Рецидив лимфомы ходжкина симптомы


Лимфома Ходжкина (ЛХ) была впервые описана Т. Ходжкиным в 1832 г. у 7 больных как заболевание, при котором имелась генерализованная лимфоаденопатия и поражение селезенки, не связанное с инфекцией, метастазами опухолей или другими заболеваниями.

В дальнейшем С. Березовский, К. Штернберг и Д. Рид описали крупные многоядерные клетки в опухолевом лимфоузле и предположили, что они являются морфологическим субстратом болезни.

На протяжении более чем столетия эта болезнь рассматривалась как хроническое воспалительное заболевание, что отражает старое название-лимфогранулематоз.

Однако, поскольку в клетках Березовского-Штернберга (кБ-Ш) была выявлена анеуплоидия и моноклональность, болезнь Ходжкина, или, по классификации ВОЗ, лимфома Ходжкина, рассматривается как злокачественная опухоль. Заболеваемость ЛХ составляет 1,5-4,5 на 100000 населения в год с некоторым преобладанием мужчин, хотя среди молодых больных преобладают женщины; распределение по возрасту — бимодальное.

Первый пик заболеваемости наблюдается в возрасте 15-30 лет, второй — после 50 лет, хотя первый пик заболеваемости у лиц желтой расы отсутствует. Одним из факторов риска является высокий социально-экономический статус.

Этиология и патогенез ЛХ


Комбинация признаков воспалительной реакции и признаков злокачественного заболевания при лимфоме Ходжкина привело к дебатам о том, какие из признаков имеют опухолевое, а какие — инфекционное происхождение.

Считается, что вирусная инфекция в подростковом возрасте может запустить пролиферацию предопухолевых лимфоидных клеток. В США в 50% случаев ЛХ была выявлена интеграция EBV в геном клеток опухоли. Однако, поскольку не во всех случаях ЛХ положительна на EBV, похоже, что он является только кофактором для пока неизвестного причинного фактора.

Клиническая картина у пациентов с ЛХ, положительных по EBV, не отличается от таковой у пациентов, отрицательных по EBV. Это позволило предположить, что EBV вызывает генетическую нестабильность у предрасположенных пациентов.

В ряде исследований было показано, что патогномоничные для лимфомы Ходжкина кБ-Ш в 80% случаев происходят из зрелых медленно пролиферирующих В-клеток зародышевых центров фолликулов лимфоузла, в 20% они являются дериватами цитотоксических Т-лимфоцитов.

В-клеточное происхождение клеток Ходжкина и кБ-Ш подтверждено клональной реаранжировкой генов Ig с отсутствием экспрессии поверхностного Ig. Соматические мутации с реаранжировкой генов Ig определяются в В-клетках зародышевых или постзародышевых центров в предшественниках кБ-Ш, хотя могут происходить и на других ступенях развития В-лимфоцитов.


Можно предположить, что клетки Ходжкина и кБ-Ш, утратив способность экспрессировать Ig и, избежав апоптоза, получили возможность неконтролируемой пролиферации. Так как эти клетки с нежелательными мутациями не подвергаются апоптозу, можно думать о дисфункции генов, контролирующих апоптоз, а именно, генов р53, BCL-2, MYC или о блокаде передачи «сигнала смерти» через рецепторы CD30 на поверхности кБ-Ш.

Поскольку кБ-Ш в большинстве случаев относятся к линии В-лимфоцитов, они имеют фенотип CD30+, часто CD15+, CD25+, в большинстве случаев CD45-, CD20-. Дополнительно эти клетки имеют маркеры дендритических клеток. Реакция с aнти-CD30-антителами типична для ЛХ, но не специфична, т.к. она положительна с активированными лимфоидными клетками и клетками анапластической крупноклеточной лимфомы.

Клиническая картина

Типичным для начальной стадии ЛХ является постепенное увеличение одного или нескольких лимфоузлов, чаще шейных, менее часто — подмышечных. Поражение паховых или бедренных лимфоузлов в начале заболевания выявляется менее чем в 10% случаев.

Лимфоузлы имеют плотноэластическую консистенцию, не спаяны с кожей, безболезненные. В 2-5% случаев отмечаются боли в пораженных лимфоузлах после приема алкоголя; у 10% пациентов появляется неспецифический зуд кожи. В ранней стадии болезни лимфоузлы могут самопроизвольно регрессировать.


Довольно типичной манифестацией заболевания является увеличение медиастинальных лимфоузлов, что часто выявляется при случайном рентгенисследовании органов грудной клетки, с одышкой или без нее.

Увеличение абдоминальных лимфоузлов или селезенки может проявляться абдоминальным дискомфортом, болями в поясничной области или протекать бессимптомно. Легкие могут вовлекаться в процесс при диссеминации заболевания или инфильтративно при распространении опухоли «per contuitatem».

Поражение легких носит как очаговый, так и инфильтративный характер, иногда с распадом и образованием полостей, в мокроте кБ-Ш обнаруживаются крайне редко. Аускультативная картина крайне скудная. Патогномоничных признаков при поражении печени нет, и достоверно установить диагноз можно только при гистологическом исследовании биоптата печеночной ткани. Поражение костного мозга бывает менее чем у 5% больных.

Его можно предположить при наличии стойкой тенденции к анемии, тромбоцитопении и лейкопении, однако при отсутствии данных симптомов поражение костного мозга устанавливают только при трепанобиопсии; стернальная пункция в большинстве случаев неинформативна. Примерно у 1/3 больных выявляется волнообразная лихорадка с повтором волн через различные промежутки времени.

Считается, что интоксикационный синдром обусловлен цитокинами, секретируемыми в основном кБ-Ш: IL-1, вызывающий лихорадку и профузную ночную потливость при ЛХ; фактор некроза опухоли (ФНО)-а и ФНО-в, продуцируемые клетками этой же линии, а также повышение активности простагландина Е2, могут быть причиной интоксикационного синдрома. Дефицит клеточного иммунитета при лимфоме Ходжкина может быть результатом иммуносупрессивного действия в-трансформирующего фактора роста (TGF).


Поражение ЦНС во время установления диагноза выявляется крайне редко и наблюдается обычно при прогрессировании в поздних стадиях болезни (врастание опухоли из лимфоузлов по миелиновым оболочкам).

Характерных изменений в периферической крови нет. У части больных отмечается повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), иногда тенденция к нейтрофильному лейкоцитозу или лимфоцитопении. При биохимическом исследовании выявляется дисглобулинемия, повышение уровня фибриногена, гаптоглобина, церулоплазмина, острофазовых белков, которые не являются специфическими, но отражают активность процесса. Уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) повышается редко.

Диагноз и дифференциальный диагноз

При наличии увеличенного лимфоузла более 2,0 см в диаметре или при наличии более мелких лимфоузлов в течение более 6 недель, при наличии интоксикационного синдрома или других признаков злокачественной лимфомы показана биопсия лимфоузла. Дифференциальную диагностику проводят с другими опухолями, НХЛ, реактивными процессами. При подтверждении диагноза ЛХ необходимо определить стадию заболевания.


С этой целью проводится обследование, включающее:

— клиническое физикальное обследование,
— лабораторное обследование: общий анализ крови, СОЭ,
— рентгенисследование органов грудной клетки,
— компьютерную томографию шеи, органов грудной клетки и брюшной полости,
— фиброларингоскопию для исключения поражения Вальдейерова кольца,
— трепанобиопсию,
— позитронную эмиссионную томографию для дифференциальной диагностики опухолевых и фибронекротических очагов,
— биопсию печени при подозрении на ее поражение.

Применение лапароскопии с целью уточнения стадии заболевания выполняется крайне редко при отсутствии увеличенных периферических или медиастинальных лимфоузлов, поскольку ее выполнение позволяет изменить стадию только в 20% случаев.

В настоящее время для определения стадий ЛХ используется принятая в Ann-Arbor (1971 г.) классификация в модификации Costwold (1990 г.):

стадия I поражение одной лимфатической зоны или структуры (IE) или локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани в пределах одного сегмента;

стадия II поражение двух или более лимфатических областей по одну сторону диафрагмы либо локализованное поражение одного экстралимфатического органа или ткани и их регионарных лимфоузлов с поражением других лимфатических областей по ту же сторону диафрагмы или без него (IIE). Указывается число пораженных лимфатических зон;


стадия III поражение лимфоузлов или структур по обе стороны диафрагмы, которое может сочетаться с локализованным поражением одного экстралимфатического органа или ткани (IIIE) либо с поражением селезенки (IIIS) или поражением того и другого (IIIE+S). Рекомендуется выделять верхние абдоминальные лимфоузлы (ворота печени, селезенки) — стадия и нижние (парааортальные, мезентериальные) — стадия III2;

стадия IV диссеминированное (многофокусное) поражение одного или нескольких экстралимфатических органов с поражением лимфоузлов или без него, либо изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных (не региональных) лимфоузлов. Метастазы в печень и КМ — всегда IV стадия.

Поражение селезенки обозначается символом «S». Символом «Е» обозначается локализованное в пределах одного сегмента экстранодальное поражение. Символ «X» обозначает массивное поражение лимфоузлов. Массивными («bulky disease») предложено считать медиастинальные лимфоузлы при медиастинально-торакальном индексе (МТИ) выше 1/3 или любые другие опухолевые массы диаметром более 10 см.

Отдельно обозначают симптомы интоксикации: символом «В» — наличие одного или более клинических симптомов: профузный ночной пот, температура тела выше 38°С не менее трех дней подряд без признаков воспалительного процесса, снижение массы тела на 10% за последние 6 месяцев; символом «А» — отсутствие указанных выше симптомов.


На симпозиуме в Costwold введен еще один индекс — неуверенная полная ремиссия для обозначения сомнительной полной ремиссии, когда после окончания лечения остаются увеличенные лимфоузлы диаметром не более 1,5 см.

Согласно классификации ВОЗ (2002 г.), гистологически различают 2 группы лимфомы Ходжкина:

— нодулярную форму ЛХ с преобладанием лимфоцитов (5% от всех ЛХ),
— классическую ЛХ.

Последнюю группу подразделяют на 4 варианта:

— лимфоидное преобладание 5-8%,
— нодулярный склероз 35-55%,
— смешанно-клеточный 20-35%,
— лимфоидное истощение 3-4%.

Выделение вариантов имеет большое прогностическое значение. Благоприятными являются варианты лимфоидного преобладания и нодулярного склероза, а смешанно-клеточный и вариант лимфоидного истощения относятся к неблагоприятным вариантам.

Частота вариантов различна в различных странах мира. Нодулярный склероз чаще встречается у молодых женщин, для него характерна большая опухолевая масса лимфоузлов средостения. Вариант лимфоидного преобладания напоминает клинически В-клеточную лимфому низкой степени злокачественности.

Гистологические данные при лимфоме Ходжкина разнообразны и различаются в зависимости от варианта:

— нодулярная форма ЛХ с преобладанием лимфоцитов. Среди реактивных клеток преобладают малые лимфоциты, а типичные кБ-Ш и кХ немногочисленны. Иммунофенотипически этот вариант идентичен смешанно-клеточному и нодулярному склерозу;


— лимфоидное преобладание. Чаще наблюдается нодуляр-ный с реактивной фолликулярной гиперплазией и формированием центров размножения, реже — диффузный характер роста; возможно их сочетание. Превалируют малые лимфоциты с наличием некоторого количества эпителиоидных гистиоцитов. Редко могут встречаться кБ-Ш, но они не экспрессируют CD15. Диагностическими являются крупные лимфоцитарные и гистиоцитарные клетки. Некрозы и фиброз в опухолевой ткани отсутствуют;

— нодулярный склероз. В опухолевой ткани тяжи коллагенизированной бедной фибробластами соединительной ткани кольцевидно окружают опухолевые полиморфноклеточные инфильтраты. Другой особенностью этого варианта является наличие своеобразных «лакунарных» кБ-Ш. Клеточный состав инфильтратов может быть с лимфоидным преобладанием, смешанно-клеточным и с лимфоидным истощением;

— смешанно-клеточный вариант. Характерна диффузная инфильтрация полиморфного состава. Среди реактивных клеток присутствуют лимфоциты, гранулоциты, гистиоциты, эозинофилы, плазматические клетки, фибробласты («рандеву клеток»). Могут встречаться очажки коллагенового фиброза;

— лимфоидное истощение может иметь форму диффузного фиброза или «ретикулярного» подварианта. При диффузном фиброзе бедная фибробластами соединительная ткань вытесняет клеточный инфильтрат. Имеются небольшие скопления лимфоцитов, кБ-Ш и клеток Ходжкина. Реактивные клеточные элементы отсутствуют, но встречаются очаги некрозов.


При «ретикулярном» подварианте в инфильтрате преобладают опухолевые клетки. В разных соотношениях могут присутствовать классические и атипичные кБ-Ш и клетки Ходжкина, а также фибробластоподобные клетки. Отсутствуют переходные формы между мелкими лимфоидными клетками и крупными атипичными. В таких случаях трудно исключить диффузную В-крупноклеточную лимфому (ДВККЛ).

Терапия лимфомы Ходжкина

В последние два десятилетия в терапии всех стадий ЛХ применяется комбинированная химиолучевая терапия. Выбор тактики и объема лечения проводится с учетом группы факторов неблагоприятного прогноза (ФНП) — («факторов риска»), что в определенной степени определяет прогноз заболевания.

К ним относятся:

— экстранодальное поражение в пределах, обозначаемых символом «Е»,
— наличие медиастинально-торакального индекса более 1/3,
— массивное поражение селезенки (диффузное поражение или наличие более 5 очагов),
— поражение 3 или более зон лимфоузлов,
— ускорение СОЭ выше 30 мм/час в стадии «В» и выше 50 мм/час в стадии «А»,
— возраст старше 45 лет; мужской пол,
— наличие «bulky disease» — лимфоузлы более 10 см в диаметре,
— анемия, лейкоцитоз, лимфоцитопения,
— низкий уровень альбумина сыворотки — ниже 30 г/л,
— стадия IV лимфомы Ходжкина.


Терапия I-IIA стадий ЛХ

Интерес к лечению ранних стадий ЛХ объясняется тем, что 2/3 больных обращаются за медицинской помощью в стадиях заболевания. В тактике лечения четко прослеживается тенденция к сокращению объема интенсивности терапии у больных с благоприятным прогнозом и интенсификации лечения больных с ФНП.

Для больных лимфомой Ходжкина без ФНП ВОНЦ предложена следующая схема терапии: два цикла ABVD + облучение зон исходного поражения в суммарной очаговой дозе (СОД) 30 Гр + два цикла ABVD, поскольку при оценке отдаленных результатов отмечено достоверное преимущество схемы ABVD перед МОРР.

При наличии хотя бы одного ФНП проводится больший объем полихимиотерапии (ПХТ): три цикла ABVD или CVPP + облучение всех лимфатических коллекторов выше диафрагмы в СОД 40 Гр + три цикла по той же схеме. Однако, поскольку у 5% пациентов отмечается прогрессирование процесса, а у 15% — ранние рецидивы, изучается применение более интенсивных режимов: BEACOPP, Stanford V в комбинации с облучением пораженных зон.

Терапия генерализованных (IIB-IV) стадий

Данные стадии предполагают вовлечение в процесс лимфоузлов по обе стороны диафрагмы, а в стадии IV — дополнительное поражение экстралимфатических органов (легкие, печень, костный мозг). После стандартной ПХТ (МОРР, ABVD) отмечаются прогрессирование или рецидивы в 30—Ю% случаев.

Поэтому рекомендуется применение одного из протоколов: COPP-ABVD, BEACOPP в стандартных дозах, эскалированный BEACOPP или Stanford V. Обычно первые три протокола предполагают проведение восьми циклов, причем при проведении двух последних протоколов необходимо применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) с 8-го дня каждого цикла до нормализации уровня гранулоцитов.

Уточнение стадии проводилось после четвертого и восьмого циклов ПХТ. После окончания ПХТ места первоначальной «bulky diseases» ( более 5 см в диаметре) облучались в СОД 30 Гр, и остаточная опухоль облучалась в СОД 40 Гр.

Ниже приводится дизайн выполняемых протоколов.

Таблица 1. Дизайн выполняемых протоколов

gemob_tt4.jpg
gemob_tt4+.jpg

Протоколы МОРР и СОРР повторяются каждые 28 дней; протокол COPP-ABVD повторяется через 57 дней; протоколы BEACOPP (стандартный и эскалированный) повторяются через 22 дня от первого дня предыдущего цикла.

При нодулярной форме ЛХ с преобладанием лимфоцитов наблюдается увеличение периферических лимфоузлов, внутренние органы поражаются редко. Пациенты в IA стадии выявляются в 75% случаев. Клиническое течение медленное, но с частыми рецидивами. В I-IIA стадии заболевания проводится облучение пораженных зон в СОД 30 Гр. Пациенты в IIB-IV стадиях должны лечиться по более агрессивным схемам с включением ритук-симаба в дозе 375 мг/кв.м. в/венно в первый день цикла (протокол R-COPP).

Терапия ЛХ у больных подросткового возраста проводится по схемам ОЕРА и ОРРА.

Таблица 2. Схемы ОЕРА и ОРРА

gemob_tt5.jpg

У пациентов в I-IIA стадиях (юноши) проводятся 2 курса ОЕРА, у девушек — 2 курса ОРРА.

Во IIB, IIIA, IE, IIE стадиях (юноши) проводятся 2 курса ОЕРА и 2 курса СОРР-терапии; у девушек — 2 курса ОРРА и 2 курса СОРР-терапии. В стадиях IIIB-IV, IIEB, IIIEA, IIIEB (юноши) проводятся 2 курса ОЕРА и 4 курса СОРР-терапии, у девушек в этих стадиях — 2 курса ОРРА и четыре курса СОРР-терапии.

Терапия рецидивов лимфомы Ходжкина

Клинический диагноз рецидива должен быть подтвержден данными биопсии. При рецидиве в течение первого года или прогрессировании заболевания показана высокодозная терапия с аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК).

Высокодозная терапия включает четыре цикла сальваж-терапии (ICE, MIME, Dexa-BEAM с интервалами в 21 день), ESHAP, DHAP. Если рецидив наблюдается после ПХТ, длительная ремиссия может быть после дополнительной лучевой терапии плюс дальнейшая ПХТ; при рецидиве после лучевой терапии показана ПХТ плюс дополнительная лучевая терапия на область рецидива.

Результаты ауто-ТГСК при рецидиве более эффективны, чем при выполнении алло-ТГСК (хотя у молодых больных при наличии HLA-совместимого донора предпочтительнее выполнение алло-ТГСК).

Среди осложнений лечения ЛХ наиболее часто встречаются дисфункция щитовидой железы (гипопаратиреодизм в 6-25%), риск возникновения рака железы составляет 2,4-6,8%.

Бессимптомные перикардиты и миокардиты отмечаются у 50% больных, подвергшихся лучевой терапии (облучение средостения), острые перикардиты — в 2-13% случаев. У 20% больных развивается острый лучевой пульмонит и хронический рестриктивный фиброз. При сочетании программы ABVD с облучением средостения изменения в легочной ткани возникают у 49% больных.

Нарушения сперматогенеза при наличии интоксикационного синдрома выявляются у 60% мужчин, причем программа ABVD вызывает транзиторную азооспермию с восстановлением через 2 года. Транзиторная аменорея наступает у 60% женщин. Herpes zoster развивается после комбинированной химиолучевой терапии у 25% больных.

А.Т. Фиясь

Источник: medbe.ru

Для лечения лимфомы Ходжкина применяются химиотерапевтические препараты. Существует несколько схем полихимиотерапии. Подбор схемы ПХТ осуществляет врач-гематолог, основываясь на стадии болезни, гистологическом типе лимфомы, возрасте больного и сопутствующих заболеваниях.

Схема лечения ABVD:

препарат принцип действия способ и режим введения
адриамицин (доксорубицин) противоопухолевый антибиотик, механизм действия состоит в приостановлении синтеза ДНК клеток, невозможности их деления внутривенно в первый и пятнадцатый дни курса
блеомицин разрушает ДНК клеток внутривенно в первый и пятнадцатый дни курса
винбластин разрушает белок тубулин, необходимый для поддержания формы и нормальной функции клеток внутривенно в первый и пятнадцатый дни курса
дакарбазин блокирует синтез ДНК, останавливает процесс деления клеток внутривенно в первый и пятнадцатый дни курса

Схема лечения BEACOPP:

препарат принцип действия способ и режим введения
блеомицин разрушает ДНК клеток внутривенно в восьмой день курса
этопозид блокирует процессы клеточного деления за счет разрушения нуклеиновых кислот в ядре клеток внутривенно в первый, второй и третий дни курса
адриамицин противоопухолевый антибиотик, механизм действия состоит в приостановлении синтеза ДНК клеток, невозможности их деления внутривенно в первй день курса
циклофосфан блокирует образование белков и ДНК преимущественно в опухолевых клетках внутривенно в первый день курса
винкристин разрушает тубулин (белок микротрубочек), в высоких дозах нарушает синтез ДНК внутривенно в восьмой день курса
прокарбазин в организме человека окисляется, превращаясь в свободные радикалы, которые разрушают мембраны клеток внутрь в таблетированной форме с первого по седьмой день курса
преднизолон гормональный препарат, который при ЛГМ уменьшает системные проявления за счет снижения воспаления в пораженных органах внутрь в таблетированной форме с первого по четырнадцатый день курса, принимается утром один раз в сутки

Схема лечения DHAP (терапия спасения):

препарат принцип действия способ и режим введения
цисплатин встраивается в ДНК клетки и вызывает ее гибель за счет угнетения синтеза нуклеиновых кислот внутривенно капельно в первый день курса в течение 24 часов
цитарабин нарушает функционирование и образование нуклеиновых кислот внутривенно капельно на протяжении трех часов с интервалом в двенадцать часов в первый день курса
дексаметазон действует аналогично преднизолону внутривенно с первого по четвертый дни курса ПХТ

Во время проведения полихимиотерапии у пациентов возникают различные осложнения, связанные с угнетением функции костного мозга, снижением иммунитета, токсическим влиянием химиопрепаратов на внутренние органы. Для их купирования используются гепатопротекторы, лекарства для поддержки сердечной мышцы, антибиотики, противовирусные, противогрибковые средства, а также препараты для снижения кислотности желудочного сока и антациды.

Источник: medplus.ru

Что такое лимфома Ходжкина?

Болезнь имеет несколько названий: лимфогранулематоз, болезнь Ходжкина, злокачественная гранулема – опухоль, которая атакует лимфатическую систему. Фактически, это рак этой самой системы.

При лимфоме Ходжкина происходит увеличение лимфатических узлов – шейных, надключичных или паховых. Болезнь изменяет белые кровяные клетки крови – лимфоциты, происходит их перерождение в злокачественные. Позже начинает изменяться печень, селезенка и легкие.

При заболевании увеличиваются узлы

У новорожденных и детей раннего возраста (до 4х лет) лимфогранулематоз практически не развивается. Ближе к подростковому возрасту риск заболеть увеличивается.

Основные пики заболеваемости:

  1. от 14-15 до 20 лет;
  2. после 50 лет.

Узнайте больше о болезни из видео:

Виды и стадии заболевания

Болезнь Ходжкина считается «благоприятным» онкологическим заболеванием, и человек имеет большие шансы на избавление от недуга.

ВОЗ выделяет несколько типов лимфомы Ходжкина:

  • Нодулярный склероз. Наиболее часто диагностируемая форма – 80 процентов больных, которые часто излечиваются;
  • Смешанно-клеточный тип. Возникает в 20 процентах случаев гранулемы. Достаточно агрессивная форма, но прогноз все равно благоприятный;
  • Дистрофия лимфоидной ткани. Очень редкая форма, примерно 3 процента заболевших. Ее сложно распознать, но и прогноз неблагоприятный;
  • Лимфома Ходжкина с большим количеством лимфоцитов, также редкая форма заболевания;
  • Нодулярная лимфома. Еще одна редкий тип заболевания, встречается чаще всего у подростков. Симптомы не проявляют себя, отличается очень медленным течением.

Лимфома Ходжкина имеет постепенное прогрессирование:

  1. 1 стадия, поражается только одна часть лимфоузлов (например, только шейные). Практически никак не ощущается человеком.
  2. 2 стадия – охватывает две и больше части лимфатической системы на одной стороне грудной клетки. Процесс может начать захватывать соседние органы.
  3. 3 стадия – поражаются две стороны диафрагмы, а также паховые лимфоузлы, селезенка.
  4. 4 стадия – болезнь затрагивает всю лимфатическую систему и другие внутренние органы – печень, селезенка, мозг.

Стадии развития болезни

На первой стадии заболевания симптомов практически нет, или их можно спутать с обычным ОРВИ. Поэтому так важно каждый год проходить обследование, например, сдавать анализ крови и посещать терапевта.

Прогноз

Злокачественная гранулема хорошо поддается лечению и человек может полностью избавиться от этого недуга. Главное – вовремя выявить заболевание. Тогда шансы высоки – более 85 процентов пациентов с диагнозом “лимфома Ходжкина” полностью излечивается.

Прогноз зависит от нескольких факторов:

При правильном лечении длительность жизни не сократится

  • Стадия болезни. Пациенты со 2 стадией достигают ремиссии в 90 процентов случаев. С 3-4 – в 80 процентах.
  • Наличие метастазов. Многие органы и системы могут поражаться таким образом, что их восстановление уже невозможно.
  • Риск рецидивов. После лечения у 15-25 процентов пациентов может вернуться болезнь. В этом случае прогноз неутешительный.
  • Иногда болезнь Ходжкина просто не поддается никаким видам терапии. Однако это встречается редко.

Причины возникновения

Почему возникает лимфома Ходжкина, доподлинно неизвестно. Существуют только теории и предположения:

  • Инфекции и вирусы (вирус Эпштейна-Барра, герпес 8 типа, инфекционный мононуклеоз). Вызывает быстрое разрушение форм лимфоцитов;
  • Наследственная предрасположенность;
  • ВИЧ (вследствие снижения иммунитета);
  • Воздействие канцерогенов (например, вредные факторы на работе);
  • Заболевания иммунной системы.

Лимфома Ходжкина не заразна. Но точной причины болезни до сих пор не найдено.

Симптомы

На начальном этапе развития лимфому Ходжкина практически невозможно заметить. Болезнь чаще всего обнаруживают уже на 3-4 стадиях заболевания.

Злокачественная гранулема имеет следующие симптомы у взрослых:

Поздняя стадия лимфомы Ходжкина

  • Увеличенные лимфоузлы. Самый известный признак. Чаще всего увеличиваются шейные или подчелюстные лифоузлы, человек чувствует себя хорошо. В других случаях болезнь охватывает паховую область. Лимфоузлы могут расти до огромных размеров, но, как правило, безболезненны. На фото – поздняя стадия лимфомы Ходжкина.
  • Поражение печени, селезенки. В случае лимфомы Ходжкина эти органы увеличиваются в размерах, иногда очень сильно, но не вызывают беспокойства у пациентов.
  • Хрупкость костей, частые переломы. Эти симптомы возникают, когда метастазы добираются до костной системы.
  • Зуд. Он возникает из-за увеличения концентрации лейкоцитов.
  • Мучительный кашель, не проходит после применения таблеток.
  • Одышка. Может быть как при движении, так и в спокойном состоянии и возникает из-за пережима бронхов.
  • Трудности при глотании. В результате сильного увеличения лимфатических узлов, слюна и пища с трудом попадают в желудок.
  • Отеки.
  • Запоры и поносы, боли в животе.
  • Тошнота и рвота.
  • Чрезмерная потливость.
  • Иногда может наблюдаться онемение в руках или ногах, почечные проблемы. Но при лимфоме Ходжкина это редкое явление.

Кроме того, ослабляется иммунная защита организма, и человек может чувствовать:

  1. Повышение температуры до 39-40 градусов. Может начаться озноб, боли в мышцах. Все это пациент принимает за проявления гриппа, но такие симптомы повторяются снова и снова.
  2. Хроническую усталость, которая не позволяет делать привычные дела.
  3. Больной быстро худеет буквально за полгода, у него появляются частые инфекции вплоть до пневмонии.

Диагностика заболевания

Из-за отсутствия симптомов в начале заболевания и многоликостью проявлений уже на поздних стадиях, лимфому Ходжкина бывает непросто диагностировать. Обычно к гематологу пациента отправляет терапевт. А профильный врач назначает исследования:

Своевременная диагностика - залог здоровья

  1. Общий анализ крови. Базовый анализ, не определяет опухоль, но позволяет оценить некоторые функции органов и заподозрить неладное. Может наблюдаться: снижение гемоглобина, тромбоцитов. Увеличены будут лейкоциты, моноциты, базофилы и эозинофилы. Лимфоциты при этом значительно снижены. СОЭ, напротив, увеличено (более 25).
  2. Биохимический анализ крови. Врач видит в таком анализе появление белков воспаления, их изменение: фибриноген, С-реактивный белок, а2-глобулин. В поздних стадиях болезни повышается билирубин, сильно подскакивает АЛАТ, АСАТ.

Для диагностики лимфогранулематоза также применяют:

  • Рентген. Поможет увидеть увеличение лимфатических узлов, а также изменения внутренних органов.
  • УЗИ. Применяют для исследования размеров лимфатических узлов, степень поражения, наличие или отсутствие метастазов в органах.
  • КТ. Компьютерная томография позволяет детально изучить и место, где расположилась опухоль, и ее состав. А также оценить состояние организма на данный момент в целом.
  • ФГДС. Необходимо для определения метастазирования лимфомы.
  • Пункцию костного мозга. Применяется в случае метастазов в ткани, откуда берут частичку.
  • Биопсию лимфатических узлов. Достаточно точно определяет патологические клетки. Для этого изымают пораженный лимфатический узел и исследуют его под микроскопом.

Развитие у детей

У новорожденных и детей до 4х лет обычно не развивается этот вид рака лимфатической системы. Самый частый возраст заболевших в среднем от 14 лет. Но около 4 процентов детей младшего и школьного возраста все же заболевают.

Дети не чувствуют начало заболевания. Но позже могут появиться следующие признаки:

Вероятность возникновения у ребенка мала

  • Ребенок часто устает, становится вялым и ко всему безучастным.
  • Можно заметить увеличение лимфоузлов на шее или в паху, которые долго не проходят.
  • Ребенок стремительно худеет, мало ест.
  • Появятся симптомы зудящего дерматоза.
  • Скачки температуры тела, то появляющиеся, то вновь пропадающие.
  • Может быть сильная потливость, особенно по ночам.
  • Все это не беспокоит ребенка. Однако позже, очень медленно симптомы нарастают, начинаются изменения в печени, селезенке.

Если у врача возникают подозрения на лимфогранулематоз, то ребенку проводят такую же диагностику, как и взрослому. А в случае подтверждения опасений, направляют в стационар.

Болезнь у беременных

Болезнь опасна при беременностиПредставляет большую проблему, как в диагностике, так и в лечении. Все манипуляции должны проводиться под контролем врача-гинеколога.

Из-за беременности женщина может чувствовать значительное ухудшение самочувствия, однако, к счастью, болезнь развивается медленно, а значит у врачей есть время постараться добиться у больной стойкой ремиссии.

На ранних сроках недопустимо проведение лучевой терапии. В тяжелых случаях врачи рекомендуют сделать аборт, из-за угрозы для жизни пациентки.

Лечение беременной практически исключено. Врачи занимают выжидательную тактику. Пытаются помочь пациентке доносить ребенка до срока, а после родов сразу начинают терапию. Естественно, грудное вскармливание ребенка исключено. Риск передачи болезни ребенку отсутствует.

Лечение

Больного госпитализируют в онкологическое отделение и выбирают наиболее подходящий для него метод лечения:

  1. Радиотерапия;
  2. Химиотерапия;
  3. Оперативное вмешательство.

Лучевая терапия наиболее эффективна на ранних стадиях заболевания. Курс лечения примерно месяц. За это время проводят 15 сеансов и человек, с большой долей вероятности войдет в стойкую ремиссию.

Химиотерапии не избежатьНа поздних стадиях к облучению добавляют медикаментозную терапию, то есть химиотерапию препаратами антибактериального и противоопухолевого действия (Адриамицин, Блеомецин), блокаторы синтеза нуклеиновых кислот (Циклофосфан) и др. Применяют также гормональные препараты, такие как Преднизалон.

На первых двух стадиях обычно достаточно одной радиотерапии или лучевой терапии плюс два курса «химии». На 3-4 стадии проводят не менее 9 курсов химиотерапии.

Критерии адекватного лечения:

  1. Уменьшение или даже исчезновение некоторых симптомов лимфомы;
  2. Уменьшение лимфатических узлов в размерах;
  3. При исследовании исчезают опухолевые клетки.

В некоторых случаях терапия не поможетЕсли болезнь не поддается терапии, то назначают так называемую схему DHAP, состоящую из трех препаратов: Цисплатин, Цитарабин и Дексаметазон.

В крайних случаях, когда другие средства не помогают, применяется оперативное вмешательство. Убирают слишком большие образования, может быть удалена селезенка. К хирургическому методу прибегают для спасения жизни пациента.

Для подавления побочных эффектов от химио и лучевой терапии, больному прописывают препараты, повышающие иммунитет, также витамины.

Источник: limfamed.ru

Лимфома Ходжкина, что это за болезнь и к какому типу она относится?

Более 30 болезней с различными клиническими проявлениями, течением и прогнозом объединяет понятие «лимфома». Основные типы лимфом – лимфома Ходжкина и неходжкинские лимфомы. Они относятся к лимфопролиферативным заболеваниям, поражающим любой орган, имеющим разные гистологические и клинические симптомы и прогноз. В– и Т-клеточные лимфопролиферативные болезни (за исключением В- и Т-клеточные лейкозы) объединены в группу – «неходжкинские лимфомы».

Первичное развитие лимфопролиферативного заболевания в костном мозге называют лейкозом (например, ХЛЛ). Первичное возникновение опухоли в лимфоидной ткани вне костного мозга называют лимфомой. Если лимфома возникает из лимфоидной ткани внутреннего органа: головного мозга, печени, толстой кишки и иных, тогда к слову «лимфома» добавляют название пораженного органа, например, «лимфома желудка».

Лимфома Ходжкина, что это такое?

Лимфома Ходжкина — это злокачественное новообразование, связаное с заболеванием лимфоидной ткани. Распространение на органы происходит через лимфоциты, мешая при этом их нормальному функционированию.

Впервые описал болезнь в 1832 году Томас Ходжкин, название введено в ВОЗ в 2001 году. Лимфома Ходжкина имеет второе название – лимфогранулематоз. Она поражает организмы мужчин чаще, чем женские.

До создания классификации лимфом полагали, что лимфома Ходжкина — болезнь, которая имеет два пика развития – в возрасте 15-40 лет и после 50 лет. При пересмотре гистологических препаратов стали использовать иммунофенотипирование. Оно указало на отсутствие второго пика или его незначительное развитие. Поэтому большую часть гистологических средств после ретроспективного анализа отнесли ко второму типу лимфомы – неходжкинской крупноклеточной.

Лимфома Ходжкина, ранее неизлечимая, после своевременного выявления и лечения современными методиками и препаратами, излечивается в 85% случаев или может наступить стойкая ремиссия.

Специфические признаки болезни появляются на ранней стадии. После поражения лимфатических узлов лимфома Ходжкина склонна распространяться и захватывать любой орган в сопровождении выраженных симптомов интоксикации. Клиническую картину лимфомы Ходжкина определяют по преимущественному поражению органа или системы.

Информативное видео

Причины развития лимфомы Ходжкина

Лимфома Ходжкина до конца не изучена, но учеными выявлен ряд провоцирующих факторов, что провоцируют болезнь.

Причины лимфомы Ходжкина следующие:

  • ослабление иммунной системы в связи с заражением ВИЧ-инфекцией, проведенной операцией по трансплантации органов, вынужденным приемом лекарств и наличием редких заболеваний, негативно влияющих на иммунитет;
  • инфицирование вирусом Эпштейна-Барра, который вызывает железистую лихорадку.

По исследованиям лимфома Ходжкина не относится к инфекционному заболеванию и от больного к другому человеку не передается. К исключению относятся близнецы, поскольку у них риск заболевания выше, чем у остальных членов семьи при наличии генетического фактора.

Признаки и симптомы лимфомы Ходжкина

Симптомы и проявления лимфомы Ходжкина:

  • на поверхности кожи у 90% пациентов (включая детей) прощупываются ЛУ: они припухают, но не болят. Они скапливаются в областях: шеи, затылка, под подмышками, над ключицами или паха, возможно, их проявление в нескольких зонах сразу;
  • при наличии поражений в лимфоузлах грудной клетки, легких или плевре – проявляются одышкой и хроническим кашлем;
  • при поражении лимфоузлов брюшины или других органов: селезенки или печени – проявляются болью в спине, ощущением тяжести в животе или поносом;
  • при попадании лимфомных клеток в костный мозг – характерны симптомы бледностью кожи (анемией) за счет нехватки красных клеток крови;
  • при поражении костей — болью в костях и суставах.

Симптомы лимфомы Ходжкина проявляются медленно, нарастают в течение месяца или полугода. У каждого пациента «свои» симптомы с разными проявлениями. У детей лимфома Ходжкина может прятаться за обычной инфекцией. Или, наоборот, рост лимфатических узлов при вирусной инфекции принимают за лимфому.

В случае разрастания лимфоузлов и сливания их в крупные конгломераты, симптомы лимфомы Ходжкина проявляются болью.

Увеличенные лимфатические узлы средостения у 15-20% больных указывает на начало болезни. Обнаружить это можно только случайно при флюорографии. В это время может появиться кашель, одышка и сдавливание верхней полой вены, что заметно по отечности и синюшности лица, реже по болям за грудиной.

Единичные случаи боли в области поясницы за счет изолированных поражений параортальных лимфоузлов указывают на начало патологии.

Симптомы лимфомы Ходжкина также проявляются острой лихорадкой, усиленным ночным потоотделение, быстрым похудением, которое случается у 5-10% пациентов на первом этапе болезни. У них увеличиваются лимфоузлы позднее, а ранняя лейкопения и анемия (малокровие) сопровождают заболевание. Похудание без причины – это явный симптом болезни.

Лимфома Ходжкина характерна многообразием лихорадки. При ежедневных кратковременных подъемах температуры появляется озноб, затем пациент излишне потеет и все заканчивается.

При развернутых проявлениях лимфомы поражаются все лимфоидные органы, системы и другие органы в организме. У 25-30% поражается селезенка при наличии 1 и 2 клинической стадии, которую диагностируют до спленэктомии. Вальдейрово кольцо: миндалины и лимфоидная ткань глотки поражается при лимфоме редко.

При поражении легочной ткани:

  • инфильтративно растут клетки из лимфоузлов средостения;
  • развиваются отдельные очаги или диффузные инфитльтраты, способные распадаться и образовывать полости;
  • скапливается жидкость в плевральных полостях.

Специфическое поражение плевры можно заметить на рентгенограмме. В плевральной жидкости обнаруживают онкоклетки: лимфоидные, ретикулярные, а также Березовскогоо-Штернберга. Плевра поражается при лимфогранулематозе с наличием увеличе6нных лимфатических узлов средостения или очагов в ткани легких. Из ЛУ средостения опухоль прорастает в перикард, миокард, трахею и пищевод.

Болезнь поражает костную систему у 20% больных, захватывая процессом позвонки, грудину, тазобедренные кости, ребра, кости трубчатые (редко). При вовлечении в процесс костной системы проявляются боли, что является явным признаком лимфогранулематоза.

При поражении костного мозга снижается уровень тромбоцитов и лейкоцитов в крови, начинается анемия или симптомы вообще не проявляются.

Компенсаторные возможности печени не дают обнаружить онкологию на ранних стадиях. При лимфоме Ходжкина происходит увеличение органа, повышение активности щелочной фосфатазы, снижение альбумина сыворотки.

При прорастании опухоли из пораженных лимфоузлов или сдавливании ЖКТ страдает вторично. При поражении желудка и тонкой кишки процесс распространяется по подслизистому слою без образования язв.

Поражается ЦНС: в спинном мозге онкоклетки скапливаются в оболочках мозга, что приводит к серьезным неврологическим расстройствам или полному параличу.

Мелкая сыпь при лимфоме Ходжкина вызывает кожный зуд у 25-30% пациентов. Зуд может быть от дерматита или в местах увеличенных лимфоузлов по всему телу. Больные мучительно переносят зуд, у них теряется сон и аппетит, наступают психические расстройства.

В анализе крови специфических изменений для лимфомы не существует. Чаще всего у больных отмечают умеренный уровень лейкоцитов. Только поздние этапы лимфомы характерны снижением лимфоцитов в крови.

Информативное видео

Виды лимфом Ходжкина

По внешнему виду опухолевых клеток под микроскопом выделены пять форм заболевания Ходжкина. Четыре вида объединяет «классическая лимфома Ходжкина».

В соответствии с классификацией ВОЗ (2008 г) морфологическими вариантами лимфогранулематоза считают:

  1. Лимфому Ходжкина, нодулярный тип лимфоидного преобладания.
  2. Классическую лимфому Ходжкина. В нее входит:
  • классическая лимфома Ходжкина – лимфоидное преобладание;
  • классическая лимфома Ходжкина — нодулярный склероз (узелковая форма);
  • классическая лимфома Ходжкина – смешанно-клеточная;
  • классическая лимфома Ходжкина – лимфоидное истощение.

Нодулярный тип лимфоидного преобладания

Данный вид составляет 5% от всех разновидностей лимфомы Ходжкина и чаще встречается у мужчин, начиная с детского возраста, и после 30-40 лет. За счет длительного течения лимфаденопатии патологию выявляют на I или II стадиях у 80% больных. Некоторых больных излечивают применением эксцизионной терапии.

Отличается от классической лимфомы поведением, гистологическим строением, характеристиками: молекулярно-генетическими и иммуногистохимическими. У нодулярного типа лимфоидного преобладания мало пластических L&H клеток, много малых В-клеток и имеются нодулярные признаки.

Поражаются шейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы (реже). Еще реже обнаруживают лимфому в других группах лимфоузлов.
У большинства больных течение болезни может быть вялым, часто случаются рецидивы, но прогрессирование и летальный исход бывает редко – у 5% пациентов.

Классическая лимфома Ходжкина

Гистологически классическую лимфому Ходжкина выстраивают в разном количестве клетки:

  • Рида-Штренберга;
  • мононуклеарные Ходжкина;
  • их варианты (H/RS), расположенные среди малых лимфоцитов (преимущественно Т-клетки);
  • эозинофилы, нейтрофилоны, гистиоциты, плазмоциты, фибробласты фоновой популяции и коллаген.

Четыре подтипа отличаются клиническими проявлениями и ассоциацией с вирусом Эпштейна-Барра. По иммуногистохимическим и молекулярно-генетическим характеристикам H/RS клетки идентичны. В лимфоидном преобладании мало клеток Рида-Штернберга, много В-клеток, преобладает сетчатый склероз.

Классической лимфомой Ходжкина болеют с раннего детства, пик болезни 15-35 лет и в пожилом возрасте. Часто болеют люди с инфекционным мононуклеозом и ВИЧ-инфекцией.

При классической лимфоме Ходжкина поражения находят в центральных группах ЛУ:

  • шейных
  • медиастинальных
  • подмышечных
  • паховых
  • параортальных
  • брыжеечных (редко)

Склерозирующая узловая лимфома Ходжкина

Нодулярный склероз лимфомы Ходжкина обнаруживается у 60%-67% больных, чаще всего опухоли средостения, поражающие ЛУ и вилочковую железу. Селезенку поражает опухоль у 20% пациентов, далее гематогенным путем распространяется в печень и костный мозг. Реже поражается кольцо Вальдейера (в зоне небных и глоточных миндалин). Развитие нодулярного склероза происходит постепенно.

А именно поражаются:

  • на первой стадии – одна группа лимфоузлов или лимфоидной структуры;
  • на второй стадии – две группы (или более) лимфоузлов или лимфоидных структур на одной стороне диафрагмы;
  • на третьей стадии – лимфоузлы или лимфоидные структуры по обеим сторонам диафрагмы;
  • на четвертой стадии – внеузловые зоны, как костный мозг или печень.

Классическая лимфома Ходжкина определяется по системным проявлениям: лихорадке, профузной ночной потливости и снижению веса относится к категории «В-симптомов», что дает неблагоприятный прогноз.

Смешанно-клеточная лимфома

Клинику фолликулярных лимфом определяют по цитологическим характеристикам клеток, образующих фолликулы. При вялом течении лимфаденопатию выявляют за несколько лет до установления диагноза. Больной может хорошо себя чувствовать 5 лет и дольше после диагностирования. Но может быть скоротечное проявление лимфомы, что требует срочного лечения. Сейчас известно, что фолликулярная лимфома с наличием низкой степени злокачественности способна трансформироваться. Из нее перерождается высокозлокачественная диффузная крупноклеточная лимфома.

Фолликулярная смешанно-мелкоклеточная лимфома состоит из малых клеток с расщепленным ядром и крупных клеток. В клетках Рид-Штернберга заметен смешанный инфильтрат. После ее лечения наступает продолжительная ремиссия без рецидивов. Прогнозы излечения весьма высокие.

Лимфоидное истощение

Наиболее редкой разновидностью классической лимфомы является лимфоидное истощение. Встречается у 5% людей после 50 лет,

В опухоли преобладают клетки Reed-Sternberg. Между ними заметны небольшие вкрапления лимфоцитов. При диффузном склерозе резко преобладают разрастания грубых тяжей волокон соединительной ткани, в которых выпадают аморфные белковые массы. В опухолевых клетках постоянно снижается уровень лимфоцитов.

Стадии лимфом Ходжкина

При установлении стадий лимфомы Ходжкина использовался анамнез, клиническое обследование, данные биопсии, а также результаты обследования, полученные визуально, различалось проявление болезни: лимфатическое (нодальное) и экстралимфатическое (экстранодальное).

Символом Е обозначают экстралимфатическое (экстранодальное) проявление.

Классификация лимфомы Ходжкина стадиям:

  1. При лимфоме Ходжкина 1 стадии поражается одна лимфатическая зона или структура (I). Поражается одна лимфатическая зона или структура, вовлекаются прилегающие ткани (IЕ). Локализовано поражается один экстралимфатический орган (IЕ).
  2. На 2 стадии, локализовано поражается один экстралимфатический орган и его регионарные лимфатические узлы с поражением (или без захвата) других лимфатических зон с одной стороны диафрагмы (IIЕ). Прогноз на 2 стадии в течение 5 лет составляет 90-95%.
  3. На 3 стадии поражаются лимфатические узлы по обе стороны диафрагмы (III). Патологический процесс сочетается с локализовано пораженным одним экстралимфатическим органом или тканью (IIIЕ), с селезенкой (IIIS), или с поражением того и другого (IIIЕ + S). Лимфома Ходжкина 3 стадия: прогноз на выживание – 65-70% (по разным источникам).
  4. При лимфоме Ходжкина 4 стадии подвергается диссеминированному поражению один или несколько экстралимфатических органов с повреждением лимфатических узлов или без него; изолированно поражается экстралимфатический орган с захватом отдаленного лимфатического узла. Прогноз на выживание в течение 5 лет – 55-60%.

stadii limfomy khodzhkinaЕсли ремиссия превышает пятилетний барьер, тогда лимфому Ходжкина считают излеченной. Однако исследования организма следует проводить ежегодно, поскольку рецидив может произойти и после 10-20-летней ремиссии. Возможно проявление отдаленного последствия после химиотерапии – кардиомиопатии (поражения миокарда).

Диагностика болезни

Диагностика лимфомы Ходжкина проводится следующим образом:

  • исследуется анамнез на наличие симптомов интоксикации;
  • устанавливают «алкогольные» болевые зоны в местах поражения;
  • определяется темп роста лимфатических узлов;
  • тщательно пальпируют: все периферические группы лимфоузлов (подчелюстные и шейно-надключичные, подключичные и подмышечные, подвздошные и паховые, подколенные и бедренные, локтевые и затылочные), печени и селезенки;
  • ЛОР-врач осматривает носоглотку, небные миндалины;
  • проводят эксцизионную биопсию из самого раннего появившегося лимфатического узла. Его удаляют полностью с условием отсутствия механического повреждения.

Гистологическое исследование подтверждает диагноз, поскольку только при наличии конкретного описания диагностических клеток Березовского-Рид-Штернберга и сопровождающих клеток диагноз считают окончательным. По клинической картине, рентгенограмме, предположительному гистологическому или цитологическому заключению без описания клеток диагноз будет считаться спорным.

Для проведения гистологического исследования не берут паховые лимфоузлы, если в процессе участвуют их другие группы. Начальную диагностику не определяют только по одной пункционной биопсии.

Поэтому список диагностических мероприятий продолжает:

  • УЗИ периферических лимфоузлов: шейных, надключичных и подключичных, подмышечных, паховых и бедренных, брюшины и таза. При этом исследуют печень, селезенку, парааортальные и подвздошные лимфоузлы;
  • КТ области шеи, органов грудной клетки, живота и таза;
  • по показаниям – остеосцинтиграфия;
  • рентгенография костей (при жалобах больных на боли и выявленных изменениях на сцинтиграммах);
  • исследование группы крови и резус-фактора, общего анализа крови, включая на наличие уровня эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобина, на лейкоцитарную формулу, СОЭ;
  • исследование крови биохимическим методом на содержание креатинина, билирубина, мочевины, общего белка, АСТ, АЛТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы;
  • исследование количества гормонов ЩЖ, если поражены шейные лимфатические узлы и планируется облучение шеи;
  • биопсия костного мозга, при этом проводят трепанобиопсию крыла подвздошной кости, поскольку цитологическое исследование окончательно не подтверждает диагноз;
  • сцинтиграфия с использованием галлия.

Если окончательно определена лимфома Ходжкина, диагностика формулируется с указанием стадии, В-симптомов (если имеются), зон массивного поражения, вовлечения экстранодальных зон и селезенки.

Наиболее значимыми факторами риска, определяющими прогноз болезни, являются:

  • А – массивное поражение средостения с медиастинально-торакальным индексом (МТИ) ≥ 0,33. МТИ определяют при соотношении максимальной ширины средостения и грудной клетки (уровень 5-6 позвонков грудной зоны);
  • В – экстранодальное поражение;
  • С – СОЭ ≥ 50 мм/ч на стадии А; СОЭ≥ 30 мм/ч на стадии Б;
  • D – поражение трех лимфатических зон и более.

Лечение лимфомы Ходжкина

Лечение лимфомы Ходжкина проводят, учитывая стадии и факторы риска болезни. Современную терапию соотносят с точно верификацией подварианта опухоли. Если диагностику упрощают и формируют «групповой» диагноз (например, «лимфома с высокой степенью злокачественности»), тогда ухудшается возможность для оказания лечебной помощи больному.

Химиотерапия при лимфоме Ходжкина и облучение входит в программы в зависимости от нозологического диагноза и стадийности болезни.

Цитостатическими агентами становятся по программе СНОР:

  • Преннизолон;
  • Винкристин;
  • Рубомицин;
  • Циклофосфан.

Химиотерапия при лимфоме Ходжкина проводится интенсивно при отсутствии лейкемизации. При этом проводится последующая трансплантация аутологичного костного мозга, который заранее заготавливается больным до интенсивного лечения.

Полная ремиссия после применения современных программ происходит у 70-90% пациентов с первичной лимфомой. Безрецидивная выживаемость в 20 лет при полной ремиссии после первого этапа лечения превышает 60%.

Как самостоятельное лечение, хирургический метод не применяется при лимфоме Ходжкина. Лучевую терапию, как самостоятельный режим, используют в разовой дозе 1,5-2,0 Гр. Зоны клинически пораженных лимфоузлов облучают суммарной очаговой дозой 40-45 Гр, если применяется только лучевая терапия. Зоны профилактического облучения получают – 30-35 Гр. В России используют методику широкопольного облучения.

Лечение первичных больных с использованием монохимиотерапии не проводят. Исключение – ослабленные больные старческого возраста с наличием гипоплазии костного мозга после многократно проведенных курсов химии. Эффект монохимиотерапии – 15-30%, но и он обеспечивает некоторое время самочувствие удовлетворительным и сдерживает прогрессирование лимфомы Ходжкина у больных, которым нет возможности провести современные методы терапии.

Препараты химиотерапии, схемы и курсы используемые для лечения лимфомы Ходжкина

  • Чаще всего лечение проводят в монорежиме Винбластином. Доза – 6 мг/кг 1 раз в неделю. Интервал удлиняют до 2-3 недель после введения 3-4 инъекций.

Ежедневно вводят курсами:

  1. по 100 мг Натулан, суммарная доза – 6-8 г;
  2. по 10 мг Хлорамбуцил (5 дней), суммарная доза – 400-500 мг.
  • Первичным больным лимфомой Ходжкина применяют комбинированное химиолучевое лечение по схеме ABVD. Препараты, входящие в схему вводят внутрь вены в течение 1-14 дней. А именно, вводят (с интервалом 2 недели между курсами):
  1. 375 мг/м² — Дакарбазина;
  2. 10 мг/м² — Блеомицина;
  3. 25 мг/ м² — Доксорубицина;
  4. 6 мг — Винбластина.
  • С 15 дня после последнего введения лекарств начинается следующий цикл лечения. Предпочитают лечение по схеме ВЕАСОРР в режиме с эскалацией дозы:
  1. день первый – внутривенно вводят 650 мг/м² Циклофосфамида и 25 мг/м² Доксорубицина;
  2. день 1-3 (три) дня – вводят по 100 мг/м² Этопозида;
  3. день восьмой — вводят 10 мг/м² Блеомицина и 1,4 мг/м² Винкристина;
  4. внутрь принимают 1-7 дн. – по 100 мг/м² Прокарбазина и 2 недели по 40 мг/м² Преднизолона.

Перерыв до следующего курса составляет 7 дней (после приема Преднизолона) и 21 день после начала курса. Лучевую терапию проводят после химии.

Высокодозная химиотерапия при лимфоме Ходжкина (кроме пациентов со стадией IА с отсутствием факторов риска и гистологическим вариантом лимфоидного преобладания, которым применяют только одну лучевую терапию на пораженную зону – СОД 30 Гр) применяется, например, по следующим схемам:

1. Схема ABVD

Лечение проводят:

  • Доксорубицином – 25 мг/м² внутривенным вливанием (за 20-30 мин), Блеомицином – 10 мг/м² (за 10 мин) и Винбластином – 6 мг/ м² (за 15-30 мин) — в 1-й и 15 дни;
  • Дакарбазином – 375 мг/м² внутривенно за 15-30 мин в 1-15 дни.

Перерыв – 2 недели, следующий курс начинается на 29 день от начала курса предшествующего.

2. Схема BEACOPP-based

Лечение проводят:

  • Циклофосфамидом – 650 мг/м² внутрь вены (за 20-30 мин) в первый день;
  • Доксорубицином – 25 мг/м² внутрь вены (за 20-30 мин) в первый день;
  • Этопозидом – 100 мг/м² внутривенно (за 30-60 мин) в 1-3 дни;
  • Прокарбазином – 100 мг/м² внутрь в 1-7 дни;
  • Преднизолоном – 40 мг/м² внутрь в 1-14 дни;
  • Винкристином – 1,4 мг/ м² — поструйно внутрь вены на 8-й день (максимальная доза – 2 мг);
  • Блеомицином — 10 мг/ м² внутрь вены на 8-й день.

Очередной курс начинают спустя 7 дней после применения Преднизолона или на 22-й день от начала первого курса.

3. Схема BEACOPP-eacalated

Лечение проводят:

  • Циклофосфамидом – 1250 мг/м² внутрь вены (за 60 мин) – в 1-й день;
  • Доксорубицином – 35 мг/м² в/в (за 20-30 мин) в 1-й день;
  • Этопозидом – 200 мг/м² в/в (за 60 мин) в 1-3 дни;
  • Прокарбазином — 100 мг/м² в 1-7 дни;
  • Преднизолоном – 40 мг/м² внутрь на 1-14 день;
  • Винкристином – 1,4 мг/м² в/в поструйно на 8-й день (не более 2 мг);
  • Блеомицином – 10 мг/м² в/в (за 10-15 мин) на 8-й день;
  • Гранулоуцитарным колониестимулирующим фактором (G–CSF) подкожно на 8-14 день.

Начинают очередной курс спустя 7 дней после завершения приема Преднизолона или на 22-й день от начала предыдущего курса.

4. Схема ВЕАМ

Лечение проводят:

  • BCNU (Кармустином) — 300 мг/м² в 1-й день;
  • Этопозидом — 100-200 мг/м² в 2-5-й дни;
  • Цитозаром — 200 мг/м² каждые 12 часов во 2-5-й дни;
  • Мелфаланом — 140 мг/м² в 6-й день;
  • Аутомиелотрансплантацией и/или возвращением клеток-предшественников кроветворения периферической крови на 8-й день.

5. Схема CBV

Лечение проводят:

  • Циклофосфаном 1,5 г/м² в 1-4 дни;
  • Этопозидом 100-150 мг/м² каждые 12 часов, 6 введений в 1-3-й дни;
  • BCNU (Кармустином) 300 мг/м² в 1-й день;
  • Аутом иелотрансплантацией и/или возвращением клеток-предшественников кроветворения периферической крови на 5-й день.

Следующим обязате6льным компонентом лечения является лучевая терапия. Облучаются только зоны с исходным опухолевым процессом. Если стандартные режимы химиотерапии не приносят эффекта, проводят высокодозную химиотерапию и трансплантируют стволовые гемопоэтические клетки.

Для лечения больных с ограниченными стадиями используют программу лечения: 2-3 курса ABVD и облучение зон с опухолевым процессом – доза 30 Гр. Следующий курс – через 2 недели.

Информативное видео

Народная терапия при лимфоме Ходжкина

Лечение лимфомы Ходжкина народными средствами входит в общую терапию.

Лечение чистотелом

Чистотел заготавливают в апреле-мае во время цветения, желательно собирать растение в дали от дорог и загрязненных местностей. Корни нужно почистить ножом, мыть и мять корни не нужно. Выбрасывают только прошлогодние сухие и грязные листья. Растение нарезать кусками по 2-3 мм. на чистой доске, где не разделывалось мясо.

Стерилизованный 3-х литровый бутыль наполнить посеченным чистотелом и утрамбовать чистой скалкой. Горлышко бутля перевязать марлей и поставить настаиваться 3 дня при комнатной температуре в темном месте. Чистой деревянной палочкой прокалывать до дна содержимое банки 3-5 раз в день, как капусту при закваске.

На 4-й день с помощью соковыжималки выжать сок. Получится около 600-700 мл. сока чистотела. В постерилизованных бутылках (банках) поставить сок на 2 дня в темное место. Жмых растения поместить обратно в бутыль и добавить водки или крепкого самогона – 500-700 мл. Настоять – 8-9 дней в темноте. Затем настойку отделить от гущи и поставить ее настаиваться, как сок. Через 2 дня сок приобретет цвет чая, или мутного чая. Разлить по бутылкам сок и настой. Закрыть их полиэтиленовыми пробками и приклеить этикетку с датой изготовления.

Сок чистотела понадобится для лечения лимфомы Ходжкина (или любого онкозаболевания). Для лечения принимают:

  • 1-2 степень – 1 ст. л. на 100 мл молока (кисломолочного продукта) – 1 раз на ночь. Можно еще далее запивать молоком – 100 мл. На курс понадобится 0,5 л или чуть больше;
  • 3-4 степень – 1 ст. л. на 100 мл молока – 2 раза с интервалом 12 часов. Понадобится для курса 0,7 л. Считать этот прием основным лекарством.

Для профилактики болезни понадобится – 350 мл. После каждой выпитой бутылки сока делать анализ крови. После первой недели возможно обострение состояния, через неделю наступит улучшение, что покажет анализ крови.

Дополнительным (сопутствующим) лечением станет каштановое пиво. Для его приготовления:

  • каштаны (20-30 шт.), растущие в парке разделить на 2-4 части и сложить бутыль – 3 л;
  • приготовить смесь из трав: к чистотелу (5 ст. л.) добавить ромашку и календулу, тысячелистник и мать-и-мачеху – по 2 ст. л. Сбор (1 ст.) поместить в марлевый мешочек с кусочком кремния и уложить на дни бутля;
  • каштаны и траву залить сывороткой, добавить сметану (1 ст. л.);
  • горлышко бутля завязать марлей в 2 слоя и поставить на окно, но не под прямые лучи солнца;
  • как только начнется брожение (через 2-3 недели) нужно потреблять 1-2 ст./сутки, добавляя в бутыль талую воду и мед (сахар).

Последствия лечения и рецидив болезни

При современных методах лечения в последние 5-8 лет при лимфоме Ходжкина достигают продолжительной стойкой ремиссии (более 5 лет) и благоприятного прогноза для более половины больных от всех случаев. К самой малочисленной группе относятся больные с IA-IIА стадиями лимфомы. При небольшом объеме лечения длительность жизни 10 и более лет составляет 96-100%. В группу входят больные моложе 40 лет без факторов риска. Полную ремиссию констатировали у 93-95% больных, безрецидивное течение — у 80-82%, 15-летняя выживаемость – у 93-98% пациентов.

При наличии факторов риска у больных с IIА стадией, со IIБ и IIIA стадиями выживаемость без рецидивов в течение 5-7 лет после облучения составляет только 43-53%. Выживают пациенты исключительно за счет прогрессивного лечения рецидивов.

Если диагностирована лимфома Ходжкина, сколько живут пациенты промежуточной прогностической группы? По исследованиям 15-летняя выживаемость составила 69%. Риск рецидива лимфомы Ходжкина при получении радикальной лучевой терапии составил 35%, при получении комбинированного лечения – 16%.

Больным из неблагоприятной прогностической группы применяют полихимиотерапию. Полная ремиссия от эффективного лечения составляла 60-80%. Рецидив лимфомы Ходжкина после введения новых препаратов (Этопозида) в программу первой линии и сокращения интервалов между введениями составил 4-22%.

В последнее время чаще всего лечение проводят по программе ВЕАСОРР-14 с введением с 9 по 13 дни колониестимулирующих факторов в стандартных дозах и возобновлением курса на 15 день. Также проводят 8 циклов химии, затем облучение, как в режиме ВЕАСОРР – базовый. Эффект от программы ВЕАСОРР-14 аналогичен программе ВЕАСОРР-эскалированный при токсичности, равной с программой ВЕАСОРР-базовый. Но программа ВЕАСОРР-14 короче программ ВЕАСОРР-базовый и ВЕАСОРР — эскалированный, что дает ей дополнительное преимущество.

При применении радикального облучения после рецидивов полные ремиссии отмечают у 90% пациентов при использовании полихимиотерапии любого режима первой линии. Длительные ремиссии – у 60-70%, что зависит от объема поражения.

При диагнозе Ходжкина лимфома — продолжительность жизни больных с рецидивами после полихимиотерапевтического или комбинированного индукционного химиолучевого лечения зависит от характера лечения болезни и ответа на лечение.

Таких больных разделяют на три группы:

  • Первую группу составляют больные, у которых не было полной ремиссии после проведения первой программы лечения. Это первично-резистентные пациенты с медианой выживаемости – 1,3 года.
  • Вторую группу составляют пациенты с ремиссией в 1 год и медианой выживаемости – 2,6 года.
  • В третью группу входят больные с ремиссией более 1 года и медианой выживаемости 4.3 года.

После использования химии первой и второй линии по схемам СЕР, B-CAV, CEVD, Dexa-BEAM, DHAP повторные полные ремиссии (после первичной ремиссии до1 года) отмечают у 10-15% больных и у 50-85% пациентов с первичной ремиссией более 1 года. Однако после повторного лечения по программам первой и второй линии прожить более 20 лет статистически смогли лишь 11% больных, пациентов с первичной ремиссией более 1 года – 24%.

После высокодозной терапии выживаемость больных 3-5 лет с предшествующей ремиссией более 1 года и наличием хорошего общего состояния составляет 75%, у больных с ремиссией менее 1 года – 50%, у резистентных больных — 20%.

Такие прогностические признаки, как В-симптомы, экстранодальные поражения в рецидиве и длительность ремиссии менее 1 года влияют на 3-летнюю выживаемость. Если они отсутствуют, тогда три года могут прожить – 100% пациентов, наличие одного признака сокращает прогноз до 81%, наличие двух – до 40%, при трех – он составит 0%.

Инфекционные осложнения влияют на летальную токсичность высокодозной терапии. По разным исследованиям она достигает 0-13%, но при трансплантации во время третьего или последующего рецидива она достигает 25%. Из этого следует, что основное показание к высокодозной химии – первый ранний и второй рецидивы. Необходимо также специальное оборудование и обученный медперсонал.

Адекватное обследование и применение современных схем лечения полные ремиссии зафиксированы у 70-80% пожилых пациентов. Но сопутствующие болезни мешают проведению полного объема терапии. У таких больных 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет только – 43% при общем безрецидивном течении – 60%. Больные с наличием локальных стадий, получившие адекватное лечение, имеют прогноз 5-летней выживаемости – 90%.

Информативное видео

Осложнения и реабилитация

Несмотря на высокий процент 5-летней выживаемости по стадиям, имеющиеся осложнения ухудшают качество жизни и приводят к летальному исходу.

Самая серьезная проблема – вторичное онкообразование. Даже после 15-17 лет после первичной терапии лимфомы Ходжкина лимфогранулематоз может привести к смерти пациента. Системные болезни и лейкозы – возникают от последствий лучевой терапии, солидные опухоли – от облучения органов и тканей, где они и начинают расти. Поздние осложнения после лечения могут привести к смертности, что снижает 20-летнюю выживаемость на 20%.

Больные могут заболеть:

  • дисфункцией щитовидной железы;
  • сердечнососудистой патологией;
  • пульмонитом;
  • дисфункцией половых желез;
  • вторичными онкоболезнями.

Самое грозное осложнение – повторное злокачественное новообразование развивается и составляет:

  • вторичный миелоидный лейкоз – 2,2%;
  • неходшинская лимфома — 1,8%;
  • солидная опухоль — 7,5%.

Пик развития вторичных миелоидных лейкозов у больных с лимфомой Ходжкина наступает к 5-7 годам наблюдения. Солидные опухоли могут появляться в периоде от 5-7 лет до 20. Фактор риска – возраст старше 40 лет и радикальная лучевая терапия. Вторично могут развиваться опухоли в легких, желудке, ЩЖ, в молочной железе, возможна меланома. Курение при лимфоме Ходжкина увеличивает риск развития повторного рака..

Будьте здоровы!

Источник: onkolog-24.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.