Рак нисходящего отдела ободочной кишки


Заболеваемость раком толстого кишечника вышла на третье место по частоте среди всех онкологических диагнозов. И по прогнозам экспертов, она будет только расти. Причины этого – в ухудшающейся экологической обстановке, изменении в рационе питания современного человека, малоподвижности и многих других факторах.

Понятие «колоректальный рак» подразумевает злокачественное новообразование, исходящее из слизистой оболочки ободочной (colon) и прямой (rectum)кишки. Примерно 40% карцином приходится на прямую кишку и 60% — на ободочную.

Диагностированный на начальных стадиях, рак кишечника излечим в 90% случаев. Именно раннее его выявление и является основной задачей, стоящей перед медициной всех развитых стран.

Но на сегодняшний день картина такова: из выявленных впервые случаев рака ободочной кишки 45% — это 3 стадия и 35%- это 4 стадия. Половина больных умирает в течение года после установления диагноза.

Анатомия: основные понятия

Само название «ободочная» происходит из локализации этой кишки. Она расположена по периметру брюшной полости, как бы окаймляя ее. Поднимаясь из правой подвздошной области вверх до печени, она делает изгиб влево, идет поперечно, затем снова после изгиба  на уровне селезенки спускается вниз и уходит в малый таз, где продолжается в прямую кишку.

Анатомически в ней различают следующие отделы:


  • Восходящая ободочная.
  • Печеночный изгиб.
  • Поперечно-ободочная.
  • Селезеночный изгиб.
  • Нисходящая ободочная.
  • Сигмовидная кишка.

Анатомия ОК

По мере продвижения химуса (пищевого комка) последовательно по всем этим отделам, из него всасывается жидкость и формируются плотные каловые массы.

Частота поражения раком различных отделов не одинакова: сигмовидная кишка — 35%, слепая – 25%, восходящая, поперечно-ободочная, печеночный и селезеночный изгибы – по 8-9%, нисходящая —  5% .

Причины заболевания

Примерно в 5% случаев злокачественные новообразования кишечника развиваются на фоне наследственных синдромов – семейного полипоза и наследственного неполипозного рака. Все остальные случаи – спорадические. Факторами риска достоверно являются:

  • Наличие данного диагноза у ближайших родственников.
  • Диетические предпочтения в пользу красного мяса и жиров, но с незначительным содержанием клетчатки (овощей и фруктов).
  • Малоподвижный образ жизни, избыточный вес.
  • Возраст старше 50 лет.
  • Хронические заболевания кишечника.
  • Наличие аденоматозных доброкачественных полипов.
  • Имеющиеся случаи рака других локализаций.

Классификация

Почти в 90% колоректальный рак представлен аденокарциномой, то есть опухолью, исходящей из железистых клеток слизистой оболочки. Она может быть высоко-, средне- и низкодифференцированной. Чем ниже дифференцировка клеток, тем злокачественнее опухоль.

Из других гистологических вариантов встречается слизистый, перстневидноклеточный и плоскоклеточный рак.

По макроскопическому строению опухоль может быть экзофитной (растет в просвет кишки), эндофитной (прорастает в стенку и циркулярно сжимает ее) и смешанной. Наиболее частая форма – это экзофитно растущая полипозная масса с изъязвлениями.

Международная классификация TNM предполагает различные стадии местного распространения опухоли (Т-tumor), присутствие атипичных клеток в лимфоузлах (N-nodus), а также наличие отдаленных метастазов (М).

Применительно к кишечнику выделяют:

  1. Тis – опухоль ограничена эпителием.
  2. Т 1,2,3 – прорастание соответственно подслизистого слоя, мышечной оболочки, всех слоев без выхода за пределы органа.
  3. Т4 – опухоль выходит за границы кишечной стенки и врастает в соседние органы и ткани.

 

  1. N0 – лимфоузлы интактны.
  2. N1 – поражены не более 3-х лимфатических узлов.
  3. N2 – метастазы более чем в 3-х лимфоузлах.

 

  1. М0 – нет метастазов в других органах.
  2. М1 – есть отдаленные метастазы в любом количестве.

На основании определения распространенности опухоли по этим трем критериям формируется клиническая стадия заболевания:

0 – Т is

I — T1-2,  N0, M0.

II — T 3-4, N0,M0.

III — T любая, N1-2, M0.

IV — T любая, N любая, M1.

Симптомы

Расположенный в правых отделах (слепой кишке, восходящем отделе, печеночном изгибе ободочной кишки) новообразование может долгое время никак себя не проявлять. Наиболее частый первый синдром данной локализации рака – токсико-анемический. Пациента беспокоят слабость, тошнота, потеря веса, одышка. Такие пациенты могут длительно обследоваться по поводу анемии (низкого гемоглобина).

Боли также довольно часто сопровождают правостороннюю локализацию опухоли. При присоединении перифокального воспаления новообразование может имитировать симптомы острого аппендицита или холецистита.

Нарушение дефекации и непроходимость правых отделов кишки возникает намного реже, только в крайне запущенной стадии, или при расположении в области илеоцекального клапана (тогда развиваются симптомы тонкокишечной непроходимости).

Левосторонняя локализация  (сигмовидная кишка, селезеночный изгиб, нисходящая ободочная) проявляется в первую очередь кишечными симптомами:

  • запоры, чередующиеся с поносами;
  • метеоризм;
  • частые позывы к дефекации;
  • появление слизи и крови в кале.

Боли в левой половине живота чаще носит схваткообразный характер, но могут быть и постоянными. Заболевание довольно часто дебютирует обтурационной непроходимостью кишечника, по поводу которой больные в экстренном порядке попадают на операционный стол в дежурный хирургический стационар.

Рак поперечно ободочной кишки, а также печеночного и селезеночного изгибов проявляется как общими, так и кишечными симптомами. Боли в верхней половине живота и в подреберьях провоцируют на поиски гастритов, язвенной болезни, холецистита, панкреатита.

 Диагностика

  • Жалобы, анамнез, осмотр. Первый врач, к которому приходит пациент – это терапевт или хирург. Любые вышеуказанные симптомы должны насторожить в отношении онкологического диагноза. Обращают внимание на возраст, наличие заболевания у родственников, другие факторы риска. При осмотре иногда можно пропальпировать (прощупать через переднюю брюшную стенку) опухоль.
  • Лабораторная диагностика. Анализ крови может выявить снижение гемоглобина и эритроцитов, анализ кала часто выявляет присутствие крови (свидетельство микрокровотечений).
  • Колоноскопия – золотой стандарт диагностии опухолей толстой кишки. После процедуры очищения кишечника он осматривается последовательно от сигмовидной до слепой кишки. Если выявляется опухоль или полип, сразу можно взять биопсию из подозрительных участков.

  • Ирригоскопия. Это рентген кишечника после его контрастирования. Контрастирование может быть обычным – бариевой взвесью, или двойным – с нагнетанием воздуха. Это исследование проводится не так часто, в основном при невозможности выполнения колоноскопии. Оно достаточно информативно в отношении анатомии новообразования.
  • КТ- колоноскопия. Этот метод может быть альтернативой эндоскопическому исследованию, но при выявлении опухоли пациенту будет рекомендовано выполнение биопсии.

Если диагностирована карцинома, дальнейшее обследование направлено на уточнение клинической стадии заболевания, что очень важно для выбора тактики лечения. Для этого назначается:

  • УЗИ или КТ органов брюшной полости и забрюшинных лимфоузлов.
  • КТ легких.
  • Общеклинические анализы, ЭКГ.
  • Возможно направление на дополнительные обследования – ПЭТ КТ, сцинтиграфия костей скелета, МРТ головного мозга, лапароскопия.
  • При необходимости – ЭХОКГ, спирометрия, УЗДГ сосудов, консультации смежных специалистов (кардиолог, невролог, эндокринолог) для решения возможного оперативного лечения.
  • Исследования уровня онкомаркеров РЭА, С19.9.
  • Изучение биоптата опухоли на мутацию RAS, если выявлены отдаленные метастазы.

Лечение

Хирургическое вмешательство

Операция – это основной метод лечения при раке ободочной кишки.

При I и II стадиях хирургическое воздействие является радикальным способом. При III стадии —  также является основным, но дополняется химиотерапией. При IV стадии операция применяется как паллиативный метод устранения непроходимости.

Принципы онкологических операций:


  • Объем резекции должен быть достаточным для полной уверенности в радикализме (не менее 10 см выше и ниже края опухоли).
  • Как можно раньше перевязываются сосуды, питающие новообразование.
  • Одномоментное удаление регионарных (близлежащих) лимфоузлов.
  • Проводится тщательная ревизия брюшной полости на наличие отдаленных метастазов.

Основные виды операций при раке ободочной кишки:

  • Эндоскопическая резекция применима при интраэпителиальном распространении образования. Во время колоноскопии подозрительный полип удаляется и отправляется на гистологическое исследование. Если выявляется высокодифференцированная аденокарцинома, не прорастающая в подслизистый слой, нет поражения ножки полипа, лечение считается радикальным; в дальнейшем проводится динамическое наблюдение.
  • Правосторонняя гемиколэктомия – удаление правой половины ободочной кишки. Выполняется при опухолях слепого, восходящего отделов, печеночного изгиба. После удаления формируется анастомоз (соустье) между подвздошной и поперечноободочной кишкой.
  • Левосторонняя гемиколэктомия. При локализации рака в левом отделе поперечно-ободочной, нисходящей и в верхней части сигмовидной кишки удаляется левая половина ободочной кишки с формированием трансверзосигмоанастомоза.

  • Сегментарная резекция. Показана при небольших опухолях в поперечно-ободочной или сигмовидной кишки. Удаляетсяучасток с опухолью, иссекаются региогарные лимфоузлы, концы кишки сшиваются.
  • Обструктивная резекция (операция по типу Гартмана). Данная хирургическое вмешательство выполняется тогда, когда невозможно сформировать анастомоз одномоментно с удалением опухоли (например, при кишечной непроходимости). Участок кишки с новообразованием резецируется, приводящий конец ее выводится на кожу брюшной стенки (колостома), а отводящий ушивается.
  • В дальнейшем после надлежащей подготовки непрерывность кишечника можно восстановить и колостому убрать.
  • Паллиативные операции. Проводятся с целью устранения симптомов непроходимости кишки. При этом сама опухоль может и не удаляться. Это в основном выведение колостомы (противоестественного заднего прохода) или формирование обходного анастомоза.
  • Лапароскопические резекции. Лапароскопически на сегодняшний день можно выполнить почти любую резекцию при небольших и неосложненных опухолях. Такие операции менее травматичны для больного, характеризуются более коротким периодом реабилитации.

Химиотерапия

Лекарственное лечение, при котором используются препараты блокирующие деление или уничтожающие злокачественные клетки, в результате чего опухоль уменьшается в размерах или исчезает совсем.

Химиотерапия при раке ободочной кишки применяется:

При II стадии, если есть сомнения в радикальности проведенной операции:

  • поражение краев резекции (часть стенки кишки, по краю удаляемого участка);
  • низкая дифференцировка опухоли;
  • карцинома прорастает все слои стенки кишки (Т4);
  • повышение онкомаркеров через 4 недели после хирургического вмешательства.

При III стадии рака,  в послеоперационном периоде – адъювантная химиотерапия. Цель – уничтожение оставшихся в организме злокачественных клеток и профилактика рецидивов.

При IV стадии как паллиативная химиотерапия, а также как неоадъювантная (периоперационная) при единичных метастазах в печень или легкие.

Наиболее часто применяются фторурацил, капецитабин, оксалиплатин, иринотекан и другие препараты. Схемы и комбинации назначения могут быть различными. Курс обычно продолжается полгода.

Осложнения химиотерапии (тошнота, слабость, облысение, диарея, поражение кожи и слизистых оболочек) всегда в той или иной мере сопровождают этот вид лечения. Но они могут корригироваться как лекарственными, так и немедикаментозными методами, и не являются поводом для отказа от лечения.

Закрытие колостомы также рекомендуется отложить до окончания курса, чтобы не прерывать цикл.

Рак ободочной кишки с метастазами

Карциномы этой локализации чаще всего формирует метастазы в печень, легкие, головной мозг, кости, распространяется по брюшине.


Современная медицина дает шанс пациентам даже с 4-й стадией если не полностью излечиться, то хотя бы контролировать его прогрессирование, как при любом хроническом заболевании.

Единичные метастазы в печень и легкие можно резецировать или одновременно с первичной опухолью, или после нескольких курсов неоадъювантной химиотерапии.

При неоперабельной опухоли со множественными метастазами проводится полихимиотерапия. Продолжительность ее – непрерывно до конца жизни, или же до прогрессирования или развития непереносимости. ХТ тормозит рост опухоли и метастазов, тем самым продлевая жизнь пациента.

При 4-й стадии аденокарциномы ХТ в некоторых случаях дополняют таргетными препаратами. Это моноклональные антитела, связывающиеся со специфическими рецепторами опухолевых клеток и блокирующие их стимуляцию к делению.

Из таргетных препаратов наиболее часто применяется Бевацизумаб, а также при отсутствии мутаций в гене KRAS — Цетуксимаб и Панитумумаб.

Динамическое наблюдение

После завершения лечения пациент проходит периодические осмотры и обследования у онколога первые 1-2 года – каждые 3 месяца, затем – 1 раз в 6 месяцев, через 5 лет  – 1 раз в год. Цель – своевременное выявление рецидивов. Для этого выполняется ФКС, исследование онкомаркеров крови, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография или КТ легких.

Прогноз и профилактика

Специфической профилактики рака кишечника нет, но выявление его на ранних стадиях это залог успеха лечения.

1 стадия рака ободочной кишки после радикального лечения характеризуется выживаемостью в 90%.

5-летняя выживаемость после лечения 2 ст. составляет 76%, 3 ст. – около 45%, при 4 ст. – не более 5%.

Существуют рекомендации по скринингу (раннему выявлению бессимптомных форм) рака кишечника:


  • Исследование кала на скрытую кровь ежегодно у лиц старше 50-ти лет, при положительном тесте – колоноскопия.
  • Гибкая сигмоидоскопия 1 раз в 5 лет, колоноскопия – 1 раз в 10 лет. Допустима в качестве скрининга КТ- колоноскопия.
  • При отягощенной наследственности по раку кишечника эти исследования рекомендуется проводить с 40 лет.

Источник: RosOnco.ru

Рак толстой кишки, или колоректальный, (рак ободочной и прямой кишки ссылка) занимает 4-е место в мире в структуре онкологической заболеваемости. В экономически развитых странах занимает 2-е место. На сегодняшний день статистические данные свидетельствуют о том, что в России рак толстой кишки занимает одну из ведущих позиций и уступает лишь раку легкого, желудка и молочной железы. Каждый год в России раком ободочной кишки заболевает более 15 000 человек.

Скудные симптомы (диспепсические расстройства, метеоризм…) на ранних стадиях заболевания пациенты обычно не связывают с опухолевым заболеванием, что приводит к позднему обращению за квалифицированной медицинской помощью. Более чем у 40 % больных опухоль выводит за пределы кишки и поражает лимфатическую систему, что требует выполнения комбинированных и расширенных оперативных вмешательств и проведения длительного комбинированного лечения . Не менее 15 % пациентов обращается за помощью с 4 стадией заболевания, т.е. с наличием отсевов в брюшной полости или отдаленных метастазов (наиболее часто в печени). Во многих онкологических клиниках при такой распространенности опухолевого процесса больным просто отказывают в лечении. Однако, и в этих случаях прогноз небезнадежный, – требуется индивидуальный подход и проведение еще более сложного многоэтапного лечения.

Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический. В отделении абдоминальной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена выполняется полный спектр оперативных вмешательств при всех локализациях опухолей в ободочной кишке.

Правосторонняя гемиколэктомия. Операцию выполняют при локализации опухоли в слепой кишке, червеобразном отростке, восходящем отделе ободочной кишки. При этом, удаляются все правые отделы ободочной кишки единым блоком с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами, правой половиной большого сальника.

Резекция поперечной ободочной кишки. Операцию выполняют при локализации опухоли в средних отделах поперечной ободочной кишки. Всю поперечную ободочную кишку удаляют вместе с ее брыжейкой, в которой расположены кровеносные сосуды и лимфатические коллекторы, полностью удаляют большой сальник.

Левосторонняя гемиколэктомия. Операцию выполняют при локализации опухоли в нисходящей ободочной кишке, начальных отделах сигмовидной кишки. Удаляется левая половина ободочной кишки вместе с сигмовидной кишкой, единым блоком с лимфатическими узлами и левой половиной большого сальника.

Резекция сигмовидной кишки. Выполняют операцию при наличии опухоли в средней трети сигмовидной кишки.

Удаляется вся сигмовидная кишка в едином блоке с окружающей клетчаткой, лимфатическими узлами.

Данные операции могут быть выполнены как «открытым» способом – выполняется разрез передней брюшной стенки, так и при помощи лапароскопической методики. Такой метод применим при локализованных (ограниченных) опухолях I-II ст. Через отдельные «проколы» в брюшной стенки вводят эндоскопические инструменты и видеокамеру. Операция проводится под большим оптическим увеличением, что позволяет прецизионно удалить опухоль вместе с лимфатическими узлами, полностью соблюдая онкологические принципы радикализма хирургического вмешательства. Минимальная хирургическая травма обеспечивает быстрое полное восстановление после операции.

Наибольшие трудности представляет лечение местнораспространенных опухолей ободочной кишки, когда имеется прорастание в соседние органы. Наиболее часто речь идет о поражении мочевыделительной системы (почки, мочеточники, мочевой пузырь), реже матка, яичники, печень, желудок, тонкая кишка. Хирургическое лечение таких пациентов подразумевает выполнение так называемых расширенных и комбинированных резекций.При лечении этой тяжелой группы необходимо участие хирургов-онкологов различных специальностей – абдоминальных онкологов, онкоурологов, онкогинекологов. Отделение абдоминальной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена активно сотрудничает с другими хирургическими подразделениями института – Онкоурология, Онкогинекология.

Еще более сложной проблемой является лечение больных с наличием так называемой перитонеальной диссеминации (канцероматоз брюшины). Таким больным хирурги-онкологи в большинстве медицинских учреждениях (в том числе и специализированных) либо сразу отказывают в лечении, или столкнувшись с этой проблемой во время операции, завершают ее пробным разрезом и осмотром брюшной полости. В клинике в последние годы в этих случаях прибегают к выполнению расширенных циторедуктивных вмешательств, подразумевающих удаление первичной опухоли и максимально возможное удаление отсевов по брюшине. Оперативные вмешательства дополняют по показаниям фотодинамической терапией или интраоперационной внутрибрюшной гипертермической химиотерапией, что дает надежду на улучшение отдаленных результатов лечения.

К сожалению, только хирургическое лечение не может обеспечить полное выздоровление при запущенных стадиях заболевания. Причинами этого является поздняя обращаемость пациентов за квалифицированной медицинской помощью, несвоевременное, и проведенное не полном объеме, обследование. В таких случаях приходится прибегать к комбинации хирургического и лекарственного лечения. Показаниями для проведения комбинированного лечения является III стадия опухолевого процесса, наличие метастазов в удаленных лимфатических узлах, низко- и недифференцированные опухоли. Выбор схемы лечения определяется в зависимости от степени распространенности опухолевого процесса, результатов морфологического исследования, наличия факторов прогноза (опухолевые непроходимость, перфорация, абсцедирование), возраста больного, общего состояния и сопутствующей патологии. Современные схемы химиотерапии позволяют значительно улучшить результаты хирургического лечения, а в ряде случаев достигнуть полного выздоровления.

Реконструктивные операции.

При выполнении любого варианта операции на ободочной кишке, при отсутствии полноценного кровоснабжения толстой кишки, особенно при срочных операциях на неподготовленной кишке, при наличии кишечной непроходимости хирургам приходится формировать временную колостому. В абдоминальном отделении МНИОИ им. П.А.Герцена возможно выполнение практически всех восстановительных операций (закрытие колостомы, восстановление непрерывности кишечного тракта после операции Гартмана и т.п.). Данные операции позволяют достичь полной социальной реабилитации и возвращают пациентов к нормальной жизни.

Источник: www.mnioi.nmicr.ru

Стадии рака ободочной кишки

рак ободочной кишкиРак ободочной кишки входит в понятие колоректального рака, т. е. термина, обозначающего злокачественных опухолей толстого кишечника. В настоящее время колоректальный рак является одним из самых распространенных видов онкологической патологии в мире.

В лечении рака ободочной кишки за границей важную роль отводят стадированию – от того, насколько верно в процессе диагностики определена стадия заболевания, напрямую зависит успех его лечения, поэтому этот вопрос стоит рассмотреть подробно.

Существует несколько систем стадирования рака ободочной кишки. В настоящее время наиболее часто используется международная система TNM, где каждая буква обозначает один из главных критериев, а индекс возле нее (цифровой, а иногда и буквенный) – степень его выраженности. Т – от латинского Tumor – первичная опухоль, N – Nodus, метастазы в регионарные лимфоузлы и M – Metastasis, отдаленные метастазы.

Первичная опухоль:

  • Tx – данных для оценки недостаточно;
  • T0 – признаков первичной опухоли не обнаружено;
  • Tis – карцинома in situ («рак на месте»);
  • T1 — T4 – распространение опухоли от подслизистого слоя до прорастания в соседние ткани и органы.

Регионарные (т. е. близлежащие) лимфатические узлы:

  • Nx –данных для оценки недостаточно;
  • N0 – признаки вовлечения в опухолевый процесс регионарных лимфоузлов отсутствуют;
  • N1 – опухолевым процессом задето от 1 до 3 регионарных лимфоузлов;
  • N2 – в опухолевый процесс вовлечены 4 и более регионарных лимфоузлов.

Отдаленные метастазы:

  • Mx – данных для оценки недостаточно;
  • M0 – отдаленные метастазы не обнаружены;
  • M1– диагностированы отдаленные метастазы.

Опираясь на эти критерии, определяют 4 стадии рака ободочной кишки по системе TNM:

  1. T1N0M0 / T2N0M0;
  2. T3N0M0 / T4аN0M0 / T4bN0M0;
  3. T1N1M0 / T2N1M0 / T1N2aM0;
  4. T3N1M0 / T4aN1M0 / T2N2aM0 / T3N2aM0 / T1N2bM0 / T2N2bM0 / T4aN2aM0 / T3N2bM0 / T4aN2bM0 / T4bN1M0 / T4bN2M0;
  5. T – любой, N – любой, M1.

Иногда для удобства в клинике используют стадирование колоректального рака по Dukes, в ней опухолевый процесс разделяется на 7 стадий, имеющих буквенное обозначение:

  • А – опухоль локализована в пределах слизистой оболочки кишки;
  • В1– опухоль выходит за пределы слизистой оболочки, прорастая мышечную, но не выходя за ее пределы, регионарных метастазов нет;
  • В2– опухоль прорастает все слои толстой кишки, регионарных метастазов нет;
  • B3 – инвазия опухоли в близлежащие структуры, регионарных метастазов нет;
  • С1 – регионарные лимфоузлы поражены, однако опухоль в пределах стенки толстой кишки;
  • С2– поражены регионарные лимфатические узлы, опухоль вышла за пределы толстой кишки;
  • D – диагностированы отдаленные метастазы.

Еще одна популярная в клинической практике система стадирования рака ободочной кишки:

  • Стадия I – опухоль небольшого размера, четко ограничена и подвижна, меньше ½ окружности толстой кишки, не выходящая за пределы подслизистого слоя, без регионарных метастазов.
  • Стадия IIа – опухоль до ½ окружности толстой кишки, локализована в ее пределах, без регионарных метастазов.
  • Стадия IIб – опухоль до ½ окружности толстой кишки, локализована в ее пределах, регионарные лимфоузлы поражены.
  • Стадия IIIа – опухоль занимает больше ½ окружности толстой кишки, прорастающая пределы кишки, регионарные лимфоузлы не задеты.
  • Стадия IIIб – опухоль занимает больше ½ окружности толстой кишки, прорастающая пределы кишки, регионарные лимфоузлы поражены.
  • Стадия IVа – опухоль, проросшая в соседние структуры, любого размера, регионарные лимфоузлы не задеты, отдаленных метастазов нет.
  • Стадия IVб – опухоль, проросшая в соседние структуры, любого размера, с отдаленными метастазами.

 

Симптомы рака ободочной кишки по стадиям

Симптомы рака ободочной кишки напрямую зависят от стадии, причем основная проблема позднего выявления данного вида опухолей состоит в том, что на ранних стадиях их течение бессимптомное.

Первые признаки, как правило, появляются тогда, когда опухолевый процесс достиг значительного развития, как правило, это стадии II – III. До этого, на стадии I – II пациента беспокоит общее недомогание: снижение аппетита, неприятный запах во рту, дискомфорт в животе, слабость, повышенная утомляемость.

По мере распространения злокачественного процесса симптомы интоксикации становятся все более выраженными, появляются стойкие расстройства стула (запоры, поносы или чередование запоров с поносами) и, вначале незначительный, но после набирающий интенсивности, болевой синдром. Чаще всего, если речь идет не о регулярных медицинских осмотрах, пациенты обращаются к врачу именно тогда, когда появляется болезненность, но, как правило, это происходит уже на глубокой стадии рака ободочной кишки.

На поздних стадиях болевой синдром и расстройства функции кишечника становятся интенсивными, если опухоль закрывает просвет ободочной кишки, могут появиться признаки кишечной непроходимости, выражена интоксикация (бледность кожных покровов, слабость, потеря веса, утрата трудоспособности). Такие же симптомы наблюдаются у пациентов, поступивших на лечение рака кишечника за границу.

 

Диагностика рака ободочной кишки по стадиям

Диагностика рака ободочной кишки по стадиям:

  • колоноскопия: рак пбодочной кишкина ранних стадиях выявление либо случайное, либо в результате профилактического осмотра (диагностические методы – анализ кала на скрытую кровь, УЗИ брюшной полости, рентгенография толстого кишечника с применением контраста, т. е. ирригоскопия);
  • на поздних стадиях – колоноскопия с взятием образца опухолевой ткани для последующей биопсии, контрастная рентгенография, МРТ.

Во всех отношениях ранняя диагностика рака ободочной кишки является предпочтительной, поскольку обеспечивает большую результативность лечения, его меньший объем, а следовательно, и меньшую стоимость лечения рака за рубежом. Вот почему весьма важной мерой являются профилактические осмотры, особенно для людей старше 55 лет – т. е. тех, кто находится в повышенной зоне риска по данной онкопатологии.

 

Источник: www.oncomedic.org

Физикальные методы исследования

Задачей врача является, прежде всего, оценить общее состояние больного. В ранних стадиях заболевания общее состояние почти не страдает и имеется мало оснований для того, чтобы заподозрить рак ободочной кишки. Могут обратить на себя внимание у части больных лишь такие признаки, как бледность, незначительное исхудание.

Они, как правило, бывают при токсико-анемической форме. По мере прогрессирования заболевания общее состояние начинает ухудшаться: бледность кожных покровов и слизистых становится выраженнее, приобретает землистый оттенок, снижение веса продолжается, появляется вялость, безразличный взгляд, апатия.

При исследовании живота следует строго соблюдать последовательность: осмотр, активные движения, перкуссия, поверхностная и глубокая пальпация, аускультация, пальцевое исследование прямой кишки и вагинальное исследование у женщин.

При осмотре обращается внимание на состояние брюшной стенки. Иногда удается обнаружить неравномерное вздутие живота, признаки усиления перистальтики кишечника, и очень редко опухоль, видимую через дряблую брюшную стенку. Следует сказать, что эти признаки могут появиться лишь при больших размерах опухоли. При осмотре не следует забывать о возможности появления грыжи.

Перкуссия живота позволяет выявить изменения границ тупости органов брюшной полости, притупление перкуторного тону над опухолью. Обнаруживается в ряде случаев свободная жидкость в животе, вначале — в отлогих местах. В области опухоли может быть перкуторная болезненность.

Аускультативно можно выявить усиление интенсивности и частоты перистальтических шумов, урчание. При нарушении проходимости кишечника легко обнаруживается шум плеска в переполненных петлях кишечника. Данные перкуссии и аскультации при раке ободочной кишки далеко не всегда дают убедительную и специфичную симптоматику, но тем не менее могут оказаться полезными.

Более существенные данные могут быть получены при пальпации. К моменту установления диагноза опухоль удается прощупать у двух третей больных. При локализации опухоли в сигмовидной или поперечной ободочной кишке она может быть подвижной, в слепой — малоподвижной, неподвижной или едва смещаемой при локализации в других отделах.

Может быть обнаружен болезненный большой инфильтрат, свидетельствующий о присоединении воспаления. Лучшая доступность для пальпации создается при специальной подготовке кишечника и расслаблении передней брюшной стенки.

Это тем более важно у больных пожилого и старческого возраста. Известны случаи, когда за пальпируемую раковую опухоль принимались каловые завалы и камни. Для дифференциальной диагностики в этих случаях рекомендуется использовать симптом Герсуни: тестоватость пальпируемого образование и отлипание стенки кишки от него при надавливании свидетельствуют о каловых камнях и завалах. Этот симптом возможно определить лишь у худощавых людей.

Методика глубокой пальпации предусматриват проведение ее вначале в положении на спине со слегка согнутыми в коленях и приведенных к животу нижних конечностях. Исследование следует начинать со слепой кишки, затем перемещаясь постепенно на другие отделы кишки. При пальпации правой половины целесообразно бывает повернуть больного на левый бок.

Область печеночного изгиба более доступна для пальпации в полусидячем положении, а левая половина ободочной кишки — в положении на правом боку. Опухоль сигмовидной кишки легче прощупывается в положении больного лежа на спине с приподнятым тазом.

Ректо-сигмоидные опухоли становятся доступными при одновременной пальпации живота и пальцевом исследовании прямой кишки. Пальпацию живота у больных с подозрением на опухоль ободочной кишки следует производить повторно в различных положениях.

Методом пальпации можно определить локализацию опухоли, ее размеры, плотность, бугристость, подвижность и болезненность. При этом можно выявить вовлечение в опухолевый процесс соседних органов, передней брюшной стенки, наличие воспалительного инфильтрата. Иногда возможно обнаружить метастазы.

Самостоятельное значение имеет пальцевое исследование прямой кишки. Конечно, этот метод наиболее важен в диагностике рака прямой кишки и нижнего отдела сигмовидной кишки. Однако, при раке ободочной кишки он является обязательным, как и при любых заболеваниях кишечника.

При одновременном проведении пальцевого исследования прямой кишки и пальпации живота удается выявить метастатические узлы в Дугласовом пространстве, ощупать опухоль сигмовидной кишки при провисании их в полость таза, определить возможный переход рака сигмовидной или слепой кишок на женские половые органы и мочевой пузырь. Пальцевое исследование прямой кишки следует производить в трех положениях: лежа на спине, в колленно-локтевом и на корточках.

В первом положении проводится бимануальное исследование не только прямой кишки, но и органов малого таза, во втором — лучше удается исследовать стенки прямой кишки, в третьем — удается достичь опухоль ректосигмоидного отдела и нижней части сигмовидной кишки. Пальцевое исследование прямой кишки у женщин должно быть дополнено вагинальным исследованием.

Несмотря на большую ценность и информативность анамнеза и клинического обследования, как правило, при раке ободочной кишки они должны быть дополнены специальными методами исследования, являющиеся более надежными и достоверными.

Однако, для того, чтобы наметить план обследования больного, врач должен заподозрить раковое поражение ободочной кишки. Кроме знаний о клинической симптоматике заболевания, должна быть онкологическая настороженность.

Это понятие было введено в практический обиход А.И. Савицким в 1948 г. и включал в себя:

1) подозрение на наличие рака;
2) тщательный сбор анамнеза;
3) использование обязательных методов исследования.

В настоящее время термин «онкологическая настороженность» понимается шире.

Он включает:

1) знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях;
2) знание предраковых заболеваний и их лечение;
3) организацию онкологической помощи, сети лечебных учреждений и быстрое направление больного с обнаруженной или подозреваемой опухолью по назначению;
4) тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности, с целью выявления возможного онкологического заболевания;
5) привычку в трудных случаях диагностики думать о возможности атипичного или осложненного течения опухоли.

Огромные достижения науки и техники значительно расширили диагностические возможности рака ободочной кишки. Созданы совершенные диагностические аппараты — компьютерные томо- и рентгенотомографы, сонографы, эндоскопы, методы, использующие радиомагнитный резонанс, радионуклидную диагностику. Следует сказать, что самая совершенная аппаратура не может заменить врача. Она должна явиться мощным оружием в руках врача.

Рентгенодиагностика рака ободочной кишки

Рентгенологическое исследование ободочной кишки является основным в диагностике рака этого органа. С его помощью удается распознать заболевание у 80-90% больных. Ободочная кишка вследствии своей анатомической локализации и относительно постоянного положения хорошо доступна для рентгенологическое исследования.

Используются несколько видов рентгенологического исследования. В некоторых случаях существенную информацию можно получить при обзорной рентгенографии брюшной полости.

Однако обычно необходимо исследование с введением в кишку контрастного вещества. Наиболее часто используется водная взвесь сернокислого бария. Контрастное вещество может быть принято через рот и затем продвижение его по желудочно-кишечному тракту регистрируется с помощью повторных рентгенограмм.

При этом есть возможность изучить состояние пищевода, желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки. Наблюдая за продвижением бариевой взвеси удается оценить функцию илеоцекального отдела и далее проследить заполнение правой половины ободочной кишки. Однако, в следствии неполного заполнения контрастом кишки, особенно левой ее половины, изменения ее могут быть не выявлены.

Более ценным является исследование с помощью контрастной клизмы с взвесью того же бария сульфата. Целесообразно добавить в эту взвесь танин, который необходим для раздражения слизистой оболочки и дубящей фиксации ее складок.

Методика рентгеновского исследования (ирригоскопии) должна включать следующие варианты:

1) изучение состояния кишки при ее тугом заполнении контрастом;
2) изучение рельефа слизистой оболочки после частичного опорожнения кишки естественным путем;
3) исследование после последующего введение в кишку воздуха (метод двойного контрастирования).

Двойное контрастирование может быть осуществлено также повторными последовательными введениями контраста и воздуха.

С помощью обычной контрастной клизмы возможно выявление поражений, обусловливающих изменения контуров кишки или дефекты наполнения. На снимках, сделанных после опорожнения, могут быть выявлены дефекты слизистой оболочки или подслизистого слоя. В результате применения методики двойного контрастирования и рентгенографии в передней и боковой проекциях могут быть выявлены поражения ободочной кишки и детально изучена слизистая оболочка, что увеличиват точность диагностики.

Двойное контрастирование улучшает контрастность, помогает дифференцировать полипы, доброкачественные новообразования и воспалительные изменения с раком. Контрастное исследование ободочной кишки можно осуществить на фоне пневмоперитонеума, пневморетроперитонеума. Это помогает определить распространение рака на соседние органы и брюшную стенку, а также диагностировать опухоли смежных органов и забрюшинного пространства. К рентгенологическим методам диагностики рака ободочной кишки относится также исследование ее сосудов — артериография, флебография, лимфаденография.

Для достижения максимальной диагностической точности следует тщательно подготовить ободочную кишку к исследованию. Ее следует очистить от каловых масс и газов, максимально снизить секрецию слизи. Описаны различные способы достижения этой цели. Большинство из них сходны и сводятся к назначению безшлаковой диеты за 2 дня до исследования, употребления слабительных (касторовое масло), а также очистительных клизм (накануне вечером и утром за 2 часа до исследования).

Методика ирригоскопии заключается во введении 0,5-1 л контрастной взвеси с помощью аппарата Боброва, позволяющего регулировать наполнение. В процессе полипозиционного исследования на трохоскопе производятся обзорные снимки всех отделов ободочной кишки.

Основными рентгенологическими симптомами рака ободочной кишки являются:

1) обтурация просвета кишки с выраженной деформацией контуров;
2) сужение просвета кишки;
3) дефект наполнения;
4) плоская «ниша» в контуре кишки;
5) изменения рельефа слизистой оболочки.

Кроме основных признаком имеются косвенные, обусловленные не самой опухолью, а вызываемые ею функциональными нарушениями.

Таковыми являются:

1) отсутствие или расстройство перистальтики на ограниченном участке кишки;
2) ригидность кишечной стенки на определенном участке;
3) нарушения эвакуации контраста.

Обтурация кишечного просвета раковой опухолью может быть обнаружена при заполнении кишки контрастом. Она проявляется блоком продвижения контраста в том или ином месте кишки (рис. 17.1). Этот рентгенологический симптом характерен для циркулярного рака. Более часто это наблюдается в левой половине ободочной кишки.

opkish17.1.jpg
Рис. 17.1. Рентгенограмма ободочной кишки Больная Ф. 73 г. Рак нисходящего отдела ободочной кишки с обтурацией просвета

Резкий переход от нормальной кишки к опухоли дает изображение так называемой опухолевой полки на дистальном и проксимальном концах новообразования. Кольцевидная обтурирующая карцинома распространяется на относительно короткий сегмент, слизистая оболочка в этой зоне часто изъязвляется.

Имеется редкий вариант (скирр), когда инфильтрирующая опухоль распространяется на больший сегмент с преимущественной инфильтрацией подслизистого слоя. Этот тип опухоли особенно часто развивается у больных язвенным колитом.

Органическое сужение просвета кишки является наиболее типичным рентгенологическим симптомом рака ободочной кишки (рис. 17.2). Постоянство рентгенологической картины, четкий переход стенозированного участка в неизмененную кишку, перестройка рельефа слизистой оболочки на участке стеноза — классические признаки, характерные для эндофитных форм рака.

opkish17.2.jpg
Рис. 17.2. Рентгенограмма ободочной кишки Больная Ж. 64 г. Рак нисходящего отдела ободочной кишки

Стенозы часто сопровождаются воротничковой инвагинацией. Типичными для этой формы являются бугристые, а также изъеденные контуры кишки на участке сужения.

Для экзофитных форм рака более характерен дефект наполнения (рис. 17.3). Рентгенологические характеристики дефекта наполнения зависят от локализации опухоли. Если опухоль располагается по наружному или внутреннему краю кишки это будет краевой дефект. Он может иметь грибовидный или узловатый контур.

opkish17.3.jpg
Рис. 17.3. Рентгенограмма ободом ной кишки. Больной Г. 56 л. Рак нисходящего отдела ободочной кишки

Чаще такие изменения наблюдаются в слепой кишке, печеночном изгибе и проксимальной части поперечной ободочной кишки. В условиях двойного контрастирования на фоне газа видна сама опухоль. Если опухоль расположена на задней или передней стенках кишки, она проявляется в виде округлых или неправильной формы участков просветления (симптом пелота) (рис. 17.4).

opkish17.4.jpg
Рис. 17.4. Рентгенограмма ободочной кишки Больная Б. 68 л. Рак сигмовидной кишки

При раке слепой кишки часто на рентгенограммах можно обнаружить опухолевую ампутацию. Просвет кишки может быть не обнаружен. Остановка бариевой взвеси в центре которой видно шиповидное «выпячивание», являющееся остатком внутриопухолевого канала (симптом «пламени свечи»).

В области дефекта наполнения отмечается отсутствие перистальтики, стенка кишки ригидна. Язвенно-инфильтративная форма рака ободочной кишки рентгенологически проявляется изображением «ниши». При распаде или изъязвлении узловой формы имеется сочетание «ниши» и дефектов наполнения.

Изменение рельефа слизистой оболочки характерный рентгенологический симптом рака, в том числе ранних его форм (рис. 17.5). Эти изменения могут быть выражены в различной степени — от легких степеней перестройки складок до полного их исчезновения. В ранних стадиях складки набухают, становятся бугристыми, подрытыми.

opkish17.5.jpg
Рис. 17.5. Рентгенограмма ободочной кишки Больная Е. 66 л. Рак сигмовидной кишки

В дальнейшем происходит изменение направления складок, их обрыв, отсутствие и дефекты слизистой оболочки. На участке опухоли рельеф слизистой имеет беспорядочное строение. Изучение рельефа слизистой оболочки производится после опорожнения кишки, когда на ее поверхности остается лишь тонкий слой контраста. Двойное контрастирование еще больше улучшает возможности изучения рельефа слизистой оболочки.

Большое значение в рентгенологической диагностике имеют косвенные признаки опухолевого поражения, свидетельствующие о функциональных изменениях ободочной кишки. Одним из них является нарушение или исчезновение перистальтики на ограниченном участке кишки. Этот признак может быть обнаружен уже на ранних стадиях развития рака. Вторым симптомом следует считать спазм участка кишки.

Этот признак, правда, отмечается и при язвенном колите, дизентерии, спастическом колите, функциональных заболеваниях вегетативной нервной системы. Как правило, эти заболевания отличаются, так называемым, перемещающимся спазмом кишечной стенки, который может носит различную интенсивность и возникать в любом участке кишки и даже всего желудочно-кишечного тракта. При раке спазм носит стойкий характер и постоянную локализацию.

Характерными для рака ободочной кишки являются также расстройства эвакуаторной и моторной функций. Они могут наблюдаться не только в месте расположения опухоли, но и в более проксимальных отделах кишки. Чаще эти нарушения бывают при поражении левой половины ободочной кишки.

Рентгенологическое исследование ободочной кишки весьма информативно и позволяет определить локализацию опухоли, форму се макроскопического строения, распространение опухоли по окружности, длине и в глубину кишечной стенки. Однако, при этом не удается достоверно судить о стадии процесса, ибо не распознается степень и характер распространения рака на окружающие ткани и соседние органы, а также метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Для решения этих задач целесообразно использовать специальные рентгенологические методы исследования. Исследование на фоне пневмоперитонеума и пневморетроперитонеума позволяет выявить переход опухолевого процесса на соседние органы брюшной полости и забрюшинного пространства. С этой же целью необходимо быват рентгенологическое исследование желудка, тонкой кишки, выделительная урография, цистография.

Безусловную пользу приносят ангиографические исследования, в частности селективная мезентерикография. Существует описание нормальной рентгеноанатомии брыжеечных артерий. Опухолевый процесс в ободочной кишке вызывлет целый ряд характерных изменений ее сосудов. Прежде всего, опухоль может вызвать смещение магистральных сосудов по длиннику и поперечнику. Степень этого смещения зависит от соотношений сосуда и опухоли. Наиболее часто отмечается смещение по поперечнику, реже — подлиннику.

Кроме того, возможны признаки, связанные со сдавлением или прорастанием сосуда первичной опухолью или метастазами. Прорастание обусловливат появление краевых дефектов наполнения сосудов. Если имеется прорастание на большом участке подлине, то обнаруживаются «зазубренность» и неровность контура стенки сосуда. При полном прорастании сосуда определяется феномен его ампутации: имеется «культя» сосуда. Проксимальнее суженного или обтурированного участка наблюдается супрастенотическое расширение сосуда.

Опухолевый процесс сопровождается также перестройкой сосудистого русла в стенке кишки, в самой опухоли. В связи с увеличением числа сосудов в опухолевой ткани наблюдается симптом гиперваскуляризации и скопления контрастного вещества в опухоли. Эти скопления могут быть также свидетельством мелких некрозов в толще опухоли, ее изъязвления.

Скопление контрастного вещества выглядит на ангиограмме как мелкоочаговые озерца. Важным рентгенологическим признаком является также «пропитывание» опухоли контрастным веществом, которое определяется в капиллярной фазе и позволяет судить о размерах опухоли и ее форме.

Раскрытие артериовенозных анастомозов в стенке кишки обусловливает существование в ряде случаев симптома раннего венозного сброса. Кроме гиперваскуляризации опухоли возможно существование гиповаскулярных зон, что связано с прорастанием опухолью сосудов и запустеванием их ветвей.

Рентгеноконтрастное исследование вен может также явиться важным диагностическим мероприятием. Опухоль ободочной кишки в ряде случаев может привести к вторичному тромбозу нижней полой вены, воротной вены и их ветвей.

Основными причинами вторичных тромбозов являются сдавление вен, прорастание венозной стенки опухолью, раковый флебит или лимфангит. Для выявления изменений в нижней полой вене используется каваграфия, при которой контраст вводится через правую или левую бедренную вену путем чрезкожной пункции ее по Сельдингеру. Более информативным является получение изображения всех венозных сплетений и венозных сосудов таза, подвздошной и нижней полой вен с помощью тазовой флебографии.

При этом выявляются указанные выше структурные изменения венозных сосудов, которые позволяют судить о местном распространении опухоли и выявлять метастазы в лимфатических узлах при раке сигмовидной кишки. Как первичная опухоль, так и метастазы могут проявиться серповидными дефектами вен, деформацией стенок вен, сдавлением и блоком венозных сосудов, наличием патологических коллатералей и ретроградного кровотока.

Изображение патологических изменений в воротной вене и ее ветвях возможно при проведении спленопортографии и чрезпупочной портогепатографии. При этом возможно выявить не только структурные перестройки указанных магистральных вен, но и наличие метастазов в печени. Особенно информативна в этом отношении портогепатография с использованием жирорастворимых контрастных веществ.

Вспомогательным рентгенологическим методом, позволяющим диагностировать метастазы рака дистальных отделов ободочной кишки в лимфатических узлах подвздошной и парааортальной групп, является лимфаденография. Подробнее описание этой методики и ее диагностических возможностей будет дано в разделе, посвященном диагностике рака прямой кишки.

Таким образом, рентгенологическое исследование в различных вариантах и комбинациях дает важную информацию о характере, локализации, распространенности первичной опухоли и метастазов у больных раком ободочной кишки.

Место радионуклидной диагностики у больных раком ободочной кишки

Радионуклидная диагностика широко используется в настоящее время в диагностике целого ряда злокачественных новообразований. Этот метод отличают высокая степень достоверности результатов, неинвазивный характер, низкие лучевые нагрузки.

Метод основан на способности некоторых радиофармацевтических препаратов, меченных определенными радиоактивными нуклидами, после введения их в организм больного избирательно накапливаться в той или иной ткани или органе. При регистрации у-излучения, испускаемого этим нуклидом возможна визуализация исследуемого органа или ткани.

В отличие от ткани щитовидной железы, почек, печени, надпочечников, поджелудочной железы и других органов ткани стенки ободочной кишки необладают такой способностью. В связи с чем радионуклидные методы применяются не для диагностики первичной опухоли, а для визуализации метастатического поражения лимфатической системы и других органов.

Другими словами они позволяют у больных раком ободочной кишки оценить степень распространения опухолевого процесса. Кроме того есть возможность оценить также функциональное состояние различных органов и систем (печень, головной мозг, кости, почки). Важность этой информации определяется не только развитием в этих органах метастазов, но и определением возможностей к выполнению радикальных операций.

Наиболее широко для этих целей при раке ободочной кишки используется лимфосцинтиграфия. В основе этого метода — способность коллоидных частиц всасываться из тканевых депо в лимфатическую систему и накапливаться в лимфатических узлах. Используя маркировки различных коллоидов с помощью 99Тс или 113In, можно оценить состояние практически всех основных групп внеорганных лимфатических путей и узлов.

В отличие от прямой лимфографии лимфосцинтиграфия более проста в исполнении, более физиологична. Наиболее широко используется нижняя непрямая радиолимфография. Она выполняется путем внутрикожног или подкожного в межпальцевых промежутках препарата.

В результате появляется возможность получить изображение паховых, бедренных, наружных и общих подвздошных, парааортальных лимфатических узлов. Поражение метастазами внутренних подвздошных и параректальных лимфатических узлов выявляется при тазовой лимфосцинтиграфии.

С учетом высокой частоты метастазирования рака ободочной кишки в печень, ее радионуклидное исследование с помощью коллоидов, месенных 99Тс и 113In, а также двуизотопное исследование с использованием радиоколлоидов и гуморотропными радиофармацевтическими препаратами галлие, цитратом 67Ga и 75Sе-метионином. На основании очагового снижения фиксации радиоколлоида и накопления в этой зоне гуморотропного вещества судят о наличии, количестве, локализации и размерах метастазов в печени.

Яицкий Н.А., Седов В.М.

Источник: medbe.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.