Методы лечения рака предстательной железы


Злокачественное новообразование предстательной железы — онкологическая патология, которая наиболее часто встречается у мужчин после 50 лет.

Рак предстательной железы

Рис. 1 — Рак предстательной железы.

Более 78% заболевших — мужчины в возрасте от 65 лет. Вероятность прижизненного развития злокачественного новообразования простаты на микроскопическом уровне составляет 30%, а вероятность смертельного исхода — 3,5%. Заболеваемость раком предстательной железы достаточно высока, и составляет 13-15 на 100 тыс. населения с постоянной тенденцией к увеличению.

Продолжительность жизни при раке простаты зависит от:

  • распространенности процесса;
  • степени дифференцировки;
  • адекватности проводимой терапии.

Факторы, способствующие развитию рака простаты

К ним относят:


  • Возраст мужчины;
  • Отягощенная наследственность. При подтвержденном раке простаты у близкокровного родственника шансы заболеть увеличиваются в 2-3 раза;
  • Избыточный вес. Имеются данные, что употребление жирной пищи способствует развитию рака простаты;
  • Инфекции, вирусы, заболевания передающиеся половым путем (герпес, цитомегаловирус, ВПЧ). Имеются данные, что к онкопатологии предстательной железы причастен ВПЧ (вирус папилломы человека);
  • Факторы внешней среды. Контакт с тяжелыми металлами, радиацией, ионизирующим излучением способствует сбою в работе иммунной системы;
  • Гормональный фон. Сторонники гормональной теории развития рака простаты считают, что успехи гормонотерапии в лечении онкологического процесса в простате подтверждают ведущую роль гормонов (тестостерона и дигидротестостерона) в запуске механизмов развития патологии (см. Влияние андрогенов на предстательную железу) ;
  • Недостаточное количество фермента 5-альфа-редуктазы.

Стадии рака предстательной железы

Для оценки прогноза заболевания имеется две основные классификации в онкоурологии.

Классификация по TNM. Для определения стадии рака простаты принято использовать международную классификацию по TNM, где Тх-а-в-с — оценивает размеры опухоли (от опухоли на месте (1) до тотального распространения(4)), N наличие (1), либо отсутствие метастатических образований в регионарных лимфоузлах (0) и М — метастазирование опухоли в отдаленные лимфатические узлы, органы-мишени и кости скелета (от М0-М1с).

Читайте по теме:

  • Характеристика и прогноз выживаемости при раке простаты разных степеней
  • Метастазы при раке предстательной железы

Шкала Глисона. Удобной для понятия гистологической картины является шкала Глисона. Классификация по гистологическому признаку имеет 5 градаций, в основу которых положена дифференцировка клеток в виде четко различимых структур. Чем выше сумма баллов, тем агрессивнее опухоль, т. е. вероятность метастазирования зависит от степени дифференцировки опухолевых клеток.

Гистологически опухолевая патология предстательной железы бывает:

  • высокодифференцированная;
  • среднедифференцированная;
  • низкодеффиренцированная.

Симптоматика

Медицина располагает всеми необходимыми методами обследования, и при своевременном прохождении урологического осмотра поставить диагноз рака предстательной железы не составляет труда. Но, несмотря на этот факт, более 50% опухолей простаты первично диагностируются уже в запущенной стадии, когда радикальное лечение выполнить невозможно.

Ведущим симптомом считается дизурический, для него характерны жалобы на:

  • чувство неполного опорожнения мочевого пузыря;
  • ослабление струи мочи;
  • затрудненное мочеиспускание;
  • дискомфорт в уретре.

В 25% случаев заболевание заявляет о себе развитием острой задержки мочеиспускания.

При распространенной стадии процесса у мужчины может быть примесь крови в моче (гематурия), боли в области промежности и внизу живота.

Если раковая опухоль простаты граничит с прямой кишкой, то добавляются жалобы следующего характера:

  • боли в области наружнего отверстия заднего прохода;
  • тенезмы (ложные позывы на дефекацию);
  • кровянистые выделения.

При распространении на устья мочеточников проявится клиника поченой недостаточности, острые воспалительные заболевания (пиелонефрит, цистит, простатит, орхоэпидимит).

При метастазировании в лимфоузлы возможно появление отечности мошонки, нижних конечностей. В случае поражения метастазами регионарных лимфоузлов, у пациента появятся жалобы на отек в области мошонки, застойные явления в сосудах нижних конечностей.

Если опухоль простаты метастазировала в кости таза, пояснично-крестцовый отдел позвоночника, то помимо высокой вероятности развития параплегий (паралича верхних и нижних конечностей), клиническая картина осложнится выраженным болевым синдромом.

Диагностические критерии

Пальцевое урологическое исследование простаты

Пальцевое урологическое исследование простаты трансректально на 80% позволяет заподозрить диагноз опухоли простаты. При раке пальпируется предстательная железа каменистой плотности, ассиметричная, слизистая оболочка неподвижна, умеренно болезненная. Могут пальпироваться семенные пузырьки.


Дифференциальная диагностика проводится с кальцинатами простаты, гиперплазией, с фиброзом, туберкулезным процессом, гранулематозным простатитом.

Простатспецифический антиген (ПСА)

Определенная роль в диагностике принадлежит скрининг тесту крови на уровень простатоспецифического антигена (кровь на ПСА).

ПСА — это особый белок, общий и свободный. При повышении уровня ПСА выше 4 нг/мл, есть веский повод обследовать пациента на онкологический процесс в предстательной железе.

Уровень ПСА от 10 до 20 нг/мл может указывать на распространение патологического процесса через капсулу, а выше 30 нг/мл — о присутствии отдаленных метастатических поражений.

Отслеживание уровня ПСА в динамике помогает составить представление об эффективности проводимого лечения, заподозрить рецидив.

При повышении уровня ПСА, даже при пальпаторно «спокойной» предстательной железе, необходимо выполнение ТРБ (трансректальной биопсии).

ТРУЗИ

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) простаты позволяет выявить опухолевый процесс до 1 см. С помощью УЗ-диагностики оценивают распространенность патологии.

Трансректальную биопсию осуществляют под контролем УЗИ.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Основная статья: МРТ предстательной железы

МРТ применяют для оценки распространенности опухолевого процесса, что позволяет определиться с тактикой ведения пациента.

Лечение рака простаты

В терапии рака простаты используют все способы терапии, имеющиеся на вооружении у современной онкологии:

  • хирургический;
  • лучевая терапия;
  • гормонотерапия;
  • лекарственная терапия.

При стадии опухоли Т1а-в применяют выжидательную тактику, с контролем ПСА и ТРУЗИ 1 раз в 3 месяца. Для этой стадии характерно случайное обнаружение патологического процесса при отсутствии каких-либо клинических проявлений.

Есть подтвержденные сведения, что у больных старше 65 лет с высокодифференцированной формой аденокарциномы прогрессирование заболевания происходит в течение 10 лет.

Лечение рака предстательной железы будет зависеть от стадии заболевания, в оценке количества баллов по шкале Глисона, гистологического типа опухоли.

Все методы терапии

В онкологии применяют следующие способы лечения рака простаты:

  1. Химиотерапия. В терапии применяют различные химические вещества, оказывающие разрушающее действие на раковые клетки.
  2. Лучевая терапия. На опухоль осуществляется воздействие лучей, которое приводит к гибели атипичных клеток и приостанавливает их рост. Вид лучевой терапии подбирается онкологом-радиологом, в зависимости от характеристик злокачественного новообразования.
  3. Таргентная терапия. Действие обуславливается введением моноклональных антител, которые воздействуют только на злокачественные клетки.
  4. Лечение гормонами. Направлено на достижение химической кастрации.

  5. Брахитерапия. Один из современных радиологических методов лечения рака простаты.
  6. Оперативное лечение. Различают: радикальное и паллиативное. О радикальности хирургического вмешательства говорят в тех случаях, когда размер опухоли мал и опухоль не распространилась на соседние ткани и органы, т. е. на начальных стадиях заболевания. Паллиативное оперативное лечение применяется когда побороть болезнь уже нельзя, но можно облегчить страдания, помочь на время.
  7. Симптоматическая терапия. Назначается в неоперабельных запущенных состояниях при метастазирующих формах рака. Прогноз выживаемости от 24 до 36 месяцев. В основном терапия сводится к выбору адекватного обезболивания, коррекции гемоглобина, снижении интоксикации.

Открытая радикальная простатэктомия применяется редко, так как считается более инвазивной для пациента, и имеет большую летальность и вероятность осложнений по сравнению с ТУР.

Лечение в зависимости от стадии

  • При стадии Т1а-в — динамическое наблюдение, химическая кастрация;
  • При стадии Т1с-Т2а-в-с, Т3а — трансуретральная резекция с биорхэктомией, возможно применение гормонотерапии, лечение лучами. Если имеются противопоказания к операции, то лечение будет заключаться в облучении и брахитерапии, лечение рака простаты по данной схеме достаточно эффективно;
  • Т3в — операция, биорхэктомия, гормонотерапия, лучевая терапия, химиотерапия;
  • Т4 — биорхэктомия, химиотерапия, симптоматическая терапия.

Прогноз

Прогноз для жизни зависит от стадии заболевания:

  • Т1-Т2 — прогноз для жизни и реабилитации благоприятный;
  • Т3 — удовлетворительный;
  • Т4 — сомнительный, неблагоприятный.

При высокотехнологических методах лечения прогностические признаки на стадии Т3-Т4 значительно улучшаются.

Врач-уролог Мишина В. В.

Источник: MenQuestions.ru

Стадии и особенности протекания рака предстательной железы

Предстательная железа — небольшой орган (размером с шарик для пинг-понга), расположенный у основания мочевого пузыря. Ее основная функция — синтез секрета, входящего в состав спермы, и участие в процессе семяизвержения.

Рак предстательной железы подразумевает появление и увеличение в размерах опухоли, способной к быстрому росту и метастазированию (переносу злокачественных клеток в другие органы и ткани). Это заболевание может возникнуть в любом возрасте, но в подавляющем большинстве случаев диагностируется у мужчин старше 60 лет.

Рак простаты — третье по распространенности онкологическое заболевание у представителей сильного пола в России после рака легких и рака желудка. Он обнаруживается у одного из пятнадцати мужчин старше 40 лет. Каждый год в мире злокачественные опухоли предстательной железы диагностируют у миллиона человек, и примерно каждый третий из них умирает вследствие данной патологии.


Почему развивается рак предстательной железы? Известно, что это сопряжено с изменениями гормонального фона, генетической предрасположенностью, неправильным питанием и воздействием некоторых других факторов, роль которых до сих пор окончательно не установлена.
От момента появления первой раковой клетки до развития симптомов, которые приводят мужчину на консультацию к врачу, обычно проходит несколько лет. По этой причине часто пациент оказывается на приеме у онколога с запущенной, разросшейся опухолью, которую сложно вылечить.

Всего принято выделять четыре стадии рака простаты:

  • 1 стадия характеризуется маленькими размерами опухоли, отсутствием вовлечения в патологический процесс лимфатических узлов (туда раковые клетки могут попасть с током лимфы) и хорошим самочувствием больного. Как правило, на этой стадии рак простаты выявляется случайно — в ходе лечения другого заболевания железы. Прогноз для жизни пациента — благоприятный, терапия не занимает много времени.
  • 2 стадия рака простаты означает, что новообразование увеличилось в размерах. Его можно прощупать — в ходе ректального осмотра (простата прилегает к передней стенке прямой кишки, поэтому врач способен дотянуться до нее пальцем). При этом симптомы заболевания зачастую по-прежнему не проявляются. Поэтому так важно регулярно проходить профилактическое обследование у уролога. Около 80% больных, у которых рак простаты был диагностирован на 2 стадии, выздоравливают.

  • 3 стадия заболевания характеризуется разрастанием опухоли за пределы оболочки простаты. Раковые клетки обнаруживаются в лимфоузлах малого таза и в некоторых соседних органах. К этому моменту больной обычно ощущает дискомфорт: из-за деформации железы нарушается мочеиспускание, появляется боль в промежности. Чтобы победить опухоль, уже недостаточно сделать операцию, поэтому часто онкологи используют комбинированную тактику, сочетая различные подходы к уничтожению раковых клеток. Выживаемость на этой стадии рака простаты составляет менее 40%.
  • 4 стадия подразумевает, что, помимо простаты, рак затронул отдаленные органы или лимфоузлы. Метастазы могут обнаруживаться в костях, легких, печени и т. д. Если пациент — пожилой человек с тяжелыми хроническими заболеваниями, врачи примут решение отказаться от операции в пользу щадящих методов терапии, которые продлят жизнь и облегчат страдания больного, хотя и не помогут победить рак.

Методы лечения рака простаты

Как будет проходить лечение рака простаты, зависит не только от стадии болезни. Важное значение имеет тип опухоли — его определяют при биопсии, взяв несколько образцов ткани и изучив их под микроскопом. Некоторые разновидности рака — например полиморфноклеточный рак предстательной железы — склонны к быстрому агрессивному росту, развитие других подвержено влиянию гормонов. Опытный онколог учитывает все эти обстоятельства, а также мнение самого больного, прежде чем принять решение о лечебной тактике.


Немаловажную роль играет и техническая оснащенность клиники. Не секрет, что многие современные технологии и лекарства попросту не доступны в отечественных онкологических центрах или находятся на стадии внедрения. И даже такие классические подходы, как хирургическое удаление простаты, могут значительно отличаться, что сказывается не только на успехе лечения, но и на качестве жизни пациента.

Хирургическое лечение

Предстательная железа — орган важный, но взрослый мужчина вполне способен прожить и без него. Поэтому, если рак не перекинулся на соседние органы и ткани, а состояние больного допускает проведение операции, онколог порекомендует мужчине радикальную простатэктомию — удаление простаты. На начальных стадиях болезни такой подход позволяет полностью вылечиться в короткий срок (пребывание в больнице занимает около 7 дней).

Между тем важно помнить, что речь идет о серьезном вмешательстве в работу организма, которое сопряжено с риском для жизни, а также приводит к некоторым неприятным последствиям. Так, больные нередко испытывают проблемы с мочеиспусканием на протяжении многих месяцев после операции, более половины мужчин — жалуются на исчезновение эрекции.

Щадящим вариантом хирургического лечения рака простаты является лапароскопическое вмешательство, при котором удаление простаты осуществляется через небольшие разрезы — всего несколько миллиметров длиной. В результате снижается риск послеоперационных осложнений, а сама процедура переносится пациентом гораздо легче.

В странах с передовой медициной, например в Израиле, США, операция осуществляется с использованием инновационных роботизированных комплексов, таких как «Да Винчи».

Криохирургия

Альтернативой традиционному хирургическому вмешательству может стать криохирургия опухоли простаты. Данный метод применим на ранних стадиях заболевания, когда рак еще не вышел за пределы органа. В ходе манипуляции пациенту в простату вводятся специальные иглы, через которые поступает жидкие аргон или азот. Низкие температуры разрушают ткани железы, а врач при помощи УЗИ контролирует, чтобы воздействие не повредило соседние органы. Как результат — железу не приходится удалять (хотя функции ее необратимо нарушаются). В последние годы криохирургию все чаще предлагают в качестве основного способа лечения рака простаты, который подходит больным всех возрастов.

Радиохирургия

Одно из передовых направлений операбельного лечения рака простаты. Предполагает применение системы «Кибер-нож». Метод основан на воздействии сфокусированного пучка радиации на опухоль, что приводит к ее локальному уничтожению при сохранении целостности прилегающих тканей. Важным преимуществом метода является его абсолютная безболезненность и нетравматичность: сразу после процедуры пациент может покинуть лечебное учреждение.

Радиотерапия

Если опухоль агрессивна или проросла за пределы простаты, а также в тех случаях, когда больной слишком слаб для операции, альтернативой скальпелю может стать аппарат лучевой терапии. В первую очередь рентгеновские лучи убивают быстро делящиеся клетки — а раковые клетки склонны к бесконтрольному росту. Поэтому в ходе сеансов радиотерапии опухоль уменьшается, а пораженные злокачественными клетками ткани «очищаются».

Лучевая терапия назначается как отдельный метод лечения, так и в качестве дополнения к операции: до вмешательства или после него. Речь может идти как о внешней радиотерапии (когда пациент лежит под излучателем), так и о внутренней лучевой терапии, когда в тело больного вводят особые радиоактивные гранулы.

Внешняя лучевая терапия также имеет свои разновидности. Онкологи стремятся минимизировать губительное воздействие радиации на ткани тела, поэтому стараются как можно точнее направить пучок радиации на опухоль. В этом им помогают такие методы, как 3D-конформная лучевая терапия, лучевая терапия модулированной интенсивности (IMRT), стереотоксичечская лучевая терапия (SBRT) и протонная лучевая терапия. Каждый из этих подходов имеет достоинства и недостатки. Часто радиотерапия приводит к устойчивым расстройствам мочеиспускания и к эректильной дисфункции.

Внутренняя лучевая терапия (брахитерапия) значительно увеличивает эффект радиации за счет сокращения расстояния от ее источника до раковых клеток. Радиоактивные гранулы, используемые для процедуры, содержат радиоактивный йод, палладий и другие химические вещества, способные в течение длительного времени воздействовать на окружающие ткани. В зависимости от метода, эти гранулы могут находиться в организме многие месяцы (постоянная брахитерапия) или только во время лечебных сеансов (временная брахитерапия).

Химиотерапия

Химиотерапия применяется, как правило, в ситуациях, когда рак распространился по организму, поэтому воздействовать на болезнь нужно глобально. Препараты, используемые для лечения злокачественных опухолей простаты, назначают курсами, следя за результатами терапии и развитием побочных эффектов. Химиотерапевтические средства плохо влияют не только на рак, но и на здоровые ткани. Поэтому больные, проходящие такое лечение, часто страдают от расстройств пищеварения, слабости, потери волос и инфекционных заболеваний.

Иммунная терапия

Данный вид лечения направлен на активацию иммунитета пациента. Раковые клетки чужеродны нашему телу, однако благодаря особым приспособительным механизмам они способны уклоняться от иммунного ответа.

Препараты для иммунной терапии изготавливаются индивидуально — в лабораторных условиях клетки крови пациента «обучают» распознавать опухоль, а затем полученная вакцина вводится в организм. К сожалению, онкологи пока не сумели добиться высокой эффективности данной методики, поэтому чаще она применяется в качестве вспомогательной, а также на поздних стадиях болезни.

Гормональное лечение рака предстательной железы

Поскольку зачастую рост опухоли провоцируется действием мужских половых гормонов, на поздних стадиях рака простаты врачи могут назначать пациенту препараты, блокирующие синтез этих веществ. Обычно речь идет о пожизненном приеме фармацевтических средств. Такое лечение означает медикаментозную кастрацию: на его фоне затухает сексуальная функция. В сочетании с другими методами — например радиотерапией — прием гормонов способен привести к полному излечению пациентов, которым противопоказана радикальная простатэктомия. При этом медикаментозная кастрация обратима — после отмены лекарств.

Методы лечения рака простаты разнообразны, и каждый год появляется информация о новых эффективных подходах. Другими словами, безнадежных случаев, когда медицина оказывается бессильна помочь пациенту, уже почти не осталось. Важно найти врача, который подберет эффективную лечебную тактику. Не стоит отчаиваться — победа над раком во многом зависит от вас.

Методы лечения рака предстательной железы

Источник: www.pravda.ru

Современные подходы

Рак простаты развивается медленно. Считается, что у трети мужчин старше 50 лет и у большинства 80 — летних в простате образуются раковые клетки. У основной массы пациентов патология протекает длительное время бессимптомно. До появления каких-либо клинических признаков проходит много лет. Появилось понятие «клинически незначимый рак ПЖ».

Агрессивные формы, характеризующиеся быстрым прогрессирующим ростом с метастазированием встречаются намного реже.

Чаще выявляются локализованные опухоли, то есть ограниченные самой предстательной железой. С внедрением скринингового контроля и распространением современных методов диагностики число впервые диагностированных локальных форм РПЖ стремительно увеличивается. Однако это явление не привело к росту смертности.

Возник логичный вопрос: всегда ли рак простаты нужно немедленно лечить?

РПЖ поражает в основном пожилых мужчин, у которых имеется целый ряд сопутствующих заболеваний. Агрессивная терапия может вызвать более пагубные последствия, чем медленное прогрессирование самой опухоли.

Проведенные исследования доказали, что тактика выжидания и активного наблюдения вместо немедленного начала лечения почти не уменьшает общую выживаемость.

Хирург мечтатель

Если же принимается решение о лечении, то у онкологов существует целый арсенал как традиционных, так и инновационных методов:

  • Операция.
  • Лучевая терапия (дистанционная или брахитерапия).
  • Фокальное малоинвазивное воздействие.
  • Химиотерапия.
  • Лечение гормонами.

Радикальными из этих методов является простатэктомия и лучевая терапия.

Отсроченное лечение

Отсроченное лечение рака предстательной железы до сих пор вызывает много споров. Однако большинством онкологов оно все же признано целесообразным. Суть этой тактики – не предпринимать никаких шагов по отношению к опухоли, если она имеет незначительные размеры и клинически себя никак не проявляет.

В последнее время выделяют две основные группы пациентов, попадающих под данный вид лечения:

  • Больные с небольшими опухолями с высокодифференцированной гистологической структурой. К ним применяется так называемое активное наблюдение. 10-летняя выживаемость в таких случаях составляет 87%. В случае выявления определенных критериев прогрессирования болезни немедленно начинается лечение.
  • Больные старше 70 лет с сопутствующими заболеваниями, у которых любой метод воздействия вызовет критическое ухудшение самочувствия. По отношению к ним применяется выжидательная тактика.

Основные различия в группах:

Активное наблюдение Тактика выжидания
Первичное решение Консервативное лечение Паллиативное лечение
Последующая
тактика
Зависит от конкретных показателей (короткое время удвоения уровня ПСА и ухудшение гистологических результатов при повторной биопсии) Индивидуально. При появлении признаков прогрессии заболевания или по желанию больного проводится гормональная терапия
Ожидаемая продолжительность жизни Более 10 лет Менее 10 лет
Критерии оценки ПСА, ПРИ,ТРУЗИ, повторная биопсия, МРТ. Периодичность осмотров от 1 до 4 раз в год Не определены
Цель Минимизация токсичности лечения
без ущерба для выживания
Избежать снижения качества жизни из-за побочных эффектов лечения
Применимо Пациенты группы низкого риска Все стадии и группы риска

Лечение рака простаты может быть рекомендовано и при отсутствии прогрессии, по желанию пациента. В случае выбора такой тактики больной информируется о возможных последствиях отсроченной терапии, а также о последствиях избыточного лечения.

Хирургическое вмешательство

Радикальная простатэктомия (РПЭ)

Является эталоном лечения. Подразумевается удаление всего органа вместе с семенными пузырьками и частью уретры. Цель – ликвидация заболевания.

Основные преимущества:

  • Полное удаление опухоли.
  • Точное определение стадии и степени злокачественности.
  • Снижение беспокойства пациента.

Показания к РПЭ:

  • Ожидаемая продолжительность жизни не менее 10 лет.
  • Стадия Т1-2N0M0.
  • Отсутствие выраженных сопутствующих заболеваний.
  • Уровень PSA менее 20 нг/мл.

Виды простатэктомий:

  • Радикальная позадилонная ПЭ. Она дает возможность выполнить тазовую лимфаденэктомию (удаление лимфоузлов) и применить нервосберегающую технику (сохранение иннервации кавернозных тел полового члена).
  • РПЭ промежностным доступом. Меньшая кровопотеря, более короткие сроки восстановления.
  • Лапароскопическая РПЭ. Выполняется как чрезбрюшинным, так и внебрюшинным доступом. Меньшая операционная травма, реже возникают осложнения.
  • Робот-ассистированная простатэктомия. Новейшая методика, разновидность эндоскопического удаления простаты, осуществляемая с помощью робота Da Vinchi. Хирург управляет инструментами, сидя за специальной консолью.

Недостатки

  • Значительная травма, долгое восстановление.
  • Высокая вероятность развития осложнений (недержание мочи, импотенция).
  • Тазовая лимфаденэктомия выполняется у пациентов с промежуточным и высоким риском.

Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУР)

Проводится как паллиативная операция с целью устранения симптомов обструкции (закупорки) мочевыводящих путей. При РПЖ такая мера применяется, когда невозможно провести радикальную простатэктомию или при распространенном метастатическом раке. Часть железы удаляется  при помощи уретероскопа через мочеиспускательный канал.

Лучевая терапия (ЛТ)

Радиотерапия, также как и РПЭ, является радикальным методом лечения локализованного рака простаты. Ее цель – максимально точно достичь губительной дозы воздействия на опухоль и минимально затронуть здоровые ткани.

ЛТ может проводиться дистанционным (наружным) методом или способом брахитерапии (введение радиоактивного источника в ткань самой железы).

Дистанционная радиотерапия

Принципы:

  • 3D-планирование полей воздействия с помощью КТ или МРТ.
  • Построение трехмерных моделей распределения радиации в опухолевых и неизмененных зонах.
  • Эскалация (постепенное увеличение) дозы.
  • Уменьшение выраженности побочных эффектов.
  • Амбулаторное проведение сеансов.

Наиболее распространенный способ — дистанционное фотонное облучение. При этом суммарная очаговая доза на саму железу составляет 65-70 Гр, на тазовые лимфоузлы 45-50Гр. Длительность лечения 1,5 – 2 месяца.

Показания к дистанционной ЛТ:

  • Локализованный РПЖ (Т1-2N0M0).
  • Местнораспространенный РПЖ (Т3-4N0M0) в сочетании с гормональной терапией.
  • В послеоперационном периоде при сомнениях в радикальности хирургического вмешательства.

Противопоказания:

  • Предшествующие облучения области малого таза.
  • Наличие постоянного уретрального катетера.
  • Сужение или обструкция уретры.
  • Ожирение 4 степени.
  • Воспалительные заболевания кишечника и мочевого пузыря.

Возможные осложнения дистанционной ЛТ:

  • Недержание мочи.
  • Обструкция уретры.
  • Эректильная дисфункция.
  • Диарея.
  • Гематурия.
  • Кровотечения из прямой кишки.

Брахитерапия

Это метод облучения, при котором источник радиации вводится непосредственно в ткань предстательной железы, что минимизирует воздействие на соседние органы и уменьшает частоту осложнений, связанных с мочевыми путями и кишечником.

Различают постоянную низкодозную и временную высокодозную брахитерапию.

Непрерывная БТ показана пациентам с локализованными формами РПЖ. Через промежность под контролем УЗИ в ткань железы вводятся капсулы с радиоактивными зернами изотопа йода 125 или палладиума 103.

Показания:

  • Опухоли размерами  Т1-Т2 (в пределах органа).
  • Уровень PSA менее 10 нг/мл.
  • При объеме простаты менее 50 кв.см.

Временная высокодозная БТ применяется у пациентов с местнораспространенными формами рака (Т3) в сочетании с дистанционной ЛТ. Иглы с радиоактивным изотопом иридия 192 или цезия 137 вводят в железу, после достижения необходимой дозы их удаляют.

Преимущества брахитерапии:

  • Позволяет подводить более высокие дозы непосредственно к опухоли.
  • Однократная амбулаторная процедура.
  • У пациентов с низким или средним риском результаты лечения не уступают хирургической операции.
  • Меньший процент осложнений чем при дистанционном воздействии.

Противопоказания

  • Предшествующая трансуретральная резекция.
  • Объем предстательной железы более 60 кв. см.
  • Опухоли с плохим прогнозом.
  • Расстройства мочеиспускания.

Малоинвазивные методы

Так называется лечение, направленное на уничтожение патологических тканей с минимальным воздействием на здоровые клетки, проводимое обычно однократно, амбулаторно, почти не имеющее осложнений.

К таким методам относятся:

  • Высокочастотный сфокусированный ультразвук (HIFU).
  • Криоабляция.
  • Радиочастотная абляция (РЧА).
  • Лазерная термокоагуляция.
  • Фотодинамическая терапия.
  • Максимально точно сфокусированная ЛТ (кибер нож).

Малоинвазивные способы предлагаются как альтернатива при противопоказаниях к РПЭ. Однако пациент всегда должен быть информирован, что эти методы лечения рака простаты достаточно новы и долгосрочные исследования их эффективности не проводились.

Криоабляция

Это самый изученный и наиболее длительно применяемый метод малоинвазивного воздействия. Через промежность под контролем трансректального УЗИ-датчика вводится специальный криозонд, в котором циркулирует жидкий азот. Испаряясь, он замораживает ткань опухоли, вызывая ее некроз.

Процедура криотерапии длится около 2-х часов. Для защиты мочеиспускательного канала от низких температур в него помещается согревающий зонд.

HIFU терапия

Название — аббревиатура от термина  High Intensity Focused Ultrasound – высокоинтенсивный фокусированный ультразвук.

Такой вид воздействия, концентрированный на небольшой площади, приводит к нагреванию опухоли до 70-80 градусов, с последующей ее деструкцией. Окружающие ткани в радиусе 2 мм от края воздействия остаются неповрежденными.

Излучатель ультразвука вводится через прямую кишку. HIFU терапия при раке простаты выполняется под общей или эпидуральной анестезией.

Из-за возникающего в последующем временного отека предстательной железы, у большинства пациентов развивается острая задержка мочи. Поэтому после процедуры формируется надлобковая эпицистостома на 2-3 недели.

Фотодинамическая терапия

Метод основан на введении в ткань железы особых фотосенсибилизаторов и подведению к ней лазерных световодов с определенной длиной волны. В результате в клетках происходит реакция, приводящая или к прямому уничтожению, или к нарушениям микроциркуляции и развитию ишемического некроза.

Кибер-нож

Предстательная железа – хороший объект для высокоточной радиохирургии. На начальных стадиях РПЖ является альтернативой традиционной операции. Система «кибер-нож» рассчитывает и воздействует на зону опухоли с точностью до миллиметра, регулирует направление луча даже при изменениях положения тела.

Процедура безболезненна, проводится без наркоза, процент осложнений очень низкий.

Гормонотерапия

РПЖ – это гормонально зависимая опухоль, и влияет на нее в первую очередь тестостерон. Это мужской половой гормон, 90% которого вырабатывается в яичках. Регулируется выработка тестостерона сложным гуморальным механизмом с участием гипоталамо-гипофизарной системы (стимулируют его ЛГ и ЛГРГ). Достигая клеток предстательной железы, он превращается в дигидротестостерон, который в десятки раз активнее.

Снижение уровня андрогенов способствует замедлению или остановке роста РПЖ.

Уменьшить концентрацию мужских половых гормонов можно следующими способами:

  • Хирургическая кастрация (удаление обоих яичек) – орхиэктомия.
  • Применение аналогов ЛГРГ – химическая кастрация (диферелин, гозелерин и др).
  • Терапия антагонистами ЛГРГ (дегареликс).
  • Препараты, блокирующие андрогены (флутамид, бикалутамид).
  • Применение женских половых гормонов – эстрогенов.

Гормонотерапия как единственный метод лечения может рассматриваться только в качестве паллиативной меры при распространенном раке простаты или при рецидиве после радикального лечения.  В основном же он применяется как компонент комбинированного лечения, дополняющего радикальные методы – простатэктомию и лучевую терапию. Применяться такой метод может как до операции или ДЛТ  с целью уменьшения объема простаты), так и после радикального воздействия в группах с высоким риском рецидива.

Двусторонняя орхиэктомия

До сих пор является «золотым стандартом» гормонального лечения.

Преимущества:

  • Быстрое снижение концентрации тестостерона (в течение нескольких часов).
  • Технически несложная операция, может быть проведена в амбулаторных условиях.
  • Невысокая стоимость.

Показания:

  • Распространенный РПЖ с метастазами.
  • Локализованный рак при невозможности провести радикальное лечение.
  • Как адъювантный метод после РПЭ или ЛТ.

Последствия гормональной терапии и орхидэктомии

  • Снижение полового влечения.
  • Увеличение и болезненность грудных желез (гинекомастия).
  • Приливы жара.
  • Остеопороз и частые переломы.
  • Атрофия мышц.
  • Повышение уровня холестерина и риска сердечно-сосудистых осложнений.
  • Нервно-психические расстройства, депрессия.
  • Развитие через некоторое время нечувствительности опухоли к антиандрогенной терапии.

Химиотерапия

Данное лечение при раке простаты носит вспомогательное значение. Применяется у пациентов с 3-4 стадией, с рецидивами после радикального лечения, при гормонорезистентном РПЖ.

Рекомендуется применение в первой линии Доцетаксела до 6 курсов в комбинации с кастрацией. Во второй линии ХТ применяют Кабазитаксел.

Тактика в зависимости от стадии

Выбор лечения при РПЖ зависит от стадии заболевания, состояния пациента, оснащенности медучреждения. Значение имеет информированность и настроенность самого больного.

ПТ

Цели лечения:

  • При локализованной форме – радикальное удаление или полная регрессия опухоли.
  • Местнораспространенный рак – стабилизация роста, частичная или полная регрессия.
  • При метастатическом РПЖ – увеличение продолжительности жизни, улучшение общего состояния.

I стадия РПЖ

  • Выжидательная тактика.
  • Активное наблюдение.
  • Радикальная простатэктомия, возможно с последующей ЛТ.
  • Наружная лучевая терапия.
  • Брахитерапия.
  • Малоинвазивные способы (криотерапия, HIFU, кибер-нож).

II стадия

Применяются те же методы, возможно подключение гормональной терапии в комбинации с ЛТ.

III стадия

  • Удаление предстательной железы с тазовыми лимфоузлами, последующей ЛТ.
  • Дистанционная лучевая терапия.
  • Гормональное лечение после РПЭ, ДЛТ, или при противопоказаниях к радикальным методам.
  • Выжидательная тактика.

IV стадия (рак с отдаленными метастазами)

  • Гормональная терапия.
  • Орхидэктомия.
  • Химиотерапия.
  • Паллиативное лучевое лечение.
  • Паллиативные хирургические вмешательства (ТУР, наложение эпицистостомы, нефростомы).
  • Адекватное обезболивание.
  • Бифосфонаты при метастазах в кости.
  • Симптоматические средства.

Тактика при рецидивах

  • При повторном росте опухоли после ДЛТ выполняется РПЭ.
  • Химиотерапия.
  • Гормональное лечение.
  • Орхидэктомия.
  • ДЛТ на ложе удаленной железы при рецидивах после РПЭ.

Заключение

При выборе метода лечения при РПЖ учитывается не только стадия заболевания, но и возраст, общее физическое состояние, ожидаемая продолжительность жизни, желание пациента.

Агрессивность лечения варьирует от простого наблюдения до радикальных методов – удаления предстательной железы и лучевой терапии. Существует также много дополнительных возможностей. Принимать решение следует после консультаций с несколькими врачами.

Источник: RosOnco.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.