Центральный рак легкого рентгенограмма


Рентген легких при раке не всегда показывает затемнение или просветление. 1 степень злокачественной опухоли (до 5 мм диаметром) на рентгеновском снимке могут не определяться. Локализация патологического образования за пределами грудной клетки (средостения, задние синусы) не позволяет четко отследить опухоль даже больших размеров. Для своевременной диагностики раковых образований нужно обязательно выполнять рентгенографию лёгких в прямой и боковой проекциях.

Рак легких начальных стадий на рентгене – как определить

Рак легких на рентгене определяется на ранних стадиях при правильном использовании этого метода рентгенодиагностики. Успех диагностики гарантируется правильным использованием рентгеновского обследования и предположением локализации опухоли на основе клинических симптомов.

Раннее выявление рака гарантирует сохранение жизни человеку. Если тень узла располагается внутрибронхиально, оно не показывает затемнение на рентгеновском фото (снимке). Единственным симптомом, по которому рентгенолог выдает заключение ракового образования, является гиповентиляция легочного сегмента, дренируемого пораженным бронхом.


Первый рентген симптом внутрибронхиального рака – сегментарный ателектаз лёгкого.

 

При средостенной локализации опухолевого узла снимок в боковой проекции показывает негомогенное затемнение средней интенсивности, сливающееся с грудной стенкой. Его можно спутать с образованием плевры, но существует диагностические рентген критерии паракостального рака:

  • Диаметр тени широкой частью прилежит к грудной стенке;
  • Угол между грудной клеткой и затемнением острый;
  • На боковой проекции при рентгенографии органов грудной клетки – шарообразная тень.

Рентгеновский снимок легких при раке начальных стадий может не показывать патологических симптомов, поэтому следует провести дополнительные обследования при наличии серьезных подозрений на злокачественное образование – компьютерная томография, МРТ, радиосцинтиграфия.

Рентген при центральном раке легкого

Центральный рак легких на рентгене определяется по следующим рентгеновским симптомам:

  • Нарушение вентиляции;
  • Инфильтрация (темное пятно на снимке);
  • Компенсаторная воздушность близлежащих отделов.

При центрального раке главного бронха рентгеновские синдромы злокачественного новообразования типичны, что позволяет рентгенологу подтвердить положительный результат обследования.


На рентгеновском снимке при центральном раке четко определяется первичный узел в виде тени с бугристым контуром и негомогенной структурой. Она нередко изъязвлена с одной стороны. Инфильтрация легочной ткани без наличия первичного узла не означает отсутствия рака.

Компенсаторная воздушность окружающей ткани возникает за счет необходимости усиление дыхательных функций определенной частью легочной ткани при поражении определенной зоны легкого.

Если раковый узел сдавливает окружающие органы, появляется уровень жидкости в плевральной полости при нарушении оттока лимфатической жидкости.

Внимание! Рак верхней доли лёгкого на рентген снимке можно принять за туберкулезный инфильтрат, но при злокачественной тени прослеживаются очаги деструкции на фоне свежей воспалительной тени. Опухолевое затемнение имеет неровный фестончатый контур.

О доброкачественности тени свидетельствуют следующие рентген признаки:

  • Ровное округлое пятно;
  • Правильная форма;
  • Четкие контуры.

Рентгенологическая картина центрального рака легкого зависит от формы роста опухоли: разветвленная, узловая, перибронхиальная, пневмониеподобная, смешанная.

 

Рентгеновский снимок легких при центральном раке – что показывает

Рентгеновский снимок легких при раке центрального происхождения показывает следующие рентген синдромы:

  • Затемнение за счет спадения сегмента легочной ткани;
  • Отсутствие дифференцировки границ сердца и диафрагмы при ателектазе;
  • Изменение положения диафрагмы и сердца.

Вышеописанные критерии позволят выявлять патологическое образование на рентген снимках на начальных стадиях. При наличии крупного опухолевого узла сложно не заметить негативный результат рентген обследования легких.

Затемнение от узла бывает разной величины и формы. Если пятно располагается на периферии, оно имеет овальную форму. При отсутствии на предыдущем снимке даже мельчайшей тени врач- рентгенолог должен проводить рентгенодиагностику с подозрением на онкологическое заболевание. Тень узла неправильной формы может располагать вблизи средостения, поэтому не визуализировать на рентген снимке. О злокачественной природе тени в таком случае говорят следующие рентгенографические признаки:

Коническое сужение бронхиального просвета;

  • Дистальное сближение сосудов (отклоняются опухолью);
  • Гиповентиляции закупоренного бронха (снижение интенсивности затемнения);
  • Ателектаз (спадение) легочного участка.

Показывают экзобронхиальную опухоль на рентген снимке следующие признаки:

  • Бугристый узел в прикорневой зоне;
  • Лучистые контуры образования (синдром «восходящего солнца»);
  • Гиповентиляция;
  • Сужение просвета бронха;
  • Увеличенные корневые лимфатические узлы.

При наличии одного из вышеперечисленных признаков рекомендовано выполнение КТ или МРТ, но нельзя отправлять пациента на снимок через некоторое время. За это промежуток образование увеличиться в размерах и могут возникнуть метастазы в других органах.

Ниже приведем пример мелкоклеточного рака, который значительно прогрессировал за один месяц.

 Рентгеновская картина при перибронхиальной опухоли

Рентген легких при перибронхиальной опухоли показывает следующие рентгеновские симптомы:


  • Грубые тяжи от корня к периферии;
  • Утолщение стенок бронхов;
  • Рост опухоли по ходу стенки бронхиального дерева;
  • Гиповентиляции не прослеживается.

Если рентгеновский снимок при раке не показывает вышеописанных признаков, проводятся дополнительные исследования, что подтвердить или опровергнуть результат. При наличии сомнитительного результата на цифровом фото легких, рентгенолог пишет заключение с рекомендациями дополнительных методов диагностики.

Если не удается выявить образование рентгеновскими способами может быть проведена диагностическая торакотомия. Необходимость ее выполнения решается совместным консилиумом рентгенологов и онкологов.

Не нужно забывать, что рак на рентгене легких в верхней доле может быть обусловлен опухолью Панкоста. Она представляет собой округлое образование, локализованное в области ключицы, и сопровождается поражение верхних позвонков и ребер. Утверждать о верхушечном поражении легочной ткани можно только после исследования проходимости верхнедолевого бронха с помощью бронхоскопии.

 

При смешанной форме злокачественного образования рентген легких выявляет много специфических признаков наличия патогенного узла:

  • Культя бронха;
  • Инфильтративный узел;
  • Перифокальная пневмония;
  • Нарушение проходимости бронхов;
  • Выпот в плевральной полости;
  • Увеличение грудных лимфатических узлов.

При наличии подобных образований целесообразно проводить компьютерную томографию. Она позволяет оценить распространенность процесса и изучить состояние окружающих тканей.

 Почему не обнаруживается на рентгене рак легкого

Рак легкого на рентгене может не обнаруживаться на начальных стадиях. Это обусловлено тем, что патологическое образование на протяжении роста протекает в 3 этапа:

  1. Биологический период – изменения в геноме клеток и незначительное размножение. Такие рентген симптомы не фиксируются на снимке;
  2. Доклинический этап – не существует клинических симптомов ракового поражения;
  3. Клинический – присутствуют признаки злокачественного образования легких.

На биологическом и доклиническом этапе выявления опухоли позволяет провести качественное лечение и спасти жизнь человеку. Тем не менее, заболевание на этих этапах сложно выявить.

Центральный рак растет внутрь просвета бронхов, а на прямой рентгенограмме «маскируется» тень сердца. Чтобы его не пропустить рекомендуется выполнять рентген легких в 2-ух проекциях. На боковом снимке обнаруживается ателектаз и изменения корней.

Положительный результат рентген при периферическом раке лёгких


Положительный рентген при раке легких возможен за счет того, что опухоль растет внутрь легочной ткани. У пациента нет болевых ощущений, но рентгеновский снимок четко показывает дополнительный злокачественный узел.

 

Виды периферического рака легких:

  1. Верхушечный (Панкоста) – форма с прорастанием опухолью нервов и сосудов плеча. Клинические симптомы заболевания у таких пациентов сопровождаются признаками остеохондроза, поэтому такие пациенты часто лечатся у невропатолога;
  2. Полостной – новообразование достигает 10 см в диаметре и подобно на кисту, абсцесс или туберкулез.

На основании рентгеновского снимка можно разграничить данные формы патологии.

Заключение рентгенолога при раке легких

Заключение рентгенолога при раке легкого должно подробно описывать характер патологического узла, контуры, размеры, форму. Следует тщательно изучить окружающие мягкие ткани. От правильного описания и заключения после анализа рентгенограммы зависит тактика лечения пациента.

Существует пневмониеподобный рак, которые терапевты лечат вначале антибиотиками. Когда в динамике не прослеживается положительного эффекта, пациента направляют к онкологу. При этом время упущено.

Атипичные формы опухолей легких приводят к ранним метастазам в печень, почки и головной мозг, но первичный очаг на снимке не определяется. Квалифицированный рентгенолог обнаруживает такую форму по косвенным признакам. В заключении он указывает вероятность наличия ракового образования.

Рак легких на рентгене визуализируется четко при 2 и последующих стадиях заболевания. При первой степени патологии для выявления злокачественного узла необходима высокая квалификация рентгенолога.


Источник: mrt-uzi.com

Что делать, если я боюсь заболеть раком легких?

Во-первых, если вы курите, избавьтесь от этой привычки. 

Именно профилактика (а не скрининг) является наиболее эффективным способом снижения риска рака легких в долгосрочной перспективе. Большинство случаев рака легких связано с этой привычкой, включая некурящих людей, которые подвергаются пассивному курению.

Во-вторых, нужно понять, находитесь ли вы в зоне высокого риска. Это относится к людям, которые:

  • старше 55 лет;
  • курят сейчас;
  • тем, кто бросил менее 15 лет назад;
  • тем, кто курит более 30 лет.

Интенсивность курения в течение 30 лет соотносится с количеством пачек в день. Например, человек с 30-летней историей курения может курить пачку в день в течение 30 лет, по две пачки в день в течение 15 лет или три четверти пачки в день в течение 40 лет. Нужно понимать, что чем выше возраст и стаж курения, тем больше возрастает вероятность рака легких.


К другим факторам риска развития рака легких может относиться хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), семейная история рака легких, воздействие радона и частиц асбеста.

А как часто болеют раком легких пассивные курильщики или некурящие люди моложе 55?

Более 8 из 10 случаев рака легких вызваны курением. Сюда входят и пассивные курильщики. Вдыхание чужого дыма связывают с 1 из 5 случаев рака легких. Все остальные люди входят в 20% от общего числа заболевших этим видом рака.

Какие симптомы могут указывать на рак легких?

К сожалению, обычно рак легких на начальных стадиях протекает бессимптомно. Для решения этой проблемы сейчас и проводятся исследования эффективности скрининга.

Наиболее распространенными симптомами являются:

  1. кашель, который не уходит или усиливается;
  2. боль в груди, которая усиливается при глубоком дыхании, кашле или смехе;
  3. охриплость;
  4. потеря веса и потеря аппетита;
  5. кашель с кровью или с мокротой цвета ржавчины;
  6. сбивчивое дыхание;
  7. чувство усталости или слабости;
  8. инфекции, такие как бронхит и пневмония, которые не уходят или продолжают возвращаться.

Какие исследования входят в скрининг?

Сейчас в качестве метода скрининга изучается низкодозная компьютерная томография (НДКТ) грудной клетки.  В американском исследовании The National Lung Screening Trial участвовали 53 454 нынешних и бывших курильщиков в возрасте от 55 до 74 лет. Они проходили ежегодный скрининг с помощью НДКТ, что помогло снизить смертность от рака легких в этой группе на 20%.

Обычная рентгенограмма создает только один снимок тела с определенного ракурса. КТ-сканирование позволяет сделать множество изображений грудной клетки из-за того, что сканер КТ вращается вокруг пациента. После этого компьютер объединяет полученные снимки и создает объемную картину органов. А врач анализирует его на наличие уплотнений легочной ткани (узелков) и других изменений.

А можно сделать флюорографию вместо низкодозной КТ?

Нет никаких доказательств того, что стандартный рентгеновский снимок помогает сократить смертность от рака легких. В международных рекомендациях по скринингу флюоро- и рентгенографии нет.

А если я не нахожусь в зоне риска ? Мне можно участвовать в скрининге?

Скорее, нет. Врачи еще не пришли к единому мнению по этому поводу. Сейчас под вопросом результат такого скрининга даже для людей с высоким риском: будет ли больше пользы или вреда для отдельно взятого пациента.


Если взять 1000 человек с высоким риском и сделать им скрининг рака легких, то 3 из них удастся спасти, а еще около 18 умрут от рака вне зависимости от факта участия в скрининге. А 356 человек из этой 1000 получат ложноположительный результат.

В результате из них 18 человек пройдут инвазивную процедуру — биопсию легкого, несмотря на то, что опухоли у них не найдут. А в результате этого анализа у одного из этих 18 человек может возникнуть осложнение от вмешательства — инфекция или кровотечение в легких — которое потребует лечения.

Если взять эту же 1000 человек, но не проводить скрининг, то 21 человек умрет от рака легких. В большинстве стран пока не решились ввести общий скрининг для всех граждан. Конечно, если вы хотите, то можете пройти нужное обследование, но стоит помнить о рисках такого воздействия на организм.

И какие риски есть у низкодозной КТ легких?

Во-первых, она может показать рак легких, когда у человека его на самом деле нет. Например, доброкачественные опухоли или шрамы от легочных инфекций можно принять за злокачественные образования. Такие ложно-положительные результаты могут привести к последующим тестам и операциям, которые не нужны и могут иметь большие риски.

Во-вторых, исследование может выявить случаи рака, которые, возможно, никогда не вызвали бы проблемы у пациента в связи с его возрастом и другими сопутствующими заболеваниями. Человек никогда бы не умер от этого рака, но гипердиагностика может привести к излишне агрессивному лечению, которое не требуется в его случае.

В-третьих, у исследователей еще нет точного ответа, могут ли скрининг и НДКТ снизить качество жизни и вызвать тревогу у пациентов. Но это может происходить в результате беспокойства, связанного с положительными или ложноотрицательными результатами теста, системой здравоохранения, личными расходами или гипердиагностикой болезни.

И последнее, излучение от повторных НДКТ может вызвать рак у здоровых людей. Считается, что одна смерть от рака на 2500 человек, прошедших скрининг, может быть отнесена к радиационному облучению.

Это звучит страшно, но на самом деле доза радиации одного снимка низкодозной компьютерной томографии в два раза (а иногда и в три) меньше того количества радиации, что мы получаем за год от среднего радиационного фона.   Также радиационные риски сокращаются до минимума при использовании современного оборудования и новых режимов НДКТ.

Рисунок:https://effectivehealthcare.ahrq.gov/decision-aids/lung-cancer-screening/patient.html

Какой результат НДКТ у меня может быть?

Чаще всего на снимке не обнаруживают никаких аномалий. Врач может рекомендовать пройти еще одну НДКТ через год или проводить ежегодные обследования до 80 лет (или до тех пор, пока врач не определит, что они уже не приносят пользу из-за других серьезных проблем со здоровьем).

Компьютерная томография может показать небольшие уплотнения легочной ткани (узелки). Это может говорить о первой стадии рака легких, но многие другие состояния легких выглядят так же, включая шрамы от легочных инфекций и доброкачественные опухоли. В исследованиях почти половина людей, проходящих скрининг рака легких, имеют один или несколько узелков, обнаруженных при НДКТ. Большинство из них не требует немедленных действий врачей и будут контролироваться при следующем ежегодном скрининге рака легких.

Иногда врачи решают, что результаты могут указывать на необходимость проведения другого компьютерного сканирования легкого в течение нескольких месяцев, чтобы определить рост узла. Растущие узелки, как и узлы крупных размеров, скорее всего, будут злокачественными. После такой серии НДКТ нужно посетить пульмонолога или онколога для проведения дополнительных тестов, например, биопсии.

Также НДКТ может выявить другие проблемы с легкими и сердцем, которые распространены у людей, которые курили в течение длительного времени.

Где я могу пройти НДКТ бесплатно?

В России ее можно получить бесплатно по ОМС. Но пациент должен иметь направление от врача, в котором указывается необходимость этого вида обследования. Кроме того, вы можете получить квоту на бесплатную КТ в своей поликлинике. В Постановлении Правительства РФ от 08 декабря 2017 года № 1492указано, что сроки проведения компьютерной томографии не должны превышать 30 календарных дней со дня назначения.

Чаще всего врач выдает направление при наличии симптомов рака легких. Это уже нельзя назвать скринингом рака. В этом случае можно упустить первую стадию.

Это значит, что если я нахожусь в зоне риска и не испытываю симптомов, лучше сделать КТ платно?

«Я бы не стал давать таких рекомендаций. Программы изучения эффективности скрининга рака легких сейчас проводятся. Но советовать этот подход можно будет только тогда, когда будет понятно, что польза значительно превышает возможный вред от такого обследования.

А это зависит не только от самого метода — НДКТ, но и того, как организована вся программа скрининга, каким образом проводиться обследование и принимается решение о биопсии. Это требует отдельной организации процессов диагностики и лечения. 

С другой стороны, человек может снизить свой риск рака легких уже сейчас, бросив курить, вне зависимости от стажа курения, занимаясь физическими упражнениями и сократив прием алкоголя, например. Для кого-то эффективность этих простых мер может быть сопоставима со скринингом, а вот вреда точно будет меньше» — отвечает онкоэпидемиолог Антон Барчук.

За помощь в составлении инструкции мы благодарим резидентов Высшей школы онкологии Анну Ким и Леонида Маркушина, а также исполнительного директора Фонда профилактики рака Илью Фоминцева и онкоэпидемиолога Антона Барчука. Источник.

Источник: yandex.ru

Показывает ли рентген рак легких на начальных стадиях

Скрининговый рентген при раке легких не является основным инструментом диагностирования заболевания. Этот метод, несмотря на высокую информативность и точность, нельзя назвать 100% достоверным, так как в поле зрения специалиста существует немало помех:

  • тени ребер и позвоночника;
  • контуры сердца, лимфоузлов, крупных сосудов в средостении;
  • тени молочных желез (при обследовании женщин) и т. д.

Нередко небольшие новообразования в легких наслаиваются на такие тени и остаются для специалиста невидимыми, особенно если исследование проводится только в фронтальной проекции. Более высокая результативность наблюдается при создании снимка в двух проекциях: каждый из них покажет тени легких в разных ракурсах, то есть позволит увидеть патологические очаги, которые не были видны с другой позиции.

Передний и боковой вид

Вероятность того, что онкология на ранней стадии будет случайным образом обнаружена, остается крайне низкой. Во-первых, разрешение стандартных рентген установок не позволяет визуализировать затемнения диаметром меньше 5 мм. Во-вторых, только явные или дополнительные признаки рака легких дадут повод к углубленному и более внимательному изучению снимков.

Важно! Если отсутствуют первые симптомы злокачественных опухолей в органах грудной клетки, врач обнаруживает их только когда их диаметр превышает 5 мм.

Опытные рентгенологи способны определить рак органов грудной клетки на снимках по косвенным признакам: гиповентиляции, смещению контуров средостения и увеличению лимфоузлов. Такие отклонения покажет даже простое обзорное исследование.

Как выглядят различные виды опухолей на рентгене

Выглядит рак на рентгеновском снимке как затемненное пятно. Внешний вид злокачественных опухолей может быть различным в зависимости от формы заболевания, стадии ее развития и других факторов. Составляя описание, врач обращает внимание на локализацию теней. По этому признаку заболевание определяется как центральный или периферический, перибронхиальный или бронхоальвеолярный тип.

Проекции

Полезно знать! Дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования можно по характеру контура. Независимо от формы опухоль снимке имеет форму пятна с неравномерными, расплывчатыми очертаниями.

Помимо первичных опухолей на снимках могут быть выявлены очаги метастазирования из других органов. По внешним характеристикам они слабо отличаются от рака легких, но имеют некоторые особенности.

Центральная форма рака легких

Центральная форма

Признаками центрального рака легких на рентгене служат очаговые единичные (в редких случаях многочисленные) затемнения — зоны инфильтрации, вблизи которых присутствует ткань с признаками компенсаторной вентиляционной функции. Это проявляется в виде более светлого по окрасу ореола, окружающего тень.

Локализация центрального рака в толще органа, обычно в верхних или средних сегментах. Форма опухоли на снимке определяется как негомогенная лучистая: края новообразования неравномерно «расползаются» в стороны. Также рентген выявляет дополнительную тень в области корней, по форме напоминающую сосудистый рисунок.

Периферический рак легких

Периферическая форма

По локализации периферический рак легкого значительно отличается от центрального. Очаг поражения тканей располагается на поверхности органа, поэтому проявляется четче. Внешний вид такого типа рака легкого на рентгене стандартный — темная тень с признаками распада тканей.

Локализация периферического типа делится на две группы:

  1. Верхушечный или рак Панкоста — патологический очаг располагается в верхнем сегменте, и внешне напоминает туберкулому. Новообразование имеет типичный для рака легкого смазанный неровный край и неравномерную структуру.
  2. Полостной рак — очаг располагается на поверхности органа, и по внешнему виду напоминает кисту, абсцесс или туберкулому.

При постановке диагноза необходимо дифференцировать злокачественные опухоли с туберкулезом, кистой или абсцессом.

Перибронхиальная опухоль

Перибронхиальная опухоль

При плановом обследовании рентген может показать опухоль непосредственно в стенке бронхов — перибронхиальный рак. От других форм заболевания его отличает ограниченность стенками бронхиального древа: злокачественные клетки практически не выходят за их границы. Так как газообмен в пораженных бронхах ухудшается, такая форма онкологии сопровождается сопутствующими изменениями:

  • гипервентиляцией — на рентгене видны чрезмерно «завоздушенные» области;
  • стенки бронхов выглядят более толстыми и плотными, но края их нечеткие;
  • от корня к краям органа пролегают затемненные тяжи.

Признаки воспаления при этой форме заболевания отсутствуют. Неприятных симптомов может не быть.

Бронхоальвеолярная форма рака с метастазами

Бронхоальвеолярная форма

Бронхоальвеолярная форма считается наименее распространенной и максимально схожей с диссеминированным туберкулезом. Как правило, рентген при раке такой разновидности показывает множественные точечные патологические очаги, локализованные в одной доле легкого. Сложность диагностирования такого типа онкологии легких состоит в том, что тело опухоли остается малозаметным на снимке до момента, когда злокачественные клетки не сформируют однородную опухолевую паренхиму.

Полезно знать! Бронхоальвеолярный рак рано метастазирует, оставаясь незаметным. Иногда врачу удается обнаружить метастазы на рентгене раньше, чем «родительскую» опухоль.

Как выглядят метастазы в легких на последних стадиях

Видимость метастазов в легких на рентгене достаточно хорошая. В отличие от первичных опухолей, такие новообразования всегда множественные. По внешнему виду затемнения характеризуются как негомогенные структуры на поверхности или в толще органов, с нечетким краем и неправильной формой.

На начальной стадии метастазы определяются как множественные узелки. При прогрессировании метастатического процесса рентгеновский снимок легких при раке обнаруживает распространенное поражение тканей, схожее с диссеминированной формой туберкулеза — пятна могут сливаться, образуя обширные затемнения. На последних стадиях на снимках становятся видны некротические очаги с распадающимися тканями, полости, наполненные экссудатом.

Метастазы

Помимо поврежденных легочных тканей рентген может выявить метастазы в костях грудной клетки. Это могут быть вторичные опухоли ребер или метастазы в позвоночнике. Вторые обнаруживаются реже по причине наслоения изображений передней части грудной клетки, легких и средостения. Метастазы в костной ткани выглядят как точечные затемнения с разреженной структурой кости.

В каких случаях и почему рентген не покажет опухоль

В диагностической практике бывают случаи, когда не видны опухоли на рентгене. Это возможно в случае малого размера новообразования (меньше 5 мм в диаметре) или при наслоении теней ребер и других органов грудной клетки в проекции опухоли.

Чтобы снизить вероятность неправильной диагностики, рекомендуется проходить исследование на современном оборудовании. Цифровой рентген позволяет получать более точные изображения с высокой контрастностью, благодаря чему врач может обнаружить если не сам рак легких, то его косвенные признаки.

Если у врача есть подозрение на скрытую дополнительными тенями опухоль, рекомендовано проведение рентгена в нескольких проекциях. Если на снимках в фронтальной позиции тень ребер и сердца мешает визуализировать рак, в боковой или наклонной врач сможет верно интерпретировать природу тени.

Источник: DiagnozPro.ru

Рентгенодиагностика центрального рака легкого

Рентген помогает в диагностике центрального рака легкого, так как только при его использовании можно выявить максимальное количество признаков заболевания:

  • гиповентиляция сегмента легкого (косвенный признак опухолевой закупорки бронха);
  • узел в проекции корня легкого;
  • клапанная эмфизема в легочной ткани;
  • ателектаз сегментов или доли легкого.

Рентген не позволяет достоверно установить диагноз, так как центральная или периферическая опухоль небольших размеров не имеет специфических семиотических признаков. Ее симптомы похожи на множество других болезней легких и средостения, что требует от врача-рентгенолога тщательного анализа всего комплекса изменений на рентгенограмме органов грудной клетки.

центральный рак легкого на рентгенограмме
Сканограмма: центральный рак левого легкого

Что помогает выявить рентген

Рентген в диагностике рака легкого позволяет выявить сразу несколько патологических синдромов:

  • одиночное сферическое образование верхней доли;
  • дорожка от узла к корню за счет лимфангита;
  • «выемка» по контуру узла за счет дренирования бронхом;
  • деструкция верхних ребер и позвонков (при раке Панкоста).

Рентген предоставляет максимальную информацию, когда наблюдается некроз ракового узла с распадом:

  • округлое затемнение с четким контуром и просветлением в середине;
  • полость имеет неровный фестончатый контур;
  • подтягивание вверх куполов диафрагмы и смещение средостения.

Вышеописанные рентгенологические симптомы периферического рака легкого обнаруживаются на 3-й стадии заболевания, когда врачи уже не могут радикально справиться с патологией.

Почему рентгеном нельзя определить гистологическую структуру опухоли

злокачественная опухоль легкого на рисункеСтруктуру как центрального, так и периферического рака легкого с помощью рентгенографии определить невозможно. Так происходит из-за того, что мягкие ткани свободно пропускают рентгеновские лучи. Рентген может помочь врачу лишь косвенно предположить вид опухоли:

  • аденокарцинома локализуется в верхних долях и имеет дольчатую неоднородную структуру;
  • плоскоклеточный рак быстро растет, локализуется вблизи корней и склонен к образованию ателектазов (спадению легочной ткани);
  • крупноклеточная карцинома может располагаться в различных участках легких. При ней возникает локальное утолщение бронхиальной стенки, но рентген не может его определить;
  • карциноидная опухоль – редкая форма рака легких. Она растет вначале внутри бронхов. Только при крупных размерах образование выявляется на снимках органов грудной клетки. Его первым симптомом является ателектаз сегмента легкого;
  • рак бронхиальных желез располагается центрально вблизи корней. Он исходит из трахеи и главных бронхов.

Как проводится рентгенодиагностика рака легких

Рентгенодиагностика рака легкого в России проводится с применением двух рентгеновских методов: рентгенографии легких в прямой и боковой проекциях и компьютерной томографии. Только так можно достичь высокой верификации опухоли.

Протокол рентген-исследования с использованием послойного сканирования с шагом подачи в 10 мм позволяет захватить образование аналогичных размеров. Если есть необходимость, толщину среза можно установить в 2 мм. Такой подход применяется в основном для исключения кальцинатов (скоплений солей кальция).

Сканирование с толщиной в 5 мм позволяется определить наличие лимфангита.

Еще раз напомним, что только комбинация обзорной рентгенографии органов грудной клетки с компьютерной томографией позволяет не только верифицировать рак, но и определить морфологические изменения в тканях, которые он спровоцировал.

Наиболее точным является гистологическое исследование тканей, взятых из патологического узла с помощью биопсийной иглы под контролем компьютерной томографии.

центральный рак левого легкого на томограмме корней
Томограмма корней: центральный рак левого легкого

Особенности центрального и периферического рака легких на рентгенограмме

Существуют специфические особенности периферического и центрального раков легких, которые должен знать каждый рентгенолог:

  1. Периферический рак быстро подвергается распаду, поэтому при выявлении подозрительных теней в легочной ткани не следует медлить, а сразу проводить компьютерную томографию.
  2. Раковые узлы чаще локализуются в центральной, кортикальной и срединной зонах. Около 70% образований размещается в верхней доле. Частота их обнаружения в нижней доле – 23%.
  3. Клиника рака легких бессимптомна, пока опухоль не прорастет в соседние структуры. В такой ситуации не только рентген, но и УЗИ сможет определить патологический очаг в легочной ткани.
  4. Классические рентген-признаки периферического рака: шаровидное образование с бугристыми и нечеткими контурами. Такие рентгенологические симптомы обуславливает образование больше 3 см в диаметре. Мелкий узел часто не имеет шаровидной формы, а приобретает ее в процессе роста.
  5. Важным признаком периферического рака являются нечеткие контуры с лучистым венчиком или «шипами», что обусловлено массивной инфильтрацией окружающих тканей.
  6. Радиальный рисунок «венчика» нежный и отличается от грубых рубцовых тяжей при хронических заболеваниях.
  7. При рентгенодиагностике опухоли легких необходимо пытаться обнаружить многоузловатость, которая характерна для ракового образования. Опухоль состоит из несколько мелких очагов, которые сливаются в один конгломерат.
  8. Иногда контуры рака могут быть четкими, что не исключается его злокачественность.
  9. Интенсивность тени определяется размерами узла и степенью его плотности. Данные показатели свидетельствуют о времени существования патологического процесса.
  10. Распад проявляется просветлением в центре ракового образования. Он наблюдается только в 30% случаев.
  11. Полости распада могут быть множественными и одиночными, мелкими и крупными, правильной и причудливой формы.
  12. Быстрое увеличение узла является признаком его злокачественности.

Таким образом, рентгенологические признаки рака легкого довольно многочисленны, но недостаточно специфичны. Выявить раковое образование в легких помогает рентгенография в прямой и боковой проекциях в сочетании с компьютерной томографией.

Источник: x-raydoctor.ru

 

(Новости лучевой диагностики 2001 1-2: 11-15)

Дзюбан В. П.

НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова, г. Минск.

Рак легкого прочно занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в большинстве развитых стран мира.

В Республике Беларусь заболеваемость неуклонно увеличивается из года в год, в 1998г. она составила 44 человека на 100.000 населения. Болеет преимущественно мужское население, в структуре его онкозаболеваемости рак легкого составляет 23%. Соотношение заболевших мужчин и женщин в разных возрастных группах от 7:1 до 13:1. Цифры заболеваемости выглядят намного зловеще, когда мы рассматриваем повозрастную заболеваемость. В возрастной группе мужчин 70-75 лет заболеваемость раком легкого достигает 500 человек на 100.000, а общая заболеваемость мужчин в возрасте от 50 до 75 лет составляет 317 человек на 100.000. Это означает, что в указанном возрастном промежутке заболеет раком легкого 8 из 100 мужчин, или каждый двенадцатый. Следует помнить также, что на селе заболеваемость в 1,3-1,4 раза выше, чем в городе.

В структуре онкологической смертности всего населения рак легкого постоянно и прочно удерживает первое место. Из-за того, что лишь 37% больных выявляется в I и II стадии заболевания, очень высокой остается одногодичная летальность от рака легкого, превышающая 60%. Приведенные цифры подчеркивают особую социальную и медицинскую значимость проблемы рака легкого.

Международно признанным синонимом рака легкого является термин «бронхогенный рак», что указывает на источник возникновения опухоли — бронхиальный эпителий, вне зависимости от калибра бронха.

Центральным раком в настоящее время мы называем опухоль, поражающую проксимальные, т.е. центральные отделы бронхиального дерева, включая субсегментарные ветви. Приоритетным методом исследования при центральном раке является бронхоскопия: она позволяет непосредственно визуализировать опухоль, определять проксимальную границу ее распространения и, что самое главное, получать материал для морфологической верификации диагноза. В связи с развитием бронхоскопической техники в последние десятилетия стали доступны осмотру не только сегментарные бронхи, но и их субсегментарные ветви, т.е. бронхи 4-го порядка. Соответственно и дистальная граница центрального рака сместилась: это опухоль, поражающая главные, промежуточный, долевые, сегментарные и субсегментарные бронхи. Опухоль, источником которой является еще более мелкий бронх, при наличии выраженного перибронхиального узла, рассматривается как периферический рак.

Среди всего многообразия гистологических форм рака легкого с точки зрения рентгенолога целесообразно выделить 3 типа:

1) Плоскоклеточный рак — наиболее типичная в нашей республике гистологическая форма (около 70% всего рака легкого), поражающая главным образом мужчин, — опухоль с умеренными темпами роста, обычными этапами метастазирования в лимфоузлы, с типичной для рака легкого склонностью к отдаленному метастазированию в органы-мишени. Именно о плоскоклеточном раке идет речь, когда мы рассматриваем «классическую» традиционную рентгенодиагностику рака легкого.

2) Аденокарцинома — внешне «похожая» на плоскоклеточный рак опухоль, имеющая зачастую клинико-биологические особенности, позволяющие называть ее « непредсказуемой» или «коварной» опухолью. Эти особенности следующие:
а) Первичная опухоль склонна к инфильтративному, разветвленному росту, в связи с чем быстро распространяется на проксимальные отделы бронхиального дерева, трахею, противоположную сторону. Растущая вдоль легочных сосудов, опухоль быстро достигает перикарда и камер сердца. В случае периферического рака отмечается склонность к быстрой инвазии в плевру и диссеминации по плевре.
б) Рано наступающее лимфогенное метастазирование часто сочетается с нормальными размерами или незначительным увеличением пораженных лимфоузлов. Характерно нарушение типичной этапности поражения групп лимфоузлов, иногда встречаются «прыжки» метастазов из одной группы лимфоузлов в другую, минуя промежуточные между ними.
в) Для аденокарциномы характерно быстрое развитие отдаленных метастазов, особенно диссеминация в легких и по плевре. При этом могут встречаться типичного вида метастазы, в легких нередко развивается малозаметная картина лимфангоита, а первым симптомом поражения плевры часто становится выпот в плевральной полости.

Таким образом, именно в случаях с аденокарциномой легкого наиболее часто рентгенологами допускаются ошибки в диагностике локорегионарного состояния опухоли. При установлении этой гистологической формы следует быть особенно внимательным, целенаправленно искать минимальные признаки местной распространенности, лимфогенного и отдаленного метастазирования рака.

3). Недифференцированный рак. Большую часть этой группы составляет мелкоклеточный рак — одна из наиболее злокачественных опухолей организма человека. С точки зрения лучевой диагностики, эта форма рака манифестирует бурно прогрессирующим лимфогенным метастазированием. На фоне массивных конгломератов лимфоузлов трудно обнаружить первичную опухоль, из-за быстрого развития поражения зачастую сужение бронхов и нарушение вентиляции не успевают развиться, в связи с чем возникают трудности при дифференциальной диагностике недифференцированного рака и лимфомы средостения. Эта опухоль также склонна к быстрому отдаленному гематогенному метастазированию в головной мозг, печень, почки, кости, надпочечники.

В алгоритм лучевой диагностики при установлении рака легкого, определении его регионарного распространения, лимфогенного и отдаленного метастазирования, входят следующие методы:
1. Флюорография
2. Рентгенография в 2-х проекциях, рентгеноскопия, рентгеноконтрастное исследование пищевода
3. Цифровые методы рентгенодиагностики, в первую очередь DFR-томография
4. КТ грудной клетки, при необходимости КТ брюшной полости и головного мозга
5. УЗИ органов брюшной полости
6. Дополнительно могут быть использованы ангиография (аортография, венокаваграфия, ангиопульмонография), рентгенография костей, остеосцинтиграфия, перфузионная сцинтиграфия легких, эхокардиоскопия.
7. Обязательными являются бронхоскопия с биопсией и морфологические методы верификации диагноза.

Рентгенологический диагноз центрального рака легкого основывается на обнаружении сочетания трех рентгенологических синдромов:
1. Синдром узлового образования в корне легкого.
2. Синдром нарушения просвета бронхов.
3. Синдром нарушения вентиляции в зоне, дренируемой пораженным бронхом.

Наряду с тремя «классическими» синдромами мы всегда стремимся выявить четвертый — синдром регионарной лимфоаденопатии, характеризующий метастатическое поражение регионарных лимфоузлов. Этот синдром имеет принципиальное значение не только для определения регионарного метастазирования, но и с точки зрения дифференциальной диагностики. В случаях, когда первые три синдрома проявляются недостаточно убедительно, либо два из них не выражены вообще, диагноз не может быть сформулирован определенно. Но при сочетании этих «недостаточных» признаков с регионарным увеличением лимфоузлов диагноз становится почти абсолютным, так как их сочетание при других заболеваниях практически не встречается.

Прежде, чем рассматривать по отдельности каждый синдром, целесообразно напомнить о формах роста центрального рака легкого. Мы придерживаемся частично заимствованной у бронхологов классификации, в основу которой положено соотношение опухоли с бронхиальной стенкой, то есть с хрящевым каркасом бронха.

Опухоль, растущая снаружи от бронха, называется перибронхиальной, растущая внутри — эндобронхиальной. В свою очередь, каждая из этих форм может проявляться узловым или инфильтративным ростом. В случае эндобронхиального рака узловой рост внутри просвета бронха называется экзофитным, а инфильтрация слизистой и подслизистого слоя — эндофитным. Узловой рост опухоли снаружи от бронха так и называется, а перибронхиальная опухолевая инфильтрация получила наименование стелющейся формы роста. Как отдельную форму рассматривают крайнее выражение инфильтративного роста с эндобронхиальным поражением бронхиального дерева на большом протяжении, часто с переходом на трахею и противоположную сторону. Такой вид опухоли получил название разветвленной.

В принципе, чаще всего мы встречаемся со смешанной формой роста центрального рака, когда в разной степени представлены как эндо-, так и перибронхиальный компоненты. В этих случаях всегда преобладает перибронхиальный компонент (в силу большего пространства для своего развития, чем малый эндобронхиальный объем), который формирует первый из рассматриваемых рентгенологических синдромов — тень опухоли в корне легкого.

Основой диагностики узла в корне является сравнение последнего с противоположной стороной — для этого достаточно иметь обзорную рентгенограмму грудной клетки или даже хорошего качества флюорограмму.

Второе, что подтверждает или опровергает идею об узле в корне, — сравнение с предыдущими рентгенограммами или флюорограммами. Подчас лишь беглого взгляда на «старую» и «свежую» флюорограммы достаточно для уверенной постановки диагноза рака легкого. Именно поэтому онкологи с таким упорством настаивают на предоставлении флюорографического архива при направлении пациентов с подозрением на рак легкого. Обычная томография помогает уточнить форму, размер, очертания и структуру опухоли. КТ, кроме того, указывает на соотношение опухоли с легочными сосудами и структурами средостения.

Признаками узла в корне легкого являются потеря структурности и увеличение интенсивности тени корня, расширение его границ кнаружи. Опухолевый узел имеет обычно крупно- или мелкобугристые очертания; как правило, удается выявить участки с лучистым контуром, что особенно характерно для рака. Опухоль располагается локально вокруг пораженных бронхов, необходимо дифференцировать ее от расположенных в непосредственной близости увеличенных лимфоузлов, которые имеют четкие очертания и выпуклые, волнистые контуры, а у опухоли в той или иной степени выражена нечеткость, размытость границ. Однако в большинстве случаев в корне легкого формируется единый конгломерат опухоли и метастатически пораженных увеличенных лимфоузлов, в котором лишь по виду наружных очертаний можно судить, где локализуется первичная опухоль, а где ее метастазы. Необходимо заметить, что опухолевый узел при центральном раке не получает столь четкого рентгенологического отображения, как при периферическом. Это связано с большим количеством теней легочных сосудов в корне, которые вуалируют, скрывают тень самой опухоли. Одновременно, определяя размеры опухоли, следует помнить о вкладе в тенеобразование нормальных анатомических элементов и вычитать их размер из общего размера тени корня. Особенно важно соблюдать этот принцип при анализе КТ-грамм без контрастирования сосудов. Мы подчеркиваем, что без достаточного знания анатомии корня легкого и легочных сосудов не следует пытаться оценивать распространенность рака легкого на основании данных КТ, которая всегда показана при рентгенологически выявленном контакте опухоли с тенью средостения.

Повышенное внимание уделяется анализу структуры опухолевой тени с целью выявления участков распада в ней. Распад опухоли при центральном раке — явление относительно редкое, но потенциально очень опасное для больного в связи с вероятностью развития смертельного профузного легочного кровотечения. Следует рассматривать таких пациентов как нуждающихся в неотложной хирургической помощи, максимально ускорять их обследование и срочно направлять к торакальным хирургам-онкологам. Полости распада в опухолевом узле бывают двух видов:
а) расположенные на периферии большого перибронхиального узла
б) расположенные центрально, являющиеся как бы продолжением пораженного бронха и дренируемые им. Именно этот вид распада является потенциально наиболее угрожающим в отношении кровотечения.

В заключение заметим, что подвергаются распаду почти исключительно центральные плоскоклеточные раки.
К анализу следующего синдрома при центральном раке — изучению просвета бронхов — следует подходить особенно тщательно. Выявление сужения, обрыва бронхов ставит рак легкого на первое место в дифференциальном ряду, так как при других заболеваниях легких подобные изменения являются исключением, а не правилом. Рентгенография обычно не дает представления о состоянии бронхиального дерева, можно скорее догадываться, чем уверенно судить о проходимости бронхов. Применение супервольтных режимов и современных специальных систем «экран — пленка» (к примеру, Insight Thoracic) улучшает визуализацию бронхов, но не заменяет наш традиционный метод продольной томографии. Лишь в случаях полного ателектаза легкого на его фоне пораженный главный бронх виден столь четко, что дополнительных методов к обзорной рентгенограмме не требуется. КТ также позволяет уверенно визуализировать бронхи, однако аксиальная плоскость не является оптимальной для их изучения, а последующая мультипланарная реконструкция приводит к значительному ухудшению разрешения вдоль продольной оси. Выходом служит внедрение многосрезового спирального сканирования, особенностью которого является изотропность изображений (т.е. равное качество во всех плоскостях), однако таких аппаратов на сегодняшний день в республике нет.

В дополнение к традиционной томографии в прямой и боковой проекциях в арсенале у рентгенологов появилась новая методика цифровой томографии. Она позволила выполнять томограммы при вертикальном положении пациента, выбирать произвольные косые проекции томографирования для оптимального совпадения среза с требуемой бронхиальной плоскостью. В НИИ ОМР эта методика стала основной при рентгенологической визуализации бронхов.

Характер изменения просвета бронхов несет важную информацию не только для установления диагноза центрального рака, но и для определения формы его роста.

Может наблюдаться ампутация бронха — полное отсутствие просвета в обычном месте. При этом зачастую бывает выбухание в просвет более крупного бронха из устья ампутированного фрагмента экзофитного компонента опухоли в виде полукруглой, полуовальной дополнительной тени. Чаще всего приходится иметь дело с культей бронха различной формы — то есть обнаруживается частично сохраненный просвет бронха, не имеющий дальнейшего продолжения.

Можно выделить следующие формы культи: полукруглую, прямоугольную, трапециевидную, неправильную, менисковидную.

Все описанные выше изменения просвета бронхов свидетельствуют о наличии экзофитного компонента опухоли, весьма типичны для рака легкого. Серьезной дифференциальной диагностики требует лишь менисковидная форма культи — она более характерна для доброкачественных опухолей бронхов и особых форм рака (мукоэпидермоидного и аденокистозного или цилиндромы), чем для центрального бронхогенного рака. Картину, подобную экзофитному раку, могут создавать инородные тела бронхов с развившимися вокруг грануляциями. Если инородное тело не кальцинировано и в анамнезе нет указаний на возможную аспирацию, только бронхоскопия позволяет поставить правильный диагноз.

О перибронхиальном росте опухоли свидетельствует коническое или циркулярное сужение просвета бронхов. Важно, что при этом сохраняется четкость и ровность стенок бронхов, иногда их контур кажется подчеркнутым. Коническая культя бронха говорит о наличии перибронхиального компонента опухоли, при этом эндобронхиальный компонент не исключается. Сложнее всего диагностировать инфильтративный рост опухоли вдоль стенок бронхов — он проявляется утолщением стенок, повышением интенсивности их тени, что трудно интерпретировать на фоне сложного рисунка сосудов корня. Эндофитный рост сопровождается не только циркулярным или коническим сужением просвета бронхов, но и его деформацией, неравномерностью; стенки представляются мелкобугристыми, местами теряется их четкость. При перибронхиальном стелющемся росте, как уже было отмечено, четкость и ровность стенок, равномерность сужения просвета должны быть документированы, в противном случае характер роста следует считать смешанным.

Нарушение вентиляции является наиболее частым и выраженным синдромом, по своим проявлениям преобладающим над другими признаками центрального рака. Его симптомы изучены наиболее детально, широко освещены в литературе, приоритет ряда научных разработок по этой теме принадлежит советской рентгенологической школе.

Согласно классическим представлениям, нарушение вентиляции в паренхиме, дренируемой обтурированным опухолью бронхом, проходит 3 стадии — гиповентиляции, клапанной эмфиземы и ателектаза.

Наименьшее клиническое и диагностическое значение имеет клапанная эмфизема, развивающаяся при неполной обтурации экзофитной опухолью бронха, эластичность стенок которого частично сохранена. На вдохе воздух попадает в легочную ткань, а на выдохе, при спадении бронха, не может выйти наружу. По нашим наблюдениям, это непродолжительное состояние, быстро сменяющееся ателектазом, выявляется, главным образом, ретроспективно.

Термин «гиповентиляция» все реже используется рентгенологами, он больше подходит для оценки функционального состояния легких (к примеру, при вентиляционной пульмоносцинтиграфии). Ему на смену пришел международно признанный эквивалент «дистелектаз». Этот термин обозначает изменения в субсегменте или более крупной анатомической единице легкого, включающие в себя триаду признаков:
1) объемное уменьшение
2) снижение пневматизации
3) сгущение сосудистого рисунка

Для дистелектаза характерны с одной стороны — легкая выявляемость на обзорных снимках и неспецифичность — с другой. Это состояние часто сопровождает тяжелые соматические и хирургические заболевания у пациентов, прикованных к постели. При выявлении признаков дистелектаза на этапе первичной диагностики, особенно у контингента риска — курящих мужчин после 40 лет-, рентгенолог обязан исследовать томографически бронх, дренирующий измененную зону легкого, а в случае отсутствия четкого изображения его просвета — рекомендовать бронхоскопию для исключения центрального рака.

Заметим, что дистелектаз не сопровождается воспалительными изменениями в паренхиме. В случае развития последних это состояние именуется обтурационной пневмонией или обструктивным пульмонитом. Рентгенологически, кроме признаков дистелектаза, выявляются перибронховаскулярная инфильтрация в виде нечеткости и расширения сосудистых теней, а также неравномерная инфильтрация легочной паренхимы. На фоне такого затемнения зачастую наблюдаются мелкие или крупные фокусы просветления за счет абсцедирования. Вид обтурационной пневмонии еще менее специфичен, чем дистелектаза, и требует проведения серьезной дифференциальной диагностики, в первую очередь с большой группой неспецифических пневмоний. В последнее время все чаще приходится наблюдать затяжное течение и медленное разрешение сегментарных, полисегментарных пневмоний, в поздней стадии которых формируются фиброзные изменения и развивается объемное уменьшение воспаленного участка. Такого рода пневмонии, особенно протекающие циклически, с рецидивами, требуют обязательной рентгенологической визуализации соответствующего бронха и бронхоскопии. Именно эта группа затяжных, рецидивирующих «пневмоний» является источником запущенных форм рака легкого. Нельзя принимать за достоверные диагностические критерии, позволяющие отказаться от диагноза рака легкого, ни развитие абсцедирования, ни хорошую положительную динамику на фоне антибактериальной терапии.

Ателектаз развивается при полной обтурации бронха опухолью, характеризуется полным рассасыванием воздуха из легочной ткани и резким ее объемным уменьшением. Кроме этих прямых признаков, как и при дистелектазе, большое диагностическое значение имеют вторичные симптомы, в той или иной степени сопутствующие ателектазу. Это, в первую очередь, смещение междолевой плевры и ее вогнутость в сторону объемного уменьшения. Выявляются также смещение корня легкого к ателектазу, средостения — в сторону поражения, подъем купола диафрагмы и сужение межреберий на больной стороне, викарная эмфизема прилежащих участков легкого. Эти признаки также неспецифичны и указывают на объемное уменьшение легкого. В ателектазе также часто развиваются воспалительные и деструктивные изменения. Диагностировать их не всегда удается, лишь в отдельных случаях развиваются полости с газом и уровнями жидкости. Признаком тяжелой, обширной гнойной деструкции в ателектазе является нормальный размер доли или даже ее объемное увеличение — такие случаи требуют неотложной хирургической помощи.

При формировании ателектазов сегментов, долей соблюдаются определенные правила, знание которых облегчает топическую ориентировку и сокращает диагностический поиск. Во-первых, любой ателектазированный участок смещается медиально и обязательно связан с корнем легкого. Во-вторых, тень ателектаза смещается туда, где в норме располагались до этого сегмент или доля. В третьих, все доли и сегменты, граничащие с междолевой плеврой, в определенных проекциях обязательно сохраняют четкость очертаний. Участки же, не соприкасающиеся с плеврой, в любой проекции имеют размытый контур. Кроме медиального направления, доли спадаются следующим образом: справа верхняя — вверх и вперед, средняя — вперед, нижняя — вниз и кзади; слева верхняя — вперед, нижняя — вниз и кзади. Напомним сегменты, граничащие с междолевой плеврой: справа в верхней доле — S2 и S3 , нижней — S6, S7, S8, слева в верхней — S1-2, S4 и S5, нижней — S6 и S8. Оба сегмента средней доли ограничены междолевой плеврой. При формировании ателектазов междолевая плевра часто значительно изменяет свое положение и выявляется в проекциях, перпендикулярных тем, в которых она видна в норме. Например, при ателектазе средней доли горизонтальная междолевая плевра прослеживается только в боковой проекции, при ателектазе S6 с обеих сторон (особенно часто слева) косая междолевая плевра отчетливо видна в прямой проекции.

Сочетание ателектазированных долей и сегментов указывает на пораженный бронх, но не всегда эта зависимость соблюдается в полной мере. При резком стенозировании просвета бронха может не быть признаков нарушения вентиляции ткани легкого. И наоборот, при четко видимом просвете может сформироваться дистелектаз паренхимы. Такой вариант особенно характерен для рака Б1-2 слева, часто имеющего перибронхиальный стелющийся рост и сопровождаемого симптомом «удлинения бронха».

Некоторые виды ателектазов носят «скрытый» характер и для их выявления требуется внимательность, опыт и соблюдение методик обследования. В первую очередь, это ателектаз нижней доли слева, который «прячется» ретрокардиально и проявляется в прямой проекции лишь дополнительным паракардиальным контуром. Не видна порой в прямой проекции ателектазированная средняя доля, зато не заметить ее на боковом снимке невозможно.

Бывают случаи, когда на фоне ателектаза, дистелектаза или обтурационной пневмонии определяются просветы мелких бронхов на большом протяжении. Выявление такой воздушной бронхограммы может быть причиной роковой диагностической ошибки. Этот симптом считается патогномоничным для воспалительных процессов в легких, особенно популярен при КТ-диагностике. Однако для воспалительных процессов неукоснительно соблюдается следующее правило — воздушная бронхограмма должна быть прослежена на всем протяжении, от главного, долевого бронхов до мелких ветвей. Если есть участки прерывания просвета бронхов, то в первую очередь следует думать о центральном раке.

Полный ателектаз доли, легкого часто не позволяет определить истинные размеры опухолевого узла в корне. В силу их одинаковой плотности даже КТ без контрастирования не поможет в таких случаях, и лишь КТ с болюсным усилением иногда может дать возможность дифференцировать ателектаз от опухоли. На фоне ателектаза не следует пытаться искать очертания опухоли или лимфоузлов, так как истинные контуры в легких формируются не границе двух тканей — воздушной и безвоздушной (то есть мягкотканной плотности).

При поисках увеличенных внутригрудных лимфоузлов важное значение имеет сравнение предыдущих и последующих рентгено- и флюорограмм. При подозрении на наличие лимфоаденопатии в корнях, средостении необходимо прибегнуть к срединной томографии в прямой проекции. Ее информативность в отношении лимфоузлов корней легких особенно велика: важнейшими диагностическими критериями в этом случае являются расширение границ корней, их уплотнение, бесструктурность и выпуклость наружных границ; развернутость, закругление шпор крупных бронхов. Эти признаки часто более убедительны, чем данные КТ без контрастирования сосудов. Напомним об особенностях анатомии правого и левого корней: справа сосуды располагаются снаружи и спереди от бронхов, слева — снаружи и сзади. Соответственно ходу сосудов локализуются и лимфоузлы, поэтому в боковой проекции их следует искать справа — впереди, а слева — сзади от магистральных бронхов.

Применяемая хирургами карта маркировки внутригрудных лимфоузлов по Naruke включает в себя 14 групп, однако практическому рентгенологу общелечебной сети достаточно помнить 5 групп лимфоузлов средостения — справа верхние и нижние паратрахеальные (или трахеобронхиальные), окна аорты слева, бифуркационные и преваскулярные (с обеих сторон), которые проявляются обычно затемнением ретростернального пространства. Увеличение последних относительно редко бывает при метастатическом поражении и требует дифференциальной диагностики со злокачественными лимфомами.

При поисках увеличенных лимфоузлов надо иметь представление об этапах метастазирования рака легкого различных локализаций, несмотря на частые отклонения от приводимых правил.

Рак верхней доли справа: лимфоузлы корня (верхний полюс) — правые нижние паратрахеальные — правые верхние паратрахеальные.

Рак нижней доли справа: лимфоузлы корня (средняя, хвостовая часть) — бифуркационные — правые нижние паратрахеальные — правые верхние паратрахеальные.

При раке средней доли вторым этапом после корня легкого могут быть как бифуркационные, так и нижние паратрахеальные лимфоузлы.

Рак верхней доли слева: лимфоузлы корня слева (верхний полюс) — лимфоузлы окна аорты — правые нижние паратрахеальные — правые верхние паратрахеальные.

Рак нижней доли слева: лимфоузлы всего левого корня — бифуркационные — правые нижние паратрахеальные — правые верхние паратрахеальные.

Таким образом, прослеживается тенденция рака левосторонней локализации метастазировать на правую сторону средостения и общая тенденция при раке любой локализации к метастазированию в правые паратрахеальные лимфоузлы.

Как и лимфоузлы в корнях легких, метастатически пораженные лимфоузлы средостения проявляются гомогенными полукруглыми, полуовальными тенями различного размера с четкими, плавными волнистыми или крупнобугристыми контурами, тень средостения при этом расширена. Ведущее значение в диагностике метастатического поражения лимфоузлов средостения имеет КТ, при которой видны все группы лимфоузлов согласно карте Naruke; определяются размеры, слияние отдельных лимфоузлов в конгломераты, состояние окружающей клетчатки, инвазия метастазов в структуры средостения. Для диагностики бифуркационных метастазов сохраняет свое значение контрастная эзофагография, позволяющая выявить ригидное вдавление различной формы и глубины в подбронхиальном сегменте пищевода на передне-правой, передней или передне-левой (при левостороннем раке) рентгенограмме.

С развитием материально-технической базы лучевой диагностики следует ожидать снижение роли традиционных методов рентгенологических исследований при раке легкого и замену их спиральной компьютерной томографией с болюсным контрастным усилением, как это уже произошло в экономически развитых странах.

Источник: radiomed.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.