Рак хрящевой ткани


Злокачественная опухоль из хрящевой ткани 22.03.2017

Злокачественная опухоль из хрящевой ткани

Первичная хондросаркома кости составляет 10% по отношению к больным с опухолями костей разных возрастов. Частота хондросаркомы, по нашим данным, по отношению к больным с первичными злокачественными опухолями костей составляет 13%.

Хондросаркома была выделена в самостоятельную форму в 1930 г. (Phemister). По данным Jaffe, первичная хондросаркома кости составляет 10% по отношению к больным с опухолями костей разных возрастов. Частота хондросаркомы, по нашим данным, по отношению к больным с первичными злокачественными опухолями костей составляет 13%.

Первичные хондросаркомы обычно свойственны лицам старше 30 лет. В детском возрасте хондросаркома встречается редко.


Например, по данным М. В. Волкова, она составляет 0,8% у детей с первичными опухолями и дисплазиями скелета. По данным Henderson и Dahlin (1963), из 288 больных с хондросаркомой, которые наблюдались в клинике Мейо за 50 лет, лишь 10 были моложе 18 лет (среди них 2 детей моложе 10 лет).

Клиническое течение хондросарком, в отличие от остеогенной саркомы, более медленное. В литературе имеются указания, что медленным ростом характеризуются хондросаркомы длинных трубчатых костей. Постепенно усиливается боль при пальпации и в покое, появляется припухлость, возможно повышение температуры тела. Однако иногда рост хондросаркомы может быстро прогрессировать.

В отличие от других авторов, Dargeon (1960) относит хондросаркому к самым злокачественным по течению опухолям скелета.

Анализируя наши наблюдения, мы могли отметить спокойное клиническое течение хондросаркомы (от 2 до 4 лет) у лиц старше 55 лет (хондросаркома лопатки — 2, хондросаркома ребра— 1, хондросаркома длинных трубчатых костей — 2 больных). У двух детей в возрасте 10 и 13 лет и у беременной женщины 20 лет при локализации хондросаркомы в дистальном отделе бедренной кости длительность анамнеза не превышала 4 месяцев и спустя 12—14 месяцев после ампутации конечности у больных выявлены метастазы в легкие. У остальных больных продолжительность анамнеза составляла 10— 12 месяцев.


Излюбленной локализацией хондросаркомы в длинных трубчатых костях является эпиметафиз у взрослых и метафиз у детей.

Реже поражаются кости таза, лопатка, ребра и мелкие кости.

Рентгенологическая картина многообразна. При центральном расположении опухоли в кости определяется очаг деструкции с неровными и нечёткими контурами. У взрослых очаг деструкции распространяется в сторону сустава, разрушается эпифизарная пластинка, опухоль может прорастать в сустав. Кортикальный слой истончается, разрушается и за пределы кости выходит очень нежная тень хондросаркомы.

Периостальная реакция выражена незначительно и преимущественно по типу периостального козырька. При больших размерах очага деструкции возможен патологический перелом. Это картина преимущественно литического типа хондросаркомы, при котором наблюдается незначительное вздутие пораженного отдела кости.

При втором типе хондросаркомы, с преимущественным обызвествлением, встречающемся реже, кость в пораженном отделе незначительно расширена в поперечнике. Участок склероза без чётких границ может заполнять костномозговой канал.


Внутренний контур кортикального слоя сливается с этой обызвествленной тенью. В меньшей степени выражены очаги деструкции. Они множественные, мелкие, без чётких контуров. Периостальная реакция мало выражена и определяется на ограниченных участках в виде бахромчатого или отслоенного периостоза. При прорастании за пределы кости на рентгенограммах в мягких тканях определяется выход опухоли костной плотности.

При третьем типе хондросаркомы, смешанном, определяется неоднородный очаг деструкции с нечеткими и неровными контурами, придающий пораженному отделу картину «пористости». На этом фоне определяются множественные мелкие обызвествленные крапчатые тени.

При разрушении кортикального слоя за пределами кости также определяется мягкотканная тень с крапчатыми включениями.

Периостальная реакция и в этих случаях выражена незначительно.

Дифференциальный диагноз проводят с доброкачественными опухолями из хрящевой ткани, когда приходится учитывать все признаки злокачественного роста, и с остеогенной саркомой. Основные дифференциальные признаки представлены в таблице.

Таблица 8



Клинико-рентгенологические данные

Остеогенная саркома

Хондросаркома

Клиническое течение

Бурное

Более медленное

Возраст

Преимущественно детский и юношеский

30—40 и более лет

Локализация

Эпиметафиз (у взрослых), метафиз (у детей)

Эпифиз (у взрослых), метафиз (у детей)

Форма пораженной кости

Расширение в поперечнике, умеренное вздутие при диафизарной локализации

Веретенообразная деформация

Патологическая перестройка костной структуры

Очаг деструкции солитарный с неровными, нечеткими контурами или участок склероза

Очаги деструкции. Очаги деструкции с крапчатыми обызвествленными участками. Участок неоднородного склероза.

Характер распространения опухоли

Рост опухоли за пределы кости в виде мягкотканной (остеолитическая) или костной плотности тени (остео-пластическая) Не разрушается эпифизарная пластинка Опухоль не переходит на сустав.

Рост опухоли за пределы кости в виде нежной мягкотканной или крапчатой тени

Разрушается эпифизарная пластинка Опухоль может прорасти в сустав.

Периостальная реакция

Выражена периостальная реакция

Мало выражена периостальная реакция


Злокачественная опухоль из ретикулоэндотелиальной ткани

Опухоль Юинга (недифференцированная круглоклеточная саркома). Опухоль Юинга встречается относительно редко. По данным американских авторов, опухоль Юинга составляет 11,6% злокачественных опухолей костей (остеогенные саркомы— 38,1%, хондросаркомы — 8,3%).

По данным М. В. Волкова, в детской клинике опухоль Юинга встречается в 3 раза реже, чем остеогенные саркомы. По нашим данным, опухоль Юинга составляет 16,3% первичных злокачественных опухолей костей. У многих больных в анамнезе отмечается травма.

Опухоль Юинга преимущественно наблюдается у детей и подростков. Однако болеют люди и старше 30—50 лет. Соотношение мужчин и женщин равно 2:1.

Первым симптомом болезни может быть боль. Боли носят непостоянный характер. Как правило, появляется опухоль и несколько увеличивается объем пораженного сегмента скелета. В периферической крови умеренный лейкоцитоз. Подъём температуры тела.

Опухоль Юинга, как правило, солитарна. Реже наблюдается полиоссальная локализация. Поражаются длинные трубчатые кости и плоские кости. Характерно поражение диафиза длинных трубчатых костей, может поражаться метафиз и очень редко — эпифиз.


Рентгенологическая картина опухоли Юинга многообразна, но в большинстве случаев она слагается из трех компонентов: очаги деструкции, эндостальная реакция и периостальные наслоения. Очаги деструкции различного диаметра. И. Г. Лагунова выделяет три варианта деструкции: мелкоочаговая, пластинчатая, крупноочаговая. Крупноочаговая деструкция наблюдается преимущественно в плоских костях.

Реактивноэндостальное костеобразование проявляется пятнистым или равномерно выраженным уплотнением кости; в ряде случаев — склеротической каемкой на границе очагов деструкции. Периостальные наслоения отмечаются всех типов: отслоенный, слоистый периостоз бахромчатый, игольчатый и реже — в виде периостального козырька. Типичен преимущественно слоистый периостоз, который особенно выражен при диафизарной локализации опухоли. При поражении метафиза слоистый периостоз обычно не наблюдается.

Ряд авторов выделяют рентгенологические формы опухоли Юинга. Подобное разделение уместно лишь для начальных стадий процесса. В поздних стадиях различия между отдельными формами опухоли Юинга стираются.

Центральная форма опухоли Юинга — костномозговой канал расширен, определяются округлой или овальной формы очаги деструкции костной ткани, чередующиеся с участками склероза, выражена периостальная реакция.


Периферическая форма опухоли Юинга характеризуется очагом деструкции краевого расположения и наличием «периостального козырька». Помимо реакции надкостницы по типу периостального козырька может наблюдаться слоистый периостоз от края очага деструкции.

Диффузная форма опухоли Юинга характеризуется поражением всего объема кости. Превалирует мелкоочаговая деструкция в сочетании с пятнистым уплотнением кости и периостозом. При опухоли Юинга отмечается утолщение и продольное разволокнение кортикального слоя за счет мелких, продольных интракортикальных очагов деструкции костной ткани, что следует учитывать при дифференциальной диагностике. При разрушении кортикального слоя в ряде случаев на уровне очага деструкции за пределами кости определяется мягкотканный компонент опухоли.

Дифференциальная диагностика опухоли Юинга с другими поражениями костей это сложная задача. Большие трудности представляет дифференциальная диагностика опухоли Юинга с остеогенной саркомой, о чем мы говорили выше (см. табл. 7).

В детском возрасте опухоль Юинга может быть ошибочно принята за остеомиелит.


Особенно сложными для распознавания являются случаи метафизарного расположения опухоли Юинга. Большое значение приобретают данные клинического обследования больного (опухоль начинается медленнее, но затем быстро прогрессирует.

Однако изменения периферической крови — лейкоцитоз, СОЭ— менее выражены).

При остеомиелите значительнее костеобразование, более пестрая картина чередования деструктивных и эндостальных процессов.

При опухоли Юинга преобладает деструкция, выражено продольное разволокнение кортикального слоя, чего не наблюдается при остеомиелите. Ценным доводом в пользу остеомиелита служит секвестр, который при опухоли Юинга всегда отсутствует.

Опухоль Юинга протекает в течение нескольких лет. Метастазы локализуются чаще всего в легких, в регионарных лимфатических узлах и реже — в печени.

Метастазы опухоли Юинга в других костях дают картину аналогичную первичной опухоли.

Теги: опухоль, хрящевая ткань, хондросаркома, остеогенная саркома, опухоль Юинга
Начало активности (дата): 22.03.2017 06:58:00
Кем создан (ID): 645
Ключевые слова:  опухоль, хрящевая ткань, хондросаркома, остеогенная саркома

Источник: trauma.ru

Хондрома


Сравнительно частое заболевание, происхождение которого из хрящевой ткани спорно и не всегда доказано.

Хондрома представляет собой хрящевую опухоль по структуре наиболее напоминающей гиалиновый хрящ.

Локализуется в кости центрально — энхондрома или периферически (юкстакортикально, периостально) — экхондрома (Рис.8).

Хондрома составляет 10-15% всех доброкачественных опухолей костей. Опухоль растет медленно, годами, и может достигать значительных размеров. Обычно процесс проявляется во втором и третьем десятилетии жизни с одинаковой частотой у мужчин и женщин.

opkos_1.8.jpg
Рис. 8. Особенности роста энхондромы и экхондромы (направления роста указаны стрелками).

Типичная локализация

Хондромы наблюдаются практически во всех костях, которые имеют хрящевое происхождение. И все же, в костях конечностей они встречаются с наибольшей частотой. Указание С.А. Рейнберга на то, что хондрома редко развивается моноостально, а носит, как правило, полиостальный характер с типичной локализацией в костях кистей, является спорным.

Отечественные и зарубежные авторы считают, что «множественные хондромы» кистей с наибольшей вероятью представляют собой нарушение развития хондрогенеза. Описаны внескелетные локализации хондром (например, в языке, мягких тканях и др.).

Клиника

Часто хондромы протекают бессимптомно. При наличии клинических проявлений сипмтомы зависят от локализации опухоли. Экхондрома приводит к деформации пораженной области. При пальпации определяется плотная, бугристая, неподвижно связанная с подлежащей костью опухоль.

Наблюдаются умеренные непостоянные боли. Иногда возникают симптомы смещения и сдавления соседних органов и тканей. Так, при локализации в позвоночном столбе могут появиться корешковые и спинальные явления; при локализации в области таза — нарушения функции мочевого пузыря, прямой кишки и др.; при локализации в костях конечностей — сдавление нервов и сосудов конечностей с возникновением отека, варикозного расширения вен и трофических расстройств.

Энхондрома, как правило, клинически проявляется болями. Вначале они носят локальный характер, а затем становятся иррадиирующими по всей конечности, приобретая радикулярный или ревматоидный характер и симулируя разнообразные суставные и неврологические заболевания. Нарушаются статическая и динамическая функции пораженной конечности.

Пальпируемая опухоль плотная, болезненная, но это наблюдается при позднем проявлении энхондромы. Иногда возникает патологический перелом. Если болевой синдром нарастает, а патологический перелом не обнаруживается, то это должно насторожить врача в плане возможной малигнизации хондромы. В случаях быстрого роста хондром также необходимо исключать озлокачествление.

Патологоанатомические данные

Макроскопически хондрома представляет собой бугристое образование плотноэластической консистенции, полупрозрачное с голубоватым или молочно-желтоватым оттенком. Экхондрома покрыта капсулой, которая отсутствует в энхондромах.

Возможно дольчатое строение из-за наличия соединительнотканных или костных перегородок. Иногда наблюдаются участки муцинозного характера, обызвествления, окостенения и некроза. Опухоль слабо васкуляризирована. Микроскопически ткань опухоли приближается к типу зрелого гиалинового хряща, отличаясь тем, что в ней отсутствует функциональная архитектоника.

Хондроциты разной величины и формы расположены беспорядочно. Выраженый атипизм хрящевых клеток, вплоть до уродливых ядер, создает значительные трудности при дифференциальной диагностике хондром и хондросарком. Наряду с участками богатыми клетками, встречаются бесклеточные поля, а также участки дистрофического ослизнения, некроза, обызвествления и окостенения.

Отмечено, что хрящевые опухоли, в которых процессы обызвествления значительно выражены, более склонны к озлокачествлению, чем опухоли из необызвествленного хряща. При цитологических исследованиях пунктатов хондром (окраска по Лейшману), как правило, находят типичные хрящевые клетки разных размеров в зависимости от участка, из которого получен материал.

Среди клеток преобладают одноядерные формы и небольшое количество двуядерных. В клетках определяются единичные митозы. Между клетками обнаруживается некоторое количество бесструктурного вещества. Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике хондром и хондросарком, так как обилие клеток в пролиферирующих хондромах и не всегда высокая степень их зрелости производит впечатление хондросаркомы.

Методы диагностики

Для диагностики хондром целесообразно применять рентгенографию в стандартных проекциях. Для уточнения исходного места развития экхондромы прибегают к томографии и компьютерной томографии.

Рентгенологические симптомы

Экхондрома проявляется либо краевой деструкцией, на уровне которой располагается добавочное образование с широким диапазоном всевозможных обызвествлений. Участки обызвествления имеют глыбчатый характер различной протяженности и интенсивности. Иногда наблюдаются участки окостенения, придающие структуре опухоли крапчато-сетчатый рисунок (Рис.9).

opkos_1.9.jpg
Рис. 9. Экхондрома, растущая в полость малого таза и состоящая из конгломератов неравномерных глыбчатых обызвествлений разной степени интенсивности.

Энхондрома при длительном своем развитии приводит к неравномерному вздутию кости с таким же неравномерным истончением коркового слоя. Последний может на ограниченных участках утолщаться. Как исключение, наблюдаются единичные ассимилирующиеся периостальные наслоения. Структура пораженного участка кости разнообразна.

При преобладании литической деструкции определяется участок просветления с полицикличными контурами и четким отграничением. Иногда видны перегородки и единичные известковые включения в виде хлопьевидно-пятнистых теней. В других случаях обызвествления преобладают и тогда опухоль имеет вид конгломератов высокой интенсивности, неоднородной структуры и неправильной гроздьевидной формы (Рис.10).

opkos_1.10.jpg
Рис. 10. Интраметафизарная локализация хондромы: энхондрома имеет вид повышенной интенсивности и неравномерной структуры из-за слившихся конгломератов обызвествлений. В данном варианте энхондрома протекает без вздутия кости.

Энхондрома при длительном своем развитии приводит к неравномерному вздутию кости с таким же неравномерным истончением коркового слоя. Последний может на ограниченных участках утолщаться. Как исключение, наблюдаются единичные ассимилирующиеся периостальные наслоения. Структура пораженного участка кости разнообразна.

При преобладании литической деструкции определяется участок просветления с полицикличными контурами и четким отграничением. Иногда видны перегородки и единичные известковые включения в виде хлопьевидно-пятнистых теней. В других случаях обызвествления преобладают и тогда опухоль имеет вид конгломератов высокой интенсивности, неоднородной структуры и неправильной гроздьевидной формы (Рис.10).

Дифференциальная рентгенодиагностика

Экхондрому необходимо дифференцировать с периостальной остеомой, остеохондромой и околокостными гетеротопическими оссификатами (оссифицирующимся миозитом, оссифицирующейся гематомой). Экхондрома имеет неравномерную структуру из-за беспорядочного и, как правило, выраженного обызвествления, что отличает ее от остеомы, имеющей равномерную костную структуру.

Гетеротопические оссификаты отличаются характером и сроками окостенения. Оссифицирующийся миозит имеет характерную архитектонику обызвествленных мышечных волокон; оссифицирующаяся гематома окостеневает по краю — «кора» гематомы. Процесс окостенения завершается через несколько месяцев. Экхондрома и остеохондрома могут иметь почти одинаковое рентгенологическое проявление. Однако при остеохондроме основание опухоли всегда представлено костной структурой.

Дифференциальная рентгенодиагностика энхондромы описана в подразделе 3 «Гигантоклеточная опухоль». Кроме нозологических форм, представленных в таблице 4 этого подраздела, в практике приходиться дифференцировать энхондрому с обызвествлениями костного мозга, которое довольно часто встречается, как случайная находка. В отличие от энхондромы при обызвествлениях костного мозга не должно быть вздутия кости, истончения или утолщения коркового слоя, ободка отграничения от окружающей ткани.

Что же касается хондромы реберного хряща, то рентгенологически ее невозможно отличить от хондросаркомы, поэтому окончательный диагноз возможен лишь после гистологического изучения послеоперационного материала.

Лечение

В настоящее время хондрому рекомендуется удалять хирургическим путем с последующей заменой дефекта кости трансплантатом. Давно известна склонность хондром рецидивировать, иногда многократно, после удаления.

Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз)

Одно из самых распространенных поражений костей. Остеохондрома представляет собой костно-хрящевое образование, именуемое в гистологической классификации опухолей «костно-хрящевым экзостозом». Большинство рентгенологов множественные костно-хрящевые экзостозы относят к аномалиям хондрогенеза, полагая, что истинная доброкачественная опухоль носит, как правило, моноостальный характер.

Т.П. Виноградова считала, что костно-хрящевые экзостозы, направляемые из клиники на исследование под неправильным диагнозом «остеохондрома», являются проявлением нарушения роста и развития, а не опухолью костной ткани.

Типичная локализация

Остеохондрома локализуется в метафизах длинных костей (чаще бедренной и плечевой), но может развиваться и в плоских костях (таз, лопатка). Иногда остеохондрома возникает в позвоночнике. В длинных трубчатых костях костно-хрящевые экзостозы наиболее часто локализуются в наружных отделах эпиметафизов, в зоне расположения ростковых хрящевых пластинок.

Клиника

Проявления остеохондромы обусловлены ее локализацией, размерами и темпом роста. Опухоль растет медленно и поэтому может достигать больших размеров, особенно в области таза. Обычно боли возникают при сдавлении окружающих мягких тканей, сосудисто-нервного пучка, при переломе основания остеохондромы и при ее озлокачествлении. С.А. Ренберг описал бурсит костно-хрящевого экзостоза, который тоже может вызывать боль. Пальпаторно определяется плотное эластичное образование различных размеров, иногда болезненное.

Патологоанатомические данные

Макроскопически определяется костная ножка с расположенной на ней бугристой хрящевой опухолью. Хрящевая верхушка разделена костными перемычками на отдельные узлы. В поверхностных наружных отделах почти всегда определяется неровный слой гиалинового хряща. Микроскопически опухоль состоит из не вполне зрелой костной и хрящевой ткани, имеющей сходство с тканевыми структурами остеомы и хондромы. В хрящевой ткани располагаются участки неравномерного обызвествления.

Методы диагностики

Обычно диагноз остеохондромы устанавливается при рентгенографии исследуемой области в стандартных проекциях. Иногда прибегают к томографии и компьютерной томографии.

Рентгенологические симптомы

На рентгенограммах видна, как правило, костная часть опухоли. Рентгенологические проявления хрящевой части зависят от степени выраженности обызвествления и окостенения. При окостенении выявляются радиарные образования, отходящие от ножки по направлению к верхушке.

При обызвествлении видны точечные, либо глыбчатые тени, которые могут носить сливной характер. Иногда верхушка некоторых остеохондром может состоять в основном из костной ткани и только местами сохраняются просветления, обусловленные наличием хряща, содержащие глыбчатые известковые включения. Такие опухоли часто озлокачествляются.

Дифференциальная рентгенодиагностика

Одиночную остеохондрому необходимо дифференцировать, главным образом, с остеомой. Следует помнить, что дифференцированный подход к разграничению остеомы носит принципиальный характер, т.к. остеома после хирургического удаления, даже если она и рецидивирует, никогда не озлокачествляется.

Остеохондрома в подобных случаях может не только рецидивировать, но и озлокачествляться. Поэтому дифференциальная рентгенодиагностика не только уточняет диагноз, но и предопределяет план предстоящей операции, если таковая намечается.

Основными рентгенологическими симптомами, позволяющими отличить остеому от остеохондромы, являются ее равномерная костная структура и типичная локализация. Остеохондрома на рентгенограмме представлена добавочным образованием с неравномерной костной структурой и разной степенью выраженности обызвествлениями.

Лечение

Лечение остеохондромы оперативное с радикальным удалением основания опухоли. При несоблюдении этого правила возможен не только рецидив, но и озлокачествление. При озлокачествлении из костно-хрящевых экзостозов могут развиться различного типа саркомы: хондросаркомы, остеосаркомы, фибросаркомы.

Хондробластома (эпифизарная хондробластома, опухоль Кодмена)

Название опухоли происходит от слова «хондробласт», клетки — предшественницы хондроцита. Т.П. Виноградова отмечает, что хондробластома имеет «тесное отношение» к остеобластокластоме (гигантоклеточной опухоли). Она является типом опухоли, переходным от хрящевой к остеогенной; источник дифференцировки костных и хрящевых клеток у них единый. Опухоль возникает преимущественно у лиц мужского пола в возрасте 10-20 лет и имеет многолетнее течение. Составляет 1% всех первичных опухолей скелета.

Типичная локализация

Излюбленной локализацией хондробластомы является проксимальный эпиметафиз плечевой кости, реже опухоль развивается в проксимальном и дистальном эпиметафизах бедренной кости, проксимальном конце большеберцовой кости, лопатке, ребрах, надколеннике и в пяточной кости. Никогда не развивается в черепе.

Клиника

Ведущими клиническими симптомами являются умереннные боли и ограничение подвижности в близлежащем суставе. Пальпация данной области болезненная. В некоторых случаях наблюдается увеличение регионарных лимфатических узлов. В общем анализе крови возможен лейкоцитоз. При сопутствующем синовите опухоль может быть клинически принята за туберкулезный или другой инфекционный артрит.

Патологоанатомические данные

Макроскопически опухоль серо-желтого цвета с мелкими участками петрификации и очагами кровоизлияний. Микроскопически она состоит из хондробластов и хондроцитов. Клетки полигональные или округлой формы с неотчетливыми границами, с крупными и интенсивно окрашенными гемотоксилином ядрами.

Особенностью хондробластом являются участки, где кровоснабжение осуществляется как в гигантоклеточных опухолях. Типичным является наличие многоядерных гигантских клеток остеокластического типа. Другая особенность — отложение известковых солей не только между клетками, но и в их цитоплазме.

Ходробластомы диагностируются редко, особенно в ранний период, из-за недостаточности знакомства врачей с этой патологией, неверной ее оценкой при клинико-рентгенологическом и патогистологическом изучении материала. Чаще всего хондробластомы относят к саркомам, хондромам, хондросаркомам на основании лишь обилия клеток, кажущегося их атипизма вследствие гиперхроматоза ядер.

При дифференциальной диагностике следует учитывать мономорфность клеточного состава при хондробластоме, редкость митотических фигур, отсутствие нарастающей деструкции. При цитологических исследованиях в препарате видны клетки, напоминающие хрящевые, остеокласты, детрит. Цитологический диагноз хондробластомы должен быть описательным.

Методы диагностики

С целью постановки диагноза хондробластомы следует применять как рентгенографию в стандартных проекциях, так и компьютерную томографию.

Рентгенологические симптомы

В области эпифиза или метафиза (с распространением на апофиз) определяется округлой или овальной формы очаг деструкции размерами от 1 до 5 см в диаметре. Контуры очага деструкции чаще четкие и окружены узкой зоной остеосклероза (Рис. 11 а).

opkos_1.11.jpg
Рис. 11. Варианты рентгенологического проявления хондробластом проксимального отдела плечевой кости. а — больной, 20 лет: опухоль имеет вид очага деструкции, овальной формы с четким ободком остеосклероза. б — больной, 14 лет: опухоль проявляется умеренным вздутием головки плечевой кости; обширная деструкция последней распространяется через ростковую зону на хирургическую шейку; границы деструкции четкие; на фоне повышенной прозрачности головки определяются единичные глыбчатые обызвествления .

Возможно умеренное вздутие с сопутствующим истончением коркового слоя, иногда рассасыванием замыкающей пластинки и прорастанием опухоли в мягкие ткани, что, однако, не является признаком ее малигнизации. Очаг просветления имеет неоднородное строение из-за наличия участков глыбчатого обызвествления. В метадиафизарном отделе иногда прослеживаются линейные периостальные наслоения, которые быстро ассимилируются. У детей хондробластома, развиваясь из клеточных элементов ростковой зоны, по мере своего роста постепенно ее разрушает (Рис.116).

Дифференциальная рентгенодиагностика

Хондробластому необходимо дифференцировать с воспалительными заболеваниями: сухой туберкулезной костоедой, при локализации в проксимальном отделе плечевой кости, костным абсцессом Броди, а также с некоторыми доброкачественными опухолями, главным образом, с гигантоклеточной опухолью в литической фазе ее развития.

Для сухой туберкулезной костоеды характерны: наличие краевого дефекта в области анатомической шейки плечевой кости соответственно месту прикрепления капсулы, однородность просветления (без известковых включений) и отсутствие зоны склероза вокруг очага деструкции.

Костный абсцесс Броди локализуется, как правило, в центральном отделе метафиза, проявляется в виде очага деструкции округлой или овальной формы. Деструкция отграничена хорошо выраженным ободком остеосклероза. Иногда выявляется единичный секвестр. На уровне очага деструкции констатируются периостальные наслоения, которые при ассимиляции приводят к развитию умеренного гиперостоза.

Остеокластома (гигантоклеточная опухоль) в литической фазе сохраняет признаки выраженного вздутия и отдельные перегородки, что нехарактерно дня хондробластомы. Кроме того, под влиянием лучевой терапии при остеокластоме относительно быстро наступают репаративные процессы, не наблюдающиеся при хондробластоме (Таблица 2).

Таблица 2. Дифференциальная рентгенодиагностика хондробластомы проксимального конца плечевой кости

opkos_t1.2.jpg

Лечение

Излечение может быть достигнуто оперативным вмешательством путем резекции опухоли. Однако после операции возможны рецидивы, а в исключительных случаях и метастазирование без признаков озлокачествления. Лучевая терапия не показана, т.к. может привести к озлокачествлению.

Злокачественные формы хондробластомы известны сравнительно мало, хотя приводятся убедительные гистологические данные о возможности озлокачествления хондробластом. В целом, вопрос об озлокачествлении остается открытым.

Хондром и ксоидная фиброма

Редко встречающаяся доброкачественная опухоль, которая наблюдается преимущественно в детском и юношеском возрасте. Ранее ее включали в группу хондросарком на основании обнаружения в опухоли гиперхромных, часто уродливых, создающих впечатление атипичных, клеток.

Типичная локализация

Хондромиксоидная фиброма развивается, главным образом, в костях нижней конечности, среди которых следует отметить дистальный конец бедренной и проксимальный отдел большеберцовой кости, а также в костях стопы.

Клиника

Чаще всего хондромиксоидная фиброма имеет бессимптомное течение. Иногда появляются умеренные боли или сам больной нащупывает опухоль.

Патологоанатомические данные

Макроскопически опухоль имеет сероватый оттенок и плотную консистенцию, напоминает хрящевую ткань, богато васкуляризированную. Микроскопически выявляется дольчатое строение, вследствие сгущения клеток вокруг сосудов. Клетки мелкие, вытянутой или звездчатой формы, расположены среди пучков коллагеновых волокон и отдельных участков обызвествлений.

Термин «миксоидная» указывает на разновидность хряща в данной опухоли, состоящего из низко-молекулярной и разжиженной массы (Т.П. Виноградова). Комбинация в опухоли гистологических признаков хондробластомы, хондромиксоидной фибромы и гигантоклеточной опухоли позволяет думать о существовании переходных форм между ними.

При дифференциальной диагностике следует исключить признаки, характеризующие хондросаркому, миксосаркому. Против саркомы свидетельствует отсутствие яркого атипизма, митозов, а главное, архитектоника опухоли, резко отличная от архитектоники всех известных видов сарком. Озлокачествление опухоли наблюдается исключительно редко.

Методы диагностики

Помимо рентгенографии, томографии и компьютерной томографии пораженного отдела кости для уточнения диагноза необходимо провести гистологическое исследование ткани опухоли.

Рентгенологические симптомы

В метафизе или метадиафизе, располагаясь эксцентрично, выявляется очаг деструкции однородной, реже трабекуляр-ной структуры. Иногда прослеживаются обызвествления.

Деструкция окружена ободком выраженного остеосклероза. При больших размерах опухоли (до 6 см) возникает умеренное вздутие кости. В редких случаях, при локализации хондромиксоидной фибромы интракортикально в корковом слое или субпериостально, обнаруживается дефект, на уровне которого располагается внекостный компонент, что не является признаком злокачественного роста (Рис.12).

opkos_1.12.jpg
Рис. 12. Хондромиксоидная фиброма большеберцовой кости. Больной 18 лет (гистологическое подтверждение): в метафизарной области определяется несколько очагов деструкции, один из которых размерами 1,5×1,5см, овальной формы и с четкими склерозированными контурами. Кость на этом уровне умеренно вздута, а в мягких тканях сформировался внекостный компонент (стрелка). Очаги деструкции расположены на фоне неравномерного остеосклероза.

Дифференциальная рентгенодиагностика

Хондромиксоидная фиброма небольших размеров рентгенологически неотличима от десмопластической фибромы и окончательный диагноз устанавливается лишь после микроскопического исследования биоптата.

В тех же случаях, когда хондромиксоидная фиброма достигает больших размеров (до 6 см), ее необходимо дифференцировать с остеокластомой (гигантоклеточной опухолью), аневризмальной костной кистой, солитарной костной кистой и энхондромой. Во всех случаях следует помнить, что только при хондромиксоидной фиброме возникает выраженный остеосклероз по краю очага деструкции в сочетании с умеренным вздутием кости. При остеокластоме, аневризмальной и солитарной костных кистах также может возникать выраженный остеосклероз, но только после лучевой терапии.

Лечение

Наиболее целесообразно применять хирургическое лечение с полным выскабливанием опухоли. При больших дефектах в кости показана пластическая операция с использованием трансплантата.

Кочергина Н.В.

Источник: medbe.ru

Причины

Несмотря на достижения современной науки, наша медицина на данный момент не может ответить на вопрос о причинах развития опухолей кости и хряща. Существуют только предположения, основанные на данных статистического анализа. Например, в группу риска данного вида рака входят молодые курящие люди. Заболеваемость для первичных форм рака кости не меняется на протяжении многих лет либо же слабо растет. В случае вторичных форм ситуация несколько проще – тут все зависит от своевременности диагностирования и успешности лечения первоначального типа новообразования. Так как борьба с раковыми заболеваниями имеет уже определенные успехи, то уровень заболеваемости вторичным раком кости несколько снижается.

Симптомы

Признаки рака костей:

  • боль в локализации опухолевого роста. Из-за механического давления раковой ткани на нервные волокна больной часто испытывает заметный местный болевой синдром, который усиливается при физической работе, нагрузках, или наоборот – ночью, при расслабленной мускулатуре;
  • отек по месту опухоли. Как и многие другие раковые заболевания, данный вид опухолевого роста сопровождается нарушением сосудистого обмена, что приводит к отекам в зоне роста новообразования. В случае рака кости отек проявляется уже только на поздней стадии заболевания, когда опухоль достаточно развита;
  • ограничение работоспособности суставов. В случае локализации опухоли в хрящевой ткани происходит блокирование подвижности суставных частей, что проявляется в скованности движения, хромоте, прочих моторных расстройствах;
  • деформация пораженного участка. Если опухоль приобрела заметные размеры и залегает не слишком глубоко – то она становится отчетливо заметной из-за деформации покровных тканей и пораженного участка в целом. При этом покровные ткани могут сильно растягиваться, становясь блестящими и полупрозрачными.

Таким образом, существует устойчивый симптомокомплекс, который может характеризовать такое заболевание, как рак костей. Симптомы, характерные для типичных новообразовательных процессов:

  • потеря массы тела;
  • повышенная температура;
  • вялость и патологическая усталость.

К тому же пораженный опухолью участок кости становится довольно хрупким, из-за чего часто случаются патологические переломы при легких травмах и воздействиях на кость.

Вышеописанные симптомы не являются строго специфичными, однако если боль в определенных локациях длится продолжительное время – стоит обратиться за квалифицированной помощью и провести диагностику. Окончательный диагноз может быть поставлен только узкопрофильным специалистом на основании данных рентгена и биопсии пораженного участка.

Стадии

Обобщенно развитие новообразования можно поделить на два этапа:

  • на первом этапе клетки ткани еще сохраняют некоторую специфичность, свойственную для данного органа, они медленно делятся и растут. При этом возможность транспорта малигнизированных клеток по организму крайне низка;
  • на втором этапе заболевания опухолевые клетки теряют отличительные черты данного типа ткани, быстро растут и размножаются – при этом они весьма подвижны и могут передвигаться в другие органы и системы организма, вызывая метастазы.

Согласно более тщательной классификации, можно отметить четыре стадии рака костей:

  • первая стадия – поражается только одна кость, при этом опухоль не затрагивает ее внешнюю оболочку;
  • вторая стадия – поражаются несколько оболочек кости одновременно, при этом внешняя стенка перерождается в последнюю очередь – опухоль еще не выходит за границы органа;
  • третья стадия – опухоль выходит за пределы кости, при этом начинается транспорт раковых клеток по сосудам в другие локализации – их удается обнаружить в регионарных лимфатических узлах;
  • четвертая стадия – опухоль дает сильные метастазы в близлежащие органы, что вызывает вторичный очаг новообразования. Данная стадия лечению уже не подлежит.

Лечение

Летальный исход в случае новобразований костной и хрящевой ткани довольно редок – умирает один из каждых пяти больных. Тем не менее, нельзя не уделять должного внимания тщательному лечению и наблюдению за развитием данного заболевания.

Существует несколько вариантов лечения рака кости. Самый распространенный, относительно несложный и надежный – метод прямого хирургического вмешательства. Хотя в последние годы медицина, в целом, старается избегать применения хирургии для лечения болезней, данный метод остается по-прежнему востребованным. Суть его такова: вскрывается полость локализации рака и опухолевый участок полностью удаляется из организма. При этом не допускается оставлять небольшие участки опухолевого роста – иначе возможен рецидив. Поэтому, если из-за разросшейся опухоли невозможно удалить ее целиком, не повредив при этом магистральных сосудов и нервов – то приходится полностью ампутировать участок. Зачастую удаляется обычно вся кость и ее функцию выполняет имплантированный металлический протез.

Для лечения различных новообразований широко применяются такие методы, как лучевая терапия и химиотерапия. Но, к сожалению, опухоли, состоящие из клеток костной и хрящевой ткани, практически малочувствительны к воздействию мощных препаратов или лучей. Поэтому эти два метода применяются для лечения рака кости всегда комбинированно, а не по отдельности – для предоперационной подготовки. Иногда имеет смысл несколько уменьшить опухоль в размерах для более успешного проведения хирургического вмешательства. В таких случаях проводится назначение лучевой терапии и местное введение мощных химиопрепаратов, что предотвращает общую интоксикацию всего организма.

Также мощная комбинированная химиотерапия (включающая до трех разновидностей препаратов различного механизма действия) применяется на последних стадиях заболевания – для предотвращения угрозы скорого летального исхода, а также для ликвидации метастаз в другие системы и органы.

Пациенты с четвертой стадией рака кости уже не могут быть надежно излечены – в таком случае, современная медицина может только облегчить их страдания и несколько продлить жизнь.

В комплекс мер, направленных на лечение и реабилитацию больного, также входит лечебная физкультура, которая позволяет быстрее восстановить моторные функции пораженного отдела. Для временной фиксации прооперированного органа применяются эластичные бинты, для решения постоянных проблем – специальные металлопротезы. При любых исходах лечения строго рекомендованы консультации врача даже после окончания реабилитационного периода.

Заниматься самолечением, применять методы народной медицины в случае любых новообразований недопустимо – многие опухоли растут довольно быстро, промедление в данном случае угрожает жизни пациента. Поэтому при возникновении подозрения, а также после постановки диагноза следует немедленно начать классическое лечение. Только в таком случае можно говорить об успешности исхода.

Источник: www.doctor911.am

Остеогенная саркома

Опухоль кости, возникающая из костной ткани, склонная к бурному течению, быстрому образованию метастазов. Развивается преимущественно в возрасте 10-30 лет, мужчины страдают вдвое чаще женщин. Обычно локализуется в метаэпифизах костей нижних конечностей, в 50% случаев поражает бедро, затем следуют большеберцовая, малоберцовая, плечевая, локтевая кости, кости плечевого пояса и таза. На начальных стадиях проявляется тупыми неясными болями. Затем метаэпифизарный конец кости утолщается, ткани становятся пастозными, образуется видимая венозная сеть, формируются контрактуры, боли усиливаются, становятся невыносимыми.

На рентгенограммах бедра, голени и других пораженных костей на начальных стадиях выявляется очаг остеопороза со смазанными контурами. В последующем образуется дефект костной ткани, определяется веретенообразное вздутие надкостницы и игольчатый периостит. Лечение – оперативное удаление опухоли. Раньше применяли ампутации и экзартикуляции, теперь чаще выполняют органосохраняющие операции на фоне пред- и послеоперационной химиотерапии. Дефект кости замещают аллопротезом, имплантатом из металла или пластика. Пятилетняя выживаемость – примерно 70% при локализованных опухолях.

Хондросаркома

Злокачественная опухоль кости, образующаяся из хрящевой ткани. Встречается редко, как правило – у пожилых мужчин. Обычно локализуется в ребрах, костях плечевого пояса, костях таза и проксимальных отделах костей нижних конечностей. В 10-15% образованию хондросаркомы предшествуют экхондромы, энхондромы, остеохондроматоз, солитарные остеохондромы, болезнь Педжета и болезнь Олье.

Проявляется интенсивными болями, затруднением движений в прилегающем суставе и отечностью мягких тканей. При расположении в позвонках развивается пояснично-крестцовый радикулит. Течение обычно медленное. На рентгенограммах обнаруживается очаг деструкции. Кортикальный слой разрушен, периостальные наложения выражены нерезко, имеют вид спикул или козырька. Для уточнения диагноза могут назначаться МРТ, КТ, остеосцинтиграфия, открытая и проникающая игольчатая биопсия. Лечение чаще комплексное – химиохирургическое или радиохирургическое.

Источник: www.KrasotaiMedicina.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.