Гормонотерапия при системном рецидиве рака простаты


Для начала давайте разберемся, какие особенности есть у рака простаты и что можно порекомендовать людям для профилактики этого заболевания?

Главная особенность рака предстательной железы (РПЖ) в том, что он медленно развивается. Есть некоторые агрессивные формы, но встречаются они достаточно редко. По заболеваемости среди мужского населения России рак простаты занимает четвертое место, однако в возрастной группе старше 60 лет он перемещается на первые позиции. Риск умереть от рака предстательной железы у россиянина колеблется в районе 7,6 %.

К сожалению, я не могу ответить на вопрос: «Что нужно делать мужчинам, чтобы не заболеть данной патологией?» 

Исследования, в ходе которых изучали влияние диеты на риск развития рака простаты, не дали никаких точных результатов. Например, употребление менее жирной пищи и исключение красного мяса из рациона питания уменьшают риск возникновения колоректального рака. Но для предстательной железы подобных рекомендаций мы дать не можем.


Авторы статьи в журнале Clinical Genitourinary Cancer указывают на связь курения с агрессивностью рака предстательной железы и более частыми рецидивами после хирургического лечения. Согласно другому исследованию, мужчины, которые в возрасте от 20 до 49 лет имеют не менее 21 эякуляции в месяц, уменьшают у себя вероятность развития рака простаты на 20%.

Есть ли какие-то характерные симптомы у этого заболевания?

У рака предстательной железы не выделяют специфических симптомов. Некоторые пациенты отмечают нарушение мочеиспускания: чувство неполного опорожнения мочевого пузыря или учащенное мочеиспускание ночью. Из-за этого мужчины чаще всего и оказываются в кабинете уролога. Однако такие симптомы могут быть проявлением и других заболеваний мочеполовой системы.

Есть второй вариант — пациенты приходят к врачу с болями в костях таза и позвоночнике, а после диагностики выясняется, что причиной этих проблем являются метастазы рака предстательной железы. Такие случаи в моей практике не редкость. Показательным является пример из практики американских врачей 70-80-х годов. Тогда пациенты часто обращались к урологу именно по поводу сильных болей в области таза. По результатам обследований у большинства из них обнаруживались метастазы РПЖ в кости. Эту проблему нужно было решать как можно скорее и спасением оказалось внедрение в практику ПСА.

Расскажите, пожалуйста, об этом подробнее.


В то время появился метод определения рака простаты по ПСА, он же простатспецифический антиген. ПСА продуцируется здоровыми клетками, и, в больших количествах, раковыми клетками предстательной железы. Именно поэтому высокий уровень маркера связывают с заболеваниями простаты. Этот тест, одобренный FDA в 1986 году для выявления рецидива или прогрессирования рака предстательной железы произвел революцию именно в скрининге — использование ПСА к началу 90-х годов позволило снизить риск смерти от РПЖ до 3%.

Пятилетняя выживаемость после диагностирования рака при помощи ПСА скрининга составляет почти 100%. Однако мужчинам не следует рассматривать эти факты как доказательства эффективности ПСА скрининга, потому что платой за такую статистику является гипердиагностика.

Мария Беркут Фото: Ольга Молостова

Что такое гипердиагностика?


ПСА тестирование, как и любой другой метод диагностики, имеет свои свойства. Самыми простыми являются чувствительность — это доля действительно болеющих людей по результатам теста и специфичность — правильная идентификации людей, не имеющих болезни. Так, например, если взять пороговый уровень ПСА 4нг/мл, то уровень чувствительности для всех типов рака предстательной железы составит 20%, а для высокоагрессивных вариантов 50%. Если снизить пороговый уровень до 3 нг/мл, то цифры изменятся до 30 и 70% соответственно. Со специфичностью же наоборот — она снижается до 85%.

На практике эти свойства влияют на гипердиагностику: пациентам с исходно малоагрессивными опухолями назначают избыточное лечение. Этот эффект может быть минимизирован, если бы лечение не являлось ответом на каждый диагностированный случай РПЖ при помощи ПСА скрининга. В настоящее время такая тактика существует и называется «активным наблюдением». 

Например, пациентам с малоагрессивными опухолями нецелесообразно назначать интенсивное лечение, поскольку любое вмешательство имеет свои побочные эффекты и отражается на качестве жизни пациентов.

Какие методы лечения рака простаты существуют на данный момент?

Во-первых, гормональное лечение — метод, основанный на удалении мужских половых гормонов (андрогенов) из организма. Наиболее важным является тестостерон, который вырабатывают яички. Злокачественная опухоль простаты в большинстве случаев является гормонально-чувствительной, то есть тестостерон способствует росту раковой опухоли предстательной железы. Поэтому при прекращении его воздействия на простату рост рака может остановиться. 


Сегодня гормональная терапия является основным видом лечения в случае метастатического РПЖ. Помимо хирургического удаления обоих яичек у мужчины, у онкоурологов есть огромный пул гормональных препаратов (таблетированные и инъекционные формы различной продолжительности эффекта), которые могут воздействовать на центральную нервную систему, подавлять выработку тестостерона или непосредственно блокировать действие тестостерона на ткани простаты. Основными нежелательными эффектами являются ощущения «приливов», снижение либидо и потенции, набухание и болезненность молочных желёз (гинекомастия), диарея, изменения функции печени.

Важно отметить, что большинство указанных побочных действий гормональных препаратов встречаются, но заметно реже, чем при хирургической кастрации. Сегодня за счет правильно выбранного режима введения препаратов и их комбинаций лечение переносится пациентом значительно легче. Это позволяет сохранить у многих мужчин половое влечение и способность к возникновению эрекции. К сожалению, до сих пор на территории России остаются клиники, которые лечат даже локализованный РПЖхирургическим вариантом гормональной терапии — орхидэктомией, ссылаясь на экономическую целесообразность данного метода.


Второй метод лечения рака предстательной железы — хирургическое вмешательство. Оно включает в себя полное удаление простаты, семенных пузырьков и тазовой клетчатки, содержащей лимфатические узлы. Технически существует несколько вариантов выполнения данной операции: классический способ открыто, через разрез над лоном, лапароскопически через 3-5 проколов на животе или робот-ассистированной методикой.  

При использовании последнего метода вероятность осложнений, связанных с операцией, составляет всего 3 случая на 1000 пациентов. Но, к сожалению, приходится признавать, что развитие побочных эффектов зависит не от техники проведения операции, а от хирургических навыков.

Для меня, как хирурга, очевидны преимущества хирургической операции над лучевой терапией (третий вариант лечения РПЖ). Это возможность одномоментно удалить все вовлеченные в злокачественный процесс структуры, провести тщательное патоморфологическое исследование, оценить степень агрессивности и распространенности опухоли.

Как врачи борются с гипердиагностикой?

Основной метод борьбы — это правильный выбор варианта диагностики заболевания с учетом вышеуказанных специфичности и чувствительности в необходимой возрастной категории мужчин. Во-первых, скрининг на ПСА не стоит назначать всем подряд.


Например, Американская ассоциация урологов (AUA) рекомендует раннее начало проведения скрининга в случае «семейного типа» РПЖ:  при наличии в первой линии родства одного родственника, заболевшего РПЖ до 65 лет — скрининг рекомендуется начинать с 45 лет; при наличии двух и более родственников первой линии родства — с 40 лет. 

Во-вторых, нужно понимать, что данный вид рака чаще всего не является причиной смерти пациента, а скрининг уменьшает смертность на очень маленький процент. Например, по данным исследовательской группы ERSPC, если 1000 мужчин в возрасте от 55 до 69 лет в течении 13 лет не будут подвергаться скринингу РПЖ по ПСА, то у 70 из них всё-таки будет диагностирован РПЖ за указанный период, но только 6 мужчин погибнет непосредственно от этого заболевания. А периодический скрининг ПСА сможет спасти жизнь только 1-го или 2-х из 6 мужчин.

В-третьих, всегда необходима беседа с пациентом. Готов ли он при наличии повышенного ПСА приступить к следующим пунктам обследования: биопсия простаты и лечение? Знает ли он, что может получить как достоверный результат, так и ложноотрицательный или ложноположительный? А если мужчина настроен на диагностику, то он должен понимать, что повышенный или сомнительно повышенный результат — это рекомендация к последующим действиям, в том числе и к биопсии.

Расскажите подробнее, пожалуйста, про биопсию при раке простаты. Как я понимаю, этот диагностический метод самый надежный?


Классическая биопсия простаты — это малоинвазивная процедура, при которой образцы ткани получают из предстательной железы через прямую кишку с целью выявления опухоли. Процедура достаточно болезненная и неприятная для мужчин, однако может выполняться в амбулаторных условиях. Изначально применялась шеститочечная биопсия: врач брал по три образца (биоптата) с каждой доли простаты, однако этот метод пропускает около 30% клинически значимых видов рака. Поэтому, стандартом сейчас считается 12-точечная биопсия, по шесть биоптатов с каждой стороны.

В НМИЦ Петрова мы сейчас применяем еще более усовершенствованную технику биопсии — fusion биопсия. Для показания к этому анализу у пациента должен быть повышен ПСА и по данным мультипараметрического МРТ выявлено накопление контрастного вещества. Как проходит это обследование?

Пациенту предварительно выполняется мультипараметрическое МРТ — сканирование малого таза, для определения зон вероятно активного рака простаты. В момент процедуры на экране аппарата УЗИ урологом совмещаются данные с введенного в прямую кишку ультразвукового датчика и записанного МРТ-диска, и с помощью биопсии мы можем прицельно взять подозрительно накапливающие контраст очаги. Благодаря этому мы можем уменьшить количество ложноотрицательных результатов и повысить точность метода.

Источник: yandex.ru


     Введение

     Рак предстательной железы (РПЖ) занимает второе место в структуре онкологических заболеваний мужского населения Российской Федерации. В 2016 г. выявлено 38 371 новый случай этого заболевания и 12 523 случая
смерти от него [1]. По данным ВОЗ, в 2012 г. в мире выявлено 1 094 916 случаев РПЖ и 307 481 случай смерти [2]. Как правило, диагноз РПЖ выставляется на основании повышенного уровня простатического специфического антигена (ПСА), данных пальцевого ректального исследования и биопсии предстательной железы с оценкой площади поражения в положительных биоптатах и дифференцировки опухоли (оценка по шкале Глисона).
     История появления и развития гормональной терапии (ГТ) РПЖ начинается в 1941 г., когда Чарльз Хаггинс (Charles Huggins) со своими учениками Кларенсом В. Ходжесом (Clarence V. Hodges) и Уильямом Уоллесом Скоттом (William Wallace Scott) выявили связь между андрогенами и клетками РПЖ. Далее, в 1971 г. Эндрю Шалли (Andrew V. Schally) выделил, определил структуру и синтез гонадотропин-рилизинг-гормона, за что в 1977 г. вместе с Рожем Гийменом (Roger Guillemin) получил Нобелевскую премию [3].
     Согласно данным M.


Meng et al., примерно 50% пациентов c РПЖ получают ГТ на определенных этапах лечения [4]. Однако, несмотря на несколько десятилетий клинического применения, по-прежнему существуют разногласия относительно андрогенной депривации (хирургическая или медикаментозная), времени начала ГТ (немедленное или отсроченное), точки приложения ГТ (в режиме максимальной андрогенной блокады или монорежиме), а также продолжительности и схемы назначения ГТ (постоянная или интермиттирующая).

     Гормональная терапия локализованного и местно-распространенного РПЖ

     ГТ локализованного РПЖ может быть предложена пациентам, которые отказываются от проведения хирургического лечения или лучевой терапии (ЛТ). По данным исследования Yu-Ning Wong et al., более высокая общая выживаемость наблюдается у пациентов в возрасте 65–80 лет, не получавших ГТ. В исследование было включено 16 535 пациентов с локализованным РПЖ высокой и умеренной степени дифференцировки. Критериями включения были: общая выживаемость >12 мес., отсутствие ЛТ или хирургического лечения в течение 6 мес. с момента постановки диагноза [5].
    Аналогичные результаты получены в другом исследовании, включавшем 19 271 пациента в возрасте 66 лет и старше. При этом выявлено, что назначение ГТ по сравнению с наблюдением ухудшает показатель 10-летней выживаемости (80,1% против 82,6%).


нако при анализе выживаемости с учетом дифференцировки опухоли преимущество могут иметь пациенты с низкодифференцированным РПЖ (59,8% против 54,3%) [6].
     В 2004 г., M. P. Wirth et al. изучали эффективность 150 мг бикалутамида у пациентов с локализованным и местно-распространенным РПЖ с категорией N0. В общей сложности 8113 пациентов были рандомизированы на 2 группы: 1-я группа получала бикалутамид в дозе 150 мг/сут (n=4052), 2-я группа — плацебо (n=4061) в дополнение к стандартной радикальной простатэктомии (РПЭ), ЛТ или активное наблюдение. При медиане наблюдения 5,4 года бикалутамид улучшил выживаемость без прогрессирования (ВБП), но не повлиял на общую выживаемость. При анализе подгрупп установлено, что общая выживаемость пациентов улучшилась в группе больных с местно-распространенным РПЖ и, наоборот, уменьшилась в группе пациентов с локализованным опухолевым процессом [7].
     В настоящее время нет данных, показывающих преимущество ГТ у пациентов с РПЖ группы высокого риска. В исследовании EORTC 30891, включавшем 939 пациентов с РПЖ, разделенных на 2 группы в зависимости от немедленного или отсроченного начала ГТ, было показано преимущество ГТ у пациентов со стартовым уровнем ПСА >50 нг/мл и/или временем удвоения ПСА <12 мес. [8].
    

В скандинавском многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании SPCG-7/SFUO-3 (875 пациентов) и исследовании PR/PR07 (1205 пациентов) продемонстрировано улучшение общей выживаемости пациентов с местно-распространенным РПЖ при сочетании ГТ с ЛТ [9, 10].
Рис. 1. Алгоритм лечения локализованного РПЖ [35]

     Биохимический рецидив после радикальной простатэктомии или лучевой терапии

     У 20–40% пациентов после выполнения РПЭ и у 30–50% после ЛТ наблюдается биохимический рецидив в течение 10 лет [13–15]. Под биохимическим рецидивом после РПЭ подразумевается два последовательных повышения уровня ПСА >0,2 нг/мл, после ЛТ — повышение ПСА на 2 нг/мл от уровня надира [16, 17].
     Наличие высокого стартового уровня ПСА, местно-распространенной опухоли, положительного края резекции (R1) и индекс Глисона ≥8 баллов повышают вероятность 10-летнего биохимического рецидива после РПЭ до 75% [18–20].
     При развитии биохимического рецидива после РПЭ и уровне ПСА <1 нг/мл лучевая диагностика нецелесообразна ввиду низкой чувствительности; при уровне ПСА >1 нг/мл рекомендуется проведение позитронно-эмиссионной компьютерной томографии (ПЭТ/КТ) с 11С-холином или с простат-специфическим мембранным антигеном. Данные показатели ПСА определены Европейской ассоциаций урологов (EAU) в 2017 г., однако с накоплением достаточного опыта в диагностике эти значения могут быть пересмотрены в ближайшее время. При повышении уровня ПСА после предшествующей ЛТ и планировании сальважной терапии рекомендуется выполнение мультипараметрической магнитно-резонансной томографии для выявления суспициозных областей и проведения таргетной биопсии, а также ПЭТ/КТ для оценки лимфатических узлов и исключения отдаленных метастазов. Выполнять КТ-сканирование костей, органов грудной и брюшной полостей рекомендуется при уровне ПСА >10 нг/мл или времени удвоения ПСА <6 мес. и скорости прироста ПСА >0,5 нг/мл/мес. [21].
     В настоящее время имеются противоречивые данные об эффективности ГТ у пациентов после предшествующего лечения первичной опухоли. В группе пожилых пациентов с наличием сопутствующих заболеваний побочные эффекты ГТ, такие как сердечно-сосудистые и тромбоэмболические осложнения, острая почечная недостаточность, наоборот, могут снизить продолжительность жизни [22–24].

    Гормональная терапия при вторичном поражении лимфатических узлов

     Для больных с местно-распространенным заболеванием предстательной железы результаты исследований по поводу немедленной или отсроченной ГТ дискутабельны. Решение для бессимптомного пациента с местно-распространенным РПЖ должно быть принято индивидуально по каждому пациенту после оценки рисков и преимуществ. Нежелательные явления при ГТ (сердечно-сосудистые заболевания, резистентность к инсулину, риск костных переломов) также должны быть приняты во внимание.
     Пациенты с малым объемом поражения лимфатических узлов (<2) имеют достаточно хороший прогноз выживаемости даже без проведения незамедлительной ГТ.
     Группа авторов во главе с Seiler опубликовали результаты хирургического лечения (РПЭ с расширенной тазовой лимфаденэктомией) у больных с категорией pN+. Более чем половина больных (57%) имели лишь один метастаз в лимфатическом узле, и 10-летняя опухолево-специфическая выживаемость составила 75% без проведения ГТ.
     К неблагоприятным факторам прогноза относят наличие более одного метастаза в области таза, выход за пределы капсулы лимфатического узла, плотность поражения лимфатических узлов более 20%, инвазию семенных пузырьков, индекс Глисона 8–10 баллов, ПСА >50 нг/мл, время удвоение ПСА <12 мес. Эти прогностические факторы должны учитываться при назначении ГТ.

    Гормональная терапия при метастатическом РПЖ

     Медиана выживаемости у больных с впервые выявленным метастатическим РПЖ составляет 42 мес. [25], однако популяция «М1» очень гетерогенна. Для оценки общей выживаемости были предложены прогностические факторы, включая число и локализацию костных метастазов, висцеральные очаги, сумму баллов по Глисону, оценку статуса по Карновскому, инициальный (стартовый) ПСА [26], уровень щелочной фосфатазы.
     В клинических исследованиях наиболее частыми прогностическими факторами являются число и локализация костных метастазов, наличие висцеральных метастазов [27].
     Гормональная терапия — интегральный компонент при начале системной терапии гормон-наивного метастатического РПЖ.
     ГТ первоначально использовалась в монорежиме для лечения метастатического РПЖ [28, 29]. Новые препараты с иным механизмом действия позволили применять новые комбинации с ГТ: ГТ + абиратерон и ГТ + доцетаксел.
     На момент написания статьи в мировой литературе отсутствуют данные, сравнивающие эффективность ГТ и химиотерапии препаратом доцетаксел с ГТ и абиратероном в рамках одного исследования. Оба препарата показали схожие данные по улучшению общей выживаемости.

     Гормональная терапия + абиратерон

     Cнижение эффективности ГТ может быть вызвано внутриклеточной конверсией предшественников стероидных гормонов в клетках РПЖ. Рациональность добавления абиратерона объясняется возможностью блокирования вышеуказанной конверсии.
     Два крупных рандомизированных исследования продемонстрировали эффективность комбинации ГТ + абиратерон у больных гормон-наивным РПЖ.

     Исследование LATITUDE

     Исследование LATITUDE включало 1199 мужчин с впервые выявленным гормон-наивным метастатическим РПЖ. Пациенты были рандомизированы в зависимости от проводимого лечения на 2 группы: ГТ + АБИ + преднизон (исследуемая) и ГТ + плацебо (контрольная). Пациенты относились к группе высокого риска и имели как минимум 2 из 3-х критериев: индекс Глисона 8 баллов и более, хотя бы 3 костных образования или наличие измеряемых висцеральных очагов.
     Общая выживаемость была значительно выше в исследуемой группе (недостигнутая медиана выживаемости против 34,7 мес., отношение рисков (ОР) 0,62, 95% ДИ: 0,51–0,76). Радиологическая ВБП была значительно выше при добавлении абиратерона (медиана 33,0 мес. против 14,8 мес., ОР 0,47, 95% ДИ: 0,39–0,55). Схожие преимущества в выживаемости наблюдались при анализе вторичных целей исследования: время до прогрессии боли, время до биохимического (ПСА) прогрессирования, время до развития симптомных скелетных событий, время до химиотерапии и время до последовательной терапиии РПЖ. Было зарегистрировано большее число нежелательных явлений III степени тяжести или выше: артериальная гипертензия (22% против 10%) и гипокалиемия (10% против 4%).

    Исследование STAMPEDE

    1917 мужчин рандомизированы на 2 группы: ГТ + АБИ + преднизон (исследуемая) и ГТ в монорежиме (контрольная). Популяция пациентов была гетерогенна и включала следующие категории:
     впервые выявленное заболевание (94,9%). Сюда входила группа высокого риска (стадия T3-T4N0M) с ПСА ≥40 нг/мл или суммой баллов по Глисону 8–10 (26,6%), больные с пораженными лимфатическими узлами (N1M0 19,2%) и метастатическим заболеванием (M1 49,1%);
     пациенты с рецидивом после лечения (РПЭ/ЛТ): с биохимическим рецидивом (1,9%) или метастатическим заболеванием (3,2%).
     Главная цель исследования — общая выживаемость и ВБП. Анализ данных проводился при медиане наблюдения 14 мес. Общая выживаемость была значительно выше при применении комбинации препарата абиратерон (3-летняя выживаемость в исследуемой группе 83%, в контрольной — 76%; ОР 0,63, 95% ДИ: 0,52–0,76). Результаты были схожи как для метастатического, так и для локализованного местно-распространенного РПЖ.
     ВБП была значительно выше в исследуемой группе (3-летняя ВБП составила 75% против 45% в контрольной; ОР 0,29, 95% ДИ: 0,25–0,34). Результаты были сопоставимы как для метастатического, так и для локализованного местно-распространенного РПЖ.

     Гормональная терапия + доцетаксел

     Результаты трех рандомизированных клинических исследований доказали эффективность (улучшение показателей общей выживаемости и ВБП) комбинации ГТ + доцетаксел у больных метастатическим гормон-наивным РПЖ. Однако улучшение выживаемости сопряжено с токсическими явлениями лекарственной терапии. Комбинация ГТ + доцетаксел по сравнению с ГТ в монорежиме вызывает больше нежелательных явлений, по данным всех трех исследований [27, 30, 31]. В исследовании STAMPEDE частота встречаемости нежелательных явлений III–V степени тяжести в исследуемой группе (доцетаксел) составила 52% против 32% в контрольной.
    Частота встречаемости лейкопении, по данным всех трех исследований, составила 6–15%. В исследовании STAMPEDE было зарегистрировано 8 смертей, вероятно, ассоцированных с применением препарата доцетаксел, включая 5 смертей от нейтропенического сепсиса и 3 смерти от пневмонии. В исследовании GETUGAFU 15 было зарегистрировано 2 смерти от нейтропении.

    Проведение гормональной терапии в сочетании с лучевой терапией

     Комбинация ЛТ и ГТ аЛГРГ (бусерелином и др.) доказала свое преимущество по сравнению с ЛТ в монорежиме в ряде исследований [32–34]. Эти исследования включали больных РПЖ высокого риска, преимущественно местно-распространенным (T3–T4, N0-X), с учетом широкого спектра остальных параметров (ПСА, индекс Глисона). Результаты исследования EORTC 22863 позволили сделать проведение ЛТ + ГТ при местно-распространенном РПЖ стандартом лечения.
     Анализ исследования RTOG 9408 и других ретроспективных работ продемонстрировал отсутствие выигрыша в выживаемости при добавлении ГТ аЛГРГ к ЛТ у больных РПЖ низкого риска.
     Работа Ciezki et al. доказала, что добавление в течение 6 мес. ГТ к IMRT (лучевой терапии с модулированной интенсивностью) позволяет улучшить показатели выживаемости в группе промежуточного риска РПЖ [35].
     Высокий риск прогрессирования заболевания вне облучаемой зоны требует комбинированного подхода: IMRT c эскалацией СОД (суммарной очаговой дозы, возможно с включением путей регионарного лимфоотока) с добавлением долгосрочной ГТ. При расчете длительности ГТ важно оценивать такие факторы, как общее состояние больного, сопутствующие заболевания, неблагоприятные прогностические факторы. Стоит помнить, что EBRT и краткосрочная ЛТ не улучшили общую выживаемость в группе больных РПЖ высокого риска в Бостонском исследовании RTOG 94–13 и 86–10. В настоящий момент пациентам из этих исследований рекомендована длительная ГТ.

    Заключение

     Назначение гормональной терапии при локализованном РПЖ не увеличивает выживаемость, напротив, может снизить ее ввиду нежелательных явлений.
     Гормональная терапия является стандартом лечения при биохимическом рецидиве. Однако оптимальное время начала терапии остается открытым вопросом. Более молодым больным с риском раннего метастазирования (8–10 баллов по Глисону, время удвоение ПСА <10–12 мес.) целесообразно раннее назначение ГТ. У больных с более благоприятным течением заболевания возможно отсроченное лечение при условии информированного согласия больного и периодических контрольных обследований.
     При категории pN+ пациенту целесообразно предложить гормональную терапию аЛГРГ. Больным с поражением менее 2-х лимфатических узлов, отсутствием выхода за пределы капсулы лимфатического узла и ПСА <0,1 нг/мл возможно проведение плановых контрольных обследований с назначением ГТ при необходимости.
     Больным местно-распространенным или метастатическим РПЖ наиболее эффективно назначение гормональной терапии в комбинации с такими препаратами, как абиратерон, доцетаксел. Отсутствуют данные, сравнивающие эффективность ГТ и химиотерапии препаратом доцетаксел с ГТ и абиратероном в рамках одного исследования. Оба препарата показали схожие данные по улучшению общей выживаемости.
     Выбор препарата должен быть сделан после обсуждения с пациентом потенциальных нежелательных действий препарата.

Источник: www.rmj.ru

Лечение рецидива рака простаты

Лечение рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии

Сроки и тактика лечения при подъёме уровня ПСА после простатэктомии или лучевой терапии вызывают дискуссии. В случае рецидива после операции возможны наблюдение, облучение ложа опухоли, HIFU-терапия рецидива, гормонотерапия рака простаты (в том числе комбинированная, периодическая или сочетанное применение финастерида и антиандрогенов), а также сочетание гормоно- и химиотерапии. Эти методы применимы и при рецидиве после лучевой терапии.

Гормонотерапия

При высоком дооперационном уровне ПСА (более 20 нг/м, индексе Глисона более 7, нерадикальной операции и местнораспространённых опухолях рТ3b, рТxN1) целесообразна ранняя гормонотерапия. Однако ее влияние на выживаемость до сих пор не установлено. При ранней гормонотерапии метастазы возникают реже, чем при отсроченной, выживаемость в обоих случаях примерно одинаковая. Необходимость гормонотерапии подтверждает испытание МRС, в котором рецидив был отмечен у всех больных, получивших лучевую терапию по поводу роста уровня ПСА после простатэктомии при опухолях рТ3b, рТхN1, и индексе Глисона 8.

Монотерапию антиандрогенными препаратами больные переносят лучше, чем комбинированную (реже возникают приливы, снижение потенции, утрата полового влечения), однако антиандрогены вызывают гинекомастию и боль в сосках. У больных без отдалённых метастазов бикалутамид (по 150 мг/сут) достоверно снижает риск прогрессирования заболевания. Таким образом, антиандрогены могут быть альтернативой кастрации при повышении уровня ПСА после радикального лечения (особенно у относительно молодых больных без сопутствующих заболеваний).

Наблюдение при рецидиве рака простаты

Динамическое наблюдение обычно проводят при индексе Глисона менее 7, позднем (через 2 года после операции) повышении уровня ПСА и времени его удвоения более 10 месяцев. В таких случаях медиана времени до возникновения метастазов составляет 8 лет, а медиана времени от возникновения метастазов до наступления летального исхода — ещё 5 лет.

HIFU-терапия

В последнее время появляется всё больше данных о результатах HIFU-терапии местного рецидива после РПЭ. Чаще всего рецидив обнаруживают при ТРУЗИ и подтверждают гистологически (биопсия). Тем не менее HIFU-терапия лить отодвигает сроки назначения гормонотерапии. Точные данные о выживаемости отсутствуют.

Клинические рекомендации по лечению рецидива после простатэктомии

При местном рецидиве и уровне ПСА менее 1,5 нг/мл показана лучевая терапия до СОД 64-66 Гр,

Если больной ослаблен или возражает против облучения, при местном рецидиве возможно динамическое наблюдение

При росте уровня ПСА, указывающем на системный рецидив, показана гормонотерапия, так как она снижает риск метастазирования.

В качестве гормонотерапии можно использовать аналоги гонадолиберина, кастрацию или бикалутамид (по 150 мг/сут).

Лечение рецидива после лучевой терапии

Наиболее часто больные с рецидивом после лучевой терапии получают гормонотерапию (до 92%). Без лечения время от повышения уровня ПСА до манифестации рецидива составляет около 3 лет. Кроме гормонотерапии при рецидиве после облучения возможно и местное лечение — простатэктомия, HIFU-терапия, криотерапия, брахитерапия. Простатэктомия не нашла широкого применения из-за частых осложнений (недержание мочи, повреждение прямой кишки), а также из-за высокого риска местного рецидива. Однако при тщательном отборе больных эта операция может обеспечить длительный безрецидивный период,

По последним данным. 5-летняя безрецидивная выживаемость после лучевой терапии соответствует таковой после первичной простатэктомии, проведённой на тех же стадиях заболевания, 10-летняя выживаемость составляет 60-66%. В течение 10 лет от прогрессирования опухоли умирают 25-30% больных. При локализованных опухолях, отсутствии опухолевых клеток в крае резекции, инвазии семенных пузырьков и метастазирования в лимфатические узлы безрецидивная выживаемость достигает 70-80% по сравнению с 40-60% при местнораспространённых опухолях.

Простатэктомия при местном рецидиве оправдана при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний, ожидаемой продолжительности ЖИЗНИ не менее 10 лет, опухолях индексе Глисона менее 7 и уровне ПСА менее 10 нг/мл. В остальных случаях до операции сложно определить распространённость опухоли, что повышает риск передней или тотальной экзентерации, осложнений, а также повторною рецидива.

Рекомендовано динамическое наблюдение за больными с вероятным местным рецидивом (из группы низкого риска, с поздним рецидивом и медленным ростом уровня ПСА), настроенными против повторного радикального лечения. Ретроспективный анализ не обнаружил преимуществ гормонотерапии по сравнению с динамическим наблюдением при времени удвоения уровня ПСА более 12 мес; 5-летняя выживаемость без метастазирования составила 88% при гормонотерапии и 92% — на фоне наблюдения.

Клинические рекомендации по обследованию при подозрении на рецидив рака простаты

После простатэктомии, если уровень ПСА менее 20 нг/мл и скорость его прироста менее 20 нг/мл в год, КТ брюшной полости и малого таза малоинформативна.

Эндоректальная МРТ помогает обнаружить местный рецидив при низком уровне ПСА (1-2 нг/мл). ПЭТ пока не получила широкого распространения.

Сцинтиграфия с мечеными антителами к простатическому мембранному антигену позволяет обнаружить рецилив у 60-80% больных независимо от уровня ПСА.

Биопсию для подтверждения местного рецидива проводят через 18 мес и более после облучения.

trusted-source[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Источник: ilive.com.ua


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.