Пап тест в гинекологии расшифровка


Вирус папилломы человека поражает кожные покровы человека, слизистые оболочки интимной области, увеличивает риск развития злокачественных опухолей в организме. С целью ранней диагностики в гинекологии используют ВПЧ ПАП тест, который позволяет определить наличие злокачественного перерождения клеток в мазке-отпечатке с поверхности шейки матки и цервикального канала.

сбор анализа

Что такое ПАП-тест на ВПЧ

Процесс папилломообразования является доброкачественным и только под воздействием внешних неблагоприятных факторов, по причине хронических и острых заболеваний внутренних органов, при снижении иммунитета с нарушением защитных сил организма, может развиваться онкологический процесс.

Заболеваемость раком шейки матки снизилась в разы благодаря своевременному выявлению первых признаков малигнизации и своевременного лечения благодаря скрининговому тестированию при помощи цитологии по авторской методике Папаниколау (Пап-соскоб). Его же используют для обнаружения ВПЧ.


Цитологическая медицинская диагностика представляет собой процедуру взятия соскоба эпителиальных клеток из влагалища и цервикального канала: специальной щеточкой вращательными движениями снимают тончайший слой клеток поверхностного слоя слизистой оболочки. Полученный материал после Пап-теста на ВПЧ помещается на предметное стекло. Образец направляется в лабораторию, где мазок окрашивают и изучают под микроскопом.

Эффективность проведения обследования

Метод Пап-тестирования позволяет определить наличие измененных клеток, инфекции. При обследовании можно найти главный симптом папилломавируса — образования разного цвета, формы, размера. На их основе определяется штамм вируса папилломы человека (высокоонкогенный или низкоонкогенный тип). Раннее обнаружение помогает избежать опасных последствий и осложнений. Лечение возможно различными способами.

женщина огорчена

Когда назначают сдачу Пап-теста

Тестирование по Папаниколау имеет ряд показаний к назначению. Это скрининговый мазок, который берут в смотровом кабинете у каждой женщины. Часто применяется анализ для экспресс-диагностики у женщин после 30 лет.

Среди наиболее распространенных показаний к проведению ПАП-анализа на ВПЧ выделяют:


  • ежегодно проходить обследование для раннего определения дисплазии эпителия шейки матки и назначения терапии;
  • после курса лечения от ЗППП;
  • иммуннодефицитные состояния и хроническая патология гинекологической сферы;
  • эрозия шейки матки, что может повлиять на вероятность заражения ВПЧ;
  • отягощенная наследственность по заболеваемости раком репродуктивных органов.

доктор смотрит анализы

Особенности подготовки и сдачи анализа

Среди общих принципов подготовки к сдаче мазка Пап-теста на ВПЧ выделяют:

  • гигиенические процедуры в день анализа без применения мыла и гелей с отдушками;
  • за 48 часов до сдачи мазка отказаться от половых контактов;
  • не проводить спринцевания;
  • не использовать за несколько дней тампоны, вагинальные свечи;
  • нельзя сдавать мазок во время менструаций или внециклических кровотечений, результат будет неточным или ложноотрицательным.

В день проведения процедуры сдачи Пап-теста пациентка проходит следующие манипуляции:

  • женщина ложится в гинекологическое кресло;
  • вводится во влагалище зеркало для полного обзора переходной зоны и зева шейки матки;
  • предварительно область шейки очищают стерильным ватным тампоном;
  • вводят цервикальный шпатель со щеточкой и круговыми движениями наслаивают эпителиальные клетки, в том числе с кондилом при ВПЧ;
  • материал помещают на предметное стекло.

Через сколько дней будут готовы результаты

Результаты исследования могут быть готовы в течение 3-7 дней. При использовании компьютерного подсчета и расшифровки специальными аппаратными системами срок выполнения анализа Пап-теста на ВПЧ сокращается до 1-3 дней.

В государственных лечебных учреждениях результат может быть готов в более длительный срок от 7 до 14 дней в отдаленных районах – до 1-3 месяцев – мазки отправляют в областную клиническую лабораторию.

Расшифровка результатов Пап-теста

Соотношение данных анализов представлено в таблице:


Класс мазков и расшифровка результата Пап-теста на ВПЧ. Уровень проявлений клеточной трансформации Классификация Бетесда. Обозначение аббревиатуры в бланке анализа
1 класс – атипичные клетки не определяются, пациентка здорова. Низкая степень изменений и койлоцитоз. NILM – норма.
2 класс – незначительные изменения клеточной структуры без признаков злокачественного перерождения, зачастую признак воспалительных реакций репродуктивной системы. Низкая степень изменений ЦИН I. ASCUS – выявлено присутствие нетипичных клеток, которые невозможно отнести к злокачественным, но в норме они не должны наблюдаться. Возможно появление вследствие ЗППП (хламидиоз, сифилис, гарднереллез).LSIL – малое количество видоизмененных клеток. Рекомендовано повтор обследования через 1 год и дополнительно ПЦР-тест на ВПЧ.
3 класс – первичные признаки изменения цитоплазмы или клеточного ядра. Высокая степень изменений ЦИН II. ASC-H – предраковый фон с наличием аномального плоского эпителия. AGC – измененные железистые клетки, риск ракового перерождения. Рекомендовано расширенная кольпоскопия.
4 класс – определение единичных раковых клеток с митозом. Изменения выраженные ЦИН III. Подозрение на рак шейки матки.
5 класс – большое количество аномальных раковых клеток. Карцинома in situ. HSIL – выраженные изменения, рак in situ. AIS – карцинома in situ. High-grade SIL – плоскоклеточный рак.

Каждая женщина, которая заботится о своем здоровье, должна один раз в год посещать гинеколога и проходить скринниговое обследование на ВПЧ, чтобы вовремя распознать онкогенный процесс. Пап-тест — один из эффективных исследований.

Источник: VashaDerma.ru

Современная программа скрининга рака шейки матки в России – это должна знать каждая женщина!


Инновации в аспекте проведения тестов на выявление рассматриваемого недуга были опубликованы в журнале Obstetrics & Gynecology в ноябре прошлого года. Автором статьи является компания American College of Obstetricians and Gynecologists, которая расписала алгоритм, принципы скрининга рака шейки матки.

Возраст представительницы женского пола прямо влияет на показания по проведению скрининга:

  • До достижения 21 года скрининг не требуется.
  • Особы женского пола с возрастной категорией от 21 до 29 лет могут ограничиться 180811-diagnosticaпроведением ПАП-теста каждые три года. Отсутствие надобности проведения теста на вирус папилломы человека (ВПЧ) объясняется способностями защитных сил молодого организма бороться с этой инфекцией. Даже если вирус папилломы приводит к изменению материи шейки матки, организм в состоянии самостоятельно ликвидировать такую трансформацию. Исключением в рамках данной возрастной группы являются женщины, которые:
  1. Пережили операцию по пересадке внутренних органов, имели иные манипуляции, что отрицательно отобразились на иммунных возможностях организма.
  2. В пренатальном периоде получали определенную дозу диэтилстилбестрола – синтетического заменителя женского гормона, который был популярен в 70-х годах.
  3. Являются ВИЧ-инфицированными.
  4. В анамнезе которых присутствуют сведения о лечении средней, тяжелой формы дисплазии, рака.

  • В возрасте с 30 до 65 лет рекомендуется проводить обследование ПАП-тест+тест на ВПЧ раз в пять лет. Если возможности осуществить тестирование на выявление вируса папилломы человека нет, можно обойтись одним ПАП-тестом, что не приветствуется среди медиков. Проводить такое обследование надо каждые три года.
  • После 65-летнего рубежа представительницам женского пола нет необходимости проводить скрининг. Если до достижения этого возраста имели место быть дисплазия (средняя, тяжелая степень), аденокарцинома, — надобность в скрининге будет актуальной в течение 20 лет.
  • После операционного лечения, в ходе которого все репродуктивные органы были ликвидированы, необходимости проводить скрининг шейки матки нету.

Вирус папилломы человека широко известен среди женщин, ввиду его частого диагностирования у той или иной пациентки, но зачастую он не провоцирует возникновение рака.

Опасность появляется в тех ситуациях, если ВПЧ приобрел хроническую форму. При наличии в женском организме клеток, которые способны переродиться в раковые, для констатации инвазивного рака требуются годы.


Двойное тестирование каждые пять лет благоприятствует балансировке между своевременным устранением малочастотных проявлений рака и сравнительно опасными медпроцедурами (например, забора вещества для изучения). В нововведениях фиксируется, что скрининг, как хирургическая манипуляция, нужен при присутствии высокоонкогенных групп вируса папилломы человека.

Хотя надобность ежегодного проведения ПАП-теста отпала, но визиты к гинекологу не должны игнорироваться. Помимо рассматриваемого недуга существует множество иных болезней, которые нужно своевременно устранять.

Читайте также: Классификация рака шейки матки по системе TNM – виды, формы, стадии рака шейки матки

Источник: www.operabelno.ru

ПОКАЗАНИЯ К ИССЛЕДОВАНИЮ:

  • Скрининговые исследования на выявление онкопатологии шейки матки
  • Контроль состояния шейки матки после лечения

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ:

Референсные значения (вариант нормы):

Пример результата исследования – ОБНАРУЖЕНО


Параметр Результат Референсные значения Ед.Изм.
ВПЧ-тест      
Количество клеток в образце (параметр используется для клининической интерпретации) более 500 Более 500
ДНК ВПЧ высокого риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 типы)

ОБНАРУЖЕНО

Не обнаружено
ДНК ВПЧ группы A9 (16, 31, 33, 35, 52, 58 типы) 5,0 <3.0 (количество малозначимое) lg ДНК на 10^5 клеток
ДНК ВПЧ группы A7 (18, 39, 45, 59, 68 типы) 2,0 <3.0 (количество малозначимое) lg ДНК на 10^5 клеток
ДНК ВПЧ группы A5/A6 (51, 56 типы) 0,0 <3.0 (количество малозначимое) lg ДНК на 10^5 клеток
ДНК ВПЧ 16 типа 0,0 <3.0 (количество малозначимое) lg ДНК на 10^5 клеток
ДНК ВПЧ 18 типа 0,0 <3.0 (количество малозначимое) lg ДНК на 10^5 клеток
Генотипы ВПЧ высокого риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 типы) 31, 59
Ведущие генотипы ВПЧ 31

Пример результата исследования – Не обнаружено

Параметр Результат Референсные значения Ед.Изм.
ВПЧ-тест
Адекватность образца (количество клеток в образце более 500 Более 500
ДНК ВПЧ высокого риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 типы) Не обнаружено Не обнаружено

Пример цитологическогот исследования:


Параметр Результат
ПАП-тест
Адекватность цитологического образца Адекватный
Клетки зоны трансформации Отсутствует
Признаки воспаления Отсутствует
Цитологическое заключение по терминологической системе Бетесда (The Bethesda System — TBS)
Рекомендации по результатам ВПЧ-ПАП-теста/ВПЧ-теста/ПАП-теста согласно алгоритму скрининга *

Расшифровка аббревиатур Терминологической системы Бетесда, 2001, 2014
NILM — Негативные в отношении интраэпителиального поражения или злокачественности
ASC-US — Атипичные клетки плоского эпителия неясного значения
ASC-H — Атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить HSIL
AGC — Атипичные железистые клетки
AGUS — Атипичные железистые клетки неясного значения
HPV — ВПЧ-эффект (койлоцитарная атипия)
CIN 1, 2, 3 — Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 1, 2 или 3 степени
HSIL — Высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения
LSIL — Низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения
*Профилактика рака шейки матки под редакцией Г.Т.Сухих и В.Н.Прилепской, 2012 American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology Screening Guidelines for the Prevention and Early Detection of Cervical Cancer, 2012The Bethesda System for reporting cervical cytology. Defintion, criteria, and explanatory notes. D.Solomon, R.Nayar (eds.) — Springer, 2004, XXIII. — 191p.

Обращаем Ваше внимание на то, что интерпретация результатов исследований, установление диагноза, а также назначение лечения, в соответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года, должны производиться врачом соответствующей специализации.

» [«serv_cost»]=> string(4) «2520» [«cito_price»]=> NULL [«parent»]=> string(3) «450» [10]=> string(1) «1» [«limit»]=> NULL [«bmats»]=> array(1) { [0]=> array(3) { [«cito»]=> string(1) «N» [«own_bmat»]=> string(2) «12» [«name»]=> string(101) «Соскоб/отделяемое из цервикального канала (жидкостный)» } } [«within»]=> array(1) { [0]=> array(5) { [«url»]=> string(45) «premium-klass-dla-zhenshhin-30-chast-2-300143» [«name»]=> string(56) «Премиум-класс (для женщин 30+) — II» [«serv_cost»]=> string(4) «4955» [«opisanie»]=> string(1700) «

Данная программа является частью комплексного лабораторного обследования, предназначенного для женщин в возрасте от 30 лет с целью выявления нарушений  микрофлоры влагалища, диагностики ИППП, (включено микроскопическое исследование мазка из влагалища и цервикального канала), а также выявления предраковых изменений и рака шейки матки (определение количества и генотипа ДНК ВПЧ + цитологическое исследование с окраской по Папаниколау).

Показания к назначению исследования:

  • профилактическое обследование женщин на урогенитальные инфекции в возрасте старше 30 лет.

Обращаем Ваше внимание на то, что интерпретация результатов исследований, установление диагноза, а также назначение лечения, в соответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года, должны производиться врачом соответствующей специализации.

» [«catalog_code»]=> string(6) «300143» } } }

Источник: www.cmd-online.ru

Принцип исследования

Что такое пап-тест

Ежегодно в мире раком шейки матки заболевают 500 тысяч женщин. За прошедшие 30 лет заболеваемость снизилась более чем в 2 раза. Во многом это связано с широким применением скринингового цитологического исследования.

Основа раннего распознавания рака шейки у больших групп населения в течение последних 60 лет – мазок по Папаниколау.

Что такое Пап-тест (другое название — Пап-мазок)?

Это эксфолиативная цитологическая процедура с окрашиванием полученного материала. Другими словами, мазок по Папаниколау представляет собой соскоб тканей поверхностного слоя шейки и  исследование полученных клеток под микроскопом после обработки специальными красителями. Метод используется также для распознавания рака мочевого пузыря, желудка и легких. Для него пригодны любые выделения организма (моча, кал, мокрота, секрет простаты), а также биопсийный материал.

Однако чаще всего Пап-мазок используется для диагностики начальных стадий рака шейки матки. Материал берут из переходной зоны шейки, где цилиндрический эпителий цервикального канала граничит с плоским многослойным эпителием, лежащим на влагалищной части шейки. Полученный образец помещают на предметное стекло, окрашивают и изучают под микроскопом для обнаружения аномальных или злокачественных клеток.

Что он показывает?

Он выявляет предраковые и злокачественные изменения (рак) шейки матки. Через несколько минут анализ может выявить рак матки или ее шейки на стадии, когда опухоль не сопровождается внешними изменениями и повреждением окружающих тканей. В это время злокачественное новообразование успешно излечивается. Поэтому Pap-тест рекомендуется регулярно делать всем женщинам в возрасте от 21 года.

Пап-тест на основе жидкостной цитологии помогает в обнаружении вируса человеческой Папилломы. При этом проводится дополнительное исследование для выявления ДНК вируса. Этот возбудитель является главным фактором риска развития рака шейки. При использовании метода жидкостной цитологии материал помещают не на предметное стекло, а в пробирку с жидким консервантом.

Мазок на вирус Папилломы человека назначается в случае сомнений в результатах цитологического исследования. И традиционный анализ, и жидкостная цитология имеют равную диагностическую эффективность. Оба этих метода могут использоваться на практике.

ВПЧ-тестирование не проводится у женщин в возрасте до 30 лет из-за высокой распространенности этой инфекции в указанной возрастной группе. Кроме того, нередко инфекция имеет преходящий характер, то есть может исчезать.

Хотя интерпретация результатов во многом зависит от квалификации и опыта врача, есть объективные способы повышения точности диагностики. Так, разрабатываются специальные компьютерные программы. В некоторых клиниках проводится повторная проверка некоторых мазков для контроля качества.

Многое зависит и от правильной подготовки женщины к исследованию.

Подготовка к тесту

Анализ проводят во время планового осмотра у гинеколога. Врачу нужно сообщить о принимаемых противозачаточных средствах и других гормональных препаратах.

Специальная подготовка к Пап-тесту:

  • воздержаться от вагинального полового контакта в течение 48 часов перед исследованием;
  • в это же время не использовать вагинальные тампоны, не делать спринцевания, не пользоваться лекарственными или контрацептивными средствами, вводимыми во влагалище;
  • желательно предварительно вылечить цервицит, если он имеется.

На какой день цикла сдавать тест?

Специальных ограничений нет. Единственное условие – отсутствие менструального или другого маточного кровотечения. Однако анализ может быть взят даже во время менструации, однако его точность при этом снижается.

Если у женщины есть кровотечение или цервицит (воспаление шейки), это не служит противопоказанием для исследования. Эти симптомы могут быть вызваны предраком или злокачественной опухолью, которые можно обнаружить во время скрининга.

Показания

Для своевременной диагностики злокачественных опухолей необходим простой метод, не имеющий противопоказаний. Пап-тест шейки матки – скрининговое исследование, позволяющее регулярно обследовать большинство женщин.

Согласно последним рекомендациям Американского онкологического общества и Американского колледжа акушеров и гинекологов, исследование нужно проводить начиная с возраста 21 год, независимо от начала сексуальной жизни.

Таблица. Когда лучше делать Пап-тест?

Когда лучше делать пап-тест

Читайте также: Прививка от ВПЧ

У некоторых женщин риск развития злокачественной опухоли выше, чем в среднем. Им может потребоваться более частое исследование.

Группы риска:

  • женщины, инфицированные ВПЧ или ВИЧ;
  • перенесшие хламидиоз и венерические заболевания;
  • пациентки с ослабленным иммунитетом;
  • раннее начало сексуальной жизни;
  • несколько половых партнеров;
  • имевшие дисплазию шейки;
  • курение или употребление наркотических веществ.

Пап-тест при беременности проводится обязательно для исключения инфекций и предраковых заболеваний. Никакой опасности для будущей мамы и малыша он не несет.

Как проводится?

Для проведения анализа используются:

  • гинекологическое кресло и лампа;
  • металлический или пластмассовый влагалищный расширитель;
  • смотровые перчатки;
  • цервикальный шпатель и специальная щеточка;
  • пробирка или предметное стекло.

Как выполняется мазок по Папаниколау?

Пациентка располагается на гинекологическом кресле. Ее копчик должен находиться на краю кресла для обеспечения хорошего осмотра при введении расширителя.

Во влагалище помещают расширитель. Предварительно рекомендуется согреть его в теплой воде для комфорта женщины. В некоторых клиниках при необходимости используется небольшое количество специального смазочного материала для облегчения введения расширителя.

Поверхность шейки должна быть полностью открыта и хорошо осмотрена врачом. Необходимо визуализировать плоскоклеточный эпителий, переходную зону и наружный зев. Переходная зона – область, где плоский эпителий трансформируется в железистый. ВПЧ поражает именно эту область. Поэтому отбор клеток проводят в этой зоне. Кроме того, берут материал с поверхности шейки и из области наружного зева.

При необходимости шейку очищают от выделений мягким тампоном. Взятие материала берут шпателем или специальной щеточкой, поворачивая их вокруг своей оси.

В зависимости от используемого оборудования, полученный материал либо помещают в специальный раствор, который находится в пробирке, либо на предметное стекло, на которое затем наносят фиксатор и помещают в спиртовой раствор.

Исследование выполняется в течение нескольких минут. Оно безболезненно. После анализа в течение 5 дней лучше отказаться от половых контактов, использования тампонов и спринцеваний.

Можно ли принимать ванну после Пап-теста?

Рекомендуется делать это не ранее, чем через 5 дней после процедуры.

Осложнения и ограничения

Неблагоприятные последствия после Пап-мазка встречаются очень редко. Женщину следует предупредить в возможности слабых кровянистых выделений. Это нормально. Еще одно осложнение – присоединение инфекции. Однако вероятность ее очень низкая, поскольку при процедуре не повреждаются кровеносные сосуды и используются стерильные инструменты.

Хотя мазок по Папаниколау – один из лучших скрининговых методов, у него есть свои ограничения. Чувствительность одного Пап-теста в выявлении дисплазии шейки составляет в среднем 58%. Это значит, что имеющееся заболевание обнаружится лишь у половины из женщин, имеющих его на самом деле. Примерно 30% женщин с впервые диагностированным раком шейки имели отрицательный результат проведенного анализа.

Более высокой чувствительностью обладает ВПЧ-тестирование. В группе женщин после 30 лет оно позволяет диагностировать дисплазию в 95% случаев. Однако у более молодых женщин такой анализ становится менее информативным.

Результаты

Расшифровка результатов пап-теста

Если расшифровка результатов Пап-теста показала наличие аномальных клеток, пациентке назначается кольпоскопия. Это исследование помогает обнаружить предраковые и злокачественные изменения с помощью биопсии – взятия кусочка ткани для микроскопического анализа. Если вовремя выявить и излечить предраковое заболевание, это избавит пациентку от рака.

Сколько дней делается анализ?

Результат готов через 1-3 дня, при использовании автоматических анализирующих систем время получения результат сокращается. В некоторых государственных клиниках время ожидания результата увеличивается до 1-2 недель.

Выделяют 5 классов мазков:

  1. Норма, атипичных клеток нет.
  2. Изменение клеток, связанное с воспалительным заболеванием влагалища или шейки.
  3. Единичные клетки с измененной цитоплазмой или Ядром.
  4. Отдельные злокачественные клетки.
  5. Атипичные клетки в большом количестве.

Также используется система классификации Бетесда. В соответствии с ней различают низкую и высокую степень изменений. Низкая включает койлоцитоз и ЦИН I степени. Высокая включает ЦИН II, III  и карциному in situ. Это соответствует 3-5 классам мазков.

В результате анализа можно увидеть такие обозначения:

  • NILM – норма, соответствует 1 классу мазка.
  • ASCUS – атипичные клетки неопределенного значения. Они могут быть вызваны дисплазией, инфекцией ВПЧ, хламидиозом, атрофией слизистой при менопаузе. Необходимо ВПЧ-тестирование и повтор Пап-теста через год.
  • ASC-H – атипичный плоскоклеточный эпителий, возникающий при ЦИН II-III степени или раннем раке. Опухоль возникает у 1% женщин с таким результатом. Назначается расширенная кольпоскопия.
  • LSIL – малое количество измененных клеток, свидетельствует о легкой дисплазии или ВПЧ-инфекции. Необходимо ВПЧ-тестирование, а при обнаружении вируса – кольпоскопия. Повторный Пап-мазок выполняется через год.
  • HSIL – выраженные изменения, соответствующие ЦИН II-III степени или раку in situ. Без лечения в течение 5 лет рак возникнет у 7% таких пациенток. Назначается кольпоскопия с биопсией или диагностическая эксцизия.
  • AGC – измененные железистые клетки, которые возникают при дисплазии и раке шейки и тела матки. Назначается ВПЧ-исследование, кольпоскопия, выскабливание цервикального канала. Если женщина старше 35 лет, и у нее есть нерегулярные маточные кровотечения, проводится раздельное диагностическое выскабливание.
  • AIS – карцинома in situ, ранняя стадия злокачественной опухоли. Показана кольпоскопия, диагностическая эксцизия, раздельное диагностическое выскабливание.
  • High-grade SIL – плоскоклеточный рак.
  • Аденокарцинома – опухоль, развивающаяся из железистого эпителия цервикального канала.

Доброкачественные железистые изменения считаются вариантом нормы у женщин с нормальным менструальным циклом. Если имеются нерегулярные кровотечения, или пациентка находится в менопаузе, показано диагностическое выскабливание эндометрия для исключения рака матки.

При любом варианте Пап-теста необходима консультация гинеколога.

Источник: ginekolog-i-ya.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.