Адъювантная лучевая терапия


Радикально оперированным больным немелкоклеточным раком легкого с метастазами в медиастинальных лимфоузлах (N2) в послеоперационном периоде проводится адъювантная лучевая терапия на область средостения и корень противоположного легкого в суммарной дозе 50 Гр (2 Гр за фракцию, 25 фракций).

Радикально оперированным пациентам с мелкоклеточным раком легкого в послеоперационном периоде проводятся 4 курса адъювантной полихимиотерапии.

Лучевая терапия рака легкого

Лучевая терапия проводится больным, которым радикальное хирургическое лечение не показано в связи с функциональным состоянием, при отказе больного от хирургического лечения или при первично неоперабельной опухоли IIIB стадии, а также с паллиативной целью при IV стадии. Может применяться как самостоятельно, так и в комбинации с полихимиотерапией.

Противопоказаниями для облучения являются: наличие рентгенологически определяем.


ше 38С, тяжелое состояние больного (по шкале Карновского 40% и менее).

Методика лучевой терапии по радикальной программе немелкоклеточного рака легкого

Все больные немелкоклеточным раком получают дистанционную лучевую терапию на область первичного очага и зоны регионарного метастазирования. Лучевой терапевт свободен в выборе технических решений (качества излучения, локализации и размеров полей) при условии обеспечения включения объемов облучения в 90%-ю изодозу. Объем облучения определяется размерами и локализацией опухоли и зоной регионарного метастазирования и включает опухоль + 1 см тканей за пределами ее границ и зону регионарного мета­стазирования.

Верхняя граница поля соответствует яремной вырезке грудины. Нижняя граница: при опухоли верхней доли легкого – на 2 см ниже бифуркации трахеи; при опухоли средней доли легкого и отсутствии метастазов в бифуркационных лимфатических узлах – на 4 см ниже бифуркации трахеи; при опухоли средней доли легкого и наличии метастазов в бифуркационных лимфатических узлах, а также при опухоли нижней доли легкого – верхний уровень диафрагмы.


При низкой степени дифференцировки эпидермоидного и железистого рака легкого дополнительно облучается шейно-надключичная зона на стороне поражения.

Лечение проводится в 2 этапа с интервалом между ними в 3 недели. На первом этапе РОД 4 Гр, 7 фракций, СОД 28 Гр. На втором этапе облучение проводится с тех же полей (часть поля, включающая первичный очаг, может быть уменьшена соответственно уменьшению размеров первичной опухоли), РОД 2 Гр, СОД 30 Гр.

Через 1–1,5 месяца после завершения лучевой терапии проводят тщательное обследование больного (рентге­но­ло­гическое, бронхоскопическое, морфологи­ческое) и курсы адъювантной химиотерапии. Если сохраняется остаточная опухоль, проводят дополнительный курс лучевой терапии прицельно на очаг поражения в СОД 20–30 Гр (РОД 2 Гр).

Источник: studfile.net

Главные методы

Химиотерапия

Способ лечения предвидит употребление медицинских химических препаратов с целью воздействия на раковые клетки, независимо от их места расположения в теле. Однако, химиотерапию не всегда целесообразно проводить. Поэтому следует посоветоваться с врачом о конкретной выгоде этого терапевтического способа.


Гормональное лечение

Некоторые виды рака чувствительны к гормонам. Для влияния на гормонозависимые злокачественные формирования, эффективно остановить выработок гормонов в организме или блокировать их действие.

Лучевая терапия

Она влияет на рост и распространение злокачественных формирований с помощью энергии мощного излучения. Этот вид адъювантной терапии способен убить оставшиеся раковые клетки и существенно повысить терапевтический эффект. Зависимо от цели, внешнее или внутреннее излучение фокусируется на исходном месте образования опухоли, что снижает риск повторения онкологического процесса в этой области.

Иммунотерапия

Работает с защитными свойствами организма. Она может либо стимулировать иммунитет сопротивляться онкологии собственными силами, либо помогать ему с помощью медицинских препаратов.

Целенаправленная терапия

Стремится изменить конкретные нарушения, присутствующие в раковых клетках путем изменения их внутренней структуры.

Виды и применение адъювантной терапии рака

Онкологи используют статистические данные для оценки риска рецидива заболевания до принятия решения о конкретном виде адъювантной терапии:

  1. Использование одного терапевтического метода: например, лучевая терапия после резекции на рак молочной железы или химиотерапия в постоперационный период для пациентов с раком толстой кишки.

  2. Системная терапия состоит из химиотерапии, иммунотерапии, модификаторов биологического ответа (целевое лечение) или гормональной терапии.
  3. Системная адъювантная терапия рака и лучевое лечение в комплексе часто делаются после хирургического вмешательства во многие виды злокачественного процесса, в частности онкозаболевания рака толстой кишки, легких, поджелудочной и предстательной желез, а также некоторых гинекологических раков.
  4. Неоадъювантная терапия, в отличии от адъювантной, дается перед основным лечением. Она направлена на первичную обработку, уменьшение размеров опухоли и улучшение результатов основной терапии.

Адъювантная противоопухолевая терапия: показания

Каждый тип злокачественного процесса предвидит особое применение адъювантной терапии. В основном используются такие способы:

  1. Адъювантная гормональная терапия особенно эффективна при:
  • Раке молочной железы. В этом случае эндокринная адъювантная терапия блокирует действие эстрогена на опухоль молочной железы. Врачи преимущественно назначают “Тамоксифен” и препарат «Фемара»;
  • После удаления рака предстательной железы. В настоящее время врачи применяют ЛГ-рилизинг-гормоны (гозерелин, лейпрорелин), чтобы избежать возможных побочных эффектов.

  1. Адъювантная терапия при раке молочной железы используется на первом и втором этапах, а также при включении в злокачественный процесс лимфатических узлов. Метод лечения также может состоять из химиотерапии (“Доксорубицин”, “Герцептин» “Паклитаксел”, “Доцетаксел”, “Циклофосфамид”, “Фторурацил”) и лучевой терапии.
  1. Адъювантную терапию в виде химических препаратов (“Цисплатин”, “Паклитаксел”, “Доцетаксел” и др.) и лучевой терапии применяют при мелкоклеточном раке, а также при онкозаболеваниях легких с целью уберечься от местного рецидива или предупредить метастазы в мозг.

Эффективность адъювантной терапии

Адъювантная терапия ракаДля оценки эффективности адъювантной терапии, как минимум, раз в месяц следует проводить анализ общей биохимии крови, который включает в себя выявление состояния гематокрита, гемоглобина, функции печени и почек.

Адъювантная терапия особенно эффективна при таких видах рака:

  • колоректальный злокачественный процесс;
  • онкозаболевания легких;
  • медуллобластома (при полной резекции и применении адъювантной терапии 5-летняя выживаемость составляет 85%);
  • острый лимфобластный лейкоз.

Адъювантная терапия, за исключением лучевого лечения, не улучшает прогноз I, II и III стадий почечно-клеточной карциномы. При использовании лучевого лечения местный рецидив снизился с 41% до 22%.

Источник: orake.info

От локального или локорегионарного рецидива рака молочной железы (РМЖ) не застрахованы ни радикально пролеченные больные с местнораспространенным процессом, прошедшие длительную комплексную терапию, ни пациентки с небольшими опухолями и достаточно благоприятным прогнозом. По данным разных авторов, частота развития изолированных рецидивов в области грудной стенки или сопровождающихся поражением зон регионарного лимфооттока у пациенток с инвазивным РМЖ стадий I–IIIA варьируется от 10 до 20% [1]. Такие больные заслуживают особого внимания, поскольку некоторым из них потребуется завершающая точка в виде послеоперационной лучевой терапии, направленной прежде всего на снижение риска рецидива и улучшение отдаленных результатов лечения. Несмотря на то что специалисты, занимающиеся данной проблемой, руководствуются рекомендациями крупных мировых сообществ, основанными на результатах большого количества исследований наивысшего уровня достоверности, в спорных ситуациях, к которым безусловно относится стадия T2N1M0 после радикальной мастэктомии, нередко звучат диаметрально противоположные мнения.


Показано ли облучение пациенткам с первичной опухолью размером менее 5 см и ограниченным количеством пораженных лимфоузлов (от одного до трех) после мастэктомии? Или такое лечение должны получать только больные с большим размером опухоли и более массивным метастатическим процессом в регионарных лимфоузлах? На какие факторы риска следует обращать более пристальное внимание при решении данного вопроса? Стоит ли в случае принятия положительного решения о лучевой терапии подвергать полномасштабному облучению все традиционно принятые зоны, или можно ограничиться отдельными? Специалисты достаточно часто задаются подобными вопросами.

Итак, РМЖ T2N1M0 после выполнения радикальной мастэктомии. 2007 г. стал переломным в плане отношения к адъювантному облучению для этой группы пациенток. Многие известные сообщества онкологов высказались в поддержку всестороннего рассмотрения возможности его назначения. С этим согласились и эксперты NCCN (National Comprehensive Cancer Network – Национальная всеобщая онкологическая сеть), проанализировав данные многочисленных рандомизированных исследований. Специалисты предложили при наличии от одного до трех пораженных лимфоузлов «серьезно рассмотреть проведение лучевой терапии на грудную стенку, надключичную и подключичную области» [2].


к показал опубликованный в 2016 г. анализ L.L. Frasier и соавт. [3], основанный на данных SEER, за последующие четыре года ситуация действительно существенно изменилась. Авторы проанализировали почти 62,5 тысячи случаев РМЖ после мастэктомии. Все пациентки были разделены на три группы. В первую вошли больные с однозначным показанием к адъювантному облучению (опухоль ≥ 5 см, число пораженных лимфоузлов > 4), во вторую – пациентки без показаний (опухоль ≤ 5 см, отсутствие метастазов в лимфоузлах). Третью группу составили пациентки с опухолями ≤ 5 см и количеством выявленных метастатических лимфоузлов от одного до трех. Оказалось, что в этой когорте с 2007 по 2011 г. процент назначения послеоперационной лучевой терапии возрос с 26,9 до 40,5% (предположительно именно за счет больных со стадией T2N1M0). Ежегодный прирост составил от 2 до 9%. В двух других группах изменений не зафиксировано. Это говорит о том, что вопрос, не упускаем ли мы благополучную на первый взгляд группу пациенток после мастэктомии, вызывает обеспокоенность у специалистов во всем мире.

На какие же факторы риска следует обращать особое внимание, принимая решение о назначении адъювантной лучевой терапии для снижения риска рецидива в области грудной стенки? Такие факторы риска, как размер первичной опухоли менее 5 см, мультифокальность и наличие внутрипротокового компонента, не ассоциированы с повышенным риском локального рецидива, равно как и количество пораженных лимфоузлов (один, два или три).


нако последний фактор неразрывно связан с таким показателем, как количество исследованных лимфоузлов. R.V. Iyer и соавт. показали, что в соответствии со статистической моделью для достижения 90% вероятности аккуратности стадирования и подтверждения статуса N1 у больной с Т1 и пораженными одним, двумя или тремя лимфоузлами необходимо исследовать восемь, 15 или 20 лимфоузлов соответственно [4]. Если количество пораженных лимфоузлов менее восьми, то при обнаружении одного метастатического лимфоузла риск N2 составит 13%, двух – 55%, трех – до 93%. В подобных ситуациях следует задуматься об облучении подмышечной области. Как показали результаты недавних исследований, в отсутствие лимфодиссекции эффективность облучения подмышечной зоны сопоставима с эффективностью операции. Процент осложнений такой же или меньше [5].

О повышенном риске рецидива в области грудной стенки можно говорить при наличии следующих клинических, патоморфологических и иммуногистохимических факторов:

  • молодой возраст. Еще в первой половине прошлого века многие исследователи отмечали: чем больная моложе, тем многократно выше риск развития рецидива. Так, D. Lewis и W.F.J. Rienhoff [6] установили, что в возрасте 20–29 лет риск составляет 67%, в возрасте 30–39 лет – 41%, в возрасте 40 лет и старше – 21–25%. Безусловно, возраст не всегда служит независимым предиктором повышенного риска рецидива в области грудной стенки, но в сочетании с другими факторами значительно увеличивает вероятность более раннего возвращения заболевания у определенной категории больных;

  • экстракапсулярное распространение опухоли за пределы пораженного лимфатического узла. Его обнаружение повышает риск рецидива в области именно грудной стенки, но не подмышечной зоны. Значение имеет и количество лимфоузлов с зафиксированным экстранодальным распространением, хотя в целом его нельзя считать независимым предиктором локального рецидива. Необходимо сочетание этого фактора как минимум еще с одним, чтобы склонить чашу весов в сторону адъювантного облучения;
  • край резекции. Обнаружение опухолевых клеток в линии резекции чревато локальной катастрофой при любой локализации опухоли, в том числе при РМЖ после радикальной мастэктомии, например при глубокой инвазии fascia pectoralis. P.T. Truong и соавт. [7] отмечали повышенный риск рецидива (20%) в области грудной стенки при позитивном крае именно у спорной категории больных с Т1–2 после радикальной мастэктомии. Сегодня понятие «близкий край резекции» уже практически не используется. Тем не менее утверждение «чем ближе края опухоли к краю резекции, тем выше риск локального рецидива» имеет место;
  • низкая степень дифференцировки опухолевых клеток и наличие лимфоваскулярной инвазии. Достоверность этих двух факторов риска подтверждена при мультивариантном анализе [8]. Grade III опухоли служит независимым предиктором развития локального рецидива, а наличие лимфоваскулярной инвазии повышает этот риск в два раза (с 19% в ее отсутствие до 36%);
  • молекулярный подтип опухоли. Возможно, он наиболее значим в плане вероятности локального или локорегионарного рецидива из всех перечисленных, хотя пока ни одни официальные рекомендации не предлагают его строго учитывать. K.D. Voduc и соавт. оценивали риск рецидива в зависимости от биологической природы опухоли [9] и установили следующее. Если принять риск рецидива для наиболее благоприятного в плане прогноза люминального А подтипа за единицу, то для других биологических вариантов опухоли молочной железы при T1–2N1M0 и G3 после радикальной мастэктомии риск развития рецидива как в области грудной стенки, так и в зонах регионарных лимфоузлов значительно возрастает (причем статистически достоверно для большинства из них) (табл. 1). В итоге это выражается в определенных показателях риска десятилетнего локального рецидива (табл. 2).

Маловероятно, что в случае HER2-позитивных опухолей лучевая терапия эффективно предотвратит рецидив в отсутствие таргетной терапии трастузумабом. По крайней мере при люминальном В подтипе (в сочетании с экспрессией HER2-neu или без нее) показано облучение грудной стенки, а при трижды негативном раке – возможно, всех зон регионарных лимфоузлов.

Итак, в случае T2N1M0 после радикальной мастэктомии при наличии как минимум двух из указанных выше факторов риска (возраст менее 40 лет, наличие позитивного или близкого (менее 1 мм) края резекции, экстранодального распространения опухоли, низкой степени ее дифференцировки и лимфоваскулярной инвазии, а также при обнаружении люминального В или трижды негативного молекулярного подтипа рака молочной железы) следует облучить хотя бы грудную стенку для снижения риска локального рецидива. Вероятно, в большинстве клинических ситуаций этой областью можно ограничиться.

Лучевая терапия на зоны регионарного лимфооттока чревата усугублением частоты и выраженности лимфостаза, развитием пневмофиброзов и сердечно-сосудистых осложнений. Подобный риск повышается при использовании 2-D-конвенционального облучения с более проблематичной стыковкой полей. Учитывая такую небезобидность лучевой терапии на регионарные зоны, при раннем раке подход к ее назначению должен быть максимально индивидуальным и взвешенным.

По мнению экспертов NCCN, если решение о лучевой терапии при Т1–2N1 принято, следует проводить облучение грудной стенки и надключичной области. С этим сложно не согласиться, особенно когда имеют место выявленная неадекватная подмышечная лимфодиссекция при количестве удаленных лимфоузлов менее восьми (необходимо рассмотреть возможность облучения подмышечной области), выраженная лимфоваскулярная инвазия, а также трижды негативный РМЖ.

Для подтверждения последнего предположения можно обратиться к результатам двух недавних работ. J. Wang и соавт. оценивали эффективность лечения 681 больной ранним тройным негативным РМЖ стадий I–II после радикальной мастэктомии и адъювантной химиотерапии в зависимости от добавления лучевой терапии в полном объеме (грудная стенка и зоны регионарного лимфооттока) либо без таковой. Причем основное внимание уделялось показателям пятилетней безрецидивной и пятилетней общей выживаемости. Средний период наблюдения при этом составил 86,5 месяца. Оказалось, что адъювантная лучевая терапия позволяет увеличить показатели безрецидивной выживаемости до 88,3% (против 74,6% в отсутствие таковой) и общей выживаемости до 90,4% (против 78,7%) без существенного увеличения токсичности [10].

T.J. Whelan и соавт. в подгруппе больных (как правило, с T1–2N1) после радикальной резекции с отрицательными рецепторами эстрогенов и прогестерона при облучении молочной железы и всех зон регионарных лимфоузлов установили тенденцию к лучшей общей выживаемости по сравнению с теми, у кого облучению подвергалась только молочная железа (81,3 против 73,9%) [11].

Вопрос о включении в облучаемые зоны парастернальной области остается одним из наиболее дискутабельных, несмотря на то что за последние три года появились результаты рандомизированных исследований, в частности EORTC 22922 и MA20, а также метаанализ 2013 г. Ни в одном из них не выявлено явных преимуществ добавления парастернального поля. Вероятно, поэтому рекомендации St. Gallen – 2015 не содержат прямых указаний на необходимость облучения данной зоны.

Наиболее подходящим для нашей клинической ситуации представляется исследование французских авторов [12]. Из 1334 больных после радикальной мастэктомии, включенных в исследование, почти 90% имели Т1–2. Больных с N1 насчитывалось более половины. Пациентки были рандомизированы на группы в соответствии с возрастом, рецепторным статусом и лекарственным лечением. В контрольной группе облучали грудную стенку и надподключичную зону. В экспериментальной группе лучевая терапия проводилась дополнительно на парастернальные лимфоузлы. Анализ десятилетней общей выживаемости продемонстрировал статистически недостоверное преимущество – 3,3%. Причина скорее всего в том, что изначально авторы предполагали более значительный выигрыш – 10%. При этом анализ по подгруппам в зависимости от локализации опухоли (медиальный/центральный или латеральный квадрант), наличия или отсутствия пораженных подмышечных лимфоузлов (N1 или N0), проведения адъювантной химиотерапии либо отказа от нее также не выявил достоверных преимуществ включения в зону облучения парастернального поля. Между тем при наличии медиальной или центральной локализации и N1 проведение пара­стернального облучения приводило к более существенной разнице в показателях выживаемости как среди тех, кто получал адъювантную химиотерапию, так и среди тех, кому она не проводилась.

Таким образом, расширение зон послеоперационного облучения с захватом надподключичной области в большей степени показано пациенткам с трижды негативным РМЖ, особенно при условии не­адекватного исследования подмышечных лимфоузлов (когда необходимо облучение подмышечной зоны), а также больным с выраженной лимфоваскулярной инвазией, даже при стадии T3N0M0, как рекомендуют специалисты Американского колледжа радиологии (American College of Radiology). При локализации опухоли во внутреннем или центральном квадранте молочной железы и поражении подмышечных лимфоузлов, особенно в сочетании с другими факторами риска, необходимо рассмотреть возможность облучения парастернальной области.

Итак, больные РМЖ T2N1M0 после радикальной мастэктомии требуют индивидуального подхода. При наличии весомых факторов риска целесообразно облучение хотя бы грудной стенки, в ряде случаев  надподключичных, а также парастернальных и подмышечных лимфоузлов. В некоторых ситуациях оставить данную категорию пациенток без облучения, не взвесив тщательно все аргументы «за» и «против», было бы опрометчиво.

Источник: umedp.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.