Резекция гортани


Раком гортани чаще всего страдают курящие мужчины старше сорока лет. Они составляют более 80% всех больных. Диагностика заболевания затруднена. Часто злокачественное новообразование принимают за хронический ларингит или кашель. вызванный курением, поэтому более 50% случаев онкологических болезней гортани диагностируются тогда, когда болезнь уже вошла в третью или четвертую стадию. Тем не менее, современные способы лечения делают возможным эффективное лечение рака гортани и значительное увеличение продолжительности жизни пациентов.

При лечении онкологии гортани обычно комбинируют лучевой и хирургический методы, а также химиотерапию. Выбор места и способа проведения операции при раке гортани зависит от локализации опухоли и стадии рака. Это всегда решают индивидуально, в зависимости от конкретного случая.

  • Типы операций при раке гортани
  • Восстановление голосовой функции после операции
  • Что еще нужно знать о раке гортани?

Типы операций при раке гортани

Наибольшую эффективность хирургическое лечение имеет на первой и второй стадиях и в том случае, если опухоль небольшая. Обычно врачи стараются провести органосберегающую операцию, но, к сожалению, это возможно не во всех случаях. Перечислим основные типы операций рака гортани.

Хордэктомия

Резекция гортаниДанная операция заключается в удалении голосовой складки или же всех голосовых связок… Показанием является наличие новообразования в одной голосовой складке, без нарушения ее подвижности. Операцию проводят как обычным хирургическим методом, так и с помощью лазера. Травматичность хордэктомии зависит от стадии заболевания, Хордэктомию выполняют как с мсстным обезболиванием, так и под общим наркозом.

Обычно операцию делают с предварительной трахеотомией, чтобы обеспечить спокойное дыхание после операции. Возможные осложнения после хордэктомии — кровотечение во время и после операции, подкожная эмфизема, рост грануляций. На речи эта операция сказывается по-разному.

Гемиларингэктомия

Резекция гортаниПри этой операции удаляется половина гортани. Голос у пациента может сохраниться.


Операцию проводят, если опухоль локализована в среднем отделе гортани и лишает подвижности голосовую складку. При этом злокачественный процесс не должен затрагивать комиссуру. Показания к данной операции довольно ограничены, поскольку по своим последствиям гемиларингэктомия часто приближается к полной ларингэктомии. Иногда после гемиларингэктомии делают реконструктивную операцию, но это не всегда возможно.

Верхнегортанная ларингэктомия

В этом случае удаляется только верхняя часть гортани. Показанием к операции является локализация опухоли в верхней части гортани. Врач производит удаление верхнего отдела гортани, при этом голосовые складки остаются нетронутыми.

При таком хирургическом вмешательстве голос у пациента сохраняется. После операции пациент какое-то время должен носить трахеостому, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей.

Тотальная ларингэктомия

При тотальной ларингэктомии удаляется вся гортань. Для того чтобы пациент мог дышать, в трахее делается специальное отверстие (трахеотома). Данная операция показана, когда патологический процесс распространился на всю гортань, но не вышел за ее пределы. Иногда операцию проводят и тогда, когда опухолевый процесс распространился и дальше. В настоящее время пожилой возраст, туберкулез и диабет уже не являются противопоказаниями для проведения полной ларингэктомии.


При этой операции удаляются голосовые складки, складки преддверия, подъязычная кость, два-три кольца гортани, перстневидный хрящ. В зависимости от распространения опухоли могут подвергаться резекции и другие участки. Техника проведения данного хирургического вмешательства имеет много вариантов в зависимости от местоположения опухоли и ее распространения. Чаще всего используют два способа. В первом случае гортань удаляют в направлении сверху вниз. Во втором случае — снизу вверх. При первом способе кровь и слизь в меньшем количестве попадает в дыхательные пути, однако высок риск асфиксии и трудно определить степень распространения опухоли. Поэтому чаще выбирают второй способ.

Гастростомия

При этой операции через переднюю брюшную стенку делается искусственный доступ в полость желудка. В желудок устанавливают специальную питательную трубку. Обычно это делается при эндоскопии при общем наркозе, что называется чрезкожной эндоскопической гастростромией. Другой вариант — установка трубки в ходе ларингэктомии.

Резекция гортаниПосетите раздел о мужских болезнях, может быть, вы сможете найти для себя какую-то полезную информацию.

А вы знаете, какие травмы можно отнести к чисто мужской травматологии? Прочтите об это здесь.

Если вы не осведомлены о том, что такое андрология и какие болезни может лечить врач-андролог, рекомендуем вам перейти в следующий раздел: https://man-up.ru/bolezni/andrologiya.


Лазерная хирургия

Этот тип хирургического вмешательства производится, если злокачественные образования имеют поверхностное расположение. Лазерная хирургия хорошо переносится, редко дает осложнения, но, к сожалению, показания к ее применению весьма ограничены.

Восстановление голосовой функции после операции

Резекция гортаниПоскольку при тотальной ларингэктомии и при хордэктомии голосовые связки удаляются, пациент после этой операции теряет голос, что лишает его возможности общения с другими людьми. Голосовая реабелитация представляет собой сложную задачу. Есть хирургические и нехирургические методы голосовой реабилитации. К нехирургическим относятся пищеводная речь и голосообразующие аппараты, к хирургическим — трахеопищеводное шунтирование.

Пищеводная речь — это, по сути, чревовещание. Недостатки очевидны — резкое отличие от обычной речи, сложность обучения и наличие множества противопоказаний. Обычно для обучения пищеводной речи требуется не меньше года.

Восстановить голос можно с помощью трахеопищеводного шунтирования с применением голосового протеза. С помощью хирургии делается специальный канал-фистула, обеспечивающий связь между задней стенкой трахеи и пищеводом. Когда пациент делает выдох, воздух попадает через фистулу в пищевод, где образуется голос. После операции пациент учится говорить достаточно быстро. Основной недостаток этого метода — необходимость со временем хирургической замены протеза. Срок службы протеза зависит от соблюдения специальной диеты и качества ежедневного ухода за ним.

Что еще нужно знать о раке гортани?


Кроме хирургического, существуют и другие способы лечения, такие как лучевой и химиотерапия. К сожалению, эффективность лучевого лечения при раке гортани меньше, чем при хирургическом вмешательстве. Химиотерапия при этом заболевании используется обычно лишь как вспомогательное средство при лучевом или хирургическом лечении. Как уже говорилось, диагностика рака гортани затруднена, поскольку начальные признаки, такие как охриплость и боль в горле, часто принимаются за ларингит.

От того, на какой стадии поставлен диагноз, зависит успешность лечения и возможность сохранения речи, поэтому будьте внимательны к себе. Подавляющая часть больных раком гортани — злостные курильщики, следовательно, основной способ профилактики рака гортани — отказ от курения.

Источник: man-up.ru

В послеоперационном периоде проводили противовоспалительную, общеукрепляющую, детоксикационную, десенсибилизирующую и симптоматическую терапию. За исключением больных подвергавшихся горизонтальной резекции гортани, у которых осуществлялось зондовое питание, во всех других случаях питание осуществлялось обычным путем.


По завершении лечения все больные были выписаны из стационара без признаков опухоли в гортани и регионарных метастазов. Отдаленные результаты лечения больных прослежены в сроки 5 лет и более. 

Результаты лечения оценивали по частоте появления рецидива и (или) регионарных метастазов, а также критериям выживаемости больных. 

Из 12 оперированных больных только у 2 со II стадией заболевания в различные сроки после операции возникли рецидивы опухоли. У обеих больных до операции имелось поражение вестибулярного отдела гортани с эндофитной формой роста опухоли. Так, у одного из них с первичной локализацией опухоли на голосовой складке и с распространением ее на гортанный желудочек и вестибулярную складку, была произведена боковая, а у другого, с первичной опухолью гортанного желудочка с распространением ее на вестибулярную складку и переднюю комиссуру, – перендебоковая резекция гортани. 


Рецидивы опухоли у оперированных больных возникли соответственно через 1 и через 1 год 4 мес после операции. У обоих больных была произведена ларингэктомия. Несмотря на отсутствие рецидива заболевания, у одного из них (ранее перенесшего передебоковую резекцию гортани), через 3 года 4 мес после первой операции возникли регионарные метастазы. 

Очевидно, в обоих случаях, была недооценка значения поражения гортанного желудочка, при котором, по данным некоторых авторов [2] нередко имеет место (в 13-15 % случаев) инвазия щитовидного хряща с деструкцией последнего. 

Сравнение ларингоскопической картины при поступлении и макропрепарата у больных с рецидивом опухоли подтвердило наличие опухолевой инвазии щитовидного хряща. К сожалению, эти признаки не были клинически выявлены при обследовании больных до операции. Это в свою очередь не позволило определить показания к расширенной переднебоковой резекции гортани.

Недооценка клинических данных и распространенности опухоли с вовлечением в процесс гортанного желудочка у обоих больных, по-видимому, явилась основной причиной неправильного выбора метода резекции гортани, что привело к возобновлению роста опухоли после операции, а также появлению регионарных метастазов у одного из них.


Что касается больного с метастазами в лимфатические узлы шеи, то в результате тактической ошибки врача другого стационара (куда больной обратился по поводу возникновения припухлости на шеи) была допущена диагностическая ошибка, что привело к затягиванию сроков оказания больному специализированной помощи. Это явилось причиной безуспешности лечения, несмотря на проведение лучевой терапии и операции Крайла. Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни.

Больной М., 59 лет, поступил в отделение 11.05.94 г. с диагнозом рака гортани II стадии. Несколько лет страдал хроническим ларингитом, курил на протяжении 20 лет. Лечился у оториноларинголога по месту жительства смазываниями и полосканиями; эффекта не было. В конце марта 1994 г. был направлен в наше отделение, где при обследовании выявлен рак гортани, подтвержденный гистологически. 

При поступлении: в области передней комиссуры мелкобугристая опухоль, распространяющаяся на левую вестибулярную складку и гортанный желудочек. Обе половины гортани подвижны. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. 


19.05.94 г. произведена операция – левосторонняя переднебоковая резекция гортани с формированием ларингостомы. Опухоль с изъязвлением занимала переднюю комиссуру, левую голосовую складку и гортанный желудочек. Гистологическое исследование: опухоль по своему строению напоминает плоскоклеточный рак, инфильтрирующий подлежащие ткани до уровня желез. Послеоперационный период протекал без осложнений. 

В дальнейшем больной дважды поступал в отделение с явлениями перихондрита. При ларингофиброскопии (в марте – апреле 1995 г.) в области оставшейся правой голосовой складки, на границе с кожным лоскутом, обнаружены грануляционные разрастания розового цвета. В этой же области обнаружен небольшой участок (диаметром 0,5 см), покрытый фибринозным налетом. Гистологическое исследование биопсийного материала (дважды) признаков опухоли не выявило. 

При повторном поступлении 8.09.95 г. в области правой голосовой складки сохранялись мелкобугристые разрастания розового цвета. Гистологическое исследование биопсийного материала выявило наличие плоскоклеточного рака. 18.09.95 произведена ларингэктомия. При осмотре макропрепарата в области правой голосовой складки определялась мелкобугристая инфильтративная опухоль, распространяющаяся в гортанный желудочек. При гистологическом исследовании выявлено разрастание плоскоклеточного рака с ороговением. Послеоперационный период без осложнений. 


В октябре 1997 г. (через 2 года 1 мес после ларингэктомии) на шее слева появился плотный смещаемый узел. При неоднократном обращении больного к врачу иного стационара, узел расценивался как воспалительный процесс. В феврале 1998 г. по месту жительства проведено противовоспалительное лечение. 03.04.98 г. больной вновь обратился в наше отделение.

При поступлении: слева в верхней трети шеи плотный, ограниченно смещаемый узел размером 8 × 6 см без четких границ, в виде инфильтрата. С 13.04 по 11.05.98 проведен курс предоперационной гамма-терапии (в ОНЦ МЗ Азербайджанской Республики) с двух полей 8 × 15 см на область узла шеи слева (СОД 32 Гр). 04.06.98 операция Крайла слева. Часть опухоли удалить не удалось в связи с тем, что она прорастала развилку сонной артерии. Гистологически найдены метастазы плоскоклеточного рака с ороговением. В послеоперационном периоде с 28.06 по 17.07.98 произволась дистанционная гамма-терапия на остаточную опухоль (СОД 24,5 Гр). Рост метастазов продолжается, 05.08.99 г. больной умер.

При динамическом наблюдении у 10 из 12 оперированных больных признаков рецидива обнаружено не было. Из числа функциональных нарушений у больных в послеоперационном периоде имело место незначительное затруднение дыхания при физической нагрузке и нарушение голосообразования. 

Определение показаний к различным вариантам резекций гортани с учетом данных о первичной локализации опухоли и ее распространенности позволило нам обеспечить 5 – летнюю выживаемость большинства больных.

Результаты проведенных различных видов резекций гортани у больных с ограниченным раком гортани оправдывают тактику хирургического вмешательства при данной патологии.

Наша точка зрение совпадает с мнениями некоторых авторов, доказавших приоритет хирургического вмешательства при раке гортани I-II стадий [3]. Погрешность в диагностике, иногда имеющая место при поражении гортанного желудочка, или тактические лечебные ошибки могут способствовать возникновению рецидивов и метастазов, что ухудшает прогноз при ограниченном раке гортани.

Возникновение некоторых функциональных нарушений (в частности нарушение голосообразования), связанных с применением различных видов резекций гортани, не умоляет достоинства хирургического метода лечения больных.

Источник: www.riyad-ruf.ru

Анатомия гортани и показания к ее удалению

Это достаточно крупный орган, расположенный на уровне 4-7 шейных позвонков и соединяющий глотку с трахеей. К хрящам гортани крепятся голосовые связки, которые вибрируют при выдохе, образуя звук.

Удаление гортани

Основное показание к ларингэктомии – это рак гортани. Он может быть спровоцирован самыми разными причинами: курение в сочетании с частым употреблением алкоголя, местные воспалительные заболевания в хронической форме, работа, связанная с вдыханием никелевой или асбестовой пыли. Также в злокачественные опухоли гортани могут перерасти доброкачественные новообразования на органе: например, папилломы, вызванные папилломавирусами человека. И зачастую операция при раке гортани – единственный способ спасти человеку жизнь, если лучевая и химическая терапия не дают результатов.

Любопытно! Рак гортани сумел успешно победить Майкл Дуглас. Голливудский актер уверяет, что его заболевание было спровоцировано именно вирусом папилломы человека, который он подхватил половым путем.

Также иногда удалять гортань приходится по причине ее механического повреждения извне. Например, в результате травмы: огнестрельное ранение, колото-резаная рана, удар тупым предметом и т.д. Внутренние же повреждения могут быть связаны с проглатыванием острого предмета или едкого химиката. Серьезно повредить гортань можно и во время операции, проводимой на соседних органах.

Как проводится операция

Перед ларингэктомией обязательно проводится полное обследование пациента для уточнения диагноза и определения объема хирургического вмешательства. Если это онкология на начальной стадии, могут удалить только часть гортани. Если же метастазы распространились на близлежащие ткани (3-4 степень рака), либо орган сильно поврежден механически, удаляется вся гортань (тотальная ларингэктомия).

Открытая операция

Чаще гортань удаляют через разрез на шее. Сначала отделяют орган от трахеи, чтобы сразу присоединить к ней трахеостомическую трубку. Через нее и отверстие в шее человек в дальнейшем будет дышать. Затем гортань отделяется от мышц и от глотки. Кожу и мышцы подшивают, в рану устанавливаются дренажные трубки для отвода жидкости и крови.

Операция при раке гортани

Эндоскопический метод

Малоинвазивная ларингэктомия проводится при начальной стадии опухоли гортани, поразившей пока только одну ее сторону. В этом случае после операции частично сохраняется глотательная и голосовая функция. Эндоскопическое удаление гортани проводится через рот, т.е. без разрезов на шее. Вместо обычного скальпеля используется лазерный луч, который одновременно обеззараживает ранки и запаивает их, препятствуя сильному кровотечению.

Последствия и осложнения после ларингэктомии

Первые несколько дней после любой операции всегда мучительны для пациента. И удаление гортани – не исключение. Осложнений иногда удается избежать, а вот некоторые последствия в виде естественной реакции организма и иммунитета придется перенести.

Проблемы с дыханием и кашель

Возникают из-за повышенного количества образующейся слизи в дыхательных путях. К тому же пациент пока дышит через трахеостому, поэтому ему какое-то время будет казаться, что воздуха не хватает. Дыхательные упражнения со специалистом по ЛФК помогают решить эту проблему в течение недели.

Боли

Травматизация тканей всегда вызывает болевые ощущения, и нужно время, чтобы они прошли. Первые несколько суток для успокоения сильных приступов пациенту будут показаны анальгетики. Постепенно раны заживут, и все пройдет.

Боли в гортани

Кровотечение

Тоже временное явление, связанное с неизбежным повреждением кровеносных сосудов во время удаления гортани. Кровотечение проявляется сильнее и дольше после полостной операции. Эндоскопическая методика менее травматична.

Отеки и гематомы

Возникают в оперируемой зоне, т.е. на шее. Причиной тому является не только сам факт проведенной операции, но и установка трахеостомы. Отеки и гематомы постепенно проходят.

Изменение голоса

Голос после операции по удалению гортани может исчезнуть совсем (тотальная ларингэктомия) или измениться (если иссечена была только часть органа). Во втором случае он становится охриплым и очень слабым, иногда писклявым. Решить проблему помогает протезирование.

Изменение обоняния

Кроме потери голоса человек после удаления гортани утрачивает и обоняние. Это связано с тем, что дыхание обеспечивается с помощью трахеостомы, и воздух не проходит через нос.

Помимо перечисленных, достаточно неприятных последствий у некоторых пациентов возникают еще и различные осложнения, которые ухудшают состояние и замедляют выздоровление.

  1. Пневмония. Легочная инфекция может присоединиться как во время операции, так и после нее. Лечится антибиотиками.
  2. Свищи – долго незаживающие отверстия между горлом и трахеей либо между горлом и кожей. Необходим курс антибиотиков или хирургическое вмешательство.
  3. Лимфедема – нарушение лимфооттока из-за несовершенной установки дренажной системы. Купируется массажем и физиотерапией.
  4. Онемение плеча. Провоцируется иссечением нерва или его сдавливанием в результате отека. В первом случае требуется оперативное лечение, во втором – проблема самоустраняется со временем.
  5. Кровотечение. Является осложнением, если вызвано недостаточно герметичной перевязкой крупного сосуда или нарушением свертываемости крови. Купируется медикаментозно или хирургически.
  6. Гипотиреоз. Проблемы с щитовидной железой после операции по удалению гортани возникают у людей, которые изначально страдали эндокринными проблемами. Необходима консультация специалиста.

Гипотиреоз

Восстановление после операции

Сразу после отхода от наркоза пациент очень слаб. Боли, отеки, затрудненное дыхание – все это угнетает и мучает, поэтому большее количество времени больной проводит под капельницами, облегчающими послеоперационное состояние. Из реанимации в палату пациента переводят после того, как он полностью придет в себя и сможет самостоятельно (правда, через трахеостому) дышать.

Кстати! Кормление пациента после ларингэктомии происходит через зонд, который установлен через глотку прямо в пищевод. Зонд убирается на 10-12 день.

Поддерживать общение с медперсоналом человек с удаленной гортанью сможет письменно или жестами. Чтобы позвать медсестру, в руку пациенту будет вложена кнопка. В некоторых больницах альтернативой является расположенный возле койки выключатель, после нажатия которого загорается лампочка над палатой.

Общий период госпитализации длится до 14 дней. За это время пациент должен научиться обслуживать себя: в частности, менять трахеостому. Полное заживление всех внутренних ран наступит спустя 2-3 месяца. Больничный лист выдается, минимум, на 6 недель.

Восстановление речи после ларингэктомии

Отсутствие или изменение речевой функции является серьезной психологической проблемой. И многие готовы отдать любые деньги, чтобы вернуть себе голос после операции по удалению гортани. Сделать это можно тремя способами.

Пищеводный голос

Или псевдоголос. Звук образуется за счет прохождения воздуха через щель между стенками пищевода. Больной обучается этому в течение месяца-полутора и в результате получает надежное средство общения. Речь достаточно внятная и четкая, но немного медленнее, чем обычно. И протяжно кричать или петь уже не получится.

Голосообразующий аппарат

Или так называемая электронная гортань (ларингофон). Это специальный прибор, который подносится к шее при желании человека что-то сказать. Ларингофон улавливает вибрации и преобразует их в звук. Общаться таким способом возможно, но это не совсем удобно, потому что требует постоянного удерживания прибора. К тому же такая речь будет лишена интонаций: это похоже на то, как будто говорит робот.

Голосообразующий аппарат

Протезирование

Голосовой протез устанавливается внутри, практически на месте удаленной гортани. Пациент получает возможность говорить почти тем же тембром, которым он обладал до операции. Трахеостома при этом сохраняется, и для того, чтобы что-то сказать, человеку приходится закрывать ее пальцем. Но больные отмечают, что это все равно лучше, чем ничего. Ведь протезирование проводится не раньше, чем через 6-8 месяцев после ларингэктомии. И молчать столько времени – это очень тяжело в психологическом и социальном плане.

Стоимость удаления гортани и протезирования

Ларингэктомия в муниципальных больницах проводится бесплатно. Если же пациент решил оперироваться в частной клинике, ему придется потратить не менее 70 тысяч рублей. Но это только сама операция. Плюс нужно будет оплатить расходы на материалы, пребывание в стационаре, реабилитацию, консультации врачей.

Протезирование также проводится бесплатно по полису ОМС. Но сам протез придется покупать. Его стоимость 25-35 тысяч рублей. Голосообразующий аппарат стоит дешевле: можно найти модели даже за 2-3 тысячи.

Источник: MedOperacii.ru

Типичная ларингэктомия

Типичная ларингэктомия выполняется в двух вариантах — по способу Бильрота (1873) и по способу Глюка (1897). Первый вариант является усовершенствованной модификацией операции, впервые выполненной Т. Бильротом, и отличается тем, что гортань выделяется снизу вверх: пересечение трахеи производится в начале операции, а глотка отсекается от гортани в конце нее. Способ Глюка, усовершенствованный Серенсеном (S. Soerensen, 1920), отличается тем, что выделение гортани производится сверху вниз: пересечение глотки является одним из первых, а пересечение трахеи одним из последних моментов операции. Первую операцию такого типа сделал в 1877 г. (раньше Глюка) отечественный хирург В. С. Косинский; больная жила 13 мес. после операции.

Показанием к типичной Л. является опухоль, поражающая больше трех анатомических частей гортани, но не распространяющаяся на соседние органы. Выбор того или другого варианта определяется локализацией опухоли: при преимущественном поражении верхних отделов предпочтительнее нижний вариант, при расположении основной массы опухоли в нижней части гортани целесообразнее верхний. Операция может быть выполнена под местной анестезией, однако чаще выполняется под наркозом.

Типичная Л. может быть выполнена с помощью обычного набора хирургических инструментов с добавлением механического отсоса, прибора для хирургической диатермии и набора трахеотомических трубок; кроме того, созданы специальные наборы инструментария для хирургического вмешательства на гортани. При подготовке к операции необходима санация полости рта и верхних дыхательных путей. Т. к. основным контингентом являются лица пожилого возраста, особенное внимание следует обращать на выявление и лечение сопутствующих заболеваний. Перспектива тяжелой операции с последующей потерей голоса угнетающе действует на психику больного, поэтому необходимо проводить психол, подготовку больного к предстоящей операции и ее последствиям. Наиболее действенным средством является общение с больными, перенесшими Л., овладевшими звучным голосом и продолжающими свою проф. деятельность.

Современная техника Л. значительно отличается от описанной вышеуказанными авторами. Поэтому правильнее говорить о типичной Л. по нижнему или верхнему варианту. Нижний вариант в его современном виде выполняют следующим образом. Под местной анестезией делают разрез кожи (рис. 1) и производят отсепаровку лоскутов. Подкожную мышцу шеи очерчивают разрезом на уровне подъязычной кости, яремной вырезки и по медиальному краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и удаляют вместе с гортанью. Пересекают в нижней части лопаточно-подъязычную, грудиноподъязычную и грудинощитовидную, надподъязычные мышцы, подъязычную кость выделяют (рис. 2,а). Смещают вниз или прошивают и пересекают перешеек щитовидной железы. Выделяют сосудисто-нервный пучок гортани; перевязывают его сосуды и пересекают верхний гортанный нерв. Пересекают нижний констриктор глотки и выделяют боковые стенки гортани (рис. 2,6). Пересекают трахею, в ее просвет вводят трахеотомическую или интубационную трубку для проведения искусственной вентиляции легких и ингаляционного наркоза (рис. 2,в). Отделяют (тупым путем) гортань от пищевода и глотки до уровня верхнего края перстневидного хряща. Вскрывают просвет глотки в области грушевидного кармана на стороне, противоположной локализации опухоли. Пересекают глотку, гортань удаляют обычно вместе с подъязычной костью. Через полость носа вводят зонд для питания. Накладывают швы на дефект глотки (рис. 2,г), формируют трахеостому (см. Трахеостомия), накладывают швы на кожную рану.

Верхний вариант отличается тем, что выделение гортани производят сверху вниз. Пересекают надподъязычные мышцы, подъязычную кость освобождают от окружающих тканей и после пересечения нижнего констриктора глотки вместе с гортанью вывихивают вперед. Вскрывают просвет глотки и гортань отсекают. На дефект ее стенки накладывают швы. Пересекают трахею и формируют трахеостому, накладывают на рану швы.

При любом варианте Л. необходимо убедиться в достаточной радикальности вмешательства путем срочного гистол, исследования кусочков ткани, взятых по краю операционной раны после удаления гортани. Для создания широкой трахеостомы, избавляющей больного от необходимости ношения трахеотомической трубки, целесообразно отсекать трахею под углом в 45 — 50°, открытым кнаружи. Для гладкого заживления операционной раны первичным натяжением большое значение имеет герметичность шва, наложенного на дефект глотки. Для этого предложены различные виды швов (кисетный, полукисетный, двухслойный погружной) и различные шовные материалы (шелк, лен, капрон, нейлон, орсилон и др.). Для зашивания дефекта глотки применяют специальные сшивающие аппараты, накладывающие танталовые скобки.

В целях уменьшения возможности инфицирования раны содержимым глотки некоторые хирурги оставляют верхнюю часть раны открытой, создавая так наз. плановую фарингостому.

Л. применяется при лечении рака гортани в основном в сочетании с лучевой терапией (комбинированный метод) и очень редко как самостоятельный вид лечения. Возможны различные варианты сочетания лучевого и хирургического методов с гормоно- и химиотерапией. Сочетания лучевого и хирургического методов лечения различны: облучение — операция, облучение — операция — облучение (способ «сандвич»), операция — облучение. Показанием к Л. как к первому этапу лечения является необходимость срочного вмешательства — кровотечение из распадающейся опухоли или наличие противопоказаний к лучевой терапии.

В послеоперационном периоде основная задача — предупреждение общих и местных осложнений. Вероятность их зависит от состояния больного и от дозы облучения, полученного до операции. Число местных осложнений резко снижается, если суммарная доза облучения не превышает 6000 рад на очаг. Особенности послеоперационного ухода определяются наличием трахеостомы и характером питания. Необходимо тщательно следить за дыханием, несколько раз в день чистить вставную трубку трахеотомической канюли, не реже одного раза в сутки канюлю вынимать и очищать края трахеостомы от слизи и корок. Питание осуществляется или через зонд, введенный в пищевод (до уровня его средней трети через полость носа или фарингостому), или парентерально. При зондовом кормлении жидкая или полужидкая пища вводится каждые четыре часа, внутривенно вводят цельную кровь, плазму или другие кровезамещающие жидкости.

Расширенная ларингэктомия

Попытки расширить объем хирургического вмешательства при опухолях, распространяющихся за пределы гортани, относятся К концу 19 в. Так, Б. Лангенбек в 1875 г. удалил пораженные раком гортань, часть языка, глотки и пищевода. Больной жил четыре месяца и погиб от метастазов в шейные лимф. узлы. Казелли (G, A. Caselli) в 1879 г. удалил гортань, часть глотки и мягкого неба по поводу распространенной саркомы у 19-летней больной, к-рая наблюдалась в течение 20 мес. Только в середине 20 в. усовершенствование техники операций и анестезии, применение антибиотиков широкого спектра действия и заместительной терапии, разработка методов реанимации позволили расширить объем хирургического вмешательства, разработать технику расширенных Л. и установить показания к ним.

В зависимости от направления роста опухоли выделяются следующие виды расширенной Л.: верхняя, передняя, боковая, задняя и нижняя. Показанием к расширенной Л. является распространение опухоли за пределы гортани на соседние органы. Местными противопоказаниями для всех видов расширенной Л. являются: распространение опухоли за пределы шеи, наличие неподвижных регионарных метастазов, спаянных с близлежащими костными образованиями, и отдаленных метастазов. Поскольку хирургическое вмешательство при раке гортани производится по жизненным показаниям, то общими противопоказаниями являются лишь сопутствующие заболевания с тяжелым прогнозом: 1) инсульт в течение 6 мес. от начала заболевания, а при необратимых параличах независимо от срока; 2) инфаркт миокарда в срок до 4 мес. от начала заболевания; 3) тяжелая кахексия; 4) старческая деменция. Большинство же сопутствующих заболеваний, которые могут служить относительными противопоказаниями, требуют лечения в предоперационном периоде.

Показания для отдельных видов расширенной Л.: для верхней — распространение опухоли на корень языка; для передней — поражение хрящей гортани и мягких тканей передней поверхности шеи; для боковой — прорастание опухоли в щитовидную железу; для задней — переход опухоли на глотку; для нижней — прорастание опухолью трахеи. Противопоказания: к верхней — распространение опухоли за пределы корня языка на его среднюю треть; к передней — распространение опухоли на сосудистый пучок шеи, когда невозможно вмешательство на сосудах; к боковой — вовлечение в опухолевый процесс обеих долей щитовидной железы, прорастание опухоли в предпозвоночную фасцию и позвоночник; к задней — распространение опухоли на грудной отдел пищевода; к нижней — прорастание опухоли в грудную часть трахеи.

Возможны сочетания различных видов расширенной Л. Из таких сочетаний допустимы комбинированная расширенная передневерхняя и комбинированная расширенная верхнезадняя Л. Сочетание трех видов расширенной Л. противопоказано. Чаще расширенную Л. приходится сочетать с иссечением лимф, путей и клетчатки боковой поверхности шеи. Эту операцию выполняют в двух вариантах: более радикальном, при к-ром удаляют глубокую лимф, цепь и клетчатку латерального треугольника шеи вместе с глубокой яремной веной и грудино-ключично-сосцевидной мышцей,— Крайла операция (см.), и щадящем — фасциально-футлярное иссечение клетчатки боковой поверхности шеи, при к-ром сохраняются и вена, и мышца. Учитывая, что расширенную Л. обычно производят на тканях, подвергшихся облучению, следует избегать широких разрезов, которые применимы лишь при операциях без предварительного облучения. Все виды расширенной Л., за исключением передней, требующей окаймляющего разреза, могут быть выполнены при использовании линейного срединного разреза. Распространение опухоли, обнаруживаемое во время операции, обычно превосходит предполагаемое на основании исследований, производившихся в дооперационном периоде. При выполнении переднего варианта ревизия начинается с обследования состояния сосудистых пучков шеи. При обнаружении изменений производят соответствующие вмешательства на магистральных сосудах (резекция, шунтирование, протезирование, перевязка). После удаления пораженной ткани необходим гистол, контроль — экспресс-биопсия кусочков ткани по краю операционной раны, взятых по направлению движения часовой стрелки и пронумерованных. Рану зашивают или глухим швом, или в верхней части ее оставляют фарингостому.

Расширенная Л. является весьма травматичным вмешательством. У лиц, которые обычно подвергаются такой операции, физиол, функции нарушены как опухолевым процессом, так и сопутствующими заболеваниями. Это определяет особенности предоперационной подготовки и послеоперационного лечения. У больных распространенным раком гортани чаще всего наблюдаются нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы и нарушение функции внешнего дыхания. В предоперационном периоде должно быть проведено соответствующее лечение. Поскольку под влиянием предшествующего операции облучения увеличивается количество патогенной флоры в полости рта и глотки, целесообразно проводить общее и местное (орошение полости рта и глотки) лечение соответствующим антибиотиком. Задачей послеоперационного лечения является предупреждение общих и местных осложнений. Профилактика наиболее частого из общих осложнений — пневмонии заключается в ранней активизации больного, применении дыхательной гимнастики и лечения антибиотиками. Проведение перечисленных мероприятий позволило почти в десять раз уменьшить число этих осложнений. Самым частым из местных осложнений является расхождение швов, что влечет за собой длительное послеоперационное лечение и приводит к образованию стойкой фарингостомы, нуждающейся впоследствии в пластическом закрытии. В некоторых случаях происходит нагноение раны, что может привести к наиболее тяжелому из местных осложнений — аррозионному кровотечению из магистральных сосудов шеи. В целях предупреждения местных осложнений, помимо тщательного гемостаза во время операции, производят дренирование операционной раны. Нижние концы дренажных трубок через контрапертуры выводят наружу и соединяют тройником, через который с помощью вакуумного приспособления той или иной конструкции производится непрерывное отсасывание отделяемого раны. Помимо ухода за трахеостомой, необходимо отсасывать слизь из трахеи (несколько раз в течение суток), периодически исследовать флору и применять соответствующий антибиотик. Процент местных осложнений продолжает оставаться высоким, первичное заживление наблюдается всего в 35,9% случаев.

Реконструктивная ларингэктомия

Целью реконструктивной Л. является сохранение нормального дыхательного пути и создание лучших условий для образования так наз. псевдоголоса. Это достигается путем подшивания трахеи к стенкам глотки (трахеофарингопексия) или к подъязычной кости (трахеохиоидопексия). Впервые операцию такого типа по поводу рака выполнил в 1898 г. Федерль (О. Foderl), больного он наблюдал в течение 8 мес. В 1967 г. Серафини (G. Serafini) опубликовал работу о возможности сохранения дыхания через нормальные пути и голосообразования после удаления гортани. Для улучшения голосообразования Асаи (R. Asai, 1967) предложил так наз. шунтирование — создание узкого кожного канала между трахеей и глоткой. Ограниченные показания и нередко наблюдаемое отсутствие ожидаемого эффекта требуют дальнейшей разработки этого вида Л.

Прогноз и реабилитация

Комбинированное лечение, при к-ром Л. применяется в качестве хирургического компонента, дает ок. 90% первичных излечений и 50—60% благоприятных отдаленных результатов. Менее эффективна Л., выполненная после безрезультатной лучевой терапии (38,2% стойких излечений после типичной и 26,3% после расширенной Л.).

Реабилитация после Л. является трудной задачей, поскольку операция наносит больному тяжелую физическую и психическую травму, лишая его органа речи — одного из основных компонентов второй сигнальной системы. Реабилитация после Л. слагается из реабилитации анатомической и функциональной. Реабилитация анатомическая — закрытие фарингостомы, создание просвета глотки, обеспечивающего возможность нормального питания, и формирование трахеостомы, избавляющей больного от постоянного ношения трахеотомической трубки. Анатомическая реабилитация осуществляется путем применения различного рода пластических операций (см. Ларингопластика). Функц, реабилитация состоит из реабилитации физической и реабилитации голосообразования. Физ. реабилитация заключается в подборе трудовой деятельности, к-рой может заниматься больной в зависимости от его состояния (возраст, деятельность физиол, систем, способность к физ. нагрузке). Для восстановления голосообразования предложены различные виды искусственной гортани. Большинство конструкций искусственной гортани требует сохранения постоянной фарингостомы; те модели, в которых подача воздуха в глотку осуществляется через полость носа, громоздки и неудовлетворительны в косметическом отношении. Созданы приборы с электронным усилением шепотной речи. Голос образуется достаточно громкий, но монотонный, лишенный всякой эмоциональной окраски. Оптимальной формой реабилитации функции голосообразования является так наз. псевдоголос (см.) — голос, образуемый колебаниями складок слизистой оболочки глотки и верхней части пищевода, приводимых в движение проглоченным воздухом. Псевдоголос может образоваться путем самообучения или обучения в специализированном логопедическом учреждении. Функц, реабилитация в социальном отношении особенно важна для лиц интеллектуального труда, т. к. позволяет им продолжать трудовую деятельность.

Голосообразующие аппараты

(Из дополнительных материалов).

Восстановление речи у больных, перенесших ларингэктомию (см.), производят путем развития пищеводного голоса (см. Псевдоголос), а также с помощью восстановительной хирургии и технических средств, разновидностью к-рых являются голосообразующие аппараты (искусственная гортань, электрогортань, протез гортани, речевой и голосовой протезы), позволяющие человеку при отсутствии гортани воспроизводить членораздельную речь (без использования пищеводного голоса).

Голосообразующий аппарат должен создавать основной тон, частота к-рого зависит от пола больного, и делать его речь по возможности более естественной, обеспечивая создание звуковых колебаний в полости рта больного. Это достигается путем внешнего вибрационного воздействия, напр, на мягкие ткани переднебоковой поверхности шеи больного, к к-рой прикладывается вибрирующая мембрана аппарата. По тканям вибрация достигает полости рта, возбуждая в ней звуковые колебания, к-рые до известной степени заменяют колебания голосовых связок. Достоинством аппаратов, построенных по электровибрацион-ному принципу, в частности аппарата А Г-61 (рис., а) или АГ-80, является простота конструкции и удобство эксплуатации. Аппараты, в основе действия к-рых лежит электроакустический принцип, позволяют вводить в полость рта звуковые колебания, создаваемые электроакустическим преобразователем. Недостаток таких аппаратов — более сложная конструкция.

Основной элемент голосообразующих аппаратов — генератор электрических колебаний с частотой основного тона. Генератор устроен либо как прерыватель электрической цепи с электромагнитом (рис., 6), либо как электронный генератор, колебания к-рого подаются на электроакустический излучатель. При пользовании аппаратами с электроакустическим преобразователем генератор и источник питания пациент носит в кармане. Электроакустический излучатель вмонтирован в очковую оправу; от излучателя отходит трубка звукопрово-да. к-рая вводится в рот больного.

Библиография: Воячек В. И. Контгабластическая экстирпация гортани, Вестн, хир., т. 8, кн. 24, с. 104, 1926; К а р-п о в Н. А. Хирургическое лечение рака гортани в далеко зашедших стадиях, Труды 8-го Мешдународн. противоракового конгресса, т. 5, с. 453, М.— Л., 1963; он же, Итоги дискуссии о лечебной тактике при раке гортани, Журн, ушн., ное. и горл, бол., № 2, с. 63, 1978; М о-с т о в о й С. И. и М о ш к и н а И. Ф. Лечение рака гортани, Киев, 1971, библиогр.; Пачес А. И., О г о л ь ц о-ваБ. С. иЦыбырнэ Г. А. Актуальные вопросы хирургического лечения рака гортани, Кишинев, 1976, библиогр.; Discussion sur l’6tat actuel de la Chirurgie du larynx, Rev. Larvng. (Bordeaux), t. 93, p. 97, 1972; Gollmitz H. Chirurgie des Kehlkopfkrebses, Lpz., 1965; L e r o u x-Robert J. R6sultats de la Chirurgie et des associations radio-chirurgicales dans le traitement des cancers du larynx et l’hypo-pharynx, Ann. Otolaryng. (Paris), t. 82, p. 305, 1965.

Чистович Л. А. и д р Физиология речи, Л., J 976: Me Кае Б. G. a. Pillsbury Ы. R« A modified intraoral electrolarynx, Arch. Otola-ryng., v. 105, p. 360, 1979; Z w i t- rn a n D. H., K n o r r S. G. a. So n-d e r m a n J. C. Development and testing of an intraoral electrolarynx for laryngectomy patients, J. Speech Dis., v. 43, p. 263, 1978.

Источник: xn--90aw5c.xn--c1avg


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.