Паллиативная помощь при онкологических заболеваниях


В настоящее время злокачественные новообразования продолжают представлять собой серьезную проблему человечества, так как в ней сконцентрировались медицинские, социальные, биологические, демографические, технические, экономические и другие вопросы, прямо или косвенно связанные с ростом показателей заболеваемости.

Решение этой проблемы требует объединения усилий специалистов различных областей фундаментальной и прикладной науки.

Современная ситуация в Российской Федерации характеризуется не только отрицательными изменениями физико-химических показателей окружающей среды, но и значительными социально-экономическими катаклизмами, изменениями в исторически сложившемся социальном укладе жизни, коррозии социально-бытовых и семейных отношений.

Сегодня объектом изучения медицинской науки остаются вопросы распространения опухолей среди всего населения и отдельных групп, организации обследования и лечения больных с учетом анализа частоты развития опухолей различных локализаций и стадий, географических, возрастно-половых, профессиональных и других особенностей заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них, а также анализа эффективности работы онкологической службы.

Функционирование системы специализированной медицинской помощи онкологическим больным


Для квалифицированной оценки состояния обсуждаемой проблемы необходим детальный анализ: востребованности существующих методов лечебно-диагностической помощи соответствующим контингентам пациентов; качества диагностики и раннего выявления осложнений основного заболевания; соблюдения сроков госпитализации больных; адекватности использования специальных методов лечения.

Вот почему эффективность работы онкологической службы в общей системе оказания медицинской помощи гражданам России является одной из важнейших сторон деятельности практического здравоохранения.

Это требует существенных усилий и новых подходов при реализации принципов противораковой борьбы на современном этапе. Онкологическая служба разрабатывает и внедряет новые методы борьбы с онкологическими заболеваниями, использует современные подходы к профилактике и лечению больных со злокачественными опухолями.

Вместе с тем, несмотря на эффективное функционирование государственной системы специализированной медицинской помощи онкологическим больным, перспективные разработки и достижения онкологической науки в ряде случаев недостаточно широко используются в клинической практике.


Междисциплинарный характер и сложность канцерогенной ситуации определяют необходимость системного подхода к изучению данной проблемы. Повышенный интерес к этой проблеме обусловлен в настоящее время научно-техническим прогрессом, меняющим структуру и масштабы медицинской и фармацевтической промышленности.

Совершенствуются принципы взаимодействия элементов системы онкологической помощи, происходит построение оптимальных моделей взаимодействия различных медицинских учреждений, вовлеченных в лечение и профилактику злокачественных новообразований.

При этом изучение показателей онкологической заболеваемости в регионах Российской Федерации свидетельствует о большом контингенте пациентов с распространенными формами злокачественных новообразований. Количество больных с запущенными формами злокачественных новообразований формируется как из впервые выявленных (19-20%), так и из поступающих повторно по поводу рецидива заболевания либо его метастазирования.

Это особенно важно, если учесть, что злокачественные новообразования по-прежнему занимают одно из первых мест в структуре летальности населения многих стран мира. Высокие показатели летальности, в первую очередь, связаны с поздним обращением пациентов к врачу из-за отсутствия ранних патогномоничных симптомов у больных раком легкого, гортани, пищевода, желудка и урогенитальной сферы.

Несмотря на совершенствование мероприятий по активному выявлению онкологических больных и значительные успехи в разработке методов ранней диагностики злокачественных новообразований, до сих пор количество пациентов, поступающих в специализированные лечебные учреждения с локализованными формами опухолей, невелико.


Так, среди всех больных с впервые диагностированным раком легкого не менее 85% пациентов уже имеют местно-распространенный процесс и у 40% из них выявляются лимфоидные метастазы. Столь же высоким остается и относительное число больных с распространенными формами рака желудка, предстательной железы, прямой кишки, мочевого пузыря, матки и других.

Все это свидетельствует о том, что проблема помощи больным с распространенными и осложненными формами заболевания до настоящего времени не теряет своей актуальности, несмотря на достижения в диагностике злокачественных опухолей и повышение эффективности новых апробированных методов лечения.

Выполнение хирургических вмешательств у больных с распространенными формами онкологического процесса не позволяет добиться полного лечебного эффекта, и онкологи вынуждены назначать различные виды противоопухолевого лечения. Однако, лучевое воздействие, терапия радионуклидами и/или цитостатиками позволяет лишь несколько увеличить продолжительность жизни больных с распространенными формами злокачественных новообразований.

Добиться полного излечения этого контингента больных в настоящее время не представляется возможным. В преимущественном большинстве случаев обнаружение признаков генерализации опухолевого процесса является убедительным свидетельством того, что ни одно из лечебных мероприятий не было способно предотвратить летального исхода.


Следует отметить, что последние недели и дни онкологического больного, как правило, сопровождаются тяжелыми физическими страданиями и мучительным страхом смерти. В этих случаях на первое место, наряду с лечебными мероприятиями, позволяющими хотя бы на непродолжительный период улучшить качество жизни больного, выступает необходимость адекватной терапии болевого синдрома и профилактики суицидального поведения пациента.

В настоящее время для этой цели в ряде зарубежных стран создана система специализированных учреждений (клиники боли, хосписы, отделения/центры паллиативной помощи, патронажные службы), в которых медицинский персонал профессионально устраняет физические и душевные страдания пациентов. В этой ситуации необходимо не только дать больному достойно умереть, но и принести максимально возможное моральное успокоение его родным.

Создание специальных медицинских учреждений, облегчающих страдания уже обреченных онкологических больных, имеет значительно более длительную историю, чем принято думать. Так, во Франции первая онкологическая лечебница, основанная на средства, пожертвованные каноником Ж.Године, была построена еще в 1740 году при больнице Св.Людовика в г.Реймсе.

В 1842 году в Лионе (Франция) было создано общество «Калвер», которое объединяло «набожных и милосердных вдов», помогавших в онкологической больнице ухаживать за больными женщинами. Затем онкологические лечебницы были открыты в Париже, Сент-Этьене, Марселе, Бордо и Нанси. Подобные учреждения были основаны еще в XVIII веке в Лондоне и других городах Англии, в Венеции, в отдельных федеративных землях (ранее — княжествах) Германии, в ряде скандинавских стран и в России.


В последующие годы описанные выше больницы для онкологических больных во многих случаях были преобразованы в специализированные медицинские учреждения (онкологические отделения при больницах, специализированные онкологические центры, онкологические диспансеры и др.).

Государственная система противораковой борьбы в России

В России была создана государственная система противораковой борьбы, в основе которой лежало создание широкой сети онкологических диспансеров и высокоспециализированных онкологических центров.

Основные направления работы этих медицинских учреждений — это организационно-методическое руководство мероприятиями по противораковой борьбе; участие в проведении массовых профилактических осмотров населения с целью раннего выявления больных со злокачественными опухолями; внедрение наиболее эффективных методов диагностики и лечения злокачественных опухолей в практику; учет онкологических больных на территориальном уровне; анализ эффективности лечения; контроль за лечением онкологических больных в лечебно-профилактических учреждениях общей лечебной сети; изучение и анализ причин случаев позднего выявления злокачественных опухолей; изучение и анализ заболеваемости населения злокачественными опухолями и смертности от них; контроль за оздоровлением больных с предопухолевыми заболеваниями; организация проведения совместно с домами санитарного просвещения противораковой пропаганды.


Однако представленные задачи не исчерпывают полностью проблемы медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями. Лечение больных распространенными формами злокачественных новообразований, избавление пациентов от излишних страданий в последние месяцы и дни их жизни по-прежнему оставались в центре внимания практикующих онкологов.

Большинство врачей, задавая себе вопрос: как бы он хотел умереть, будь в его руках возможность выбора, давало естественный ответ: легко и безболезненно. Никто, наверное, не пожелает себе и своему окружению мучительной смерти. Тем не менее, многолетний опыт работы с онкологическими больными свидетельствует о совсем иной реальности.

Несовершенство организации специализированной помощи умирающим онкологическим больным приводит к необходимости решения ряда проблем, связанных с медицинским обслуживанием и уходом, поиском лекарственных препаратов и обезболивающих средств, что еще больше обостряет данную проблему.

Так, наряду с муками самого умирающего больного мы сталкиваемся со страданиями родственников и близких, а также с переживаниями медицинских работников, которые порой не знают, что и как говорить безнадежному пациенту.


В настоящее время все более очевидна необходимость создания новых и совершенствования существующих организационных форм и методов паллиативной помощи онкологическим больным, призванных улучшить качество жизни путем решения ряда проблем медицинского, социального и психологического характера.

В течение последнего десятилетия в онкологической службе Российской Федерации активно развивается новое направление — паллиативная помощь (Приказ № 128 МЗ РФ от 31.07.1991 «Об организации Республиканского научно-учебно-методического центра лечения хронических болевых синдромов у онкологических больных»).

В резолюции, принятой на II Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Москва, 1998), определено, что паллиативная помощь — область онкологии, отличающаяся от паллиативного лечения отсутствием непосредственного воздействия (хирургического, химиотерапевтического, лучевого) на злокачественное новообразование и применяемая в ситуации, когда возможности противоопухолевого лечения ограничены или исчерпаны.

Паллиативная помощь призвана улучшить качество жизни неизлечимых онкологических больных, численность которых в России ежегодно составляет более 300 тысяч, и не все из них получают ее в полном объеме (см. табл. I.1.1.1).

Таблица I.1.1.1. Показатели заболеваемости и смертности населения Российской Федерации от онкологических новообразований


pole_t1.1.1.1.jpg

На наш взгляд, сегодня для оказания паллиативной помощи онкологическим больным России необходимо более рационально использовать существующую сеть медицинских учреждений онкологического и общетерапевтического профиля.

Создание на их базах кабинетов противоболевой терапии (КПБТ), отделений паллиативной помощи (ОПП) и бригад патронажной помощи (ПП) инкурабельным онкологическим больным на дому возможно уже в настоящее время и не требует дополнительных капиталовложений.

Для решения этой проблемы в масштабе страны МНИОИ им. П.А. Герцена и Российским научно-учебно-методическим центром лечения хронических болевых синдромов у онкологических больных разработана модель организационной структуры системы паллиативной помощи, положение о ее подразделениях и направлении их деятельности.

Территориальные организационно-методические центры паллиативной помощи онкологическим больным

Основу организуемой системы должны составлять головные онкологические учреждения, ежедневно занимающиеся лечением этого контингента больных, при методической помощи которых создаются Территориальные организационно-методические центры паллиативной помощи онкологическим больным (ТЦ). ТЦ должны непосредственно подчиняться головным онкологическим учреждениям, органам здравоохранения регионов РФ и находиться в функциональном взаимодействии со службами амбулаторной, стационарной и патронажной помощи этому контингенту больных.


На сегодняшний день при методической помощи МНИОИ им. П.А.Герцена и головных онкологических учреждений на местах по предлагаемой модели созданы и функционируют ТЦ в нескольких регионах России.

ТЦ позволяют координировать работу организуемой на местах системы паллиативной помощи онкологическим больным и внедрять в практику здравоохранения России эффективные методы паллиативной помощи этому контингенту больных, что способствует эффективному взаимодействию специалистов, занимающихся этой проблемой в различных регионах РФ.

Предложенная модель получила одобрение на неоднократных совещаниях главных онкологов регионов Российской Федерации и заседаниях Экспертного Совета по организации паллиативной помощи онкологическим больным, организованного при МЗиМП РФ («Положение об Экспертном Совете по организации паллиативной терапии инкурабельных онкологических больных при Минздраве РФ», Приложение к указанию МЗ РФ № 209-7 от 13.07.1993).

В результате основные положения о системе паллиативной помощи больным с распространенными формами злокачественных новообразований были включены в проект приказа, посвященного организации онкологической службы страны.

За последние годы практически завершено создание законодательной базы для организации системы паллиативной помощи этому тяжелому контингенту больных. Министерством Здравоохранения РФ подготовлены и изданы приказы о кабинетах противоболевой терапии (№ 128 от 31.07.1991), хосписах (N 19 от 01.02.1991), отделениях паллиативной помощи, территориальных центрах паллиативной помощи (N 270 от 12.09.1997).


Министерством Здравоохранения Российской Федерации, Московским научно-исследовательским онкологическим институтом им. П.А. Герцена проведена оценка состояния системы паллиативной помощи онкологическим больным с позиций организационных принципов ее построения и методологических подходов к улучшению качества жизни этого тяжелого контингента больных в 89 субъектах страны, на основе разработанной анкеты кооперированного исследования «Оценка эффективности организационных форм и методов паллиативной помощи больным с распространенными формами злокачественных новообразований в регионах РФ».

Статистический анализ данных, полученных из 118 онкологических диспансеров РФ представлен в табл. I.1.1.2.

Таблица I.1.1.2. Общие сведения о состоянии паллиативной помощи в 89 субъектах Российской Федерации
pole_t1.1.1.2.jpg

Из таблицы видно, что ежегодно умирает более 300.000 онкологических больных, из них 75% нуждаются в паллиативной помощи и только 59% получили эту помощь.

pole_r1.1.1.1.jpg
Рис. 1.1.1.1. Соотношение числа онкологических больных федеральных округов Российской Федерации, нуждавшихся в паллиативной помощи, с числом онкологических больных, умерших в 1999г.

На рис. 1.1.1.1 представлена численность онкологических больных в федеральных округах Российской Федерации, нуждающихся в паллиативной помощи, в соотношении с умершими онкологическими больными.

Более 120.000 больных страдали хроническим болевым синдромом (ХБС) различной интенсивности, требующим применения анальгетиков центрального действия. Однако пациентов с ХБС реально значительно больше, так как полноценную информацию по данному вопросу представили около 85% диспансеров.

По полученной информации около 160.000 онкологических больных умерло дома и только 36.927 инкурабельных больных закончили свой жизненный путь в лечебных учреждениях.

Вместе с тем, в 1999 г. было осуществлено 710.263 непрофильных выезда к пациентам данной группы бригад «Скорой медицинской помощи». Реальные цифры могут быть значительно больше, так как не все онкологические службы регионов РФ дали полноценную информацию по данному вопросу.

pole_r1.1.1.2.jpg
Рис. 1.1.1.2. Структурные подразделения системы паллиативной помощи в федеральных округах Российской Федерации в 1999г.

Как видно из рис. 1.1.1.2 сегодня в РФ функционирует и находится в стадии организации 192 подразделения паллиативной помощи (68 кабинетов противоболевой терапии, 69 хосписов, 33 отделения паллиативной помощи и 22 территориальных организационно-методических центра), призванных улучшать качество жизни этого контингента больных.

Выбор организационной формы оказания паллиативной помощи зависит от финансовых возможностей территории. В связи с этим в ряде регионов для создания отделений паллиативной помощи используют существующий коечный фонд, уже находящийся на бюджетном финансировании.

Хосписы и отделения паллиативной помощи ни в коем случае не являются альтернативой друг другу, а представляют разные организационные формы, так как идеологические и медико-социальные принципы оказания паллиативной помощи нуждающимся в этих подразделениях больным едины. В ряде регионов России разработаны медико-экономические стандарты паллиативной помощи больным распространенными формами злокачественных новообразований.

Нельзя не отметить положительные сдвиги в области обеспечения онкологических больных, страдающих хроническим болевым синдромом, необходимыми анальгетическими препаратами.

Решением Постоянного комитета по контролю наркотиков (№ 53/9-96 от 17.12.1996) увеличены нормативы отпуска анальгетиков центрального действия на один рецепт и койку отделения паллиативной помощи (хосписа), что нашло отражение в приказах № 330 МЗ РФ от 12.11.1997 и №№ 2 и 3 МЗ РФ от 09.01.2001.

Определены перспективные направления в терапии хронического болевого синдрома применения неинвазивных пролонгированных лекарственных форм анальгетиков центрального действия и пролонгированных методов регионарного обезболивания, включая центральную электронейростимуляцию.

Наиболее остро в течение всего времени стояла проблема подготовки квалифицированных медицинских кадров в области паллиативной помощи онкологическим больным. Анализ показал, что, как правило, это связано с отсутствием специалистов, имеющих необходимые знания в данной области, и ограниченного числа учебных баз, так как полноценное обучение должно включать теоретические, практические и организационные аспекты этой проблемы.

Более чем за 10 лет на циклах подготовки кадров в МНИОИ им. П.А. Герцена, включая выездные региональные конференции и на рабочем месте, прошли обучение более 1000 врачей, ряд которых работают в системе паллиативной помощи.

На сегодняшний день очевидно, что эффективная работа подразделений системы паллиативной помощи больным распространенными формами злокачественных новообразований невозможна без подготовки квалифицированных специалистов в этой области.

В настоящее время после открытия в феврале 1999 года первого в России курса паллиативной помощи при кафедре онкологии факультета послевузовского профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и с внедрением в педагогический процесс унифицированной программы обучения «Программа послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по паллиативной помощи в онкологии» (утверждена МЗ РФ и Учебно-методическим объединением медицинских и фармацевтических вузов; опубликована в 2000 г.) острота проблемы отчасти снята. За истекшее время на курсе было подготовлено более 600 специалистов.

Такой подход позволит легализовать труд медицинского персонала, занятого в этой области онкологии и будет способствовать повсеместному внедрению современных, эффективных и безопасных организационно-методологических принципов, улучшающих качество жизни пациентов.

Мировая практика паллиативной помощи

В мировой практике паллиативная помощь — результат совместной работы медицинского персонала и представителей международных союзов (VICC), ассоциаций (IASP, ЕАРС), бюро (INCB) и общественных фондов, занимающихся проблемой рака, организующих международные форумы и осуществляющих подготовку специалистов в различных странах мира.

По данным зарубежных онкологических клиник решение проблем паллиативной помощи больным раком невозможно без привлечения внебюджетных средств, основу которых составляют спонсорские средства коммерческих и общественных структур, фондов и религиозно-культовых организаций.

Привлечение внебюджетных средств возможно лишь при общественной пропаганде необходимости создания системы паллиативной помощи. В связи с необходимостью содействия государственному здравоохранению в создании в России нового направления — паллиативной медицины, в 1995 году был организован Фонд «Паллиативная медицина и реабилитация больных», имеющий статус благотворительной организации.

Это — одна из первых в России некоммерческих негосударственных общественных организаций, основной целью которой является содействие разработке оптимальных методов паллиативной медицины и принципов ее организации в России, повышающих качество жизни больных с различными нозологическими формами хронических заболеваний и пациентов, нуждающихся в реабилитации.

Приоритетными задачами Фонда являлись: организация конгрессов по проблеме паллиативной медицины и реабилитации; издание тематического журнала; создание в перспективе Российской Ассоциации паллиативной медицины.

В результате с 1993 года проведено пять Всероссийских конференций, посвященных проблеме паллиативной помощи в онкологии, и пять конгрессов с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» с изданием сборников научных работ, а с 1996 года Фонд издает научно-практический журнал «Паллиативная медицина и реабилитация», объединяющий профессионалов в этой области здравоохранения и пропагандирующий среди медицинских и общественных кругов необходимость решения представленной проблемы.

В июне 2002 года в г.Москве состоялся учредительный съезд Общероссийского общественного движения «Медицина за качество жизни». Это — независимое некоммерческое объединение 47 регионов Российской Федерации.

Региональные отделения представлены лечебными учреждениями, в том числе онкологического профиля, хосписами, отделениями паллиативной помощи, общественными организациями и фондами, занимающимися проблемами неизлечимых больных и их родственниками. Целью движения является содействие развитию паллиативной медицины в РФ.

В перспективе дальнейшее создание в регионах РФ ряда общественных фондов и территориальных ассоциаций паллиативной помощи, способных привлечь дополнительные материальные средства, позволит повысить качество медицинской и социальной помощи больным раком в регионах России и будет способствовать возрождению милосердного отношения людей друг к другу.

Стратегия развития и совершенствования системы паллиативной помощи в Российской Федерации

Стратегия дальнейшего развития и совершенствования системы паллиативной помощи в Российской Федерации предусматривает разработку следующих перспективных направлений: создание на федеральном уровне системы статистического учета больных, нуждающихся в паллиативной помощи.

Совершенствование существующей законодательной базы с разработкой новых положений о кабинетах паллиативной помощи, хосписах, патронажных выездных бригадах.

Определение штатных нормативов медицинского персонала для системы паллиативной помощи.

Разработка и утверждение алгоритмов и протоколов ведения больных, медицинских и экономических стандартов работы структурных подразделений (кабинет противоболевой терапии, отделение паллиативной помощи, хоспис, территориальный центр паллиативной помощи) системы паллиативной помощи больным с распространенными формами злокачественных новообразований, а также табелей их оснащения.

Определение потребности системы паллиативной помощи онкологическим больным в анальгетиках центрального действия, адъювантных лекарственных препаратах, инструментальном и техническом обеспечении, а также в медицинских изделиях и средствах реабилитации и ухода за тяжелыми больными.

Проведение в регионах РФ кооперированных исследований в области организационных подходов и методологических принципов улучшения качества жизни больных с распространенными формами злокачественных новообразований.

Определение перспективных направлений в терапии хронического болевого синдрома на основе применения неинвазивных пролонгированных лекарственных форм анальгетиков центрального действия и пролонгированных методов регионарного обезболивания, включая центральную электронейростимуляцию.

Определение источников и порядка финансирования обеспечения наркотическими анальгетиками страдающих хронической болью онкологических больных в соответствии со специально разработанными нормативными документами.

Пропаганда среди медицинских и общественных кругов возможности адекватного обезболивания онкологических больных с целью преодоления инерции медицинского персонала в назначении наркотических анальгетиков в адекватных дозах, определенных соответствующими приказами МЗ РФ.

Организация курсов паллиативной помощи при профилизированных кафедрах с использованием существующей унифицированной программы обучения в системе послевузовского образования врачей или соответствующих кафедр.

Привлечение внебюджетного финансирования в виде спонсорских средств коммерческих и общественных структур, фондов и религиозно-культовых организаций.

В современных экономических условиях остро встает вопрос о необходимости экспертной оценки экономической значимости в системе отечественного здравоохранения, и, в первую очередь, в онкологии организационно-методологических подходов к паллиативной помощи больным распространенными формами злокачественных новообразований.

Наиболее перспективными в этой области, на наш взгляд, являются исследования, посвященные прецизионной оценке затрат на ведение больных в системе паллиативной помощи в сравнении с пребыванием этих пациентов в условиях общетерапевтических отделений, а также расходов на неспециализированные выезды бригад «скорой помощи» на дом.

Экономическая оценка организационно-методологических подходов к паллиативной помощи онкологическим больным позволит усовершенствовать существующие медико-экономические стандарты ведения этих пациентов, что приведет к рациональному использованию бюджетных средств.

При оценке статистических, социологических и экономических показателей необходимо использовать следующие методики: изучение основных показателей работы онкологической службы Российской Федерации; анализ численности онкологических больных, нуждающихся в паллиативной помощи; экспертная оценка результатов анкетирования участников кооперированного исследования; экспертная оценка стоимости различных организационных форм и методов паллиативной помощи онкологическим больным; хронометраж работы медицинского персонала системы паллиативной помощи; опрос родственников больных, проходивших лечение в системе паллиативной помощи.

В перспективе систему паллиативной помощи в онкологии целесообразно использовать для оказания специализированной помощи больным с различными нозологическими формами хронических заболеваний в терминальной стадии их развития, то есть в ситуации, когда возможности специализированного лечения уже исчерпаны и/или его проведение невозможно из-за тяжести общесоматического состояния больных.

Новиков Г.А., Чиссов В.И., Модников О.П.

Источник: medbe.ru

Сущность паллиативной помощи

Онкологических больных на последней неоперабельной стадии мучают мучительные боли и страх перед смертью. Людям требуется поддерживающая терапия, которая снизит болевые симптомы. Также требуется обеспечить таким больным максимально возможные комфортные условия в последние дни или месяцы жизни. Паллиативное лечение старается эти нужды выполнить и поддержать близких родственников – понятие метода заключается в упомянутых принципах. Уход за человеком с онкологией и переживания ложатся на плечи ближайших родственников.

Обеспечение комфорта в жизни человека с неизлечимым диагнозом – это главная цель сотрудников паллиативной медицины. В онкологии задача врачей – удалить злокачественное новообразование и вернуть пациента к привычному ритму. Паллиативная медицина таких задач перед собой не ставит – этого не требуется. Пациент, нуждающийся в паллиативном лечении, имеет диагноз – 4 стадия рака.

Последние месяцы перед смертью для больного и родственников – непростое испытание. Человек знает, что его ждёт, также это знают и родные. Изменить ситуацию невозможно. Здесь требуется придерживаться многих принципов – этических, эмоциональных, физических и проч. Помощь требуется и умирающему, и близкому окружению. Паллиативная медицинская помощь в период тяжёлого напряжения приносит ощутимое облегчение каждой стороне.

Применение паллиативной помощи обширно – в онкологии, кардиологии, болезнях опорно-двигательного аппарата, патологиях неврологического характера и прочих.

Этапы паллиативной помощи

Метод паллиативной медицины иногда применяется к людям на раннем сроке заболевания. В этой ситуации используется основная терапия с дополнительным курсом паллиативного ухода. С прогрессированием болезни основная терапия отходит на второй план.

При паллиативном способе оказание помощи применяется:

  • В условиях стационара, когда для пациента используется хирургическое, лучевое лечение и химиотерапия;
  • Оказание помощи в отделении дневного пребывания;
  • Роль медсестры важна, она заключается в уходе за больным в домашних условиях;
  • Переоценить значение сестринского ухода в хосписе за пациентами нельзя.

Хосписы заменяют людям перед уходом дом и близких родственников. От рака лёгких, печени, желудка, головного мозга зафиксирован высочайший процент смертности. Люди переносят сильнейшие боли и психологические страдания, которые требуется снять.

Паллиативная помощь при онкологических заболеваниях

Медицинский паллиативный метод в хирургии применяется при удалении части опухоли, что помогает продлить жизнь. Проводится мероприятие по купированию тяжёлых симптомов при раке и прочих заболеваниях. К примеру, делают выходное отверстие в брюшной стенке при тяжёлой кишечной непроходимости. Это помогает человеку устранить дискомфорт и вернуться к социальному окружению.

Лучевая терапия совместно с курсом химиотерапии уменьшает размер злокачественного новообразования и позволяет блокировать прогрессирование на некоторое время. В этот период снижается интоксикация организма продуктами ракового образования.

Дневной стационар становится видом оказания медицинской помощи и способом убежать от «домашнего одиночества». Неизлечимо больной и родные люди вместе борются с болезнью, но всё равно находятся сами по себе.

Больные в области онкологии больше находятся дома под присмотром родственников. Здесь требуется опыт специалиста, который разъяснит правила приёма лекарственных средств, поддержит общение с больным и поможет советом в трудный момент.

При невозможности проводить симптоматическое лечение дома пациента помещают в хоспис. Хосписные движения обрели популярность в России после 2011 года. Хоспис – это специализированное учреждение, где оказывается специализированная медицинская помощь бесплатно. Здесь находятся люди, у которых нет родственников либо отсутствует возможность присматривать дома.

Паллиативная помощь при онкологических заболеваниях

Принципы паллиативной медицины

Основные принципы:

  • Манипуляции, направленные на купирование болевых ощущений;
  • Устранение симптомов расстройства органов пищеварения – запора и тошноты с рвотой;
  • Корректировка рациона питания;
  • Психологическая помощь.

Смерть, которая может наступить в любой момент, приносит эмоциональные страдания и психологический дискомфорт. Усугубляет положение присутствие постоянных болей и нарушений в функционировании организма. Помощь сотрудников заключается в максимальном купировании нежелательных симптомов.

Борьба с болевыми спазмами

Большинство злокачественных новообразований на последней стадии протекает с интенсивной и мучительной болью. Испытывая боли, человек не может заниматься обычными делами – общаться, самостоятельно совершать прогулки, делать домашние дела. Значит, требуется правильно подобранный курс терапии по устранению неприятных признаков. В условиях стационара используют лучевое облучение. Для дома подбирается комплекс лекарств из группы анальгетиков.

Препараты подбираются индивидуально. Рассчитывается режим приёма, однократная доза и схема ввода. Учитывается физическое состояние пациента и характер болезненного течения. Схема приёма применяется с учётом того, чтобы действие предыдущей дозы пока не прекратилось. Это снижает болевой синдром.

Паллиативная помощь при онкологических заболеваниях

Иногда используется другой метод борьбы с болью – начинать с анальгетиков без наркотического воздействия, затем меняется на препарат со слабым наркотическим действием и уже на последней стадии используется сильнодействующий опиат (к примеру, морфин). Подобная схема часто применяется в лечении детей. Многие родители против применения сильных опиатов, но приём позволяет снять боль и облегчить состояние ребенка. А это означает, что сотруднику паллиативной помощи требуется объяснить родителям необходимость данной процедуры.

Устранение пищеварительных расстройств

Приём различных лекарственных средств, интоксикация от продуктов жизнедеятельности опухоли, курсы химиотерапии часто приводят к расстройствам в органах пищеварения. В этом случае применяется патогенетическое лечение. Присутствие тошноты с рвотными позывами демонстрирует интенсивный мучительный характер, купируемый приёмом специальных противорвотных препаратов. Рекомендуется использовать данный метод в лечении детей – это поможет сохранить доверие к лечащему доктору и предотвратит развитие нежелательного рефлекса на процедуры химиотерапии.

Часто использование опиоидных препаратов и химиотерапия провоцирует развитие запоров. Восстановить стул помогает комплекс слабительных средств. Детям рекомендуется лактулоза.

Питание

В онкологии большую роль играет правильно составленный рацион питания. Требуется это для хорошего самочувствия больного, чтобы восполнить дефицит витаминов с микроэлементами, предотвратить потерю веса и тошноту с рвотой. Паллиативная медицина призвана направлять пациентов и родных к правильному питанию.

Паллиативная помощь при онкологических заболеваниях

Рацион составляется с учётом того, чтобы ослабленный болезнью организм получал необходимую суточную норму белков, жиров и углеводов. Пища должна быть приемлемо калорийной и с содержанием требуемых витаминов с микроэлементами.

Для отдельных людей (особенно детей) большую роль играет внешний вид блюда. Привлекательный вид и соответствующая атмосфера способствуют хорошему аппетиту и усвояемости пищи. Задача профессионалов – объяснить это родственникам и научить, как добиться подобного.

Источник: onko.guru

Экскурс в историю

Направление стало развиваться в 70-х годах XX века в применении к больным раком. Официальный статус получило в 1982 г., когда было введено определение «паллиативная помощь», подразумевавшее поддержку некурабельных больных. Затем направление переросло в отдельную академическую дисциплину.

С 2002 года понятие подразумевает не только помощь на последней стадии, но и как сопровождение на протяжении неизлечимой болезни. В список показаний входят терминальные стадии онкологических заболеваний, СПИДа, хронических патологий внутренних органов, тяжелые нарушения мозговой гемодинамики.

Помощь распространяется на больного и на ближайшее окружение – людей, которые нуждаются в психосоциальной поддержке не меньше, чем умирающий. Сопровождение родственников ведется как «до», так и в первое время «после» смерти пациента.

Что испытывает некурабельный онкологический больной

Для лучшего понимания необходимости и эффективности паллиативного сопровождения раковых больных рассмотрим следующие аспекты:

  • Биологические:
  1. постоянные нестерпимые боли;
  2. потеря контроля функций кишечника и мочевого пузыря;
  3. обездвиженность;
  4. дисфункция органов чувств, затруднение дыхания.
  • Психологические:
  1. дискомфорт, связанный с зависимостью от других людей, потерей самостоятельности, навыков самообслуживания;
  2. ощущение беспомощности;
  3. чувство вины перед близкими, что зависимость от них нарушает планы, привычный уклад жизни;
  4. страх надвигающейся смерти;
  5. отчаяние, что многие дела не завершены, невозможно увидеться с теми, кто дорог, но живет далеко;
  6. депрессивное состояние.

Принципы и стандарты

Основное кредо паллиативного сервиса – как бы тяжело ни протекала болезнь, всегда найдется способ облегчить страдание пациента.

Различают следующие стандарты:

  1. Повышение качества жизни больного и окружающих.
  2. Рассмотрение смерти как закономерного процесса, завершающего жизненный путь.
  3. Стремление создать пациенту и близким комфортное существование.
  4. Поддержание активности до предельных возможностей организма.
  5. Удовлетворение насущных потребностей больного.
  6. Психологическая, медицинская, социальная и юридическая поддержка родственников больного после смерти.
  7. Биопсихосоциальный подход, направленный на комплексную всестороннюю поддержку.

В задачи не входит намеренное сокращение или попытка продления жизни.

Особенности оказания паллиативной помощи в онкологии

В онкологии перед паллиативной терапией стоят следующие цели и задачи:

  1. Симптоматическое лечение – купирование болевого синдрома, временное облегчение состояния больного.
  2. Психологическое сопровождение пациента и близких, включающее:
    — обучение навыкам преодоления стресса, тревоги, тягостного ожидания конца;
    — тренинги бесконфликтного общения;
    — выработка философского отношения к смерти;
    — создание вокруг больного духовно теплой атмосферы.
  3. Социальная помощь, предусматривающая:
    — решение бытовых проблем, связанных с ограниченными возможностями пациента;
    — обеспечение патронажа.
  4. Юридическая поддержка, направленная на решение юридических аспектов, возникающих в связи с приближающейся смертью.

Паллиативная тактика в онкологии

Паллиативные операции – манипуляции, направленные на временное улучшение состояния пациента. Различают два вида паллиативных вмешательств при раке:

  • неотложный – угроза жизни в ближайшие дни и часы (трахеостома при раке гортани, гастростома при опухоли пищевода). Опухоль не удаляют, уменьшают опасное воздействие.
  • плановый – удаляют новообразование, на какое-то время отодвигая прогрессирование и влияние метастазов.

Кроме операций существует паллиативная химио- и лучевая терапия, посредством которой достигается временная приостановка роста новообразования. После этого метода лечения возникает ряд побочных эффектов, которые устраняются путем проведения паллиативных мероприятий: обезболивания, коррекции работы желудочно — кишечного тракта (запоры, тошнота, рвота), диеты.

Подходы и методы

Паллиативный подход осуществляется в двух направлениях:

  • психосоциальное сопровождение на протяжении заболевания;
  • поддержка на последней стадии процесса.

В первом случае помощь оказывается совместно с врачом, проводящим симптоматическую терапию. Во втором случае проводится хосписная помощь, осуществляемая психотерапевтами, психологами, социальными работниками.

в хосписе

Положение ВОЗ говорит о том, что паллиативная терапия начинается с момента постановки диагноза некурабельности, когда летальный исход становится неизбежным. По статистике ВОЗ, чем раньше начинается поддержка, тем легче пациент и окружающие справляются с насущными проблемами. Мировоззрение меняется: они начинают смотреть на смерть другими глазами, не воспринимать как катастрофу. Облегчаются страдания пациента, улучшаются психологические аспекты отношения к себе, окружающим, действительности. Правильно проводимая паллиативная терапия сплачивает родных, делает их духовно ближе друг к другу. Важную роль играет религия, обращение к Богу. Беседы с духовным наставником помогают найти ответы на многие вопросы, стать сильнее перед лицом смерти.

Способы

Согласно рекомендациям ВОЗ, паллиативная помощь больным, в частности, онкологическим, осуществляется тремя способами: на дому, в дневном и ночном стационаре.

На дому сопровождение проводится выездными бригадами онкологических диспансеров или частных учреждений соответствующего профиля. В бригаду входит врач — онколог, терапевт, психолог, психотерапевт, социальный работник, медсестры, санитары.

Стационарная помощь проводится в отделениях на базе онкодиспансеров, больниц общего профиля, стационарах социальной защиты, больницах при религиозных учреждениях, хосписах. В последних оказывают поддержку больным, жить которым остается 3-6 месяцев.

Основными показаниями для госпитализации служат:

  • невозможность проведения терапии в домашних условиях;
  • отсутствие родственников, способных ухаживать за пациентом.

В дневной стационар направляются пациенты, которые живут дома, но нуждаются в проведении процедур, осуществляемых только в условиях больницы.

В последние годы в мире наблюдается тенденция к деинституционализации – пребывание больных людей в домашних условиях, а не в учреждениях закрытого типа. Это касается уязвимых групп населения – инвалидов по разным нозологиям, стариков, детей. Но, к сожалению, в России большинство онкологических больных, по — прежнему, умирает в стационарах, из-за того, что домашние не способны обеспечить уход.

Порядок сервиса в России

Первые шаги в России паллиативная медицина сделала в 1995 г., когда был организован фонд «Паллиативная медицина и реабилитация больных». В 2011 г. в России создана Ассоциация паллиативной медицины, охватывающая 44 региона страны. Основная цель Ассоциации – организация паллиативного сервиса в каждом субъекте Российской федерации.

Порядок сервиса в домашних условиях следующий:

  1. Выездная мультидисциплинарная бригада обследует больного.
  2. После первого визита разрабатывается индивидуальный план ведения в соответствии со степенью тяжести, потребностями пациента. В план входят необходимые анальгетики с подробным описанием дозы и длительности приема, при необходимости, сопутствующая симптоматическая терапия. Также представляется схема психологической коррекции, виды психотерапии. Подробно описывается план занятий с родственниками больного.
  3. Выписка с рекомендациями и планом направляется к участковому онкологу по месту жительства или в онкодиспансер.
  4. Повторные визиты совершаются согласно выработанному плану или в экстренном порядке по вызову.
  5. Если возникает потребность в госпитализации, решение принимает участковый врач-онколог совместно с заведующим отделения онкодиспансера или главврачом хосписа.
  6. По желанию пациента организуется психологическая поддержка по телефону доверия.

В стационаре помощь оказывается теми же специалистами по заранее составленному графику. Направление больного в стационар выдается участковым терапевтом, онкологом, семейным врачом.

Кадры, связанные с паллиативной службой, проходят специальное обучение, совершенствуют навыки и знания. В хосписах наряду с медицинскими работниками присутствуют волонтеры.

Источник: onko-24.ru

В чем особенность?

Паллиативная терапия представляет собой помощь для неизлечимых онкологических больных. Она направлена на улучшение качества жизни больного без возможности ее продления или укорочения. Целью такого лечения при раке является сделать существование полноценным, обеспечивая человеку активный образ жизни и психологическую поддержку. Паллиативное лечение требует межпрофессионального подхода и контакта со многими специалистами.

Такая помощь оказывается членам семьи пациента. Если в этом есть необходимость, она включает предоставление ритуальных услуг и поддержку в период переживания утраты. Такая терапия способна улучшить общее самочувствие, несколько продлить жизнь больного и избавить его от психологических проблем, таких как чувство страха смерти, вина перед близкими и тяжелая депрессия. Благодаря такому виду помощи онкобольным и членам их семьи удается смириться с неизбежностью летального исхода и с радостью прожить оставшиеся дни.

Вернуться к оглавлению

Показания к проведению

Паллиативная помощь при онкологических заболеваниях
Паллиативная помощь оказывается при последней стадии онкологии, а также при других неизлечимых болезнях.

К больным, что нуждаются в паллиативной терапии можно отнести такие категории пациентов:

  • имеющие злокачественные новообразования на последней стадии развития;
  • находящиеся в терминальной стадии при других заболеваниях;
  • больные СПИДом;
  • имеющих недостаточность жизненно важных органов в стадии декомпенсации;
  • болеющих дегенеративными неврологическими расстройствами, такими как рассеянный склероз.

Вернуться к оглавлению

Как проводится?

Паллиативная помощь онкологическим больным или другим пациентам, которые в этом нуждаются, выполняется с момента постановки диагноза, что указывает на неизлечимый характер заболевания. Основным здесь является правильно и точно сообщить человеку о его заболеваниях, указав все риски и возможные сроки жизни. При этом рекомендуется присутствие психолога, который способен оказать квалифицированную помощь. После оглашения диагноза пациент не должен оставаться с проблемой сам, поэтому важно привлечь близких и родных. Нужно чтобы неизлечимо больной чувствовал постоянную поддержку медицинского персонала и вел по возможности активный образ жизни. Для этого в отделе онкологии рекомендуется устраивать специальные детские комнаты в педиатрическом отделении или игровые, а у взрослых с возможность занятий своими любимыми делами или хобби.

Проф. А. В. Гнездилов в своей работе «Психические изменения у онкологических больных» настаивает на том, что положительные эмоции могут уменьшить у человека симптомы болезни и улучшить его жизнь.

Если это возможно, то неизлечимым больным проводится паллиативное хирургическое вмешательство, лучевая или химиотерапия, которые способны продлить жизнь человека и устранить беспокоящие его симптомы. Они способны уменьшить объемы опухоли и восстановить утраченные в результате за счет новообразования функции органов. После этого человека помещают в специальное отделение, хоспис или отправляют домой. На этом этапе основой паллиативной помощи является проведение обезболивающей терапии и медикаментозное снятие симптоматики. Больному рекомендуется рациональное питание и достаточный двигательный режим.

Источник: InfoOnkolog.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.