Диагностика колоректального рака


Диагностика колоректального рака

Раком ободочной кишки мужчины заболевают в 1,5—2 раза реже, чем женщины, зато раком прямой кишки, наоборот, в 1,5 раза чаще. Заболеваемость раком прямой кишки городского населения выше, чем у сельского. Считается, что большему риску заболевания раком прямой кишки подвержено население старше 40 лет. Однако в последнее время в онкопроктологическое отделение РОНЦ им. Н.Н. Блохина поступает много пациентов молодого возраста (30—40 лет). Ученые считают, что, учитывая большой контингент населения, подлежащий обследованию, целесообразно максимально ограничить круг лиц, подлежащих регулярным профилактическим медицинским осмотрам, формируя группы риска.

Прослеживается взаимосвязь между заболеваемостью КРР и особенностями питания в экономически развитых странах. Обнаружено, что избыточное введение животного жира влияет на уровень желчных кислот в организме, которые являются потенциальными канцерогенами и коканцерогенами, т.е. изменяют активность определенной микрофлоры кишечника, которая начинает продуцировать канцерогенные вещества. Питание, содержащее грубоволокнистую клетчатку, антиоксидантные комплексы витаминов, по мнению некоторых авторов, выполняет защитную функцию по отношению к возникновению КРР и может быть использовано для его профилактики.


Несмотря на совершенствование методов обследования больных с применением рентгенодиагностической и эндоскопической техники, расширение сети хорошо оснащенных диагностических центров, до настоящего времени не удалось существенно улучшить положение с ранним выявлением КРР: больные поступают на лечение в стационары в основном с III—IV стадиями заболевания.

Анализируя материалы московского канцеррегистра, мы убедились, что свыше 50% больных раком ободочной кишки в Москве попадают в общехирургические стационары в связи с возникновением грозных осложнений основного заболевания: острой толстокишечной непроходимости, перфорации опухоли и перитонита, где они получают экстренную хирургическую помощь по жизненным показаниям и не всегда в необходимом объеме, а также остаются без специфического противоопухолевого лечения.

Аналогичная картина наблюдается при КРР. В большинстве случаев его поздняя диагностика связана с тем, что длительное время КРР ничем не проявляется, к тому же после 50 лет, как правило, имеется букет хронических заболеваний, на этом фоне многие не замечают болезнь. К сожалению, симптомов, специфичных только для КРР, нет.


В настоящее время известны следующие основные факторы риска и симптомы, которые могут явиться ориентиром для своевременного установления диагноза:

1) возраст после 50—55 лет,
2) семейный онкологический анамнез,
3) метеоризм, неустойчивый стул (запоры, чередующиеся с поносами), характер стула (“овечий”, “ленточный”),
4) примесь крови и слизи в кале,
5) боли неопределенного характера и локализации в животе,
6) слабость, повышенная утомляемость,
7) чувство неполного опорожнения кишечника при дефекации и т.д.

Много лет назад Дюкен предложил схему симптомокомплекса рака толстой кишки в виде “синдрома правой” и “синдрома левой” половины.

При расположении опухоли в правом восходящем отделе ободочной кишки, помимо общего дискомфорта, ведущим симптомом является снижение уровня гемоглобина в крови из-за постоянного подкравливания из опухоли (тогда же больные отмечают малиновую окраску каловых масс). Сами больные часто не придают значения таким симптомам, как быстрая утомляемость, слабость, частые головокружения, снижение аппетита, объясняя их общим утомлением, нервными и физическими перегрузками и т.п., и только когда близкие обращают внимание на сероватый оттенок кожи больного, он впервые приходит к врачу.

Формальное обследование в поликлинике зачастую не выявляет истинной причины заболевания. У больного, как правило, обнаруживают хронический гастрит, и врачи списывают снижение уровня гемоглобина на железодефицитную анемию. Начинают соответствующее лечение, которое на какое-то время приносит облегчение, но болезнь продолжает развиваться и прогрессировать.


При расположении опухоли в ободочной кишке справа, под печенью, больные часто отмечают тупую ноющую боль и тяжесть в правом подреберье, что весьма характерно для хронического калькулезного или некалькулезного холецистита. Обследовать толстую кишку не приходит в голову ни больному, ни врачам.

Когда опухоль располагается в поперечной части ободочной кишки и левом подреберье (т.е. в проекции желудка, поджелудочной железы, селезенки), болевые ощущения часто принимают за проявления гастрита, панкреатита. И опять толстая кишка остается в тени.

Для опухолей левой половины толстой кишки (нисходящий отдел ободочной кишки и сигмовидная кишка) характерны запоры. Многие люди страдают запорами долгие годы и привыкают к этому недугу, поэтому далеко не сразу обращают внимание на увеличение их продолжительности (свыше 3 дней). Зная, что у них хронический колит, больные прибегают к самолечению, различным диетам и т.д., к врачу же обращаются со значительным опозданием, зачастую попадают уже в хирургическое отделение какой-либо больницы с симптомами острой кишечной непроходимости, вызванной опухолью.

Клинические симптомы КРР

У опухоли прямой кишки своя симптоматика, и степень ее проявления определяется размерами, степенью инвазии, формой роста и локализацией опухоли, а также сопутствующими осложнениями и характером метастазирования. По мере роста и метастазирования опухоли симптомы заболевания становятся все более разнообразными, а степень их выраженности возрастает. Несмотря на большое разнообразие, патогномоничных и специфичных только для КРР симптомов нет.


Первичные симптомы

Кровь в кале первоначально появляется в виде прожилок. По мере роста и травматизации опухоли количество выделяемой крови может увеличиться. Кровь при этом темная или черная (измененная), почти всегда перемешана с каловыми массами либо предшествует калу. На поздних стадиях болезни может приобретать зловонный запах или выделяться в виде кровяных сгустков.

Слизь при раке прямой кишки в чистом виде выделяется очень редко. Более характерно выделение слизи с прожилками крови, чаще с сукровичными выделениями либо (на более поздних стадиях) с примесью гнойно-кровянистой жидкости или гноя со зловонным запахом.

С ростом опухоли локальная симптоматика становится более выраженной: выделение крови из прямой кишки усиливается, часто появляются сгустки, однако, как правило, профузных кровотечений не бывает. Может измениться форма испражнений — лентовидный кал, появляется чувство инородного тела в прямой кишке.

Вторичные симптомы проявляются, когда опухоль достигает значительных размеров, патогенетически обусловлены сужением просвета прямой кишки и ригидностью стенок, в редких случаях бывают первыми и единственными симптомами заболевания.


и раке, локализующемся в интраперитонеальной (ректосигмоидный отдел) части прямой кишки, преобладают симптомы обтурационной кишечной непроходимости разной степени выраженности, вплоть до завершенной. Прежде всего, это нарушение пассажа каловых масс по кишечнику: запоры, вздутие живота, урчание, усиленная перистальтика, в запущенных случаях сопровождающаяся спастическими болями в животе. Часто стойкие запоры сменяются периодическими поносами. Механизм этого явления связан с тем, что плотные каловые массы не проходят через суженный просвет прямой кишки, что в свою очередь приводит к уменьшению всасывания воды, повышению секреторной деятельности и усилению перистальтики толстой кишки. При таком ложном поносе твердая часть кала не проходит через опухолевый канал и постепенно накапливается в толстой кишке выше опухоли. Без лечения могут развиться обтурационная кишечная непроходимость, перфорация кишки выше опухоли от перерастяжения и, как следствие, каловый перитонит.

При раке ампулярного отдела прямой кишки завершенная кишечная непроходимость встречается крайне редко из-за ширины просвета. Для этой локализации наряду с симптомами частичной толстокишечной непроходимости характерно ощущение неполного опорожнения прямой кишки после дефекации, обусловленное наличием большой опухоли в кишке.

При значительном сужении нижнеампулярного отдела прямой кишки опухолью у ряда больных возникают частые (до 15—20 раз в день) мучительные позывы на дефекацию — тенезмы, при этом из прямой кишки или не выделяется ничего, или лишь жидкий кал с патологическими примесями, и то в небольшом количестве. Это опухоль как инородное тело стимулирует кал в прямой кишке, и запускается рефлекс дефекации, однако твердые каловые массы не проходят через суженный участок кишки и, несмотря на стул до 20 раз в день, у больного имеются симптомы незавершенной непроходимости.


При прорастании опухолью кишечной стенки и врастании в соседние структуры и органы наряду с вышеуказанными симптомами появляются и другие. Опухоль, расположенная в нижних отделах прямой кишки, может распространяться на заднепроходной канал, в ретроректальное пространство, на предстательную железу у мужчин и на влагалище у женщин. В этих случаях больные могут испытывать боли в области анального прохода, копчика, крестца и даже в поясничной области. У мужчин возможны затруднения при мочеиспускании.

При раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отдела прямой кишки у мужчин опухоль может прорастать в стенку мочевого пузыря. Клинические проявления в этом случае возникают лишь при образовании ректовезикального свища. У таких больных отмечается лихорадка в связи с развитием восходящей инфекции мочевых путей. При мочеиспускании через уретру выделяются газы, иногда кал. Может отмечаться обратная картина: выделение мочи через прямую кишку, иногда присутствует и то и другое. У женщин при прорастании в матку клинических проявлений не возникает. При прорастании задней стенки влагалища может образоваться ректовагинальный свищ, при этом из влагалища выделяются кал и газы.


Общие симптомы — нарушение общего состояния больных: похудание, слабость, снижение трудоспособности, утомляемость, анемия, землистый цвет лица, снижение тургора и сухость кожи — возникают лишь при распространенном опухолевом процессе, на начальных же стадиях состояние практически не изменяется.

Методы диагностики

К сожалению, в ряде случаев и врачи, к которым обращается больной по поводу выделения крови при дефекации, ограничиваются констатацией этого факта, ставят диагноз “кровоточащий геморрой” и назначают соответствующее лечение.

Пальцевое исследование позволяет своевременно диагностировать большую часть опухолей прямой кишки. По нашим данным, ошибочный диагноз “геморрой” при КРР хирурги поликлиники ставили больным в 90% случаев.

И все-таки следует отметить, что онкологическая настороженность врачей поликлиник, диагностических центров за последние 30 лет существенно выросла. Раньше, в 70-е гг., доля врачебных ошибок составляла 10,8% (сейчас — 1,7%), длительность обследования с момента первичного обращения к врачу сократилась в 8 раз.

В 2006 г. в России выявлено 475 432 новых больных злокачественными новообразованиями.

По сравнению с 2001 г. прирост абсолютного числа вновь выявленных больных составил у мужчин и женщин 1,9 и 8,6% соответственно.
В структуре заболеваемости мужского населения России первые места занимают:

  • рак легкого (21,9%)
  • рак желудка (10,8%)
  • немеланомные новообразования кожи (9,7%)
  • рак предстательной железы (8,2%).

В структуре заболеваемости женского населения:

  • рак молочной железы (19,8%)
  • немеланомные новообразования
  • кожи (13,3%)
  • рак желудка (7,5%)
  • ободочной кишки (7%).

М.И. Давыдов, Е.М. Аксель “Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2006 г.”
Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, т.19, № 2 (прил.1), 2008

Наиболее информативное исследование для диагностики КРР — тотальная колоноскопия. Однако далеко не каждый согласен пройти эту процедуру. Существуют определенные показания для проведения колоноскопии: анемия неясного генеза, повышенная температура тела, необъяснимая потеря веса, локальные симптомы поражения кишечника: выделение крови или слизи во время дефекации, боли в проекции толстой кишки, в промежности, возникновение запоров или поносов.

Показаний может быть очень много, но существует группа больных, которые участвуют в скрининге предраковых состояний и КРР. Под этим подразумевают: наследственные факторы риска по нескольким параметрам — наличие в семейном анамнезе у родственников первой линии рака толстой кишки, наличие наследственных синдромов, проявляющихся неполипозным КРР, семейный аденоматозный полипоз. Эти пациенты подлежат скрининговой колоноскопии гораздо раньше, чем люди в общей популяции. По данным статистики, при семейном аденоматозном полипозе у большинства пациентов уже к 30 годам развивается КРР. Естественно, в этом случае наблюдения начинаются с детства, а уже к 20 годам, по западным стандартам, пациентам показана колэктомия. По результатам многочисленных клинических исследований доказано, что в общей популяции, которая не имеет наследственных факторов риска, у пациентов в возрасте 50 лет уже надо проводить колоноскопию.


Развитие КРР — это многошаговый и многостадийный процесс, который, по подсчетам ведущих специалистов мира, изучающих генетику, биологию, факторы риска этого процесса, составляет в среднем 10 лет. От этой цифры и отталкиваются специалисты, рекомендуя интервал между скрининговыми колоноскопиями.

Ю.А. БАРСУКОВ, заведующий отделением онкопроктологии, доктор медицинских наук, профессор, З.З. МАМЕДЛИ, В.М. КУЛУШЕВ, сотрудники отделения онкопроктологии
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина, отделение онкопроктологии

Источник: medvestnik.ru

О заболевании

Колоректальный рак – это такое онкозаболевание, появляющееся в толстой и прямой кишке, и находится на втором месте по после поражения бронхо-легочной системы. Специалисты считают данный недуг очень опасным, поскольку долгое время он себя никак не проявляет, это ведет к позднему диагностированию, а впоследствии – к неблагоприятному исходу.

Симптоматика колоректального рака возникает на 3-4 стадии его развития, и признаки достаточно размыты и схожи с многими проктологическими либо гастроэнтерологическими патологиями. Диагностика подразумевает скрининг колоректального рака, а также инструментальные, лабораторные исследования.


Терапия требует оперативного вмешательства в совмещении с приемом лекарственных средств, химиотерапией, облучением.

Колоректальный рак

Прогноз колоректального рака будет зависеть от этапа, при котором начались терапевтические мероприятия. Если недуг обнаружен на первой стадии, результат – положительный. Но поскольку онкозаболевание скоротечно метастазирует, излечение возможно лишь при своевременном хирургическом вмешательстве.

Причины

Определенной причины образования колоректального рака не имеется. Но к способствующим развитию заболевания факторам относят следующее:

  • сидячий образ жизни;
  • генетический фактор;
  • злоупотребление вредными привычками;
  • болезнь Крона, диабет;
  • полипоз;
  • присутствие у человека иных онкологических недугов;
  • малое потребление продуктов с наличием растительной клетчатки;
  • трещины прямой кишки;
  • ожирение;
  • иммунодефицитные состояния;
  • воспалительные патологии в кишечнике;
  • язвенный колит.

Колоректальный рак

Онкологическое заболевание возникает при мутации клеток кишечника с последующим их перерождением в злокачественные. Обычно болезнетворный процесс начинается с появления полипов. При различных вызывающих факторах (слабый иммунитет, кишечные расстройства) отмечается быстрое развитие онкологии.

Симптомы

Ранняя симптоматика колоректального рака такова:

  • чувство боли в нижней области живота, усиливающаяся после приема пищи;
  • в момент опорожнения кишечника отмечается боль, чувство дискомфорта;
  • понос;
  • признаки анемии;
  • в фекалиях наблюдается слизь, кровяные вкрапления;
  • ощущение не до конца опорожненного кишечника;
  • ложное желание к дефекации.

Когда уже перешли метастазы в иные внутренние органы, симптомы колоректального рака у женщин, мужчин следующие:

  • недомогание, слабость;
  • тошнота, рвота, не доставляющая облегчения;
  • кровотечение из заднего прохода;
  • вероятность к инфекционным патологиям, с трудом, вылечивающимся;
  • бессонница;
  • увеличение температуры тела, почти всегда держится в пределах 37-38°С;
  • сухость во рту, чувство жажды;
  • головокружение, болит голова;
  • астения;
  • потеря аппетита, резкое похудание.

Колоректальный рак

Из-за всего этого у человека начинаются психоэмоциональные проявления: раздражительность, депрессия, апатия.

Важно посетить специалиста при начальных признаках недуга. Так как болезнь будет вовремя диагностирована, что в несколько раз увеличивает шансы на успешное излечение.

Классификация

Врачи различают такие виды опухолей:

  1. Аденокарцинома – наиболее распространенная форма рака, опухоль происходит из железистых тканей.
  2. Плоскоклеточная – метастазы возникают очень рано, прогнозы обычно неблагоприятные.
  3. Солидная – основывается из клеток железы, является классом низкодифференцированной формы новообразования.
  4. Скиррозная – очень редкая стадия, складывается из межклеточной жидкости обычно с малым числом клеточных элементов.
  5. Перстневидная – новообразование похоже на перстень с камнем. Самая страшная форма недуга, зачастую ведет к летальному исходу пациента причем в первые годы течения патологического процесса.
  6. Меланома – новообразование состоит из пигментных тканей, располагается в районе прямого кишечника.

От степени поражения, диаметра опухоли, присутствия метастаз различают стадии колоректального рака:

  1. Нулевая – онкологический процесс не развивается за участками слизистой, не простирается по всему организму. Когда заболевание выявлено на этом этапе – 5-летняя выживаемость гарантирована почти в 99% заболевших случаев.
  2. Первая стадия – в ткани, вовлеченные в онкопроцесс, присоединяется мышечный слой, новообразование способно дотягиваться до подслизистых клеток. Метастаз здесь еще нет, если определить диагноз на этом этапе 5-летняя выживаемость будет в 90% случаев.
  3. Вторая – увеличение опухоли отмечается за пределы кишки, переходит на висцеральную брюшину, а также ближайшие органы. Прогноз здесь составляет 60-70%.
  4. Третья – разрушаются лимфатические узлы, брыжейки, образование большого размера. При таком диагнозе 5-летняя выживаемость составляет в меньшей – 20%, а в большей степени – 50% случаев.
  5. Четвертая – отмечается широкое метастазирование. Поражению поддаются дальние лимфоузлы, внутренние органы (пищевод, печень). Производить операцию уже нет смысла, выживаемость – 5%.

Стадии

По характеру развития симптоматики выделяют следующие формы:

  1. Токсико-анемическая – основные признаки колоректального рака: повышенная утомляемость, недомогание, слабость, небольшое увеличение температуры тела.
  2. Диспепсическая – тошнота, рвота, ощущение боли в животе, снижение аппетита и массы тела, отрыжка.
  3. Энтероколитическая – характеризуется кишечными расстройствами.
  4. Обтурационная – присутствуют признаки кишечной непроходимости.

Метастатический колоректальный рак зачастую ведет к сложным усугублениям болезни – инвалидности, образованию иных патологий, становится рецидивом первостепенного фактора.

Диагностика

Диагностические мероприятия включают обязательный способ скрининга колоректального рака пациентов, у которых предрасположенность и риск развития КРР, либо есть похожие признаки. Метод является комплексом действий, помогающим правильно провести онкологическое обследование на начальном этапе, когда симптомов практически еще нет.

Человек без каких-либо проявлений к специалисту не пойдет, в связи с этим, у кого есть склонность к недугу проходят диспансеризацию в обязательном порядке.

В качестве диагностики колоректального рака применяется:

  • пальпационное исследование – в момент прощупывания врач способен обнаружить опухоль в отделе прямой кишки; данный метод выявляет 70% карцином;
  • эндоскопия (колоноскопия, ректоскопия) – изучает внутренний слой кишечника;
  • гемоккультный тест – диагностикой этого метода является кровотечение, его выявление.

Эндоскопия

Когда имеются все схожие на онкозаболевание признаки, производится:

  • анализ на колоректальный рак мочи, крови;
  • рентгенография с добавлением контрастного вещества;
  • КТ, МРТ;
  • УЗИ;
  • колоноскопия, ирригоскопия;
  • биохимический анализ крови;
  • иммунохимический тест.

Комплексный скрининг колоректального рака поможет установить правильный диагноз, после которого начинаются соответствующие лечебные действия.

Лечение

Терапия онкологии у мужчин, женщин состоит в полном иссечении болезненного участка, а также в предупреждении метастаз, рецидива после операции. С этой целью лучевая терапия используется, химиотерапия.

Оперативное лечение

Хирургическое лечение колоректального рака – это более эффективный способ, при котором возможно добиться лучшего результата. Метод, техника выполняется исходя от месторасположения новообразования. Перед вмешательством проктолог-гастроэнтеролог определяет характер роста, стадию опухоли.

В процессе операции производится резекция патологической области, кишки. Кроме этого, при наличии удаленных метастаз доктор иссекает клетчатку около пораженного участка, включая регионарные лимфоузлы.

Операция

Когда образование уже на позднем этапе, удаляются близкорасположенные ткани, втянутые в процесс. После такого обычно необходимо восстановление кишки, установление колостомы.

Химиотерапия

Локальная химиотерапия при колоректальном раке способствует устранению самой опухоли, но только, если она обладает невысокой стадией. Посредством системного химического лечения возможно исправить метастатические нарушения.

Такой метод лечения колоректального рака с помощью лекарственных средств осуществляется перед хирургическим вмешательством, разрешает уменьшить размер новообразования, соответственно, и уровень самой процедуры. После резекции химиотерапия становится профилактическим мероприятием метастазирования, рецидива.

Лучевая терапия

Предварительно перед операцией выполняется облучение. Оно помогает торможению роста новообразования, нормализуя резектабельность.

По окончании хирургического вмешательства лучевое лечение в комплексе с химиотерапией, способствует снижению вероятности рецидива патологии, образованию метастаз.

Метастатическая опухоль

Метастазирование в случае колоректального новообразования способно переходить гематогенным способом, то есть, если отмечается повреждение легких, печени, включая кости, и лимфогенным методом, когда нарушаются лимфоузлы.

Метастатическая опухоль

Если стенки толстого кишечника становятся метастатическими – это значит, что недуг приобрел последнюю стадию патологии. Кроме этого, он бывает первичным (определяется на этой стадии) либо вторичным (а именно терапевтические действия не оказали положенного результата). У половины заболевших раком выявляется первичная форма метастатической опухоли, из-за чего прогноз обычно негативный.

Профилактика и прогноз

Если колоректальный рак обнаружился своевременно, не на поздней стадии его развития, прогноз на излечение и выживаемость – благоприятный. Но он заметно снижается при наличии уже 2 стадии течения недуга. На 4 этапе болезни выживает 1 человек из 10 заболевших.

Поскольку нестабильность при колоректальном раке, то есть длительное отсутствие симптоматики, важны профилактические меры.

Основой профилактики колоректального рака является:

  • своевременная терапия доброкачественных образований;
  • отказ от вредных привычек (курения, спиртного);
  • упрочнение иммунитета;
  • употребление витаминов, минералов;
  • прием кисломолочных изделий, растительного масла;
  • недопущение ожирения;
  • употребление достаточного количества воды (примерно 2 л в день);
  • обязательное вылечивание кишечных патологий;
  • устранение запоров;
  • здоровый образ жизни (плавание, физкультура, прогулки на свежем воздухе).

Людям с синдромом Линча (или по-другому, наследственным неполипозным колоректальным раком) рекомендуется употреблять обезболивающие лекарства, Аспирин. Они уменьшают риск появления злокачественных опухолей в прямой кишке. Однако любые медикаменты должны быть назначены доктором.

Источник: gastrot.ru

Процедуры и операции Средняя цена
Проктология / Диагностика в проктологии / Эндоскопия в проктологии от 2500 р. 380 адресов
Проктология / Консультации в проктологии от 563 р. 359 адресов
Проктология / Диагностика в проктологии / Эндоскопия в проктологии от 600 р. 351 адрес
Проктология / Диагностика в проктологии / Рентгенография в проктологии от 1520 р. 148 адресов
Проктология / Диагностика в проктологии / Эндоскопия в проктологии от 350 р. 146 адресов
Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / УЗИ в гастроэнтерологии от 170 р. 1020 адресов
Проктология / Операции на ободочной кишке / Резекции ободочной кишки 116967 р. 81 адрес
Проктология / Операции на ободочной кишке / Резекции ободочной кишки 104621 р. 77 адресов
Проктология / Операции на прямой кишке / Резекции прямой кишки 105658 р. 72 адреса
Проктология / Операции на ободочной кишке / Стомирование толстого кишечника 41472 р. 71 адрес

Источник: www.KrasotaiMedicina.ru

Виды колоректального рака

По механизму развития различают наследственный семейный неполипозный, наследственный при семейном аденоматозе и спорадический (ненаследственный) колоректальный рак. По характеру роста разграничивают экзофитную, эндофитную и смешанную (блюдцеобразную) форму рака толстого кишечника, которая характеризуется сочетанием двух предыдущих форм.

Экзофитный колоректальный рак растет преимущественно в просвет толстого кишечника. Он представляет собой легко ранимую опухоль, имеющую значительные размеры. Часто осложняется кровотечением, но редко перекрывает просвет кишки. Локализуется чаще в правых, более широких отделах толстого кишечника.

Эндофитный колоректальный распространяется в основном в толще стенки кишки. Опухоль сравнительно быстро вызывает сужение её просвета и задержку каловых масс. Располагается преимущественно в левых, более узких отделах толстого кишечника.

По гистологической структуре дифференцируют аденогенный и плоскоклеточный рак толстого кишечника. Аденогенная злокачественная опухоль представляет собой аденокарциному высокой, средней или низкой степени дифференцировки. Чем ниже дифференцировка, тем агрессивнее раковый процесс. Особенной агрессивностью отличаются следующие гистологические типы колоректального рака:

  • Перстневидно-клеточный;
  • Мелкоклеточный недифференцированный;
  • Слизистый (mucoideum).

Колоректальный рак гематогенным путём метастазирует в печень, лимфогенным – в яичники, лёгкое и по брюшине.

По количеству выделяют одиночные и первично-множественные карциномы толстого кишечника. Современная классификация колоректального рака, предложенная Международным противораковым союзом для определения стадии рака, включает обозначение распространения опухолевого процесса буквами (Т – tumor, опухоль, N – nodus, узел, M – metastasis, метастазы).

Онкологи Юсуповской больницы используют следующую характеристику колоректального рака:

  • Tis (рак на месте– эпителиальное новообразование или опухоль с инвазией в слизистую оболочку;
  • Т1 –новообразование инфильтрирует стенку кишки до подслизистого слоя и занимает менее половины её окружности;
  • Т2 – опухоль инфильтрирует мышечный слой и занимает более половины окружности кишки;
  • Т3 –новообразование инфильтрирует все слои кишечной стенки;
  • Тх – опухоль прорастает висцеральную брюшину или распространяется на соседние ткани и органы.

N0 характеризуется отсутствием метастазов в регионарные лимфоузлы. N1 свидетельствует о наличии метастазов в лимфоузлы первого порядка. При стадии N2 множественные метастазы выявляют в лимфоузлах первого и второго порядка. Nх обозначают в том случае, когда нет достаточных данных для подтверждения наличия регионарных метастазов в лимфоузлы.

В зависимости от наличия и распространения метастазов выделяют следующие варианты течения колоректального рака:

  • М0 – нет отдаленных метастазов;
  • M1 – имеются отдаленные метастазы;
  • Мх – недостаточно данных для установления отдалённых метастазов.

Колоректальный рак часто поражает печёночный и селезёночный изгибы толстой кишки или ректосигмоидный угол, где наблюдается задержка каловых масс.

Причины и механизмы развития колоректального рака

Колоректальный рак занимает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей в России. Развитие молекулярной биологии привело к расшифровке механизмов образования и прогрессирования опухоли. Данные процессы требуют аккумуляции генетических и эпигенетических изменений в опухолевой клетке. Происходит накоплением мутаций в генах, которые контролируют рост и дифференцировку эпителиальных клеток. Это приводит к их генетической нестабильности.

Одним из вариантов генетических изменений является микросателлитная нестабильность при колоректальном раке. Она характеризуется нарушением механизма репарации (особой функции клеток, заключающейся в способности исправлять химические повреждения и разрывы неспаренных оснований ДНК). Это приводит к тому, что мутации в геноме клетки накапливаются с большей скоростью, чем в нормальном состоянии.

При семейном аденоматозном полипозе возникают мутации генов, которые повреждают ДНК клеток с образованием микросателлитов. У больных с наследственными формами колоректального рака установлено наличие генных дефектов в различных хромосомах. При наследственных формах заболевания выявлены структурные изменения нуклеотидов. При спорадическом (ненаследственном) колоректальном раке наследственная предрасположенность является причиной заболевания у 18% пациентов.

Возможен непосредственный переход нормальной клетки к аденокарциноме. Чаще этот процесс развивается последовательно: сначала снижается дифференцировка колоноцитов, затем формируются доброкачественные новообразования (аденоматозные, аденопапилломатозные), потом они перерождаются в раковую опухоль.

В развитии колоректального рака определённую роль играют экзогенные и эндогенные факторы, в том числе нутритивные, функциональные нарушения толстого кишечника (хронический запор). К нутитивным факторам риска развития колоректального рака относят:

  • Употребления большого количества красного мяса (говядины, свинины, баранины);
  • Избыток в рационе пищевых жиров;
  • Преобладание рафинированных продуктов, лишённых растительной клетчатки,
  • Систематическое употребление алкоголя.

Важным фактором риска развития колоректального рака являются хронические идиопатические воспалительные заболевания толстой кишки: гранулематозный и язвенный колит. Определённую роль играет дисбиоз толстого кишечника высоких степеней.

При наличии аденоматозных полипов происходит почти неизбежная их трансформация в колоректальный рак. Малигнизация возникает в разное время в течение 13–15 лет. Причиной спорадического колоректального рака может быть нарушения в клетках желудочно-кишечного тракта, способных к выработке и накоплению биогенных аминов и пептидных гормонов.

Симптомы колоректального рака

Поздняя диагностика колоректального рака связана со значительным интервалом между началом заболевания и его симптомами. Первыми признаками колоректального рака являются:

  • Боли в животе;
  • Примесь крови в кале;
  • Задержка опорожнения кишечника.

Даже при наличии этих симптомов 50% пациентов обращаются за медицинской помощью только спустя 6 месяцев, а 22% – через год. Только 37% врачи общей практики устанавливают правильный диагноз во время обращения. Онкологи Юсуповской больницы начинают проводить комплексное обследование пациентов на предмет наличия колоректального рака при наличии следующих симптомов заболевания:

  • Задержки эвакуаторной функции толстого кишечника (хронического запора);
  • Признаков кишечного кровотечения или скрытой крови в кале;
  • Тенезмов (ложных позывов на дефекацию).

Боли в животе являются поздним симптомом колоректального рака у женщин и мужчин. Болевой синдром развивается при развитии перифокального воспалительного процесса, кишечной непроходимости или прорастании рака в соседние ткани.

Опухоль иногда можно прощупать через брюшные покровы или при пальцевом исследовании прямой кишки. Вследствие скрытых или явных кишечных кровотечений развиваются признаки анемии:

  • Головокружение;
  • Быстрая утомляемость;
  • Бледность кожных покровов;
  • Ломкость ногтей и волос;
  • Уменьшенное количество эритроцитов в периферической крови;
  • Сниженный гемоглобин.

При канцероматозе и наличии отдаленных метастазов отмечается резкое снижение массы тела, похудение. При частичной кишечной непроходимости и выраженной интоксикации появляются отвращение к пище, отрыжка, тошнота и рвота, чувство тяжести и переполнения, упорные запоры, изредка сменяющиеся поносами, метеоризм. Если колоректальный рак поражает сигмовидную ободочную и прямую кишку, в кале обнаруживают примесь крови, иногда слизь и гной. При акте дефекации у пациентов появляется ощущение наличия инородного тела, неполного опорожнения прямой кишки.

При объективном обследовании на поздних стадиях колоректального рака онкологи выявляют бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, увеличение объёма живота. При прощупывании отрезков толстого кишечника определяется опухолевое образование. Если имеют место метастазы в печень, она увеличивается в размерах, становится плотной, бугристой. Увеличиваются паховые лимфатические узлы.

Диагностика колоректального рака

Пальцевое исследование прямой кишки в коленно-локтевом положении пациента в 25% случаев позволяет прощупать опухоль в дистальных отделах кишки. Она имеет вид плотного образования, которое суживает просвет кишки. Врач определяет протяжённость поражения, подвижность или неподвижность опухоли, состояние тазовых лимфатических узлов и клетчатки таза. Он может обнаружить кровь на перчатке. При прогрессирующем стенозировании кишки появляется приступообразная боль в брюшной полости, симптомы частичной обтурационной кишечной непроходимости.

Помимо клинического обследования, онкологи Юсуповской больницы в диагностике колоректального рака используют различные лабораторные и инструментальные методы. Ранний диагноз (в стадии Tis и T1N0M0) может быть установлен у 2–3% бессимптомных больных только во время случайной ректороманоскопии.

С помощью теста на скрытую (оккультную) кровь в кале проводят скрининг колоректального рака. Как подготовиться к исследованию? Пациенту рекомендуют исключить из пищевого рациона продукты, содержащие пероксидазу (мясо, редис, турнепс), препараты железа и аскорбиновую кислоту. Кал в течение трёх дней собирают в специальную коробку.

Вторым методом скрининга колоректального рака является иммунохимический тест на скрытую кровь в кале. Исследование проводят методом гемагглютинации с утилизированными антителами к глобину человеческого гемоглобина. Метод не реагирует на присутствие нечеловеческой пероксидазы, которая содержится в овощах и фруктах, не требует соблюдения диеты. Это упрощает исследование.

Применяются и другие лабораторные методы диагностики колоректального рака:

  • Гемопорфириновая проба;
  • Определение темпа клеточной пролиферации путем изучения некоторых ядерных белков;
  • Определение фекального кальпротектина;
  • Иммунологический тест с определением раково-эмбрионального (онкофетального) антигена (РЭА) и онкомаркера СА19–9.

В диагностике колоректального рака онкологи Юсуповской больницы используют следующие инструментальные методы.

  • Гибкую (на волоконной оптике) и жёсткую ректороманоскопию, позволяющую обнаружить опухоль в нижних отделах толстого кишечника, установить её расположение, протяженность, характер роста, сделать прицельную биопсию для гистологического исследования (вместо биоптата можно взять с поверхности опухоли мазки-отпечатки с помощью поролонового тампона для цитологического изучения на предметном стекле);
  • Колонофиброскопию – выполняется однократно с временным промежутком в 5 лет, сочетается с прицельной биопсией;
  • Виртуальную колоноскопию – предполагает проведение компьютерной томографии с анализом трансформированного изображения, напоминающего таковое, полученное оптическим колоноскопом;
  • Трансабдоминальную и эндоскопическую ультрасонографию – неинвазивный метод, с помощью которого выявляют наличие объёмного образования в брюшной полости, метастазы в лимфоузлах и печени, распространение опухоли в окружающие органы;
  • Компьютерную томографию – позволяет уточнить степень инвазии опухоли, наличие метастазов в печень и регионарные лимфоузлы;
  • Ирригоскопию и ирригографию – позволяют определить локализацию и протяжённость ракового поражения, распад опухоли, прорастание в соседние органы, наличие осложнений (свищей, абсцессов, кишечной непроходимости, перфорации).

Для диагностики колоректального рака используют двойное контрастирование и многопроекционное рентгенологическое исследование.

Лечение колоректального рака

Хирурги-онкологи Юсуповской больницы виртуозно владеют техникой выполнения всех известных сегодня оперативных вмешательств, которые выполняются по поводу колоректального рака. Хирургические методы предполагают радикальное удаление первичной опухоли с дренирующей ее лимфатической системой. Суть оперативного вмешательства заключается в резекции пораженного сегмента толстой кишки (новообразования, брыжейки и вовлечённых в опухолевый процесс тканей или органа). Проводят Важна тщательную предоперационную подготовку. Характер операции выбирают индивидуально каждому пациенту:

  • Левостороннюю или правостороннюю гемиколэктомию с наложением трансверзоректального анастомоза;
  • Субтотальную резекцию ободочной кишки;
  • Сигмоидэктомию с десцендоректальным анастомозом.

При раке прямой кишки проводят брюшно-промежностную экстирпацию, осуществляют меры по созданию искусственного запирательного аппарата из гладкомышечного лоскута стенки низведенной кишки в области промежностной колостомы или производят брюшно-анальную резекцию кишки и формируют колоанальный анастомоз.

При II–III стадиях колоректального рака хирургическое лечение сочетают с адъювантной химиотерапией и лучевой терапией. Они снижают риск рецидива и развития опухолей другой локализации. Для подавления роста опухоли используют 5-фторурацил внутривенно, внутриартериально и ректально, лейковорин. Для уменьшения их токсического действия пациентам назначают интерферон-а2a. В качестве химиотерапевтических препаратов второго ряда применяют кселоду, томудекс, элоксатин. Химиотерапию сочетают с приёмом фолиевой кислоты и иммуномодуляторов.

Таргетная терапия – целенаправленная атака на патологические очаги с минимальными повреждениями живых тканей и органов, которые находятся рядом с новообразованием. Благодаря специальному молекулярному тесту врачи определяют тип мутации клеток. Под него подбирают определённый биологический препарат. Он будет «целиться» только в мутировавшие клетки и не затронет здоровые. Такой метод позволяет остановить развитие колоректального рака. Для того чтобы пройти диагностику и лечение колоректального рака инновационными методами, звоните по телефону Юсуповской больницы.

Источник: yusupovs.com

Распространенность колоректального рака

Лечение колоректального рака в EMCСтатистика развитых стран мира свидетельствует о неуклонном росте впервые выявленных случаев рака толстой и прямой кишки по сравнению со злокачественными опухолями любой другой локализации, кроме рака легкого. В мире, в целом, заболеваемость неодинакова: самые высокие показатели заболеваемости в Австралии и Новой Зеландии, Европе и Северной Америке, а самые низкие — в Африке и Центральной и Южной Азии. Такие географические различия, по всей видимости, определяются степенью влияния факторов риска КРР — особенностей диеты, вредных привычек, экологических факторов на фоне генетически обусловленной восприимчивости к развитию данного вида рака.

В России колоректальный рак занимает одну из ведущих позиций. Среди мужчин, заболевших злокачественными новообразованиями, КРР находится на 3-м место после рака легкого и желудка, а у женщин, соответственно, после рака молочной железы и рака кожи. Тревожным фактом является высокий уровень летальности на 1-м году жизни после установления диагноза, обусловленный тем, что при первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы рака (III-IV стадии) уже имеют более 70% пациентов с раком ободочной кишки и более 60% пациентов с раком прямой кишки, при этом хирургическому лечению подвергается около 40% больных.

В США ежегодно регистрируется приблизительно 140 000 новых случаев болезни и около 50 000 летальных исходов по поводу КРР. Удивительно, но именно в США отмечается медленная, но постоянная тенденция снижения заболеваемости КРР, а показатели выживаемости при КРР – одни из самых высоких в мире. Данные отчетности Национального института рака США показывают, что 61% пациентов с данным диагнозом преодолел пятилетнюю выживаемость.

В США и многих других западных странах улучшение результатов достигнуто, в частности, своевременным обнаружением и удалением полипов толстой кишки, диагностикой КРР на ранней стадии и более эффективным лечением. К сожалению, во многих странах с ограниченными ресурсами и иной инфраструктурой здравоохранения, особенно в Центральной и Южной Америке и Восточной Европе, смертность от КРР продолжает расти.

Факторы риска развития колоректального рака

Колоректальный рак чаще всего развивается как перерождение аденоматозных (железистых) полипов.

Несмотря на то, что наследственная предрасположенность значительно увеличивает риск развития КРР, большинство случаев является спорадическими (иными словами — непредсказуемыми, эпизодическими), а не семейными: приблизительно 80-95 % случаев спорадических против 5-20%, имеющих наследственную причину. Но среди всех других видов рака у человека КРР проявляет наибольшую связь с семейной заболеваемостью. Исследования молекулярных механизмов развития колоректального рака выявили ряд генетических нарушений, большинство из которых наследуется по аутосомно-доминантному типу и значительно повышает риск развития рака. Семейный аденоматозный полипоз и синдром Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак) являются наиболее распространенными из семейных видов рака с изученными генетическими дефектами, вместе на их долю приходится лишь около 5% случаев колоректального рака.

Из других наиболее известных предрасполагающих факторов стоит отметить воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) — риск рака увеличивается с продолжительностью течения этих заболеваний. Общая заболеваемость колоректального рака начинает увеличиваться примерно через 8 –10 лет после возникновения воспалительного заболевания кишечника и возрастает до 15-20% через 30 лет. Главными факторами риска являются длительность заболевания, распространенность поражения, молодой возраст и наличие осложнений.

Возраст является значимым фактором риска: колоректальный рак является редкостью до 40 лет, однако частота колоректального рака увеличивается в каждом последующем десятилетии и достигает максимума в 60-75 лет.

Существуют факторы, которые повышают риск развития колоректального рака. Установлено, что популяции людей, в которых заболеваемость колоректального рака высока, употребляют пищу, бедную клетчаткой, но при этом с высоким содержанием животного белка, жира и рафинированных углеводов. Ожирение примерно в 1,5 раза увеличивает риск развития колоректального рака, причем в большей степени у мужчин. Избыточное употребление алкоголя и курение также находятся в числе факторов, повышающих спорадическую заболеваемость полипозом толстого кишечника и колоректального рака, и значительно увеличивают риск рака у пациентов с наследственными заболеваниями толстого кишечника (например, с синдромом Линча).

Что такое скрининг колоректального рака?

Это методы активного выявления лиц с факторами риска развития КРР или с бессимптомно протекающим КРР, основанные на применении специальных методов диагностики. Скрининговые исследования при колоректальном раке помогают значительно уменьшить вероятность его развития, так как позволяют выявить предраковое заболевание кишечника или рак на ранней стадии и своевременно оказать лечебную помощь.

В первую очередь скринингу подлежат лица, у которых среди родственников первой линии (у детей, родителей, братьев и сестер) имеются случаи рака толстой или прямой кишки, аденомы и воспалительные заболевания кишечника. Наличие у родственника такого диагноза увеличивает риск примерно в 2 раза по сравнению с популяцией в целом.

Рекомендации ряда научных сообществ по изучению колоректального рака (American College of Gastroenterology, Multisociety Task Force on Colorectal Cancer from the American Cancer Society, American College of Radiology) содержат указания по срокам проведения первой колоноскопии у следующих пациентов:

  • раннее, до 40 лет, у пациентов, имеющих ближайших родственников с аденомой кишечника, диагностированной в возрасте до 60 лет;

  • в срок на 10-15 лет раньше, чем был выявлен самый «молодой» КРР в семье, и/или этот диагноз был установлен в 60 лет и моложе.

Сроки скрининговых исследований могут быть изменены, если пациент имеет дополнительные факторы риска КРР: радиационные облучения брюшной полости в раннем возрасте по поводу рака, диагноз акромегалии (при котором возможно развитие аденоматоза толстой кишки), перенесенная трансплантация почки (как причина долгосрочной иммуносупрессивной терапии).

Симптомы колоректального рака

Распространенность колоректального ракаОпухоли толстой и прямой кишки растут медленно, и проходит достаточно большой период времени, прежде чем могут появиться первые признаки. Симптомы зависят от места расположения опухоли, типа, степени распространения и осложнений. Особенностью колоректального рака является то, что он «дает знать» о себе достаточно поздно. Иначе говоря, такая опухоль не видна и неощутима пациентом; лишь только когда она вырастает до значительных размеров и прорастает в соседние органы и/или дает метастазы, пациент начинает ощущать дискомфорт, боли, отмечать кровь и слизь в стуле.

Правый отдел толстой кишки имеет большой диаметр, тонкую стенку и ее содержимое – это жидкость, поэтому закупорка просвета кишки (обтурация) развивается в последнюю очередь. Чаще пациентов беспокоит желудочно-кишечный дискомфорт, обусловленный расстройствами функций соседних органов — желудка, желчного пузыря, печени, поджелудочной железы. Кровотечение из опухоли обычно скрытое, и утомляемость и утренняя слабость, вызванные анемией, могут быть единственными жалобами. Опухоли иногда становятся достаточно большими, что позволяет прощупать их через брюшную стенку, прежде чем появятся другие признаки.

Левый отдел толстой кишки имеет меньший просвет, каловые массы в нем — полутвердой консистенции, и опухоль имеет тенденцию по кругу суживать просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость. Застой кишечного содержимого активирует процессы гниения и брожения, что сопровождается вздутием кишечника, урчанием в животе. Запор сменяется обильным жидким, зловонным стулом. Больного беспокоят коликообразные боли в животе. Стул может быть смешан с кровью: кровотечение при раке толстой кишки наиболее часто связано уже с распадом или изъязвлением опухоли. У некоторых пациентов наблюдаются симптомы прободения кишки с развитием перитонита.

При раке прямой кишки основным признаком является кровотечение при дефекации. Всякий раз, когда наблюдается кровотечение или выделение крови из заднего прохода, даже при наличии выраженного геморроя или дивертикулярной болезни, должен быть исключен сопутствующий рак. Могут присутствовать позывы на дефекацию и ощущение неполного опорожнения кишечника. Боль появляется при вовлечении тканей, окружающих прямую кишку.

В ряде случаев, еще до появления кишечных симптомов у пациентов могут обнаруживаться признаки метастатического поражения – распространения опухоли в другие органы, например, увеличение печени, асцит (скопление жидкости в брюшной полости), увеличение надключичных лимфатических узлов.

Нарушение общего состояния больных может наблюдаться и на ранних стадиях и проявляется признаками анемии без видимого кровотечения, общим недомоганием, слабостью, иногда повышением температуры тела. Эти симптомы характерны для множества заболеваний, но их появление стать поводом для немедленного обращения к врачу общей практики.

У колоректального рака существует много «масок», поэтому следует обратиться к врачу за консультацией:

  • при повышенной утомляемости, одышке, нехарактерной для пациента бледности, если ранее их не было;

  • при длительных запорах или поносах;

  • при частых/постоянных болях в области живота;

  • при наличии видимой крови в кале после дефекации;

  • при наличии скрытой крови в анализе кала.

При острой боли в области живота, при вздутии или асимметрии живота, при отсутствии отхождения стула и газов следует вызвать «скорую помощь» или срочно обратиться за медицинской помощью.

Скрининг и диагностика КРР

Симптомы колоректального рака, статья про колоректальный ракПри наличии описанных выше жалоб, а также у пациентов, принадлежащим к группе высокого риска по заболеванию КРР, проводится обследование. Наиболее информативным и общепринятым методом ранней диагностики служит колоноскопия – эндоскопическое (внутрипросветное) исследование слизистой оболочки прямой, толстой кишки и части тонкой кишки (на протяжении примерно 2 м). Все патологические измененные ткани и полипы будут либо полностью удалены при колоноскопии, либо от них будут взяты кусочки и отправлены на гистологическое исследование. Если образование находится на широком основании или не может быть безопасно удалено при колоноскопии, врач рассмотрит вопрос о проведении хирургического вмешательства.

Как только диагностирован рак, пациентам необходимо выполнить компьютерную томографию брюшной полости и грудной клетки с целью выявления метастатических поражений, а также лабораторные исследования для оценки выраженности анемии.

У 70 % пациентов с колоректальным раком наблюдается повышение уровня раково-эмбрионального антигена сыворотки (РЭА) и онкомаркера СА19.9. В дальнейшем мониторинг РЭА и СА19.9 может быть полезным для ранней диагностики рецидива опухоли. По показаниям исследуются и другие маркеры колоректального рака.

Основным скрининговым исследованием у пациентов старше 50 лет со средней степенью риска является колоноскопия. При наличии полипов или другой патологии в толстой и прямой кишке регулярность исследований может возрастать до ежегодных или каждые 3-10 лет. Оценивая степень риска развития колоректального рака у пациентов с заболеваниями кишечника, врач принимает решение о частоте проведения исследований индивидуально для каждого больного.

Лишь только такая активная позиция врачей по поводу ранней диагностики полипов и профилактике опухолей толстой и прямой кишки привела к замедлению темпов роста заболеваемости колоректального рака в США.

Лечение колоректального рака

Хирургическое лечение колоректального рака может быть проведено у 70-95 % пациентов без признаков метастатической болезни. Хирургическое лечение заключается в удалении сегмента кишки с опухолью с местным лимфатическим аппаратом с последующим соединением концов кишки (созданием анастомоза) для сохранения естественной способности к опорожнению кишечника. При раке прямой кишки объем операции зависит от того, на каком расстоянии от анального отверстия расположена опухоль. Если необходимо полностью удалить прямую кишку, формируется постоянная колостома (хирургически созданное отверстие в передней брюшной стенке для выведения кишки), через которую содержимое кишечника будет опорожняться в калоприемник. Учитывая современные достижения медицины и приспособления для ухода за колостомой, негативные последствия этой операции сводятся к минимуму.

При наличии метастазов в печени у неистощенных пациентов рекомендуется удаление ограниченного числа метастазов в качестве дальнейшего метода хирургического лечения. Эта операция выполняется, если первичная опухоль была полностью удалена, метастаз печени находится в одной доле печени и отсутствуют внепеченочные метастазы. Выживаемость после операции в течение 5 лет составляет 6- 25 %.

ВАЖНО!!!

Эффективность лечения колоректального рака зависит от того, на какой стадии болезни пациент обратился к врачу. Только ранняя диагностика колоректального рака позволяет максимально использовать весь спектр современных методов лечения и добиться удовлетворительных результатов.

Внимательное отношение к своему организму и своевременное обращение за квалифицированной медицинской помощью увеличивает шансы на продолжение активной жизни даже при таком серьезном онкологическом заболевании.

Источник: www.emcmos.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.