Лучевая терапия после простатэктомии рака


Целью любого вида радикального лечения рака предстательной железы (РПЖ) является излечение пациента или существенное продление его жизни.

Второй важный по значимости аспект — качество жизни.

Однако любой вид радикального лечения не исключает рецидива заболевания.

Частота рецидива зависит от радикальности проведения операции, суммы Глисона, исходного уровня простатспецифического антигена (ПСА). В стадии Т1-Т2 частота биохимического и клинического рецидива составляет 25-35%. Опыт хирургического лечения в стадии Т1 показывает, что у 33,5-66% выявляется позитивный хирургический край и у 7,9-49% — поражение метастазами лимфатических узлов.

Таким образом, 56-78% пациентам, которым проведено хирургическое лечение, в последующем требуется проведение гормональной или лучевой (адъювантной либо спасительной) терапии.

Для своевременного выявления возврата болезни нужен динамический контроль над течением заболевания. Проявление рецидива заболевания возможно в любой временной период после оперативного вмешательства, что требует наблюдения в ближайшие и отдаленные сроки. Своевременное определение рецидива позволит начать лечение второй линии и продлить жизнь больного.


Для выявления рецидива заболевания на первом этапе проводится клиническое обследование и определяется уровень простатспецифического антигена в сыворотке крови. При необходимости в последующем присоединяются инструментальные методы, а также различные виды лучевой диагностики для оценки клинического распространения заболевания.

Изменение уровня ПСА — основной показатель при проведении мониторинга после радикальной простатэктомии. Рост простатспецифического антигена, т.е. биохимический рецидив, как правило, предшествует клиническому прогрессированию. В настоящее время принято, чтобы результат единичного повышения уровня ПСА в плазме крови был вторично подтвержден до начала II линии терапии, которая будет проводиться по поводу биохимического прогрессирования.

Согласно Международному консенсусу, два последовательных показателя, равных 0,2 нг/мл или выше после радикальной простатэктомии свидетельствуют о рецидиве заболевания. ПСА не должен определяться в сыворотке через 3 нед после радикально проведенной простатэктомии. Постоянно увеличивающийся уровень ПСА свидетельствует, что в организме сохранены или появились ткани, продуцирующие ПСА.

Для больных, которым выполнена радикальная простатэктомия, это означает возникновение рецидива болезни как из-за наличия микрометастазов, которые не были выявлены или были невидимыми ранее, так и вследствие развития местного рецидива в полости таза, вероятно, из-за позитивного хирургического края, определенного в результате патологоанатомического обследования.


стро растущий уровень простатспецифического антигена (высокая скорость прироста ПСА, короткое время удвоения ПСА) свидетельствует о наличии отдаленных метастазов. Более медленное и позднее увеличение ПСА, вероятно, означает развитие местного рецидива.

В настоящее время экспертами приняты следующие критерии, характеризующие местный рецидив или отдаленное метастазирование. Если среднее время удвоения ПСА равно 4,3 мес, вероятно появление отдаленных метастазов. Если среднее время удвоения простатспецифического антигена составляет 11,7 мес, возможно, развился местный рецидив. Важным диагностическим тестом является скорость прироста ПСА в течение года.

Если этот показатель составляет <0,75 нг/мл в год, около 94% больных имеют местный рецидив заболевания. При скорости прироста >0.75 нг/мл в год у 56% развиваются отдаленные метастазы. Помимо оценки ПСА и его кинетики, клиницисты проводят ректальное обследование, трансректальное ультразвуковое обследование с биопсией для определения местного рецидива.

Лучевые методы диагностики — сцинтиграфия скелета, компьютерная или магнитно-резонансная томография — позволяют выявить местный рецидив или наличие регионарных или отдаленных метастазов. У больных с отсутствием симптоматики эти исследования могут не выполняться, если уровень ПСА в сыворотке крови менее 30 нг/мл. хотя эти данные носят спорный характер.


Рутинное исследование костей скелета не рекомендуется у больных без симптомов заболевания. Если у пациента есть боли в костях, сцинтиграфия должна быть выполнена вне зависимости от уровня простатспецифического антигена. Следует подчеркнуть, что магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет преимущества перед СКТ в оценке распространенности заболевания.

Местный рецидив или генерализация процесса после радикальной простатэктомии (РПЭ) в течение 10 лет после лечения имели место у 27-53% и у 16-35% больных, получавших лечение II линии в течение 5 лет после первичного лечения.

Лучевая терапия после радикальной простатэктомии

Сроки и выбор тактики лечения больных только с биохимическим рецидивом остаются противоречивыми. Возможен выбор нескольких методов лечения: лучевая терапия на ложе (анастомоз) предстательной железы, комбинированная блокада андрогенов, интермиттирующая гормонотерапия, химиогормональное лечение, мультимодальная терапия.

Поскольку предметом исследования данной работы является лучевое (гормонолучевое) лечение РПЖ, основное внимание в обсуждении данных литературы будет уделено этим видам терапии или их различным комбинациям.

Как показывают многочисленные наблюдения, уровень ПСА до начала проведения лучевой терапии является важным фактором прогноза заболевания и отдаленных результатов лечения.


В исследованиях, проведенных Wu и соавт., Schild и соавт., показано, что при уровне ПСА до начала проведения дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) <2,5 нг/мл показатели выживаемости составляют 53 и 76%, а при уровне ПСА >2,5 нг/мл — только 8 и 26% соответственно. По данным Forman и соавт., безрецидивная выживаемость больных с наличием биохимического рецидива после РПЭ составляет 83% при уровне ПСА <2,0 нг/мл и только 33% при уровне простатспецифического антигена >2,0 нг/мл до начала проведения ДЛТ. По данным Nudell и соавт., показатели выживаемости без признаков прогрессирования составляют 58% при уровне ПСА <1,0 нг/мл и 21% у больных при уровне ПСА >1,0 нг/мл.

На основании проведенных исследований ASTRO предложили рекомендации, согласно которым доза облучения на ложе предстательной железы после радикальной простатэктомии при уровне ПСА <1,5 нг/мл должна быть не менее 64 Гр. Полученные данные подкреплены результатами других исследований, показавших существенные различия показателей 5-летней общей и безрецидивной выживаемости у больных, получавших спасительную лучевую терапию только при выявлении биохимического рецидива или пальпируемых опухолевых образований после оперативного вмешательства. В исследовании SWOG 8974 в группе высокого риска проводилась немедленная адъювантная ДЛТ на ложе предстательной железы. Показано, что у пациентов с уровнем ПСА <0,2 нг/мл безрецидивная выживаемость составляет 77%. У больных с уровнем простатспецифического антигена 0,2-1,0 нг/мл и >1 нг/мл показатели 5-летней безрецидивной выживаемости составили соответственно 34 и 0%. Полученные данные свидетельствуют, что адъювантная лучевая терапия ложа предстательной железы эффективна даже в группе высокого риска, тем не менее терапевтический эффект был выше у пациентов с низким уровнем ПСА.


Экстракапсулярное распространение опухоли (Т3) существенно увеличивает риск местного рецидива, частота которого может достигать 30% после выполнения РПЭ.

По данным мультивариационного анализа, основными факторами, влияющими на биохимический рецидив, являются:

• уровень ПСА (р>=0,005);
• дифференцировка опухоли по шкале Глисона по данным планового морфологического обследования (р=0,002);
• наличие положительного хирургического края (р <0,001). Роль немедленной послеоперационной ДЛТ оценена в нескольких проспективных исследованиях. Протокол EORTC 22911 охватил 1005 больных. Сравнивали эффективность немедленной адъювантной послеоперационной ДЛТ суммарной очаговой дозой (СОД) — 60 Гр и отсроченный курс ДЛТ в СОД — 70 Гр, проводимый после рецидива у больных раком предстательной железы стадии pT3аN0M0 после проведенной операции и окончательного гистологического заключения. Результаты показали, что немедленная послеоперационная ДЛТ хорошо переносится больными с риском развития осложнений 3-4-й степени менее 3,5% без существенных различий частоты развития стриктур анастомоза и недержания мочи.


Принципиально важным является то, что немедленная ДЛТ после РПЭ достоверно улучшала показатели 5-летней выживаемости больных (72,2% против 58,1%; р<0,0001). С другой стороны, исследование EORTC не продемонстрировало увеличения показателей опухолево-специфической выживаемости без метастазов. Как показали данные, наиболее подходящими кандидатами для ДЛТ в послеоперационном периоде являются пациенты с мультифокальным положительным хирургическим краем, а также с дифференцировкой опухоли по Глисону >7.

Параллельно проводилось исследование SWOG 8794, в котором участвовало 425 больных РПЖ рТ3 стадии с медианой наблюдений 11,5 года. Было показано, что немедленная ДЛТ после РПЭ достоверно увеличивает до 40% выживаемость без метастазов в течение 15 лет, а в группе отсроченного лучевого лечения — до 38% (р=0,053).

Большое рандомизированное исследование проведено рядом европейских клиник у больных раком предстательной железы с высоким риском. После радикальной простатэктомии 1413 пациентов с ПСА >20, или с Т3-Т4, или индексом Глисона >7 включены в исследование. Из 1413 больных 800 отвечали критериям включения и были разделены на две группы по 400 в каждой. В одной не проводили адъювантного лечения, а в другой выполняли ДЛТ, или гормонотерапию (ГТ), или комбинацию ДЛТ и ГТ.

Авторами проведен подробный анализ выживаемости в течение 5 и 10 лет наблюдения. Рутинное назначение ДЛТ, ГТ или их сочетания не влияло значительно на частоту биохимического рецидива. Также частота клинического рецидива, общая и скорректированная выживаемость существенно не отличались между собой. Вероятно, последующие исследования должны показать, у каких пациентов с высоким риском адъювантная терапия может оказать положительный эффект на течение заболевания и продолжительность жизни больных.


Как уже упоминалось выше, одним из негативных факторов, влияющих на результаты лечения, являются позитивные хирургические края. Целью исследования A. Briganti и соавт. было изучение эффективности адъювантной лучевой терапии в стадии рТ2 с положительными краями. Проанализированы данные 2885 больных рТ2. ДЛТ проведена 1611 (55,8%) пациентам. Оценка результатов проводилась только у пациентов с негативными лимфоузлами и позитивными хирургическими краями. По этим критериям 338 (20,9%) больных были включены в исследование.

Средний возраст пациентов составил 64,5 года, по индексу Глисона они распределились следующим образом: 6 — 47,5%, 7 — 46,6%, 8-10 — 6,2%. Общая ПСА-безрецидивная выживаемость составила на протяжении 5, 8 и 10 лет после только хирургического вмешательства 85, 79 и 69% соответственно. Сравнение групп хирургического лечения с адъювантной лучевой терапией не выявило достоверных различий по выживаемости (р=0,3) в эти же сроки наблюдения. Проведенный мультивариационный анализ показал, что лучевая терапия (р=0,8) так же, как и предоперационное значение простатспецифического антигена (р=0,2), не коррелировали с биохимической безрецидивной выживаемостью.


Достоверное значение для результатов выживаемости пациентов имела сумма Глисона. Таким образом, при локализованном раке (рТ2) и положительных хирургических краях не продемонстрировано эффективности адъювантной лучевой терапии в увеличении биохимической, безрецидивной выживаемости. По-видимому, нужны мультицентровые исследования с включением большого количества больных.

A. Briganti и соавт. изучали влияние адъювантной лучевой терапии у больных с pN+ после радикальной простатэктомии группой авторов из двух центров. Когорта больных включала 703 пациентов. Адъювантное лучевое и гормональное лечение получал 171 (24,3%) пациент. Из общего количества 532 (39,7%) получали только адъювантную гормональную терапию.

Последующий анализ показал, что лучевая и гормонотерапия значительно увеличивают опухолеспецифическую выживаемость по сравнению с только гормональной терапией. Так, при адъювантном комбинированном лечении в течение 5, 8 и 10 лет опухолево-специфическая выживаемость после хирургии составила 95,92 и 87% по сравнению с 91, 79 и 74% соответственно.

Кроме того, после ГТ у пациентов сохранялся риск умереть от рака предстательной железы в 2,1 выше, чем при комбинации ГТ + ДЛТ (р=0,027). Следовательно, адъювантная ДЛТ значительно повышает опухолеспецифическую выживаемость больных с метастазами в регионарных лимфоузлах, что подтверждает необходимость использования комбинированной терапии в послеоперационном периоде у этой группы больных.


Таким образом, больные локализованным РПЖ или в клинической стадии T4N0M0 при установлении гистоморфологической стадии pT3N+ с высоким риском биохимического или клинического рецидива после РПЭ могут нуждаться в адъювантном лечении. Наличие положительного хирургического края, экстракапсулярная инвазия, вовлечение семенных пузырьков, рост ПСА после оперативного лечения требуют адъювантного лечения.

После согласования с пациентом, разъяснения вида лечения и побочных эффектов в зависимости отданных обследования, клинической ситуации может быть принято решение:

1) немедленная ДЛТ на область предстательной железы;

2) тщательное динамическое наблюдение с последующей ДЛТ при повышении ПСА >0,5 нг/мл. При уровне ПСА >1,0 нг/мл возможность локального контроля над опухолевым процессом значительно снижена.

Анализ данных литературы показывает, что проведение спасительной ДЛТ в отдаленные сроки от оперативного вмешательства также увеличивало опухолеспецифическую выживаемость больных в случае появления биохимического или локального рецидива заболевания.

В настоящее время продолжается ряд исследований по использованию ДЛТ, гормонотерапии, химиотерапии и их комбинаций в адъювантном режиме. Обобщенные данные позволят дать ответы, какие виды комбинаций адъювантной терапии позволят увеличить продолжительность и улучшить качество жизни больных раком предстательной железы.

В.И. Чиссов, Б.Я. Алексеев, И.Г. Русаков

Источник: medbe.ru

Комментарии


»» Содержание Б.П. Матвеев,
Б.В. Бухаркин,
В.Б. Матвеев

Глава 8. Лучевая терапия рака предстательной железы

Лучевая терапия является в настоящее время одним из ведущих консервативных специальных методов лечения рака предстательной железы как при локализованном, так и при местнораспространенном процессе.

Дистанционное облучение с применением мегавольтных источников излучения (гамма-установка, линейные ускорители и др.) рекомендуется сейчас при всех стадиях рака предстательной железы (Алиев Б.М., 1983, Свиридова Т.В., 1994, Amin P.P. et al. 1983, Bagschow М.A., 1983 и др.). Оно является альтернативой радикальной простатэктомии в начальной стадии заболевания, в случае невозможности операции в связи с сопутствующими заболеваниями или отказом больного от оперативного лечения. Лучевая терапия с успехом применяется как в случаях локализованного, так и местнораспространенного рака предстательной железы.

При этом в подходах к лучевому лечению у различных авторов имеются существенные различия, касающиеся техники и технологии облучения, объема лучевого воздействия и суммарных очаговых доз.

Противопоказаниями к проведению лучевой терапии считаются: общее тяжелое состояние больного, раковая кахексия, выраженный цистит и пиелонефрит, наличие большого количества остаточной мочи, хроническая почечная недостаточность, азотемия (Голдобенко Г.В., 1997).

Последнее десятилетие ознаменовалось значительным прогрессом в изучении возможностей лучевой терапии рака предстательной железы. Арсенал средств и методов лечения обогатился новыми подходами к лучевому лечению, ряд которых оказался весьма плодотворным. Популярность ее объясняется рядом очевидных преимуществ перед другими известными терапевтическими методами. Лучевая терапия не оказывает пагубного влияния на сердечно-сосудистую и свертывающую системы крови, изменения которых под воздействием гормонотерапии нередко приводят к преждевременным летальным исходам. В последние годы некоторыми исследователями, даже при ранних стадиях заболевания, лучевой терапии отдается предпочтение перед хирургическим лечением (радикальной простатэктомией), так как отдаленные результаты обоих методов приблизительно одинаковы, но облучение не вызывает столь серьезных лечебных последствий, как хирургическое лечение: 0.5-5% — послеоперационной летальности, 95-100% — импотенции, 10-15% — недержание мочи и пр.

Некоторые литературные данные о выживаемости больных раком предстательной железы, леченных лучевым методом представлены в табл. 34.

Таблица 34. Результаты лучевой терапии рака предстательной железы. Выживаемость за 5 и 10 лет.

Автор Кол-во
больных
T1 T2 T3 T4
5 лет 10 лет 5 лет 10 лет 5 лет 10 лет 5 лет
Kopper B., 1988 112 83% 59% 83% 59%
Reed N., 1988 168 100% 77% 42%
Howleu P., 1989 126 92% 92% 72%
Maruoka M., 1989 129 100% 100% 75%
Zagars G., 1989 114 84% 68% 84% 68% 72% 47%
Cuban D., 1990 96 61% 61%
Prestone J., 1990 191 79% 75,5% 52,5% 0%
Abratt P.P., 1990 93 83% 83% 83%
Jrumiyama K., 1990 33 100% 100% 65% 50%
Lioyd-Da-Vies, 1990 209 67% 32% 67% 32% 67%
Fuse H., 1991 41 86% 66% 47%
Kuten A., 1992 116 84% 78% 63%
Kaprowsky C., 1992 176 95% 80%

Эффективность радиотерапии больных раком предстательной железы во многом зависит от качества планирования облучения. Планированию лучевой терапии и ее клинико-дозиметрическому обоснованию обычно предшествует топометрическая подготовка больных. С этой целью широко применяются такие виды рентгенологического исследования как компьютерная томография, магнитно-ядерный резонанс и др.

В последние годы для оптимизации лучевой терапии широко применяются компьютерные программы и специальные устройства, так называемое конформальное (conformal) облучение, которые позволяют с учетом гетерогенности тканей и кривизны облучаемого участка в трех проекциях выбрать наиболее рациональные условия лучевого воздействия. В качестве критериев при этом выбрана лучевая нагрузка на наружные подвздошные и обтурационные лимфатические узлы, кожу передней и задней поверхности тела больного, тазобедренный сустав. Характер распределения доз определяют во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях облучаемого участка тела пациента. При оценке полученных данных исходят из того, что первичная опухоль и зоны регионарного метастазирования должны облучаться равномерно с допустимым градиентом дозы 90-100%, а лучевая нагрузка на тазобедренный сустав, заднюю стенку прямой кишки и на уровне кожных покровов не должна превышать их толерантность.

На основании полученной топометрической информации проводят тщательный анализ распределения доз при различных вариантах дистанционной гамма-терапии. Общим выводом из этих исследований явилось признание рациональности использования при локализованных формах рака предстательной железы подвижных методик дистанционной гамма-терапии, т.е. облучение только первичной опухоли; при распространенности опухоли на регионарные лимфатические узлы — сочетание вариантов подвижного и статического 4-х польного перекрестного облучения с соотношением доз с передних и задних полей 2:1. Показано, что при использовании этих вариантов облучения, лучевая нагрузка на заднюю стенку прямой кишки снижается почти на 20%, на кожные покровы ягодичной области — на 20-30% по сравнению с гамма-терапией с соотношением доз 1:1 и с однозонным подвижным облучением первичной опухоли с углом качания 240&deg или же двухзонным облучением с углом качания 180&deg. Лучевая нагрузка на уровне кожных покровов лобковой зоны с соотношением доз 2:1 находится на том же уровне, что и при старых вариантах гамма-терапии с соотношением доз 1:1, составляя 60% от величины очаговой дозы облучения.

На основе комплексного обследования, тщательной дозиметрической подготовки, а также в зависимости от распространенности опухолевого процecca, выделяют следующие варианты дистанционной лучевой терапии рака предстательной железы.

1. Облучение только первичной опухоли. В зависимости от размеров новообразования, распространения его на соседние органы и тканевые структуры, применяется одно- или двухзонная подвижная дистанционная гамма-терапия с требуемыми разведениями осей ротации, углами вращения 90&deg-120&deg. При инфильтрации одной или двух боковых стенок таза используется методика двухзонной ротации с углами качания 60&deg-90&deg. Размер поля на оси ротации, в зависимости от параметров опухоли, колеблется от 4 х 8 до 9 х 11 см. При этом в зону облучения включается первичная опухоль, шейка мочевого пузыря, передняя стенка прямой кишки с постепенным снижением поглощенных доз в направлении задней ее стенки, а также к тазобедренному суставу, до уровня ниже их толерантности. В зависимости от величины и конфигурации предстательной железы, изменяются размеры полей облучения, сектор качания и расстояние между осями качания в условиях двухзонного подвижного облучения. Если одна из долей железы увеличена, а другая имеет небольшие размеры, необходимо со стороны большего поражения железы увеличить только одно поле облучения. Разовая доза 1,8-2 Гр, суммарная — 65-70 Гр. Перерыв на дозе 30-40 Гр и продолжение облучения через 2-3 недели. Показания: ранние стадии заболевания — T1-2N0M0.

2. Облучение первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов таза. Дистанционная гамма-терапия проводится с 4-х статических полей под углом 45&deg — два поля спереди, два сзади, с соотношением лучевой нагрузки с передних и задних полей 2:1. Для охвата опухоли и путей регионарного метастазирования 90-100% изодозой нижний край поля облучения располагается на уровне ануса, верхний — на уровне первого крестцового позвонка — места перехода внутренней и наружной цепочек лимфатических коллекторов в общую. Наружная граница поля проходит по линии, пересекающей внутренний край вертлужной впадины. После суммарной очаговой дозы 45 Гр поля уменьшаются в размерах и облучение проводится только на первичную опухоль одно- или двухзонной секторной ротацией до общей дозы 65-70 Гр. Углы качания варьируют при однозонной ротации от 90&deg до 120&deg, при двухзонной — от 60&deg до 90&deg. Облучение осуществляется в дозе 20-25 Гр (РОД 1,8-2 Гр) после перерыва в 2-3 недели. Показания: больные раком предстательной железы в стадии заболевания — T1-2N1-3M0, T3-4N0-x М0. При Т1-2NxM0 — суммарная доза на регионарные лимфатические узлы может быть ограничена дозой 45 Гр, на предстательную железу доза доводится до 65-70 Гр. При наличии метастатического поражения лимфатических узлов, общая суммарная доза на них доводится до 50-60 Гр.

3. Облучение первичной опухоли и лимфатических узлов таза с включением парааортальной и общей подвздошной групп лимфатических коллекторов. Лучевая терапия при этом проводится на фоне приема гормональных препаратов. Сначала облучению подвергается первичная опухоль и регионарные лимфатические узлы до общей очаговой дозы 40-45 Гр. На втором этапе расщепленного курса, после перерыва 2-3 недели, подключается облучение общих подвздошных и парааортальных лимфатических узлов с двух-фигурных полей, имеющих форму перевернутой буквы «U» с экранированием спинного мозга и почек до суммарной очаговой дозы 40 Гр. Затем продолжается облучение первичной опухоли суженными полями подвижным методом до общей очаговой дозы 65-70 Гр при значении разовой дозы 1.8-2 Гр. Показания: распространение опухоли на юкстарегионарные лимфатические узлы — Т1-4N2-3M0.

Больший объем тканей облучают на первом этапе лучевого лечения. Разовую очаговую дозу 1.8-2 Гр подводят ежедневно 5 раз в неделю. Суммарная очаговая доза достигает 45-50 Гр. Затем проводят облучение только предстательной железы и прилежащих тканей. Большинство авторов полагают, что рациональная суммарная очаговая доза, рассчитанная в центре железы должна составлять при Т0-1 — 60 Гр, при Т2 — 60-65 Гр, при Т3 — 65-70 Гр, при Т4 — более 70 Гр. При этом доза на расстоянии 4 см от центра железы должна достигать при Т0-2 -6 0 Гр, при Т3 — 65-70 Гр и при Т4 — более 70 Гр (Hanks G. et al., 1985).

При использовании высокоэнергетического излучения ускорителей (> 10 Мэв) облучение первичной опухоли и лимфатических узлов таза рекомендуется проводить с двух противолежащих полей (переднего и заднего), либо с четырех полей (переднего, заднего и двух боковых). Используя фотоны ниже 18 Мэв, передне-задними полями можно подвести дозу до 45 Гр и дополнительную дозу путем подключения боковых полей (Голдобенко Г.В., 1997).

Последние литературные данные свидетельствуют о серьезных достижениях лучевого метода лечения. Так группа RTOG привела отдаленные результаты лучевого лечения крупнейших лечебных учреждений, занимающихся этой проблемой. Они представлены в табл. 35.

Таблица 35. Отдаленные результаты лучевой терапии рака предстательной железы в % (RTOOG, Dearnaley D. ,1998).

Стадия Кол-во
больных
Локальный рецидив Безрецидивная выживаемость Общая выживаемость
5 лет 10 лет 15 лет 5 лет 10 лет 15 лет 5 лет 10 лет 15 лет
Т1 583 3-6 4-8 17 84-85 52-68 39 83-95 52-76 41-46
Т2 1117 12-14 17-29 32-35 66-90 27-85 15-42 74-78 43-70 22-36
Т3 2292 12-26 19-31 25-56 32-60 14-16 17-40 56-72 32-42 23-27

Bagshaw M.A. et al.,1994, сообщили отдаленные результаты дистанционной лучевой терапии у 1245 пациентов со стадией Т1-2 при сроке наблюдения 31.5 года (медиана — 7.8 лет). Общая 15-летняя выживаемость больных не имевших метастазов в лимфатические узлы составила 53%.

Hanks et al.,1997, приводят результаты 3-летней (биохимической) безрецидивной выживаемости 233 пациентов с клинической стадией Т3 в зависимости от уровня ПСА перед началом лечения.(табл. 36)

Таблица 36. 3-летняя безрецидивная выживаемость больных раком предстательной железы в стадии Т3 в зависимости от уровня ПСА перед лечением и дозы радиации (Hanks et аl .,1997).

Доза ПСА 10-19,9 ПСА > 20
70 Гр 69% 36%
75 Гр 80% 46%
80 Гр 89% 57%

Мнения относительно дополнительных лечебных мероприятий на фоне облучения расходятся. Так И.А. Клименко и соавт.(1976), М.С. Старичков и соавт. (1980), С.И. Ткачев (1982) рекомендуют облучение на фоне гормонотерапии больным в стадии T3-4, Green et al. (1975) считают эстрогенотерапию благоприятной при прогрессирующих опухолях перед началом лучевого лечения с целью уменьшения объема мишени предстоящего облучения. Некоторые авторы (Klosterhalfen et al., 1982) в стадии Т3 дополняют лучевое лечение гормонами и кастрацией. При наличии симптомов инфравезикальной обструкции с хронической задержкой мочи на первом этапе проводят трансуретральную резекцию предстательной железы (ТУР) или операции отведения мочи с последующей (на 2 этапе) лучевой терапией.

В последние годы определенную новизну представляют попытки разработать дифференцированные показания к лучевой терапии в зависимости от степени злокачественности опухоли. С точки зрения Алиева Б.М. (1985) лучевое лечение всех недифференцированных вариантов рака предстательной железы должно вестись на фоне гормонотерапии независимо от стадии. Свиридова Т.В. с соавт. (1984, 1994) расширяют показания к комплексному гормонально-химиолучевому лечению, полагая, что оно должно применяться во всех стадиях низкодифференцированного и анапластического рака, а лучевая терапия в самостоятельном варианте должна использоваться при стадиях Т1-3 высоко- и умеренно-дифференцированного рака без поражения регионарных лимфоузлов.

Данные последних лет свидетельствуют о преимуществе комбинированного гормоно-лучевого лечения у больных раком предстательной железы с неблагоприятным прогнозом. Так в исследовании EORTC, включающем 401 пациента раком предстательной железы в стадии Т1-2 G 3 и стадиях Т3 и Т4 без отдаленных метастазов показано улучшение результатов лечения при применении адъювантной терапии аналогами LНRH, в частности, золадексом (Воllа M. et аl., 1998). Эти данные представлены в табл. 37.

Таблица 37. 5-летние результаты адъювантной гормонотерапии в комбинации с лучевой терапией больных раком предстательной железы в % (EORTC, 1998).

Вид лечения Отсутствие
местных проявлений
Отсутствие
метастазов
Безрецидивная
выживаемость
Общая
выживаемость
Радиотерапия 75 56 44 56
Радиотерапия +
золадекс
95 89 85 78
Р < 0.001 < 0.001 < 0.001 0.001

Представляют несомненный интерес результаты другого крупного рандомизированного исследования американской онкологической радиологической группы (RTOG), показавшей преимущества адъювантной терапии гозерелином (золадексом) в сочетании с радиотерапией по сравнению с самостоятельной радиотерапией (Pilepich M.V. et аl., 1997). При рандомизированном исследовании, включавшем 945 пациентов, 477 вошли в группу получавших адъювантную терапию гозерелином, а 468 в чисто лучевую, 5-летний анализ показал, что 84% в первой группе и 71% во второй не имели локального рецидива (р < 0.0001). Отсутствовали отдаленные метастазы соответственно у 83% пациентов первой, и у 70% второй группы (р < 0.001); безрецидивная выживаемость соответственно составила 60% и 44% (р < 0.0001). В случаях если уровень сывороточного ПСА превышал 1.5 нг/мл после года лечения, безрецидивная выживаемость составляла в первой группе — 53%, во второй — 20% (р < 0.0001). У пациентов с градацией Глисона 8-10 пятилетняя выживаемость в первой группе составила 66%, а во второй — 55% (р=0,03). Исследователи пришли к заключению, что адъювантная гормонотерапия гозерелином в сочетании с лучевой терапией улучшает показатели безрецидивной выживаемости, отдаляет сроки отдаленного метастазирования. Однако достоверное повышение выживаемости наблюдается у пациентов с высокой градацией Глисона, то есть с плохим прогнозом.

Адъювантная лучевая терапия. Роль адъювантной лучевой терапии в комплексном лечении рака предстательной железы широко обсуждается в последнее время. Особенно обнадеживающие результаты получены после радикальной простатэктомии в стадии рТ3. Anscher М. & Prosnitz L, 1987, сообщили результаты исследования 159 пациентов в патологической стадии Т3, часть которых получала адъювантную лучевую терапию, другая часть составила контрольную группу, 15-летние результаты наблюдения показали клинически значимое преимущество в отношении локального контроля, безрецидивной и общей выживаемости в группе адъювантной лучевой терапии (рис. 17).

Рисунок 17. Эффективность адъювантной лучевой терапии в лечении рака предстательной железы стадии рТ3.

Лучевая терапия после простатэктомии рака

Хорошие результаты адъювантной лучевой терапии приводят Meier R. et аl., 1992. 10-летние результаты наблюдения показали статистически значимое преимущество в группе адъювантной лучевой терапии у больных с выходом опухоли за пределы капсулы. Так локальный рецидив через 10 лет в контрольной группе возник в 31% наблюдений, а в группе адъювантной терапии лишь в 6% (р-0.005). 10-летняя безрецидивная выживаемость составила 45% и 90% соответственно (р-0.08).

Учитывая частое выявление патологической стадии рТ3 после радикального хирургического лечения, Porter А.Т. et аl., 1997, предлагают следующую схему лечения этих пациентов в зависимости от клинической ситуации (табл. 38).

Таблица 38. Схема лечения больных раком предстательной железы в стадии рТ3.

Клиническая ситуация Предлагаемое лечение
«Позитивные» края, отсутствие экстракапсулярной инвазии, ПСА — 0 Наблюдение
«Позитивные края», экстракапсулярная инвазия или наличие послеоперационного уровня ПСА Дистанционная лучевая терапия на ложе удаленной предстательной железы в суммарной дозе 55 Гр.
«Позитивные» края, наличие макроскопически определяемого, не удаленного опухолевого субстрата или рецидива после радикальной простатэктомии Дистанционная лучевая терапия на область ложа предстательной железы и на область таза в дозе 70 Гр.
Инвазия в семенные пузырьки, при отсутствии макроскопически видимого поражения окружающих тканей Гормональная терапия
Инвазия в семенные пузырьки с большой площадью «позитивных» краев Дистанционная лучевая терапия в сочетании с гормональной терапией

Переносимость дистанционного облучения обычно удовлетворительная. Наш опыт указывает на возможность ее применения даже в амбулаторно-поликлинических условиях. Непосредственные местные лучевые реакции разной степени выраженности наблюдаются у большинства больных со стороны нижних мочевых путей и ректосигмоидного отдела толстой кишки. Они ликвидируются обычно в течение ближайших 3-х месяцев; некоторые симптомы могут сохраняться до 1 года, причем у 95% больных они купируются консервативными мероприятиями. Отдаленные лучевые последствия со стороны мочевых путей в виде циститов и уретритов, включая транзиторные макрогематурии — 0.8-32%, стриктуры уретры — 4-12% 3). Поздние проктиты и аноректальные стриктуры отмечаются соответственно от 4.5% до 42% и от 1.5% до 10% (Becker J.J., 1981, Rangala N. et.al., 1983). Однако хирургического лечения перечисленные осложнения требуют редко. Половая функция сохраняется у 60-70% из тех больных, у которых она была сохранена до облучения (Ray G.R., 1973, Bagschow M.A., 1983).

Возможные ближайшие и отдаленные осложнения лучевого лечения, представленные американской группой RTOG для пациентов со стадией Т1-Т2 отражены в табл. 39. (de Kernion J., Belldegrun A. & Naitooh J.,1998).

Таблица 39. Ближайшие и отдаленные осложнения лучевой терапии в %.

Вид осложнения Ближайшие Отдаленные
Ректальное кровотечение 3.8-14.9 0-2.7
Диарея 10-12 0.4-2
Недержание мочи 0-1.4 0-1.5
Гематурия 5.8-10.8 1-2.8
Эректильная дисфункция 55-66
Стриктура уретры 1.5-8.3 0-8.0

С целью профилактики лучевых реакций и осложнений Голдобенко Г.В., 1997, рекомендует комплекс мероприятий, включающий:

1) Исключение из рациона острой и соленой пищи, отказ от употребления алкоголя,

2) Поддержание гигиены половых органов и промежности.

3) При наличии цистита или пиелонефрита перед началом лучевого лечения провести антибактериальную терапию в соответствии с данными чувствительности микрофлоры мочи к антибиотикам.

4) При выраженном затруднении мочеиспускания начинать лечение с гормонотерапии или проводить лучевую терапию постепенно увеличивая разовую дозу с 0.5-1 Гр до 2 Гр к 3-4 сеансу. При этом у некоторых больных ликвидируются явления сопутствующего простатита и мочеиспускание после 2-3 сеанса облучения становится более свободным.

5) Не проводить непосредственно перед началом и в процессе облучения манипуляций на уретре (катетеризации, цистоскопии), и начинать облучение не ранее чем через 4-5 недель после ТУР,

6) Применять расщепленный курс облучения с перерывом между первым и вторым этапом на 2-3 недели при дозе 45-50 Гр у ослабленных больных,

7) При явлениях лучевого ректита применять свечи с белладонной, анестезином, метилурацилом, масляные микроклизмы.

Подобный комплекс мероприятий позволяет выполнить намеченную программу лучевого лечения у больных раком предстательной железы в более комфортных условиях с наименьшим числом лучевых реакций и осложнений.

В последние годы появились отдельные публикации о применении локальной электромагнитной гипертермии у больных раком предстательной железы. Это объясняется тем, что было установлено, что тепловое воздействие свыше 42&degС повышает чувствительность опухолевых клеток к действию ионизирующего излучения. Последнее объясняется временной инактивацией ферментов репаративного комплекса или нарушением координации пострадиационных восстановительных процессов в опухоли. Кроме того установлено, что перегревание новообразования вызывает непосредственную гибель опухолевых клеток — особенно их гипоксических популяций.

Локальная гипертермия применялась как паллиативное средство у больных с генерализированным гормоно- и химиорезистентным раком для уменьшения первичной опухоли и восстановления нарушенного мочеиспускания (Голдобенко Г.В. и соавт, 1990, Mendecki J. et аl., 1980, Servadio С. et al., 1984), либо как адъювант при эндокринном или лучевом лечении. В основном рассматриваются вопросы переносимости и методики проведения гипертермии, распределения температуры в опухоли и нормальных тканях, либо технические характеристики аппарата и аппликаторов.

Большинство авторов рекомендуют проводить локальную гипертермию 1-3 раза в неделю с температурой в опухоли 42-43&degС в течение 45-60 минут с помощью внутриполостных антенн, излучающих электромагнитные волны трансректально. Трансуретральная электромагнитная гипертермия, при которой частота осложнений достигает 20%, применяется ими в основном как самостоятельное лечение больных с аденомой предстательной железы.

Prionas et аl, представил благоприятные результаты сочетанной лучевой терапии 34 больных местно-распространенным раком предстательной железы в комбинации с внутритканевой электромагнитной гипертермией (45 мин, t=49&degС). Последняя выполнялась после окончания этапа дистанционного конвенциального облучения первичной опухоли и зон регионарного метастазирования (СОД — 50 Гр) непосредственно перед внутритканевым введением Ir192. Доза при этом достигала 30 Гр.

Удовлетворительная переносимость, возможность создать в опухоли температуру 42-43&degС, предварительные благоприятные результаты послужили основой для дальнейшего углубленного изучения локальной гипертермии в комбинации с лучевой терапией у больных с местнораспространенным раком предстательной железы.

За период с 1985 по 1993 год в урологическом отделении ОНЦ РАМН мы наблюдали 174 больных с местнораспространенным раком предстательной железы в стадии T1-4Nx-3M0. 63 больных получали только дистанционную мегавольтную лучевую терапию, у 110 — последняя сочеталась с локальной микроволновой гипертермией.

Анализируя полученные результаты лучевого и термолучевого лечения местно-распространенного рака предстательной железы, следует отметить, что сочетание дистанционной мегавольтной лучевой терапии с локальной микроволновой гипертермией позволяет увеличить число больных с полной регрессией первичной опухоли с 65% до 92.7%. Отмечается явная тенденция к ускорению регрессии опухоли в первые 6 месяцев от окончания лечения в группе термолучевой терапии. Эти показатели выросли с 51.2% до 84.3% (р < 0.0001).

3 и 5-летняя выживаемость увеличилась с 68.8% до 86.8% и с 47.2% до 72.8% соответственно (р < 0.001). Отмечено явное улучшение показателей безрецидивной выживаемости: 3-летней с 58.4% до 73.3% и 5-летней с 32.6% до 55.7% (р < 0.01) (рис. 18-19).

Рис. 18. Выживаемость больных местно-распространенным раком предстательной железы (данные ОНЦ).

Лучевая терапия после простатэктомии рака

Рис. 19. Безрецидивная выживаемость больных местно-распространенным раком предстательной железы (данные ОНЦ).

Лучевая терапия после простатэктомии рака

Наилучшие результаты лечения получены при 3-5 сеансах гипертермии, дальнейшее увеличение количества сеансов не приводило к увеличению показателей выживаемости.

Естественно, что результаты лечения зависят от величины опухоли, и они значительно лучше при небольших объемах опухоли при отсутствии регионарных метастазов. При распространенных процессах с наличием регионарных метастазов существенной разницы в сроках выживаемости не получено.

Брахитерапия. Одним из методов улучшения результатов лечения является сочетание с дистанционной лучевой терапией, либо самостоятельное применение внутритканевой имплантацией радиоактивных препаратов, так называемая брахитерапия. Сущность ее заключается во введении под контролем УЗИ в предстательную железу гранул радиоактивного I125 . Одним из видов ее является разработанная американской компанией «Амершам» система I125 RAPID Standart, которая состоит из контейнера, содержащего 10 капсул, находящихся на расстоянии 1 см друг от друга. Это расстояние соответствует расположению капсул на специальной имплантационной игле. Процедура введения капсул занимает не более часа и проводится в амбулаторных условиях, что, естественно, выгодно отличает ее от других видов лучевого лечения.

Результаты брахитерапии рака предстательной железы начальных стадий вполне обнадеживающие. Так наблюдение за 451 пациентом в стадии Т1-2 в течение 6 лет в 91% случаев показали стойкий положительный эффект. (Northwest Cancer Foundation).

Интересны сравнительные данные различных методов лучевой терапии, приводимые Seung S.K. et аl., 1998, проанализировавших результаты 8 крупных исследований в этой области, включающих в общей сложности 2000 больных со стадией Т1-2b, сроки наблюдения за которыми составили от 3 до 7 лет. (табл. 40)

Таблица 40. Результаты лечения рака предстательной железы начальных стадий различными видами лучевого воздействия.

Вид лечения Выживаемость без
повышения ПСА
То же при
ПСА < 4 нг/мл
То же при
ПСА > 4 < 10 нг/мл
Конвенциальное (стандартное)
облучение 60-87 Гр
70-75% 82-91% 43-69%
Конформальное (3-х прекционное)
облучение 64.8-81 Гр.
62%
Брахитерапия I125 43-69% 94-100% 70-90%

Deger S. et аl., 1998, сообщили о результатах лечения 175 пациентов с локализованным раком предстательной железы, которым наряду с наружным облучением (45-50 Гр) в предстательную железу под контролем УЗИ имплантировали зерна иридиума 192. Через 3 месяца после лечения отмечалось снижение ПСА (средние показатели) с 13.3 нг/мл до 1.37 нг/мл; через год до 0.87 нг/мл, а через 2 года до 0.67 нг/мл. Через год после окончания лечения у 108 пациентов проведена биопсия, оказавшаяся негативной у 51%, через 2 года — эта цифра составила 69%.

К осложнениям брахитерапии относятся повреждения окружающих тканей. Уретро-везикальные и уретро-ректальные свищи, встречающиеся относительно редко.

Резюмируя, следует отметить, что дистанционная лучевая терапия является методом выбора и зачастую предпочтения, особенно для гериатрических контингентов, обладая такими преимуществами, как высокая клиническая эффективность, неинвазивный характер вмешательства, отсутствие риска летальности, органосохранный характер лечения, высокий шанс сохранения половой потенции, удовлетворительную переносимость. Перечисленные преимущества в сочетании с экономической доступностью обеспечивают большое клиническое значение метода в масштабах массового применения и огромные возможности дальнейшего совершенствования.

Паллиативное лучевое лечение. Необходимость паллиативного лучевого лечения метастазов у больных раком простаты общеизвестна, так как свыше половины первичных больных обращается уже в стадии генерализации. Наиболее часто приходится встречаться с метастатическим поражением скелета, особенно позвоночника, зачастую заканчивающимся неврологическими проявлениями компрессионного синдрома спинного мозга, полиневралгиями в связи с циркуляторными нарушениями. Реже встречаются патологические переломы трубчатых костей.

При лучевом лечении костных метастазов, в основном проводится облучение очагов поражения. Показана удовлетворительная эффективность дистанционной лучевой терапии в различных режимах облучения (при суммарных дозах 20-55 Гр) (Voss F.S. et аl., 1983, Madsen E., Undengaard F., 1983 и др.).

В частности отмечено уменьшение болевого синдрома у 71% больных, а полного его устранения — у 36% (Reddy E.K. et аl., 1983). Некоторые авторы сообщают, что удалось полностью снять боли у 42%, а у 35% уменьшить их в среднем на срок 5-7 месяцев (Benson R.S. et аl., 1982). При поражениях позвоночного столба рекомендуется применение ортопедических пособий.

Лучевая терапия при компрессионных синдромах спинного мозга является методом выбора перед нейрохирургическими вмешательствами (ламинэктомия). Следует иметь ввиду, однако, такие важные прогностические факторы, как сроки лучевого воздействия (оно особенно целесообразно в первые 2-е суток) и степень компрессии (тотальный или субтотальный блок, изолированное или множественные поражение).

При массированной генерализации прибегают к тотальному облучению или облучению половины тела (Rowland C.G. et аl., 1981). Последнее является более щадящим. Анальгезирующий эффект начинался уже в первые сутки и отмечался у многих больных.

В последнее время находит применение метод внутривенного введения радиоактивного стронция Sr89 обладающего выраженным обезболивающим эффектом при костных метастазах, о чем подробнее будет сказано в главе «Симптоматическая терапия».

Литература

Алиев Б.М. В кн.: Стандартизация методов лучевой терапии. — Л., 1983.- С. 57-59.

Голдобенко Г.В. Лучевая терапия больных раком простаты. Материалы Европейской школы онкологов. ОНЦ им. Н.Н. Блохинаю М.,1997.

Голдобенко Г.В., Матвеев Б.П., Ткачев С.И. и др. Лучевое воздействие и локальная гипертермия в лечении рака предстательной железы. Урол. и нефр., 1990, N4, с. 35-57.

Дунаевский Я.А., Арье В.М., Мышко И.В. Показания к кастрации при раке предстательной железы. В сб. «Диагностика и лечение онкоурологических заболеваний», 1991, с.134-138.

Клименко И.А., Сухенко В.М., Черниченко В.А., Мацуй В.И. Дистанционная лучевая терапия больных раком предстательной железы. Метод, рекоменд.- Киев, 1976.

Лопаткин Н.А., Хазанов В.Г. Протонное облучение гипофиза в комплексном лечении больных раком предстательной железы. Урол. и нефр., 1984, N2, с. 3-9.

Макарова Г.В., Матвеев Б.П., ГориловскииЛ.М. В кн.: Молдавская конф. респ. онкологов, 7-я. Тезисы докладов. -Кишинев, 1983. -с.21-22.

Макарова Г.В., Матвеев Б.П., Рябинский B.C., ГориловскииЛ.М. В кн.: Всесоюзный съезд урологов, 3-й. Материалы. Минск, 1984. -с.410-411.

Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В. Консервативное лечение больных раком предстательной железы. В кн.: «Пленум Всеросс. общ. урологов», — Саратов, 1994. — с. 133-143.

Свиридова Т.В. Комплексное гормонально-лучевое лечение больных раком предстательной железы IV стадии. В кн.: Пленум Всеросс. общ. урологов.- Саратов, 1994. -С.170-171.

Свиридова Т.В., Дунчик В.Н., Мардынский Ю.С., Цодикова Л.Б. Урология и нефрология. -N 2. — с.9-13.

Свиридова Т.В., Дунчик В.Н., Мордынский Ю.С. и др. Комплексное лечение больных раком предстательной железы. Урол. и нефр. 1984, N2, с.9-13.

Ткачев С.И. Дистанционная гамма-терапия рака предстательной железы. Дисс. канд. мед. наук.- М., 1982.

Ткачев С.И. Повторная лучевая терапия больных раком предстательной железы. В сб. «Диагностика и лечение онкоурологических заболеваний», 1987, с.112-114.

Amin P.P., Salazar O.M. Int. J. Radiat. Oncol.- 1983. -V 9. -N 1. -P.90.

Anscher V., Prosnitz L. J. Urol. 1987, Vol. 138, p 1407-1412.

Arvis G. Sem. Hop.- Paris, 1977. -V 53. -P.255-257.

Bagsрaw V.A., Cox К.S., Hancoch S.L. Control of prostate cancer with radiotherapy: long-term results. J. Urol. 1994, Vol 152, P 1781-1785.

Bagshow M.A. In: Cancer of the Prostate and Kidney. New York, 1983. -P.283-294.

Bagshow M.A. Int. J. Radiat. Oncol.- 1983. -V 9. -N 1. -P.59-60.

Beiler D.D., Wright D.J., Reddy G.W. Int. J. Radiat.Oncol.- 1981. -V 7. -P.885-890.

Benson К.C., Hasan S.M.,Jones A.G. et al. Ibid. 1982. -V 127. -P.69-71.

Bolla M., Gonzalez D., Kurth J. et al. Adjuvant hormonal therapy with goserelin improves survival in patients with localy advansed prostate cancer treated with radiotherapy. Abstracts from the XIII congress of the EAU, Barselona. 1988, 537.

Deger S., Dinges S., Roigas J. et al. Combinet irradiation therapy of prostate cancerwith interstitial iridium 192 afterloading. Abstracts from the XIII congress of the EAU, Barselona. 1988, 217.

Green N., Melbye R.W., Lipsett J. et al. Urology. 1975. -V 6. -P.287-290.

Hanks G.E., Schultheiss Т.Е., Hanlon A.L. et al. Optimization of conformal radiation treatment of prostate cancer: report of a dose escalation study. IJROBP. 1977.

Heintz J., Le Fur R., Graic J et al. Sem. Hop.- Paris, 1983. -V59. -P.2557-2560.

Klein L.A. J. Christ. med. Ass. India- 1979. -V 54. -R216-231.

Klosterhalfen H., Altenahr E., Franke H.D. Das Prostatakarzinom.- Stuttgart, 1982.

Kutzner J., Dahnert W., Schreyer T. et al. Nukiearmedizin.- 1981. -Suppl.18. -S.1019-1022.

Madsen E., Undegaard F. Int. J. Radiat. Oncol.- 1983. -V 9. -P.1775-1779.

Meier R., Mark R., Royal L. et al. Postoperative radiation therapy after radikal prostatec-tomytor prostate carcinoma. Cancer. 1992, Vol.70, p 1960-1966.

Mendecki J., Friedenthal E., Botstein С et al. Int. J. Radial. Oncol.- 1980. -V 6. -P.1583-1588.

Pezer C.A. Int. J. Radial. Oncol.- 1983. -V 9. -P. 1427-1438.

Pilepich B.W. Int. J. Radiat. Oncol.- 1983. -V 9.- Suppl 1. -P.105.

Pilepich M.V., Caplan R., Byhardt R.W. et al. Phase III Trial of Andrjgen Supression Using Goserelin in Unfavorable- Prognostik Carcinoma of the Prostate Treated with Definitive Radiotherapy: Report of RTOG Protocol 85-31. J. Clin. Oncol , Vol 15, N3, 1977.p 1013-1021.

Porter A.T., Williams A., Forman J.D. Adjuvant radiation therapy for pathologic T3 prostate cancer. Canad. J. Urol., 1997, Vol.4, p 57-60.

Rangala N., Cox J.D., Byhardt P.W. et al. Int. J. Radiat. Oncol.- 1983. -V 8. -P.1909-1914.

Ray G.R., Cassady J.K., Bagshow M.A. Radiology.- 1973. -V 106. -P.402-418.

Reddy E.K., Mansfield С.M., Giri S. et al. Int. J. Radiat. Oncol.- 1983. -V 9.-Suppl.1, -P. 120.

Rodriges-Antuanez A., Cook S.A., Jelden G.L. et al. Amer. J. Roentgenol.- 1973. -V 118. -P.876-880.

Rowland C.G., Bullimore J.A., Smith J.B. et al. Brit. J. Urol.- 1981. -V53. -P.628-629.

Servadio C., Leib L. Prostate.- 1984. -V 5. -P.205-211.

Taylor W.J., Richardson R.G., Hafermann M.D. Cancer (Philad.).- 1979. -V 43. -P.1123-1127.

Voss A.C., Ziegler F. Klin.-radiol. Semin.- 1983. -Bd 13. -S.116-124.

Источник: medi.ru

Эффективность процедуры

В настоящее время несколько разновидностей имеет лучевая терапия при раке предстательной железы, последствия и эффективность лечения зависят от формы заболевания:

  1. Конформная. Применяется в том случае, если возникает необходимость полного и равномерного облучения болезнетворной опухоли. Создается 3D-изображение образования. При этом учитываются все ткани и органы, находящиеся рядом. Ионы радиации влияют лишь на раковые клетки, неповрежденные органы и ткани остаются нетронутыми.
  2. С модулированной интенсивностью. Луч, который направляется на опухоль, разделяется на несколько более мелких. Сила каждого из лучевых потоков программируется. В связи с этим здоровые участки простаты получают малую дозу радиации, в то время как на болезнетворные клетки оказывается основное воздействие.
  3. Протонная. Специалисты считают, что этот способ самый эффективный при раке предстательной железы. Протоны воздействуют только на больные клетки, но не при всех формах рака данную процедуру назначают.
  4. Нейтронная. Используется в том случае, если другие методы не помогли.

Хотя внедрение новых методик способно снизить негативные ощущения после процедуры, но все-таки это лучевая терапия. При раке предстательной железы последствия после нее все же существуют:

  • Возникают проблемы с прямой кишкой. Может появиться диарея и синдром раздраженной кишки. Со временем эти неприятности уходят.
  • Появляются вопросы, связанные с работой мочевого пузыря и мочеиспусканием. Больной страдает от частого мочеиспускания, жжения во время него и наличия крови в моче. Эти неприятности через некоторое время проходят.
  • Развитие импотенции и нарушение эрекции. Частота возникновения этих проблем такая же, как и после хирургического вмешательства. Но существует различие: после операции импотенция развивается сразу же, а после облучения — постепенно, в течение года.
  • После того как использовалась лучевая терапия при раке предстательной железы (отзывы пациентов, прошедших через эту процедуру, подтверждают это), в первое время чувствуется постоянная усталость и утомляемость. Это состояние сохраняется пару месяцев.
  • Нарушается отток лимфы. Это является причиной отека нижних конечностей.
  • Сужение уретры. Иногда повреждается мочеиспускательный канал, нарушается отток мочи.

Восстановление начинается сразу же после окончания сеансов облучения. Оно включает в себя такие моменты:

  • отдых в течение дня;
  • полноценный сон;
  • щадящий режим;
  • эмоциональный настрой;
  • правильное и полноценное питание;
  • отказ от всех вредных привычек.

В этот период очень важна помощь не только врача, но и родных людей.

Так как лечение еще не закончено, придется ходить на процедуры и исследования, эмоциональное состояние в связи с этим часто меняется. Главное в этот период — не замыкаться в себе, общаться с друзьями и родственниками. Постарайтесь соблюдать привычный ритм жизни, не отказывайтесь от домашних дел. Если немного устали, лягте, отдохните.

Если вы работаете, попросите руководство хотя бы на некоторое время перевести вас на легкий труд. Лучше всего, конечно, на период реабилитации взять отпуск.

Лучевая терапия после радикальной простатэктомии

Если будут соблюдаться все рекомендации врача, то реабилитационный период пройдет спокойно, быстро и легко.

На разных стадиях результаты разные:

  • Облучение на первой стадии может заменить хирургическое вмешательство, остаются нетронутыми здоровые органы и ткани.
  • После простатэктомии используется лучевая терапия при раке предстательной железы. Последствия после операции в этом случае становятся минимальными, так как уничтожаются патогенные клетки.
  • На поздних стадиях болезни облучение уменьшает болевой синдром.

Ваше здоровье — в ваших руках. Старайтесь постоянно посещать врача. Он будет наблюдать за течением болезни и при малейшем ухудшении назначит лечение.

Протекает бессимптомно и определяется исключительно по результатам анализа на уровень простатспецифического антигена (ПСА или PSA). Это особый белок, который есть только в тканях предстательной железы. Соответственно, после ее удаления, уровень простатспецифического антигена должен резко снизиться до значений, не определяемых стандартными методами исследований.

Если же, спустя некоторое время, уровень ПСА начинает вновь возрастать, это может означать лишь то, что в организме остались клетки опухоли, которые начали размножаться. Биохимический рецидив после радикальной простатэктомии диагностируют, когда уровень ПСА систематически увеличивается через три измерения подряд на 0,2 нг/мл и более, интервал между исследованиями больше или равен 2 неделям.

prosto3_12_8.jpg

Подобная ситуация возможна и после радиотерапии. Конечно, при облучении часть тканей железы остается жизнеспособной и уровень ПСА не опускается до неопределяемых значений. Поэтому за исходную точку берут самый низкий уровень антигена.

Критерием биохимического рецидива считается повышение показателя PSA более чем на 2 нг/мл по сравнению с минимальным значением, отмечавшимся у больного.

Биохимический рецидив рака предстательной железы лечат облучением ложа простаты, иногда вместе с захватом области регионарных лимфоузлов.

Локальный рецидив рака простаты после радикальной простатэктомии регистрируется в 15 – 35% случаев. Местным — считается появление очага опухоли в области расположения удаленной предстательной железы при отсутствии поражения лимфоузлов и отдаленных метастазов. Этот очаг должен быть визуализирован, то есть виден на УЗИ, компьютерной томограмме, при МРТ-обследовании или ПЭТ — КТ. Его злокачественность должна подтверждаться гистологически – то есть после взятия биопсии и исследования под микроскопом.

Клинических симптомов на ранней стадии обычно не бывает. Чаще всего во время очередного профилактического обследования у пациента обнаруживают вновь повысившийся уровень ПСА, после чего проводят углубленную диагностику и выявляют местный рост опухоли. Если пациент, вопреки рекомендациям, не обследуется профилактически после радикального лечения и рецидив на ранних стадиях не выявлен, на поздних этапах развития возвращаются некоторые симптомы запущенных стадий рака простаты: боли в промежности и над лобком, задержка мочи, запоры.

Лечение локального рецидива РПЖ зависит от того, какой метод был использован ранее.

Хирург мечтатель

Если первично возникший рак лечили с помощью лучевой терапии, при рецидиве выполняют радикальную простатэктомию (РПЭ). При этом вероятность послеоперационных осложнений выше, чем если бы хирургическое вмешательство было сделано при первичном раке: после облучения возрастает опасность повреждения прямой кишки, увеличивается кровопотеря во время вмешательства, высок риск возникновения недержания мочи, или, наоборот, контрактуры (патологического сокращения) шейки мочевого пузыря. 5-летняя безрецидивная выживаемость после операции 55 – 69%.

Если же первично была выполнена РПЭ, при лечении рецидива рака используют лучевую терапию. 5-летняя безрецидивная выживаемость при этом зависит от исходного уровня ПСА. Если он меньше 0,2 нг/мл, показатель 5-летней безрецидивной выживаемости достигает 77%, при 0,2 нг/мл опускается до 34%, а если уровень ПСА доходит до 1 нг/мл, прогноз расценивается как неблагоприятный.

Из экспериментальных методов, достоверной статистики эффективности которых пока нет, применяется криоабляция (замораживание) и воздействие сфокусированным ультразвуком высокой интенсивности (HIFU-терапия). Несмотря на то, что предварительные результаты исследований эффективности методик довольно обнадеживающие, в официальные гайдлайны эти манипуляции пока не включены.

Случается и так, что на момент радикального лечения остались недиагностированные микрометастазы, которые продолжили свое развитие после вмешательства. В этом случае трудно отличить системный рецидив (возобновление роста новообразования) от системной прогрессии опухоли (продолжения развития не удаленных очагов).

Отчасти, их можно различить по следующим критериям:

  • повышение концентрации ПСА менее чем через год после операции;
  • уровень ПСА удваивается за 4 – 6 месяцев;
  • 8 – 10 баллов по шкале Глисона.

Системный рецидив клинически проявляется такими же симптомами, как и метастатический рак. Поскольку злокачественные новообразования предстательной железы метастазируют в кости, легкие, печень, возникают признаки поражения этих органов:

  • боли в костях;
  • патологические переломы;
  • повышенный уровень кальция и щелочной фосфатазы крови;
  • боли в позвоночнике;
  • парезы, параличи (при сдавлении спинного мозга);
  • боли в подреберье;
  • увеличение печени;
  • анемия.

Эти проявления сопровождаются общим недомоганием, повышением температуры до 37-38, потерей аппетита, резким снижением массы тела.

При системном рецидиве, равно как и при прогрессии рака предстательной железы применяют гормонотерапию, чаще всего – кастрацию.

Планирование полей

Метастазы в кости подвергаются радиотерапии – облучение помогает уменьшить интенсивность болевого синдрома.

Прогноз сомнительный.

Простатэктомия является тем способом оперативного лечения рака простаты, при котором больному удаляют всю предстательную железу, семенные пузырьки и близлежащие ткани. После удаления предстательной железы сохраняется риск возобновления заболевания. По этой причине специалисты настоятельно рекомендуют пройти радиотерапию.

Лучевая терапия после проведенной операции по удалению обозначенных органов показана для пациентов, у которых высок риск возобновления патологии и простатический специфический антиген (ПСА) на нулевом уровне, для тех больных, у которых раковые клетки вновь стали развиваться только локально. Когда злокачественное новообразование вышло за контуры железы либо дало метастазы в близлежащие органы и ткани, радиотерапия окажется малоэффективной.

  • Возникают проблемы с прямой кишкой. Может появиться диарея и синдром раздраженной кишки. Со временем эти неприятности уходят.
  • Появляются вопросы, связанные с работой мочевого пузыря и мочеиспусканием. Больной страдает от частого мочеиспускания, жжения во время него и наличия крови в моче. Эти неприятности через некоторое время проходят.
  • Развитие импотенции и нарушение эрекции. Частота возникновения этих проблем такая же, как и после хирургического вмешательства. Но существует различие: после операции импотенция развивается сразу же, а после облучения — постепенно, в течение года.
  • После того как использовалась лучевая терапия при раке предстательной железы (отзывы пациентов, прошедших через эту процедуру, подтверждают это), в первое время чувствуется постоянная усталость и утомляемость. Это состояние сохраняется пару месяцев.
  • Нарушается отток лимфы. Это является причиной отека нижних конечностей.
  • Сужение уретры. Иногда повреждается мочеиспускательный канал, нарушается отток мочи.
    Возникают проблемы с прямой кишкой. Может появиться диарея и синдром раздраженной кишки. Со временем эти неприятности уходят. Появляются вопросы, связанные с работой мочевого пузыря и мочеиспусканием. Больной страдает от частого мочеиспускания, жжения во время него и наличия крови в моче. Эти неприятности через некоторое время проходят. Развитие импотенции и нарушение эрекции. Частота возникновения этих проблем такая же, как и после хирургического вмешательства. Но существует различие: после операции импотенция развивается сразу же, а после облучения — постепенно, в течение года. После того как использовалась лучевая терапия при раке предстательной железы (отзывы пациентов, прошедших через эту процедуру, подтверждают это), в первое время чувствуется постоянная усталость и утомляемость. Это состояние сохраняется пару месяцев. Нарушается отток лимфы. Это является причиной отека нижних конечностей. Сужение уретры. Иногда повреждается мочеиспускательный канал, нарушается отток мочи.
    отдых в течение дня; полноценный сон; щадящий режим; эмоциональный настрой; правильное и полноценное питание; отказ от всех вредных привычек.
    Облучение на первой стадии может заменить хирургическое вмешательство, остаются нетронутыми здоровые органы и ткани. После простатэктомии используется лучевая терапия при раке предстательной железы. Последствия после операции в этом случае становятся минимальными, так как уничтожаются патогенные клетки. На поздних стадиях болезни облучение уменьшает болевой синдром.

Разновидности процедуры

Лучевая терапия – это на сегодняшний день один из основных неоперационных способов терапии

простаты, применяемых как при ограниченном, так и при распространенном более широко заболевании.

В большинстве случаев применяется дистанционное воздействие с использованием аппаратов типа линейных ускорителей или гамма-установок. Современный подход к лечению рака простаты подразумевает применение данного метода на любых стадиях развития заболевания. Лучевая терапия (радиотерапия) с успехом заменяет хирургическое вмешательство по удалению простаты, если заболевание не зашло слишком далеко.

В разных клиниках используют разные методики облучения, а также разные уровни дозировок.

Запрещено облучение при хронической

Лучевая терапия после радикальной простатэктомии

почечной недостаточностипиелонефрите

или цистите, раковой кахексии, азотемии или при общем плохом состоянии пациента.

По данным зарубежных ученых уровень выживаемости пациентов, больных раком простаты после лучевой терапии неуклонно растет благодаря введению новых методик и созданию нового оборудования. Так, если в конце восьмидесятых годов десять лет после процедуры проживали пятьдесят девять процентов больных, то в конце девяностых эта цифра увеличилась до восьмидесяти процентов.

Очень большое значение имеет квалификация врачей, так как именно они обнаруживают локализацию опухоли и «задают» ее «координаты» электронной аппаратуре. Сегодня это можно сделать достаточно точно, применяя магнитно-ядерный резонанс,

рентген

prosto3_12_9.jpg

или компьютерную томографию.

Методику воздействия и углы облучения рассчитывает электронный мозг. Такое воздействие позволяет максимально точно попасть в опухоль и свести к минимуму влияние облучения на здоровые ткани и органы.

Неплохие результаты дает комбинирование гормонального лечения и лучевой терапии, по подсчетам ученых, такое сочетание увеличивает количество пациентов, успешно и без рецидивов окончивших лечение в среднем на двадцать пять процентов.

ВНИМАНИЕ! Информация, размещенная на нашем сайте, является справочной или популярной и предоставляется широкому кругу читателей для обсуждения. Назначение лекарственных средств должно проводиться только квалифицированным специалистом, на основании истории болезни и результатов диагностики.

Дистанционное облучение

Особенности данного вида облучения заключаются в том, что во время сеанса оказывается губительное воздействие не только на больные клетки, но и на здоровые. Для процедуры используется специальный аппарат, он помогает регулировать длину волн, что способствует максимально возможному снижению действия лучей на здоровую область.

Это оборудование высокоточное, и работать с ним может только специалист, прошедший подготовку. Если аппарат используется неправильно, пациент может не улучшить свое состояние, а, наоборот, ухудшить его.

ПТ

Сначала проводится обследование, после чего строится объемное расположение опухоли, а затем врач старается направить радиоволны на нее.

Дистанционная лучевая терапия рака предстательной железы проводится каждый день или согласно графика, составленного лечащим врачом на протяжении семи-восьми недель.

Дистанционная терапия, в свою очередь, делится на два вида: неподвижный и мобильный.

Первый вид заключается в следующем:

  • Больного располагают в одной конкретной позиции.
  • Направляют на него источник излучения (он тоже стационарен).

Второй вид, мобильный:

  • Передвигают источник излучения.
  • Направляют его на опухоль простаты, аппарат передвигается вокруг пациента и действует на раковые клетки со всех сторон.

Иногда при использовании такого способа требуется небольшой перерыв в лечении.

    Больного располагают в одной конкретной позиции. Направляют на него источник излучения (он тоже стационарен).
    Передвигают источник излучения. Направляют его на опухоль простаты, аппарат передвигается вокруг пациента и действует на раковые клетки со всех сторон.

Интерстициальный метод (брахитерапия)

Эффективное средство лечения рака — это брахитерапия. Наибольший успех данный метод имеет, если опухоль находится в пределах предстательной железы. Суть его заключается в следующем: при помощи специальной иглы внутрь опухоли вводится радиоактивное вещество. В качестве вещества используется йод-125. Процедура проходит под контролем УЗИ.

В зависимости от того, как расположены капсулы, содержащие радиоактивное вещество, брахитерапия делится на:

  • внутриполостную;
  • внутритканевую;
  • внутрисосудистую.

После процедуры пациент находится в стационаре сутки. Облегчение наступает через несколько дней. Радиоактивное вещество распадается в организме на протяжении двух месяцев. За это время раковые клетки погибают.

Главный плюс брахитерапии – радиация оказывает воздействие только на поврежденные клетки, здоровые остаются нетронутыми. Вот поэтому после данной процедуры развивается меньше осложнений, чем после дистанционного облучения.

Эффективное средство лечения рака — это брахитерапия. Наибольший успех данный метод имеет, если опухоль находится в пределах предстательной железы. Суть его заключается в следующем: при помощи специальной иглы внутрь опухоли вводится радиоактивное вещество. В качестве вещества используется йод -125 . Процедура проходит под контролем УЗИ.

Эффективное средство лечения рака — это брахитерапия. Наибольший успех данный метод имеет, если опухоль находится в пределах предстательной железы. Суть его заключается в следующем: при помощи специальной иглы внутрь опухоли вводится радиоактивное вещество. В качестве вещества используется йод-125. Процедура проходит под контролем УЗИ.

— безопасный и надёжный метод лечения, требующий госпитализации больного менее чем на 2 сут. Обычно его применяют при опухолях Т1b-2а, индексе Глисона менее 6, уровне простатоспецифичного антигена менее 10 нг/мл, объёме предстательной железы менее 50 см3 и минимальных нарушениях мочеиспускания.

Методика проведения

Положение больного — на спине с приподнятыми и разведёнными ногами. Обезболивание — общая или спинномозговая анестезия. Введение ультразвукового датчика — через прямую кишку. Процедура требует высокой квалификации всей бригады (хирург устанавливает иглы в предстательной железе, инженер-физик проводит дозиметрию в режиме реального времени, радиолог вводит гранулы с изотопом).

Данных об использовании брахитерапии при индексе Глисона 7 недостаточно, но по данным литературы, выживаемость при индексе Глисона 4 3 была не хуже, чем при индексе 3 4. В группах умеренного и высокого риска возможно сочетание брахитерапии с дистанционным облучением или неоадъювантной гормонотерапией.

По данным исследования, проведённого в 1990—1998 гг. Кливлендской клиникой и Онкологическим центром им. Слоуна— Кеттеринга (США), при опухолях Т1-2 риск рецидива через 5 лет после выполнения простатэктомии, дистанционной, брахитерапии (более 72 Гр) и сочетанной лучевой терапии примерно одинаков.

на малый таз составляла 45 Гр, на предстательную железу — 20—25 Гр.

Через 8 лет на фоне комбинированного лечения было отмечено увеличение выживаемости без местного рецидива до 42 и 30% соответственно, без повышения уровня ПСА (менее 1,5 нг/мл) — до 24 и 10% и безрецидивная выживаемость — до 33 и 21%. При индексе Глисона от 2 до 6 общая выживаемость возросла до 70 и 52% соответственно.

В исследовании EORTC-22863, куда вошли 415 больных с низкодифференцированными опухолями Т1-2 и опухолями T3-4N0M0, этот метод лечения сравнивали с изолированной лучевой терапией (допускали гормонотерапию при рецидиве). Гормонотерапия включала ципротсрон® (за неделю до начала облучения по 50 мг внутрь 3 раза в сут в течение 1 мес) и гозерелин (с первого дня облучения по 3,6 мг подкожно каждые 4 нед в течение 3 лет). СОД на малый таз составляла 50 Гр и дополнительно на предстательную железу — 20 Гр.

При медиане времени наблюдения 66 мес 5-летняя общая (78 и 62% соответственно) и безрецидивная (74 и 40%) выживаемость была выше на фоне комбинированного лечения. Риск возникновения местного рецидива в течение 5 лет составил соответственно 1,7 и 16,4%, доля больных без рецидива и с повышением уровня ПСА более 1,5 нг/мл — 81 и 43% соответственно.

Испытание RTOG 85-31 охватывало 977 больных с опухолями T3…4N0-1M0 и рТ3 (после простатэктомии). В первой группе гормонотерапию (гозерелин но 3,6 мг каждые 4 нед) проводили с последней недели облучения до возникновения рецидива, во второй сё начинали при рецидиве. В первой группе было 15% больных после

, во второй — 29%, доля больных с морфологически подтверждёнными метастазами в лимфатические узлы (pN1) составила соответственно 14 и 26%.

СОД на малый таз составляла 45 Гр и дополнительно на предстательную железу — 20—25 Гр (при опухолях рТ3 СОД составляла 60—65 Гр). При медиане времени наблюдения 7,3 года выживаемость была достоверно выше в первой группе (5-летняя — 76 и 71%, 10-летняя — 53 и 38%). Из 173 больных с опухолями pN1 комбинированное лечение получали 95 человек; 5-летняя выживаемость без увеличения уровня ПСА (менее 1,5 нг/мл) у них была достоверно выше, чем при проведении отсроченной гормонотерапии.

Исследование RTOG 92-02, проведённое на 1554 больных, сравнивало длительную гормонотерапию (2 мес до, во время облучения и 2 года после нею) с более коротким курсом (до и во время облучения). При медиане времени наблюдения 5,8 года в первой группе безрецидивная выживаемость была достоверно выше. Пятилетняя выживаемость была одинаковой (80 и 78,5%), но дополнительный анализ показал её увеличение при индексе Глисона 8—10 до 81 и 70,7% соответственно.

  • При опухолях низкого онкологического риска лучевая терапия с объёмным планированием (с модуляцией интенсивности или без) рекомендована даже у молодых больных, отказывающихся от операции.
  • При опухолях умеренного онкологического риска оправдано повышение СОД.
  • При опухолях высокого онкологического риска показан также короткий курс гормонотерапии до и во время облучения.
  • Брахитерапия показана при низком онкологическом риске, объёме предстательной железы менее 50 см3 без предшествующей трансуретральной резекции, при минимальных нарушениях мочеиспускания.

Адъювантная лучевая терапия при опухолях pT3a-bN0M0 увеличивает безрецидивный период. Альтернативный подход — облучение при рецидиве, по достижении уровня ПСА 1 — 1,5 нг/мл. При местнораспространённых опухолях выживаемость растёт при сочетании облучения с гормонотерапией в течение 2-3 лет. При опухолях T2c-T3Nx-0 и индексе Глисона 2—6 достаточно короткого курса гормонотерапии (перед облучением и во время него).

Протонный метод и адъювантная терапия

Это один из неинвазивных видов лучевой терапии, помогающий избавиться от рака предстательной железы. Основывается этот способ на точнейшем действии радиации на патогенную точку, образовавшуюся в железе. Благодаря тому что доза распределяется точно, все формы раковых заболеваний полностью излечиваются. Побочных осложнений нет.

Следующий способ – это адъювантная лучевая терапия при раке предстательной железы. Используется как:

    профилактика; вспомогательное средство; средство, дополняющее хирургическое вмешательство.

Цель этой терапии – разрушение вторичной опухоли.

Этот способ оказывает влияние на распространение раковых клеток и их рост. Энергия мощного излучения способна убить больные клетки, которые остались после операции. Таким способом повышается эффективность лечения. В зависимости от желаемой цели, используется внутреннее или внешнее излучение. Оно направляется на место образования опухоли, снижается риск повторения онкологии в этой области.

  • профилактика;
  • вспомогательное средство;
  • средство, дополняющее хирургическое вмешательство.

Паллиативная лучевая терапия

Чаще всего используется такая лучевая терапия при раке предстательной железы. Последствия болезни в этом случае достигают четвертой стадии. Паллиативный вид направлен на облегчение состояния пациента. Наружная лучевая терапия способствует уменьшению опухоли и боли и предполагает проведение следующих мероприятий:

  • Чтобы снять симптомы недуга, проводится хирургическое вмешательство, трансуретральная резекция простаты. Благодаря паллиативному лечению удается уменьшить развитие болезни.
  • Назначается такой вид лучевой терапии в комплексе с гормональными препаратами на последней стадии рака предстательной железы. Это мероприятие снижает болевой синдром, устраняет побочные влияния раковых клеток.
  • При обнаружении местнораспространенного рака простаты используется методика ультразвуковой абляции, которая тоже относится к паллиативной терапии. Она помогает устранить побочные эффекты болезни.
    Чтобы снять симптомы недуга, проводится хирургическое вмешательство, трансуретральная резекция простаты. Благодаря паллиативному лечению удается уменьшить развитие болезни. Назначается такой вид лучевой терапии в комплексе с гормональными препаратами на последней стадии рака предстательной железы. Это мероприятие снижает болевой синдром, устраняет побочные влияния раковых клеток. При обнаружении местнораспространенного рака простаты используется методика ультразвуковой абляции, которая тоже относится к паллиативной терапии. Она помогает устранить побочные эффекты болезни.

Как вести себя во время лечения

Многих волнует вопрос: чего ожидать, после того как была проведена лучевая терапия при раке предстательной железы? Эффективность ее зависит от соблюдения следующих правил:

  • В период проведения процедуры питание должно быть не только высококалорийным, но и полноценным. Рацион должен включать в себя все витамины и микроэлементы. Обязательно соблюдайте питьевой режим (до трех литров жидкости в сутки).
  • Откажитесь от курения и употребления спиртных напитков.
  • Одежда должна быть свободной, легкой, из натуральных тканей. Желательно зоны облучения держать открытыми. При выходе на улицу их необходимо защищать от солнца.
  • Не пользуйтесь мылом и другой косметикой. Во время принятия душа помните о метках на теле.
  • При появлении покраснения, зуда, сильного потоотделения обязательно обратитесь к лечащему врачу.
  • Постоянные прогулки на свежем воздухе, соответствующая физическая активность, крепкий и полноценный сон – это еще один шаг к избавлению от недуга.
    В период проведения процедуры питание должно быть не только высококалорийным, но и полноценным. Рацион должен включать в себя все витамины и микроэлементы. Обязательно соблюдайте питьевой режим (до трех литров жидкости в сутки). Откажитесь от курения и употребления спиртных напитков. Одежда должна быть свободной, легкой, из натуральных тканей. Желательно зоны облучения держать открытыми. При выходе на улицу их необходимо защищать от солнца. Не пользуйтесь мылом и другой косметикой. Во время принятия душа помните о метках на теле. При появлении покраснения, зуда, сильного потоотделения обязательно обратитесь к лечащему врачу. Постоянные прогулки на свежем воздухе, соответствующая физическая активность, крепкий и полноценный сон – это еще один шаг к избавлению от недуга.

Ещё несколько лет назад в арсенале уролога и онколога при раке предстательной железы была только билатеральная орхидэктомия. В начале 1990-х гг. прошлого века в США и странах Европы значительно выросла доля ранних форм рака, причём как среди молодых, так и среди лиц пожилого и старческого возраста. Всё чаще на окончательный выбор метода лечения влияло мнение больного.

Пациенты должны получать полную достоверную информацию о возможных вариантах лечения и иметь возможность выбора. Достаточно часто больные отдают предпочтение чуть менее эффективным, но более щадящим методам, чем травматичной простатэктомии. Это послужило толчком к развитию новых эффективных малоинвазивных методик.

В качестве альтернативы простатэктомии и лучевой терапии при локализованном РПЖ были предложены крио- и ультразвуковая деструкция опухоли. Последний метод вошёл в рекомендации Ассоциации урологов Франции, а криодеструкция — в рекомендации Американской ассоциации урологов. Оба метода относят к малоинвазивным вмешательствам и, теоретически не уступая операции и облучению, сопряжены с меньшим риском осложнений.

Криодеструкция

  • дегидратация, связанная с денатурацией белка;
  • разрыв клеточных мембран кристаллами льда;
  • замедление кровотока и тромбоз капилляров с нарушением микроциркуляции и ишемией;
  • апоптоз.

Под контролем трансректального УЗИ в предстательную железу вводят 12—15 игл для охлаждения диаметром 17 G. На уровне шейки мочевого пузыря и наружного сфинктера прямой кишки устанавливают датчики температуры, в мочеиспускательный канал вводят нагреватель. Проводят два цикла заморозки и оттаивания (температура в толще железы и в области сосудисто-нервных пучков падает до —40 °С).

Криодеструкцию лучше проводить больным с низким онкологическим риском. Объём железы не должен превышать 40 см3 (в противном случае, чтобы не вводить иглы для заморозки под лобковый симфиз, начинают с гормонотерапии), уровень простатоспецифичного антигена — не более 20 нг/мл и индекс Глисона — не более 6.

Поскольку данных о 10- и 15-летних отдалённых результатах практически нет, больным с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет необходимо сообщать, что отдалённые результаты метода изучены недостаточно. Говоря об эффективности различных новых методов лечения, нужно помнить, что риск смерти от локализованного РПЖ в течение 10 лет после простатэктомии составляет лишь 2,4%.

Оценивать эффективность криодеструкции по динамике содержания ПСА сложно, так как критерии рецидива при использовании различной аппаратуры неодинаковы. Например, при использовании аппаратуры второго поколения в группе из 975 больных 5-летняя безрецидивная выживаемость в группах низкого, среднего и высокого риска составила соответственно 60, 45 и 36% (если рецидивом считать подъем уровня ПСА более 0,5 нг/мл) или 76, 71 и 61% (если рецидивом считать уровень ПСА около 1 нг/мл).

Криодеструкция с сохранением кавернозных нервов возможна при замораживании той половины железы, которая поражена опухолью. Нарушение эрекции возникает примерно у 80% больных (независимо от использованной методики). При использовании аппаратуры третьего поколения отторжение тканей возникает у 3% больных, недержание мочи — у 4,4, задержка мочи — у 2, боль в низу живота — у 1,4% больных.

По данным анкетирования, большинство функциональных нарушений, вызванных криодеструкцией, проходит в течение года. В следующие два года достоверных изменений уже не происходит. Через три года после криодеструкции половую жизнь могут вести 37% больных. Криодеструкция возможна в группах низкого (Т1-2а, индекс Глисона менее 6, уровень простатоспецифичного антигена менее 10 нг/мл) и среднего риска (Т2b, уровень ПСА 10—20 нг/мл или индекс Глисона 7). Объём предстательной железы не должен превышать 40 см3.

Пятилетняя безрецидивная выживаемость в группе низкого риска ниже, чем после выполнения простатэктомии, но данных об отдалённых результатах нет и об этом следует сообщать больным.

Ультразвуковые волны высокой интенсивности разрушают опухоль с помощью нагревания и акустической кавитации. Опухоль нагревают до 65 °С, что вызывает коагуляционный (сухой) некроз. Процедуру проводят под общей или спинномозговой анестезией, в положении на боку. Разрушение каждых 10 г ткани железы занимает около 1 ч.

Практически у всех больных возникает задержка мочи, что требует катетеризации мочевого пузыря в течение 7—10 дней либо наложения эпицистостомы на 12—35 дней. Недержание мочи лёгкой или умеренной степени при нагрузке отмечают 12% больных. Для устранения обструкции мочеиспускательного канала часто необходима трансуретральная резекция предстательной железы или рассечение шейки мочевого пузыря.

Гормонотерапия

Ещё в 1941 г. установлена гормональная природа РПЖ, поскольку кастрация и введение эстрогенов замедляло течение метастазирующих опухолей. С этого времени антиандрогенную терапию считают основой лечения поздних стадий рака предстательной железы. Однако режимы и схемы терапии четко не определены. Гормональную терапию назначают на ранних стадиях заболевания, при рецидивах, а также молодым больным как в составе комбинированного лечения, так и в виде самостоятельного метода. Хотя гормонотерапия приносит хороший симптоматический эффект, не доказано, что она влияет на продолжительность жизни.

Рост и функционирование предстательной железы требует стимуляции андрогенами. Тестостерон, не будучи канцерогеном, усиливает пролиферацию опухолевых клеток. Большую часть андрогенов продуцируют яички и лишь 5—10% андрогенов (андростендион, дегидроэпиандростерон, дегидроэпиандростерона сульфат) вырабатывают надпочечники.

В клетках предстательной железы под действием 5α-редуктазы он трансформируется в дигидротестостерон, превосходящий тестостерон по андрогенной активности в 10 раз. В периферических тканях ароматаза катализирует превращение тестостерона в эстрадиол и оба они обеспечивают отрицательную обратную связь, угнетая секрецию лютеинизирующего гормона.

Нарушить действие андрогенов можно путем подавления их секреции в яичках (с помощью хирургической или медикаментозной кастрации) или блокадой андрогеновых рецепторов в предстательной железе (с помощью антиандрогенов). Возможно сочетанное применение этих методов.

Орхиэктомия

Хирургическую кастрацию до сих пор считают «золотым стандартом», с которым сравнивают другие виды гормонотерапии. Двусторонняя орхиэктомия снижает уровень тестостерона на 95%, но не до нуля. Орхиэктомия — обычная или подкапсульная (с сохранением белочной оболочки и придатка яичка) — простая операция, практически лишённая осложнений и легко выполнимая под местной анестезией.

Эстрогены

Жизнь после лучевой терапии

Изобретение относится к медицине, лучевой терапии и касается лечения рецидивов рака предстательной железы (ПЖ) после радикальной простатэктомии. Способ включает облучение зон регионарного метастазирования, ложа удаленной ПЖ и зоны рецидива. Облучение проводят в режиме гипофракционирования с использованием лучевой терапии с модуляцией интенсивности динамическими арками по принципу «симультантного интегрированного буста», одновременно на зоны регионарного метастазирования РОД 1,8 Гр, ложе удаленной предстательной железы РОД 2,35 Гр и зоны рецидива РОД 2,5 Гр.

Изобретение относится к медицине, а именно к лучевой терапии, и касается способа лучевой терапии рецидивов рака предстательной железы (РПЖ) после радикальной простатэктомии (РПЭ).

При ранней диагностике чаще встречается локализованная форма РПЖ, при которой РПЭ является одним из методов лечения. Однако после выполнения РПЭ у пациентов с Т1-Т2 стадиями РПЖ рецидивы в зоне ложа удаленной РПЖ или регионарных лимфатических узлов составляют 25-35%, а у пациентов с Т3 стадией — 33,5-66% (Makarov D. V., Trock B. J., Humphreys E. B. et al.

Updated nomogram to predict pathologic stage of prostate cancer given prostate — specific antigen level, clinical stage, and biopsy Gleason score (Partin tables) based on cases from 2000 to 2005. Urology 2007; 69(6): 1095-1101; Joniau S., Hsu C. Y., Lerut E. et al. A pretreatment table for the prediction of final histopathology after radical prostatectomy in clinical unilateral T3a prostate cancer.

Известен способ лучевой терапии рецидивов рака предстательной железы, который проводили в режиме стандартного фракционирования одновременного облучения зон регионарного метастазирования, ложа удаленной предстательной железы и зоны рецидива, в разовой очаговой дозе (РОД) облучения, равной 2 Гр, 5 раз в неделю, в ежедневном режиме, в количестве 22 фракций, до суммарной очаговой дозы (СОД) — 44 Гр.

Далее дополнительно проводили облучение ложа удаленной предстательной железы и зоны рецидива РОД — 2 Гр, 5 раз в неделю, в количестве 13 фракций до СОД — 26 Гр. Таким образом, СОД облучения зон регионарного метастазирования составила 44 Гр, СОД облучения ложа удаленной предстательной железы и зоны рецидива — 70 Гр (King CR, Spiotto MT.

Improved outcomes with higher doses for salvage radiotherapy after prostatectomy. Eur Urol. 2008 Jul; 54(1): 88-94. Bernard JR Jr, Buskirk SJ, Heckman MG, et al. Salvage radiotherapy for rising prostate-specific antigen levels after radical prostatectomy for prostate cancer: dose-response analysis.

Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 Mar 1; 76(3): 735-740); (Bolla М., van Poppel H., van Cangh P. J. et al. Acute and late toxicity of postoperative external irradiation in pT3N0 prostate cancer patients treated within EORTC trial 22911

Источник: aeslandm.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.