Гайдлайны по лечению рака


Рак желудка — несомненно, опасное заболевание, имеющее невысокий процент полного излечения. Однако если следить за своим здоровьем, обращаться за помощью к врачам, а не шарлатанам, можно существенно повысить свои шансы на успешную борьбу с болезнью. Излечение от рака желудка или как минимум облегчение жизни возможно на любой стадии болезни, остается найти онкологов, способных оказать незамедлительную и действенную помощь.

Рак желудка — не приговор?

Согласно медицинским данным, рак желудка находится на четвертом месте по распространенности болезни и на втором — по смертности. Что же представляет собой данный тип онкологии? Этот вид рака характеризуется патологическими изменениями в эпителии слизистой оболочки желудка. Чаще всего он начинается бессимптомно, и только при появлении метастазов выявляются первые признаки болезни. Причем нередко на начальных этапах диагностики фиксируются другие заболевания ЖКТ. Отметим, что рак может развиться в любой части желудка, но чаще всего он поражает пилорический и антральный отделы.


Наибольшему риску заболевания подвержены люди в возрасте старше 40 лет. При этом крайне редки случаи, когда рак начинался у человека, перешедшего возрастной порог в 70 лет. Если смотреть на статистику, исходя из половой принадлежности заболевших, то мужчины в списки пациентов попадают в два раза чаще, чем женщины. Реже всего рак желудка проявляется у жителей Средней Азии, с годами сокращается заболеваемость в США и Западной Европе. А вот Япония, Чили, Исландия, Бразилия, Финляндия и Россия являются странами с наибольшим количеством страдающих данной патологией.

Лечение рака желудка до полного исчезновения болезни возможно — при своевременном обращении к врачу и грамотном подходе к терапии.

Основные причины рака желудка:

  • Чрезмерное употребление алкоголя, в особенности — водки.
  • Неправильное питание. Так, в зоне риска находятся продукты с большим количеством нитратов, нитритов, животных жиров. Стоит тщательно относиться к выбору овощей, их хранению и приготовлению, поскольку именно овощи в рационе человека являются основным источником нитритов и нитратов. Соли азотной кислоты содержат также вяленая и копченая пища, некоторые сыры.
  • Курение табака.
  • Предраковые заболевания: полипы желудка, хроническая язва желудка, хронический гастрит, гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие), пернициозная анемия.
  • Доказана связь бактерии Helicobacter pylori с раком некардиального отдела желудка. У всех заболевших она была обнаружена. Эта бактерия вызывает гистологические изменения слизистой желудка — атрофию слизистой оболочки, кишечную метаплазию и дисплазию эпителия.

Несмотря на достаточно пессимистичную информацию и сложность диагностирования рака желудка, прогноз заболевания может быть положительным. При грамотном лечении онкологии на ранней стадии выздоровление наблюдается у 95% пациентов. Но, если запустить рак желудка до последней стадии, шансов уже не остается, однако при помощи специалистов можно продлить жизнь больного до года. Так что главное, что требуется от человека, особенно находящегося в зоне риска, — наблюдение за своим здоровьем и регулярное посещение врача. Обязательным обследованием для ранней диагностики рака желудка является гастроскопия. Ежегодное прохождение этой процедуры значительно увеличит шансы на своевременную диагностику и лечение, а значит — на полное выздоровление.

Типы онкологии желудка

Международная классификация ВОЗ разделяет рак желудка на две категории: ранний и распространенный. А для морфологической характеристики используется классификация, предложенная еще в 1926-м году. Согласно ей выделяется четыре анатомических типа рака желудка:

  • грибовидный и полиповидный рак. Он четко отграничен от здоровых тканей, имеет экзофитный рост.
  • блюдцеобразный и чашевидный. У этого типа рака границы имеют ясные контуры, а также приподнятые края. Данная онкология является деструктивной фазой первого типа.

  • язвенно-инфильтративный (язвенноподобный, или изъязвляющийся). В этом случае раковая ткань от желудочной стенки четкими границами не отделена.
  • диффузный. Для этого вида рака желудка характерно утолщение всей стенки органа. Весь желудок — от кардии до привратника — представляет собой толстостенную трубку.

В 1977 году ВОЗ предложила классифицировать рак желудка по гистологическому строению. В этом случае выделяются следующие разновидности опухолей:

  • Аденокарцинома. Этот вид онкологии формируется в железистом эпителии желудка. Аденокарцинома подразделяется, в свою очередь, на высокодифференцированную (образуется высокий цилиндрический эпителий), умереннодифференцированную (более плоские, кубические клетки) и малодифференцированную (выделяется с трудом).
  • Плоскоклеточный рак. Самый нераспространенный тип опухоли. Появляется между слоями железистого эпителия желудка из плоских клеток, напоминающих кожу.
  • Железистоплоскоклеточный рак. Опухоль, в которой есть черты плоскоклеточного рака и аденокарциномы. Данная онкология выявляется сложнее и здесь требуется опытный высококвалифицированный врач, способный дифференцировать этот тип от сочетания опухолей и от больших очагов плоскоклеточной метаплазии.
  • Недифференцированный рак. Опухоль, клетки которой имеют «рассыпной» характер роста. По размеру клетки могут быть мелкими либо крупными (мелко- или крупноклеточный рак соответственно), а также полиморфными — в этом случае присутствуют все переходные формы клеток.
  • Неклассифицируемый рак. Это злокачественное эпителиальное новообразование, развивающееся из многослойного плоского эпителия.

Степень выраженности и специфичности того или иного типа рака желудка постепенно возрастает, если болезнь не начать лечить. На более поздних стадиях следует говорить не только о раке желудка, но и о поражении метастазами соседних и отдаленных органов брюшной полости, лимфоузлов. Опишем, как меняется характер заболевания в зависимости от его продолжительности.

Стадии рака желудка

Врачи выделяют пять стадий течения рака желудка:

Стадия 0. Предраковая стадия, диагностика которой довольно затруднительна. На этом этапе появляется внутриэпителиальный рак, соответственно, обнаружить раковые, атипичные клетки возможно только во внутреннем поверхностном слое слизистой желудка.

Стадия 1. Это самая ранняя из стадий рака желудка. В слизистой оболочке появляется опухоль, которая может затронуть мышечный слой, а также проникнуть в единичные лимфатические узлы. Диагностирование рака желудка начальной стадии дает наибольший шанс на полное излечение. Как уже говорилось выше, около 95% пациентов, у которых болезнь обнаружили именно на первой или нулевой стадии, возвращаются после квалифицированной терапии к нормальной жизни.


Стадия 2. При раке желудка 2-й стадии опухоль прорастает во внешний слой стенки желудка, при этом возможно поражение до 15-ти лимфоузлов. Если диагностировать онкологию на данном этапе, вероятность прожить более пяти лет после курса лечения приближается к 50%.

Стадия 3. При раке желудка 3-й стадии происходит значительное ухудшение состояния пациента. Опухоль распространяется на серозный и мышечный слои, а также затрагивает близлежащие органы: поперечную ободочную кишку, тонкий кишечник, печень, селезенку, почки и так далее. Лечение рака желудка на данной стадии дает шанс на 5 и более лет жизни только для 15–40% больных.

Стадия 4. Опухоль охватывает органы, расположенные рядом с желудком, и отдаленные ткани организма. Около 5% больных после лечения рака желудка 4-й стадии с метастазами получают возможность прожить более пяти лет.

Выявление рака на ранних стадиях осложнено тем, что начинается он обычно бессимптомно. Далее могут возникать дискомфорт и боль в животе, тошнота, изжога, рвота, потеря аппетита, нарушения стула, в том числе кровь в фекалиях, потеря веса и высокая утомляемость. Добавим, что в России большинство диагнозов «рак желудка» ставится, когда болезнь достигла 3-й и 4-й стадий — таких пациентов более 70%.

Диагностика

При раке желудка лечение будет максимально эффективным, если своевременно обнаружить болезнь. Чем раньше диагностирована онкология, тем выше процент возвращения к полноценной жизни после операции и комплексной терапии. Конечно же, важно довериться только опытным специалистам, которые владеют всеми современными методиками выявления, дифференциации и лечения именно рака желудка. При диагностике рака желудка используют следующие методы:


Гастроскопия. С помощью этого метода врачи могут тщательно осмотреть слизистую оболочку желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки, своевременно заметить опухоль, выяснить ее границы, а также взять образцы тканей для исследования. К концу эндоскопа прикреплена маленькая камера, с которой выводится четкое изображение на монитор непосредственно во время исследования. Метод позволяет диагностировать опухоль уже на нулевой и начальной стадиях.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование. Эта процедура осуществляется с помощью небольшого ультразвукового устройства, прикрепляемого к эндоскопу. Оно помогает глубокому исследованию стенок желудка и пищевода. Такой способ с очень высокой точностью показывает границы опухоли.

Рентгеноскопическое исследование. С помощью введенного сульфата бария можно увидеть раковую нишу в зоне инфильтрации. Данный способ помогает конкретизировать границы и распространение опухоли. Кроме того, если произошло сужение желудка, врачи с помощью этой процедуры определят степень сужения. Это один из самых проверенных способов. Он особо эффективен при инфильтративных формах рака, не имеет большой лучевой нагрузки, а следовательно, безопасен для больного. Кроме того, с помощью рентгена можно увидеть функциональные возможности органов и заметить рецидивы опухоли.


Измерение уровня опухолевых онкомаркеров. Анализ крови позволяет обнаружить клетки, которые образуются в организме человека, болеющего раком, и отображают степень активности онкологического процесса.

Диагностическая лапароскопия под контролем УЗИ. Это операция, которая выполняется под наркозом, в ходе нее для осмотра органов брюшной полости через проколы в брюшной стенке вводится камера. Данный способ применяется, если случай неоднозначный, а также если необходимо выявить, проросла ли опухоль в близлежащие ткани, распространились ли метастазы в печень и брюшину.

Компьютерная томография. Метод дает возможность увидеть толщину стенки органа, а значит, определить стадию рака желудка. Наиболее эффективна томография с введением контрастного вещества, что помогает разглядеть опухолевый инфильтрат и нарушение эластичности стенок желудка.

Исследование ПЭТ/КТ — позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией, считается самым современным методом диагностики рака. Незаменимо в диагностике и дальнейшем контроле ракового заболевания. ПЭТ/КТ позволяет получить точную и детальную информацию о распространении опухоли и ее локализации посредством детальной визуализации патологических процессов. В соответствии с результатами исследования производится подбор дальнейшей схемы лечения.


Методы лечения рака желудка

На данный момент единственный способ радикального лечения рака желудка — это операция. Очень часто хирургическое вмешательство сочетается с химио- и лучевой терапией.

Хирургическое лечение

Существует несколько подвидов хирургического вмешательства при лечении рака желудка. Если у пациента наблюдаются экзофитные (с четкими границами) опухоли кардиального или антрального отделов желудка, то производится резекция, то есть удаление части органа. Резекция может быть проксимальная (удаление ближайшего к пищеводу отдела), дистальная (удаление выходного отдела). Лечение рака желудка начальной стадии возможно с помощью эндоскопической резекции слизистой, о чем мы уже говорили, описывая эндоскопию как метод диагностики заболевания.

Гастрэктомия — процедура удаления желудка целиком. По сути, доктор, проводящий операцию, «собирает» пациенту новый желудок, состоящий из петель тонкого кишечника. Онкология рака желудка требует такого лечения, если возникли опухоли тела желудка или его средней части. Этот метод наиболее эффективен на нулевой и первой стадиях рака желудка — его могут применять без дополнительных методов терапии. Далее же необходимо совмещение с химио- и лучевой терапией.

Химиотерапия

Медикаментозное лечение рака желудка назначают как до операции — для подготовки к ней, так и после — для ликвидации дальнейших негативных процессов.


дача химиотерапии — снизить риск образования метастазов, уменьшить размер опухоли. Химиотерапию используют при раке желудка 2-й стадии и последующих, а иногда и на начальном этапе заболевания. Современные методы позволили химиотерапии стать более эффективной, но по-прежнему без дополнительных методов лечения рак не победить. При неоперабельном раке 4-й степени лечение методом химиотерапии позволяет приостановить процесс метастазирования и продлить жизнь пациента.

Таргетная терапия

Самое щадящее лечение рака желудка. При данной процедуре посредством приема лекарств в организм вводятся активные вещества, синтезированные для борьбы с раковыми клетками. Эти вещества хороши тем, что работают точечно, не оказывая влияния на здоровые ткани. Таргетная терапия может работать как самостоятельно, так и в связке с прочими способами лечения, и может применяться при любой степени рака. Препараты таргетной терапии вводятся внутривенно с помощью капельниц.

Радиотерапия

Также часто применяемая процедура, которая «работает» исключительно в связке с хирургическим вмешательством и химиотерапией. С ее помощью минимизируется повреждение здоровых тканей, оказывается точечное воздействие на пораженные органы, снижается интенсивность болей при метастазах. Этот метод лечения применяется обычно после операции, чтобы «убить» оставшиеся раковые клетки или уменьшить очаги метастазов.


Паллиативное лечение

Это терапия, которая не позволяет вылечить пациента, но помогает создать для него максимально возможные благоприятные условия жизни. Обычно рак желудка 4-й стадии предполагает именно такое лечение. Паллиативная терапия предназначена для устранения симптомов, которые приносят больному мучения, — сильной боли, тошноты и рвоты, головокружения, кровотечения.

Если опухоли неудаляемые, то хирург может:

  • провести гастростому — искусственный ввод пищевого канала в желудок через брюшную стенку, что позволит кормить больного и продлит ему жизнь;
  • сформировать обходное соустье между петлями кишечника и самим желудком — таким образом создастся путь, по которому будет проходить пища, что также продлит жизнь пациента;
  • прибегнуть к эндолюминальной лазеротерапии, то есть разрезать опухоль с помощью лазера, вводимого в процессе ФГДС; данный метод применяют, когда новообразование закрывает вход в желудок.

Итак, рак желудка является одним из самых распространенных заболеваний и обладает высоким процентом смертности. Его главная опасность в том, что на ранних стадиях болезнь трудно выявить, а на поздних — лечение лишь продлевает жизнь на несколько лет. Но не стоит впадать в отчаяние, услышав диагноз. Общая тенденция смертности идет на убыль во многих развитых странах. Необходимо сразу же обращаться к высококвалифицированным онкологам, уже обладающим успешным опытом в борьбе с болезнью, вне всякого сомнения, они помогут каждому.

Гайдлайны по лечению рака

Источник: www.kp.ru

Рак ЖКТ: локализация опухоли и специфика

Понятие «рак желудочно-кишечного тракта» включает в себя не только злокачественные новообразования желудка, но и патологию пищевода и кишечника. Довольно часто злокачественное новообразование возникает на границе отделов желудочно-кишечного тракта и распространяется с одного органа на другой. Например, возникнув в выходном отделе желудка, опухоль может прорасти в начальные отделы двенадцатиперстной кишки. Также рак довольно быстро распространяется на брюшину, большой сальник и органы брюшной полости.

Новообразования слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта обычно развиваются довольно медленно: от момента, когда ранний рак желудка обнаруживается при эндоскопии до распространенного рака проходит 8–10 лет[6]. Но на этой стадии болезнь протекает бессимптомно и не дает поводов обратиться к врачу. После того, как рак становится распространенным, скорость роста опухоли возрастает в геометрической прогрессии.

Большинство больных в нашей стране попадает к онкологу, когда опухоль уже проросла в соседние органы или метастазировала[7]. В Израиле ситуация складывается иначе — высокоточная диагностика позволяет диагностировать рак ЖКТ на разных стадиях и подобрать соответствующий протокол лечения в зависимости от вида и распространенности.

Виды рака ЖКТ

Существует множество различных классификаций злокачественных новообразований. Например, МКБ-10 (Международная классификация болезней) подразумевает разделение рака по локализации. Так, карцинома пищевода может располагаться в шейном, грудном или абдоминальном отделе. Рак желудка делится на рак кардии, дна, тела, преддверия привратника и самого привратника. Опухоли кишечника также делятся по отделам, в которых они появляются.

По характеру роста опухоли рак может быть:

  • экзофитным — опухоль растет в полость органа;
  • эндофитным — новообразование распространяется в толщу стенки органа.

ВОЗ предлагает классифицировать новообразования по гистологическому, иначе говоря — клеточному, строению. Это может быть плоскоклеточный рак (возникший из клеток многослойного плоского эпителия) или аденокарцинома (опухоль, взявшая начало в железистом эпителии), причем каждый из типов имеет несколько разновидностей. В зависимости от того, насколько сильно раковые клетки отличаются от нормальных, карцинома может быть:

  • высокодифференцированной, т.е. образующейся из эпителиальных клеток различных органов и состоящей из тканей, очень близких по своему строению к нормальным;
  • умеренно дифференцированной, т.е. с бόльшим числом атипичных клеток в сравнении с высокодифференцированной формой, которые останавливаются в своем созревании «на полпути»;
  • низкодифференцированной, т.е. состоящей из неразвитых клеток, способных к активному росту и быстрому делению;
  • недифференцированной, т.е. неизвестного происхождения — клетки по своему строению настолько далеки от нормы, что определить их источник не представляется возможным.

Чем менее дифференцирована опухоль, тем агрессивней она растет, быстрее метастазирует и сложнее поддается лечению. В то же время чем легче аденокарцинома лечится (ее высоко и умеренно дифференцированные формы), тем сложнее она определяется. Поэтому так важно на самом раннем этапе выявить злокачественное новообразование.

Причины, симптомы и признаки карциномы желудка и ЖКТ

Среди причин возникновения опухолей ЖКТ можно выделить несколько групп, общих для населения самых разных стран.

Прежде всего, это особенности питания. Например, рак желудка связывают со злоупотреблением соленой и острой пищей, маринадами. Считается, что снижение распространенности этой патологии в мире произошло после того, как основным методом длительного хранения продуктов стала заморозка, которая вытеснила засолку, маринование и копчение. В пользу этой теории говорит тот факт, что у второго поколения эмигрантов из Японии в Америку резко снижается частота рака желудка — зато возрастает заболеваемость колоректальным раком, который не свойственен коренным жителям Страны восходящего солнца.

Частота же колоректального рака коррелирует с употреблением красного мяса, особенно жареного, и низким количеством клетчатки в пище. Регулярное употребление продуктов, содержащих пищевые волокна (хлеб грубого помола, каши и другие продукты из цельных злаков, отруби, сырые овощи и фрукты), снижает вероятность развития колоректального рака на 40%[8].

Вторая группа факторов — сопутствующие заболевания. Например, рак пищевода чаще всего возникает на фоне ГЭРБ — гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, при которой кислое содержимое желудка забрасывается в пищевод и травмирует слизистую.

Рак желудка провоцирует бактерия под названием «Хеликобактер пилори». Поселяясь на слизистой оболочке, она может либо вызвать язвенную болезнь (и это относительно благоприятный вариант развития событий, так как боль вынудит пациента обратиться к врачу и пройти курс лечения), либо спровоцировать хронический гастрит, который со временем трансформируется в атрофический, после появится дисплазия (разрастание в желудке клеток, характерных для кишечного эпителия), а за ней и рак.

Карцинома кишечника часто сопутствует болезни Крона, неспецифическому язвенному колиту и аденоматозному полипозу.

Третья группа факторов — это наследственность. Существует группа наследственных заболеваний, проявляющихся разрастанием аденоматозных (железистых) полипов в толстом кишечнике. Такое состояние относится к предраковым и пациенты обязательно должны регулярно проходить эндоскопию.

Конечно, нельзя исключить влияние и традиционных канцерогенов: профессиональных контактов с продуктами переработки нефти, тяжелыми металлами, излучением, в том числе рентгеновским. Но значимость этих факторов куда ниже, чем особенности питания и образа жизни.

Симптомы рака ЖКТ неспецифичны: на ранних стадиях болезнь никак не проявляет себя. По мере роста опухоли могут появиться неопределенные боли, чувство тяжести, распирания в животе, отрыжка, изжога, тошнота. Но большинство (до 70%[9]) пациентов с раком ЖКТ попадают к специалисту только когда появляются осложнения рака.

Для рака пищевода это могут быть признаки непроходимости: ощущение кома в горле, «застревания» пищевого комка, отрыжка пищей. При распаде опухоли возможно кровотечение.

Для рака кардиального, или «входного», отдела желудка характерны те же симптомы, что и для рака пищевода. При раке антрального, «выходного», отдела появляются:

  • чувство тяжести в животе;
  • ощущение «переполнения» желудка даже при небольшом объеме съеденной пищи;
  • рвота.

Опухоль большой или малой кривизны обычно бессимптомна вплоть до появления метастазов — тогда на первый план выходят признаки патологии пораженных метастазами органов.

Точно так же долго «молчит» рак кишечника — иногда до полного закрытия просвета кишки. Если опухоль дает знать о себе раньше, возможны следующие признаки:

  • длительный беспричинный субфебрилитет (температура от 37°C до 38°C), сопровождающийся общим недомоганием, головными болями и анемией;
  • смена запоров поносами;
  • примесь крови и/или слизи в кале;
  • отрыжка, тошнота, тяжесть, рвота — симптомы, имитирующие холецистит, болезни печени, поджелудочной. Часто такие пациенты долго и безрезультатно лечатся от подобных заболеваний;
  • боли в животе, сопровождающиеся температурой, лейкоцитозом и признаками раздражения брюшины (симптомы имитируют аппендицит).

Зачастую же первым признаком колоректального рака становится кишечная непроходимость: появляются спастические боли в животе (конкретная локализация зависит от расположения опухоли), рвота, живот вздувается, при этом кал и газы не отходят.

Стадии и диагностика рака ЖКТ в Израиле

Стадии новообразования ЖКТ разнятся для каждого пораженного отдела. Если описывать в общих чертах, рак in situ (рак «на месте») диагностируется, пока новообразование остается в пределах слизистой оболочки: при своевременной диагностике на этой стадии пятилетняя выживаемость превышает 90%.

О местнораспространенном раке говорят, пока опухоль остается в пределах одного пораженного органа либо если в процесс вовлечено не более 1 локального лимфоузла.

Распространенным рак становится при прорастании в клетчатку за пределы органа или распространении на лимфатические узлы.

Метастатическим, как следует из названия, становится рак, имеющий отдаленные метастазы. Эти стадии в целом соответствуют общеизвестным 4 степеням рака, но для более точной характеристики необходимо знать конкретную локализацию процесса.

Основной способ диагностики рака желудочно-кишечного тракта в Израиле, как и в России, — эндоскопия: эзофагогастродуоденоскопия — в случае рака верхних отделов ЖКТ, и колоноскопия — при колоректальном раке. Тощая и подвздошная кишка не подходят для этого метода диагностики, но опухоли тонкого кишечника встречаются крайне редко. Правда, в отличие от нашей страны в Израиле эндоскопический метод визуализации был значительно усовершенствован и получил название «видеокапсульная эндоскопия». Это полностью неинвазивный метод диагностики любых отделов ЖКТ, который отличает большая информативность и повышенный комфорт для пациента. Суть изобретения можно охарактеризовать фразой «все гениальное — просто». Ведь все, что нужно было сделать, — создать автономную капсулу с микровидеокамерой высокого разрешения и диаметром менее сантиметра, которую пациент проглатывает как таблетку, запивая водой. Эндоскопическая видеокапсула имеет угол обзора 160°, оснащена интеллектуальной регуляцией уровня освещения, встроенным аккумулятором и радиопередатчиком видеосигнала, который принимает специальное устройство, закрепленное на теле пациента. Примерно за 8 часов исследования принимающее устройство передает в компьютерную систему для обработки данных порядка 80 тысяч снимков, которые затем преобразуются в видеофильм длительностью 20 минут. Исследование проводится полностью амбулаторно, не нарушая обычный образ жизни пациента.

Анализ кала на скрытую кровь — еще один метода скрининга, доступный каждому: любая опухоль «подкравливает», но небольшое количество крови часто остается незаметным. Чтобы анализ не оказался ложноположительным, сутки до обследования нельзя есть мясо (если тест проводится новейшим иммуногистохимическим методом, диета не нужна). Этот анализ неспецифичен: то есть наличие крови в кале может говорить не только о раке, но и о язвенных процессах, болезни Крона и некоторых других патологиях. Но обнаружение скрытой крови — повод для более тщательного обследования.

Рентгенография с контрастом после появления эндоскопии и КТ стала отходить на второй план, но она помогает обнаружить опухоли, растущие эндофитно, в толщу стенки органа.

УЗИ брюшной полости помогает уточнить распространенность опухоли, вовлечение лимфоузлов, возможное метастазирование. С теми же целями используют компьютерную томографию.

Один из новейших методов диагностики рака кишечника — виртуальная колоноскопия. После предварительной подготовки (кишечник освобождается от содержимого и наполняется воздухом) делается спиральная КТ брюшной полости, формируется трехмерное изображение просвета кишки. Метод позволяет обнаружить опухоли до 5 мм в диаметре.

Еще одно эффективное исследование — ПЭТ-КТ. Позволяет обнаружить и небольшие метастазы, невидимые при других видах обследования. К сожалению, в России такие аппараты есть только в единичных клиниках, а стоимость исследования очень высока. При этом в других странах исследование входит в диагностические стандарты, и в Израиле ПЭТ-КТ можно сделать практически в любой клинике.

Кроме того, не так давно израильские ученые (институт «Техниона») разработали дыхательный тест, который позволяет диагностировать рак желудка, совершенно не вмешиваясь в организм пациента. Достаточно выдохнуть воздух в специальный аппарат. Точность метода — 80%.

Методы лечения

Основной метод лечения рака желудочно-кишечного тракта, как и любых других видов онкологии, — хирургический. Объем операции зависит от стадии процесса: при раке «на месте» ограничиваются удалением участка слизистой оболочки, распространенный рак может потребовать не только резекции органа и лимфоузлов, но и удаления сальника. После операции подключают так называемую адъювантную химиотерапию — для того, чтобы уничтожить, возможно, оставшиеся после операции единичные клетки опухоли.

Если новообразование нельзя удалить одномоментно в пределах здоровых тканей, проводят несколько курсов химиотерапии. После этого повторно оценивают распространенность опухоли и решают вопрос об операции. Если удалить опухоль по-прежнему невозможно, продолжают химиотерапию.

При некоторых видах карциномы, в частности при HER-2 положительном раке, возможно применение таргетной терапии в дополнение к химиопрепаратам. Как следует из названия (от англ. target — мишень), таргетные препараты действуют прицельно на определенную часть в опухолевой клетке, нарушая ее функционирование и приводя к гибели (см. табл. 1). Монотерапия (т.е. использование только одного лекарственного средства) на текущий момент считается недостаточно эффективной.

Таблица 1. Востребованные таргетные препараты для лечения рака желудка и кишечника.

Действующие вещества

Торговые названия

Мишени в опухолевой клетке

Область применения

Трастузумаб

«Гертикад», «Герцептин»

Her2-neu (фермент эпидермального фактора роста)

Рак желудка, рак кишки

Панитумумаб

«Вектибикс»

EGFR (рецептор эпидермального фактора роста)

Рак кишки

Цетуксимаб

«Эрбитукс»

Бевацизумаб

«Авастин», «Авегра»

VGF (нейрососудистый фактор роста)

Регорафениб

«Стиварга»

VGFR, KIT, RET, BRAF, PDGFR, FGFR

К сожалению, в России анализы, позволяющие выявить активность определенных генов, бесплатно доступны только в единичных клиниках. Поэтому говорить о широком применении таргетной терапии обычно не приходится. Лучевая терапия при лечении рака ЖКТ в России не используется. Считается, что она обладает высокой токсичностью, не повышая выживаемость. При этом американские гайдлайны рекомендуют химиолучевую терапию при лечении рака желудка.

Еще одно перспективное (и пока недоступное в нашей стране, но доступное, например, в Израиле) направление лечения — иммунотерапия. Иммунные клетки способны распознавать и уничтожать раковые клетки. Так как опухоль «прячется» от иммунитета, иммунопрепараты делают опухолевые антигены «видимыми» для специальных клеток организма — так называемых естественных киллеров, чтобы организм начал бороться с опухолью самостоятельно. В Израиле иммунотерапия используется и как самостоятельное, и как сопутствующее другим методам лечение.

Успех терапии в большей степени зависит не столько от выбранного подхода (химио-, иммуно- или таргетного), сколько от своевременной и точной диагностики.

Рецидивы патологии и возможности медицины в Израиле

Пятилетняя выживаемость зависит от стадии процесса. При карциноме in situ любой локализации она превышает 90%. На 2 стадии (местнораспространенный рак) она падает до 72%, при распространенном раке не превышает 45%, отдаленные метастазы понижают шансы до 8%. При этом в России 36% пациентов с раком кишечника и 41% с раком желудка попадают к врачу на 4 стадии заболевания.

Если же говорить о соотношении заболеваемости и смертности в целом, то, по данным последней статистики ВОЗ[10], в 2012 году в России заболело раком желудка и кишечника 98 345 человек, умерло 72 761 (73,9%). В развитых странах картина не так печальна. Например, в Израиле, заболевание регистрировалось у 4810 человек, притом что летальный исход зафиксирован у 1892 (39%) пациентов.

Лечение при рецидивах зависит от местоположения вновь возникшей опухоли. Если она появляется в районе уже сделанной операции, обычно проводят повторное вмешательство. Если же первым признаком рецидива становится отдаленный метастаз — как правило, ограничиваются химиотерапией. Но стоит понимать, что в каждом конкретном случае все индивидуально: схему лечения подбирает специалист согласно конкретным показаниям.

Все виды рака желудочно-кишечного тракта доступны для ранней диагностики. К сожалению, чаще всего они протекают бессимптомно, и большинство пациентов обращаются к врачу слишком поздно. Но при своевременном выявлении можно добиться стойкой долгосрочной ремиссии, приравниваемой к полному излечению.

Как выбрать клинику и врача при лечении рака кишечника (ЖКТ) в Израиле

С этим вопросом мы обратились к руководителю компании D.R.A Medical Даниэлю Кармели и получили следующий комментарий:

«Российская государственная медицина пока бесплатна, однако получить федеральные или региональные квоты на проведение высокотехнологичной онкопомощи могут лишь единицы. Кроме того, экономя деньги, пациент теряет самый дорогой и невосполнимый ресурс — время. Поэтому, если есть возможность, имеет смысл прибегнуть к платным услугам, но сберечь драгоценное время. Нередко лучшим решением становится обращение в зарубежные клиники, ведь это зачастую помогает в разы ускорить процесс диагностики и уточнить ранее поставленный диагноз.

Так, пациенты, которым наша компания организовывает лечение онкологических заболеваний ЖКТ в Израиле, проходят полный цикл аппаратной диагностики — позитронную эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), колоноскопию, ревизию предыдущей биопсии и т.д. — всего за 72 часа. Получение визы в эту страну не требуется. А чтобы еще больше ускорить процесс, D.R.A Medical предоставляет нелимитированный по времени сервис-пакет: круглосуточные услуги личного куратора — сопровождающего лица, трансферы на все медицинские мероприятия, профессиональный перевод медицинских документов на русский язык, а также помощь с заказом билетов на самолет и бронированием гостиницы, предоставление местной сим-карты.

Лечение в Израиле по уровню не уступает европейским или американским клиникам, при этом обходится несколько дешевле. Специалисты D.R.A Medical возьмут на себя все организационные вопросы. А высококлассные врачи, с которыми мы сотрудничаем, подберут протокол лечения, не только исходя из стадии опухоли, но и с учетом индивидуальных особенностей организма пациента. Многие ведущие онкологи, с которыми мы работаем, были отмечены в рейтинге Forbes, и у пациентов есть возможность выбрать любого из них или заказать второе мнение».

P. S. D.R.A Medical — частная медицинская компания с офисами в Тель-Авиве и Хайфе, специализирующаяся на организации диагностики и лечения онкологии в Израиле. Бесплатная консультация специалистов компании доступна на сайте D.R.A Medical: в течение суток после обращения вам предоставят исчерпывающую информацию.

Гайдлайны по лечению рака

Источник: www.eg.ru

Онкопросвет: предотвратить и обезвредить рак

Мифы и правда о профилактике рака

Как отметил первый лектор Александр Петрачков, медицина не всесильна, и пока не может справиться со всеми онкологическими заболеваниями. Существуют практически неизлечимые виды рака, например опухоли головного мозга и рак поджелудочной железы. Однако благодаря профилактике многие злокачественные образования можно предотвратить. Профилактика включает в себя три составляющие.

Первичная профилактика позволяет снизить факторы риска развития раковых заболеваний. Назовем основные факторы:

  • Возраст.
  • Вирусы и инфекции.
  • Генетика. Необходимо регулярно обследоваться, если ближайшие родственники болели раком.
  • Алкоголь и сигареты.
  • Иммунодефицит.
  • Радиация.
  • Ультрафиолетовое излучение.
  • Хронические воспаления. Так, если не лечить изжогу, она может привести к осложнению — пищеводу Барретта. Он в свою очередь может стать причиной рака пищевода.
  • Красное мясо. Постоянное его употребление может привести к раку толстой кишки.

Вторичная профилактика призвана выявить раковые заболевания на ранних стадиях. В частности, методы скрининга помогают в своевременной диагностике и лечении.

Третичная профилактика позволяет снизить риск появления раковых клеток после лечения.

Врач-онколог рассказал о профилактике распространенных видов опухолей:

  • Рак шейки матки. Чаще всего вызван вирусом папилломы человека. Плохо поддаётся лечению, но его можно предотвратить вакцинацией детей в возрасте 10 — 12 лет.
  • Рак груди. Причина заболевания у 80% пациентов — мутация в гене. Первичная профилактика малоэффективна, поэтому применяется вторичная — рентгеновская маммография и МРТ молочной железы.
  • Рак толстой кишки. Одна из немногих опухолей, причину которой можно распознать. Причина — это полипы в кишечнике, профилактика — их удаление.
  • Рак лёгких. Фактор риска — табак, поэтому первичная профилактика — отказ от курения, а вторичная — исследования групп риска при помощи компьютерной томографии.
  • Меланома. В большинстве случаев возникает из-за ультрафиолетового излучения. Профилактика — ежегодный осмотр кожи представителей группы риска: людей со светлой кожей, веснушками и родинками, пожилых и тех, у кого в детстве было много солнечных ожогов.

КОНЕЧ ИНФОРГ.jpg

Александр подчеркнул, что искать информацию о раке проще на английском, чем на русском языке. Рекомендации по лечению можно найти на сайтах Национальной всеобщей онкологической сети и Европейского общества медицинской онкологии. Есть подробные гайдлайны о раке на русскоязычном сайте Кокрейновского Сотрудничества и на сайте Фонда профилактики рака.  

Современная онкология: нужны доказательства

«Многие века назад медицина базировалась на авторитете врачей, — начинает лекцию Артём. — Например, один немецкий врач лечил зубную боль лунным светом. У него были последователи. Кто знает, может, кому-то из пациентов такое лечение помогало. С современной медициной такое не пройдёт. Нам нужны доказательства».

Доказательная медицина — это принцип медицинской практики, основанный на добросовестном, явном и разумном использовании современных научных данных в выборе лечения. Какой препарат использовать, нужна ли операция или лучевая терапия?

У доказательной медицины три составляющие: первая — убедительные доказательства, вторая — индивидуальный опыт врача, третья — ожидание и желание пациента.

Убедительные доказательства можно получить, если провести корректное исследование. Каким оно может быть?

  • Рандомизированное клиническое исследование — это золотой стандарт доказательной медицины. Применяется метод ослепления: пациент не знает, какое лечение получает. Есть и двойное ослепление — сам доктор не знает, какое лечение получает пациент.
  • Мультицентровое исследование — проводится в нескольких больницах.
  • Исследования при помощи плацебо — препарат сравнивается с пустышкой.

Доказательная медицина — это ступень к персонализированной медицине. Врачи могут выбирать вид лечения для конкретной опухоли и стадии из арсенала доказанных методов. Если у врача есть результаты исследований и данные метаанализа — статистический синтез данных разных, но подобных научных работ — он знает, какие могут быть осложнения от выбранного лечения. И может предупредить пациента.

Текст: Виктория Криворучко
Иллюстрация: Мичил Захаров

Источник: www.brain-games.ru

В свою очередь (алаверды) — я тоже категорически не согласен.
Пока что в клинических рекомендациях (что наших, что европейских, что американских) в отношении таргетной терапии при колоректальном раке в связи с мутациями KRAS говорится только одно. И это одно — однозначно: таргетная терапия проводится исключительно при диком типе — only WT. И все!
И я очень бы просил не вводить в заблуждение тех, кто будет читать ответы в Онкосети. Гипотетические рассуждения — это совершенно не равноценный эквивалент существующим и утвержденным профессионалами клиническим рекомендациям. Поэтому для гипотетических рассуждений давайте оставим место в ординаторской, а не в консультативном форуме, хорошо?
Что бы точки расставить над "й".
Желающие могут скачать на американский гайдлайн по лечению колоректального рака.
При беглом просмотре стоит сразу обратить внимание, что в адъювантной химиотерапии НЕ ПРИМЕНЯЮТСЯ не только таргетные препараты, но даже иринотекан!
Тоже самое мы можем прочитать и в отечественных рекомендациях. Дословно это звучит так:
А где же они применяются? Только в лечебной/паллиативной химиотерапии, о которой у топикстартера даже близко речь не идет, так как в теме обсуждается рак сигмы IIA стадии T3N0M0. И не более того!!!

Вернемся, однако, пока к лечебной/паллиативной таргетной химиотерапии, что бы убедиться — при колоректальном раке наличие мутаций RAS предполагает однозначный отказ от таргетной терапии.
Вот страница 75 гайдлайна, на которой наконец-то решили рассмотреть роль KRAS, NRAS и BRAF мутаций (статусов).

Гайдлайны по лечению рака

Вот там, где я обвел красной рамочкой, говорится, что на основании огромного массива данных сейчас уже весьма точно установлено, что опухоли с мутацией в кодонах 12 или 13 гена KRAS являются, по сути дела, нечувствительными к терапии Цетуксимабом или Панитумумабом. Речь, разумеется, все о том же колоректальном раке. Мало того, далее там говорится, что последние данные показывают, что мутации в гене KRAS даже за пределами мутаций обсуждаемого экзона 2 тоже следует считать прогностическим фактором неэффективности Цетуксимаба или Панитумумаба.
И теперь, если мы перелистнем гайдлайн на следующую страницу — 76, мы увидим там и кое-что знакомое. А именно — обсуждение мутации G13D гена KRAS. Вот я это обсуждение тоже красной рамочкой выделил.

Гайдлайны по лечению рака

А говорится там о том, что некоторые авторы на основании некоторых ретроспективных исследований поднимают вопрос, что G13D мутация может и не являться фактором прогноза в плане неэффективности анти-EGFR препаратов. Но тут же эти самые авторы заявляют, что все это только ГИПОТЕТИЧЕСКИЕ РАССУЖДЕНИЯ, а нужны проспективные исследования. А в итоге эти же авторы НЕ ОДОБРЯЮТ анти-EGFR-терапию при мутации G13D гена KRAS ДЛЯ РУТИННОГО ПРИМЕНЕНИЯ.
Вы как хотите, но я это понимаю однозначно: если препарат не одобрен для рутинного применения, то применяться он может только исключительно в рамках КИ.

ВЫВОД. Тот, что я и говорил сообщением выше, и я его повторю слово-в-слово: основополагающим фактором для таргетной терапии служит отсутствие мутации k-RAS, т.е. так называемый "дикий тип", а подтвержденная мутация — основополагающий фактор для отказа от таргетной терапии.

Ко всему прочему напомню еще раз, что везде речь идет даже не об адъювантной химиотерапии, которая обсуждалась с Ратмиром.
А вот что касается адъювантной ХТ и MSI — это как раз гораздо важнее, чем всякие RAS. И дополнительных ссылок вовсе не нужно, мы воспользуемся вновь тем же самым гайдлайном.
На 50 странице описаны основные принципы отбора пациентов на адъювантную химиотерапию:

Гайдлайны по лечению рака

Вот смотрите, я опять обвел красной рамочкой то, что нас интересует. Еще раз напомню, что речь у нас с Ратмиром идет о раке сигмовидной кишки IIA стадии T3N0M0. Вот в рамочке как раз указываются те самые пограничные случаи, когда адъювантную химиотерапию все-таки стоит провести — это 2 стадия с факторами так называемого высокого риска. Сюда относится Т4, т.е. это стадии IIB и IIC, малая выборка лимфоузлов (менее 12 узлов — недостоверно для оценки), кишечная непроходимость и перфорация опухоли, лимфоваскулярная инвазия (подозреваю, что это не столько прямое прорастание сосудов, сколько раковые эмболы в ближайших лимфатических сосудах), низкая дифференцировка опухоли. Стоит обратить внимание, что среди всех этих факторов отсутствует молодой возраст. А ведь Ратмиру именно это было озвучено как самый важный и чуть ли не единственный фактор. Где он? Нет его здесь. Кстати, в отечественных клинических рекомендациях его тоже нет. А вот есть любопытная оговорка, когда говорится о дифференцировке — посмотрите, что написано — "исключая опухоли с MSI". Т.е. опухоли с микросателлитной нестабильностью однозначно вычеркнуты из факторов "высокого риска". Можно было бы лишь догадываться — почему так, а не иначе, но достаточно просто перелистнуть еще несколько страниц — до 53 страницы, и посмотреть целый абзац, посвященный MSI, причем отнюдь не в рамках синдрома Линча, а именно в рамках адъювантной химиотерапии.

Гайдлайны по лечению рака

И самое первое предложение уже однозначно: MSI — это важнейшая часть информации, необходимой для принятия решения о проведении адъювантной химиотерапии. Ну а далее как раз и говорится, что лечение фторпиримидинами при наличии MSI неэффективно.

То есть, по сути, все облегченные версии адъювантной ХТ фторпиримидинами — однозначно отпадают.

На этом, я полагаю, дискуссию можно закрыть.
Есть гайдлайн, рекомендации которого однозначны.
Гайдлайн, замечу, который постоянно актуализируется. Ну, следят за этим.
А вот все остальное, в том числе и отдельные ссылки — это все гипотетические рассуждения для ординаторской за чашкой чая.

P.S. Ратмир! Если вы так и не успели исследовать MSI, то , в общем-то, уже и не стоит ломать копья, так как время для адъювантной химиотерапии все равно ушло.

Источник: www.onconet.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.