Хондрома легкого


Хондрома — опухоль детского и юношеского возраста. Чаще поражаются короткие трубчатые кости кисти и стопы. К хондромам следует относиться как к потенциально злокачественным опухолям.

Какие типы хондром встречаются? Каким образом проводится лечение хондромы — экскохлеация и каких результатов лечения можно достигнуть? —  На эти и другие вопросы отвечает ведущий хирург-онколог Андрей Львович Пылёв.

Чаще хондромой поражаются фаланги пальцев кисти и стопы, плюсневые, предплюсневые и пястные кости, реже — бедренные и плечевые кости. У пациента постепенно развивается припухлость, при близком расположении к суставу — артралгии, явления синовита.

Хондромы разделяют на энхондромы и экхондромы.

Энхондрома — опухоль, располагающаяся внутри кости. В центре вздутого одиночного очага располагается гомогенное просветление неправильной округлой или овальной формы с чёткими контурами. На его однородном фоне обнаруживают единичные тени очагов обызвествления хряща.


Энхондрома подвержена переходу в злокачественный процесс  —  в хондросаркому. При этом рост опухоли ускоряется, появляются боли, возникают кальцификация опухоли и накопление изотопа при сцинтиграфии. Для уточнения диагноза показана биопсия опухоли.

Экхондрома — опухоль, исходящая из кости и растущая в сторону мягких тканей. На фоне уплотнения мягких тканей выявляют участки обызвествления различных размеров и интенсивности. Границы опухоли и её основание обнаруживают с трудом.

Энхондромы

Энхондромы являются доброкачественными хрящеобразующими опухолями, состоящими из гиалинового хряща и возникающими внутри костномозговых полостей костей.

Наиболее часто подвержены вовлечению в патологический процесс кости кистей и стоп, при этом у большинства пациентов диагностируются патологические переломы, возникающие на фоне уже имеющихся новообразований.

Рентгенологически энхондрома представлена очагом просветления, локализованным в метафизарном и (или) диафизарном отделе кости, с наличием истончения, либо вздутия кортикальных слоев кости на уровне поражения, а так же очагов оссификации внутри опухоли.

Стандартный метод лечения эндохондромы — хирургическое удаление — экскохлеация, с последующим заполнением образованного костного дефекта биокомпозитным материалом.

Case: Пациентка 60 лет

Долгое время беспокоили боли в левом коленном суставе. Обращалась к хирургам по месту жительства. Установлен диагноз артроз коленных суставов. Получала лечение, характерное для артрозов.  При очередном обращении был выполнен рентген бедренных костей и заподозрена опухоль бедренной кости. Направлена к онкологу. Обратилась в Европейскую онкологическую клинику, консультирована онкоортопедом.


После консультации выполнена трепан-биопсия бедренной кости. Гистологическое заключение: энхондрома. Выполнено оперативное вмешательство: экскохлеация бедренной кости с замещением дефекта биокомпозитным материалом. Болевой синдром купирован сразу после операции. Послеоперационный период составил 3–4 дня. Пациентка прошла краткий реабилитационный курс. Подобран ортез коленного сустава. В удовлетворительном состоянии выписана из стационара.

Остеохондромы

Остеохондрома — доброкачественная, часто регистрируемая, легко пальпируемая костная опухоль.
Локализация: преимущественно в длинных трубчатых костях (медиальная поверхность проксимального метафиза плечевой, дистальный метафиз бедренной, проксимальный метафиз большеберцовой костей)

Рентгенологическое исследование. Опухоль представлена в виде дополнительной тени, соединённой с костью ножкой, реже широким основанием. Контуры бугристые, неровные. При больших размерах опухоли обнаруживают выраженную деформацию соседних костей.

Остеохондрому необходимо различать с одиночными и множественными костнохрящевыми экзостозами. Остеохондрома может малигнизироваться.

Проводится оперативное лечение — экскохлеация опухоли с последующим замещением дефекта кости трансплантатом.

Хондробластомы


Хондробластома — редкая опухоль, составляющая 1–1,8% первичных опухолей кости (10% всех опухолей скелета). Возникает преимущественно в детском и юношеском возрасте. Излюбленная локализация — длинные трубчатые кости. Поражает эпифизы и метафизы (проксимальный и дистальный отделы бедренной кости, проксимальные отделы большеберцовой и плечевой костей), реже — кости таза и лопатки.

Превалирует боль, отмечается небольшая припухлость, иногда ограничение движений в суставе и гипотрофия мышц. На рентгене определяется неоднородный очаг деструкции округлой или овальной формы. Необходимо различать хондробластомы с солитарной энхондромой и литической формой остеобластокластомы.

Методы лечения хондромы

Лечение хондром — только хирургическое. Проводится удаление опухоли —  экскохлеация, резекция кости с костной пластикой. Экскохлеация (excochleatio; Экс- + лат. cochlear ложка; син. вычерпывание) оперативный прием удаления содержимого патологической полости без воздействия на ее стенки. При подозрении на злокачественный процесс проводится сегментарная резекция поражённой кости, иногда — ампутация.

Для замещения участков кости используют сульфат кальция — препарат OSTEOSET. Остеосет выполняет функцию матрицы для формирования новой костной ткани.

результаты лечения хондромы


В литературе имеется много сообщений об использовании сульфата кальция в качестве заместителя кости. Еще в 1892 году Dreesmann сообщил о результатах заполнения костных дефектов сульфатом кальция. Peltier провел полный литературный обзор исследований, описывающих успешное заполнение дефектов кости сульфатом кальция.

В исследованиях было обнаружено, что сульфат кальция толерантен к окружающим тканям и обладает хорошей резорбцией. Но некоторые противоречивые результаты явились стимулом для дальнейшего исследования использования сульфата кальция как заместителя кости в сочетании с антибиотиками.

Остеосет применяют в лечении доброкачественных опухолей: энхондром, остеоид-остеом, кист (аневризмальная костная киста).

Гранулы OSTEOSET резорбцируются со скоростью, соответствующей росту новой костной ткани (в среднем 4–8 недель). В 1996 году продукт был одобрен FDA и получил сертификат СЕ.

результаты лечения хондромы

Источник: www.euroonco.ru

Самыми частыми доброкачественными опухолями трахеи являются папилломы. У детей они, как правило, сочетаются с папилломами гортани и являются проявлением диффузного папилломатоза дыхательных путей [Чирешкин Д. Г. и др., 1990]. У взрослых папилломы трахеи бывают одиночными и множественными. В последнем случае они могут распространяться и на крупные бронхи. Папилломы представляют собой экзофитные образования с белесоватой или бледно-розовой неровной поверхностью и напоминают цветную капусту. Они довольно быстро увеличиваются в объеме и часто рецидивируют. Со временем они могут перерождаться в плоскоклеточный рак.


Папилломы, как правило, растут экзофитно, и их легко удалять с помощью диатермической петли. Обычно они почти не кровоточат, но их основания бывают довольно глубоко погружены в слизистую оболочку. Поэтому необходимо тщательно обработать лазером струп опухоли и окружающую слизистую оболочку, чтобы максимально разрушить все остающиеся клетки опухоли, которые могут обусловить ее рецидив. Для этого можно использовать лазеры любого типа с достаточной мощностью излучения.

Результаты эндоскопического лечения при одиночных папилломах хорошие, но при множественных папилломах часто возникают рецидивы, требующие повторных курсов лечения. Приводим наблюдения.

Больной П., 46 лет, поступил в пульмонологическое отделение Московской городской клинической больницы № 61 24 мая 1989 г. с жалобами на навязчивый сухой кашель в последние полгода. При аускультации над трахеей прослушивалось шумное дыхание. Выдох несколько затруднен. Рентгенологической патологии в легких не обнаружено. При трахеобронхоскопии в верхней трети трахеи выявлена подвижная рыхлая опухоль бледно-розового цвета с неровной поверхностью, напоминающая цветную капусту, размером 1,0 х 1,5 см, перекрывающая просвет трахеи на 3Д (Рис 1-77, а). При гистологическом исследовании биоптатов обнаружена папиллома.


12 июня выполнена трахеоскопия жестким эндоскопом, опухоль удалена с помощью диатермической петли, ее основание эвапорировано излучением неодимового ИАГ-лазера (рис. 1.77, б). Ожоговый некроз слизистой оболочки на месте удаленной опухоли полностью эпителизировался через 2 нед. Пациент перестал предъявлять жалобы и больше за медицинской помощью не обращался.

Больная К., 62 лет, в начале июля 1999 г. была переведена в торакальное отделение нашей клиники из Московской городской клинической больницы № 57, где находилась на лечении по поводу хронического бронхита, которым страдает в течение многих лет. Периодически получала курсовое лечение антибиотиками без существенного эффекта. Жалобы на затрудненное дыхание, одышку при физической нагрузке, хронический кашель. На обзорной рентгенограмме грудной клетки патологии не отмечено.

При трахеоскопии обнаружены множественные рыхлые, подвижные экзофитные разрастания розового цвета, исходящие из передней и боковых стенок нижней трети трахеи и почти полностью закрывающие ее просвет (рис. 1.78, а). Проксимальная часть трахеи и бронхи интактны. При биопсии установлен диагноз папилломы. 9 июля выполнена эндоскопическая электроэксцизия опухолей во время «жесткой» трахеоскопии под общей анестезией (рис. 1.78, б, в). Основания папиллом подвергнуты эвапорации с помощью неодимового ИАГ-лазера (рис. 1.78, г).


При контрольном осмотре в марте 2000 г., через 8,5 мес после операции, состояние больной удовлетворительное, изредка беспокоит небольшой кашель. При трахеоскопии обнаружен рецидив папиллом приблизительно на том же месте (рис. 1.79, а). Опухоли вновь резецированы с помощью диатермической петли, стенка трахеи в области их оснований глубоко эвапорирована лазерным излучением. Через 1 мес после операции виден участок некроза на месте опухоли, признаков рецидива нет (рис. 1.79, б).

При повторном обращении в сентябре 2000 г., через 6 мес, вновь обнаружен рецидив папиллом в нижней трети трахеи (рис. 1.79, в). Кроме того, отмечено появление небольшой папилломы в области киля трахеи (рис. 1.79, г). Вновь произведено полное эндоскопическое удаление опухолей. Аналогичные операции выполнены в январе и мае 2001 г. (рис. 1.80, а, б), в апреле (рис. 1.80, в) и декабре 2002 г., с интервалом 8—11 мес.

В январе 2003 г. у больной появились инфильтраты в верхней доле правого легкого. Диагностирован инфильтративный туберкулез легких, проведено лечение.

В сентябре 2003 г. больная вновь обратилась в нашу клинику по поводу резких затруднений дыхания. Вся нижняя треть трахеи оказалась заполнена папилломатозными разрастаниями. Вновь произведена эндоскопическая комбинированная резекция папиллом с помощью электрокоагуляционной петли и лазерного излучения. При гистологическом исследовании удаленных папиллом обнаружены множественные очаги плоскоклеточной метаплазии.


К сожалению, последнее из приведенных наблюдений не является единичным. У ряда больных с множественными папилломами дыхательных путей, мы были вынуждены выполнить по 3—5 операций в связи с неоднократными рецидивами заболевания. Как видно, доброкачественные по строению папилломы могут многократно рецидивировать после, казалось бы, успешного удаления.

Тем не менее эндоскопическое лечение при множественных папилломах трахеи и бронхов остается единственно возможным методом. Радикальная операция в связи с распространенностью процесса противопоказана. Рекомендуемые некоторыми авторами медикаментозные методы лечения папилломатоза интерфероном-у у взрослых, как показывает наш опыт, малоэффективны, а лучевая терапия, как утверждает М. А. Русаков (1999), способствует малигнизации опухоли. J.-F. Dumon и A. Corsini (1989) рекомендуют повторять лазерную резекцию папиллом вначале каждые 2 нед, а затем один раз в месяц, каждый раз глубоко эвапорируя основание каждой опухоли. При такой практике авторам удавалось получить хорошие результаты при распространенном папилломатозе у детей и взрослых.

Опухоли мезенхимального происхождения встречаются значительно реже. Установить истинную морфологическую структуру опухоли в большинстве случаев можно только после ее гистологического исследования, хотя некоторые опухоли имеют достаточно характерный вид.


иболее типично выглядят солитарные ангиомы, представляющие собой небольшие локализованные ярко- или темно-красные образования размером с горошину или немного крупнее. При контакте опухолей с инструментами могут возникать довольно сильные кровотечения. Трахеобронхиальные липомы и фибролипомы — редкие опухоли, локализующиеся главным образом в бронхах. Они выглядят как мягкие (липомы) или плотные (фибролипомы) слабоваскуляризованные образования с желтоватым оттенком. Липома (одно наблюдение) располагалась на довольно широком основании и была эвапорирована лазером. Все встретившиеся нам фибролипомы (у 5 больных) имели хорошо выраженную ножку и их удаление не представляло трудностей: было выполнено с помощью диатермической петли или просто кусачками. Приводим наблюдение.

Больной К., 52 лет, обратился к врачу 12 ноября 1998 г. по поводу хронического кашля, которым страдает в течение последних 6 лет. Ранее дважды перенес правостороннюю нижнедолевую пневмонию, лечился в домашних условиях, рентгенологическое исследование не проводили. Не курит.

При аускультации над задней поверхностью правого легкого выслушивались сухие и разнокалиберные влажные хрипы. При рентгеноскопии выявлено затемнение без четких границ в области базальных сегментов нижней доли правого легкого.

18 ноября выполнена диагностическая бронхофиброскопия. В правом нижнедолевом бронхе обнаружено опухолевидное образование с гладкой поверхностью величиной с крупную горошину, закрывающее просвет базальных бронхов (рис.


81, а). Образование подвижно, при выдохе устье базального бронха приоткрывается, а при вдохе опухоль частично погружается в просвет бронха, перекрывая его полностью. В просвете бронхов умеренное количество гноевидной мокроты. На следующий день произведена «жесткая» бронхоскопия под внутривенной анестезией. Опухоль захвачена кусачками и подтянута кверху. При этом показалась довольно тонкая ножка, соединяющая опухоль со шпорой бронха. В момент тракции опухоль отделилась от основания и была извлечена через тубус бронхоскопа. В области основания опухоли отмечено незначительное кровотечение, остановленное прижатием тупфером. Полностью открылись устья базальных бронхов нижней доли (рис. 1.81, б).

Извлеченная опухоль имела продолговато-округлую форму, желто-розовую окраску, эластическую консистенцию и тонкую, почти бессосудистую ножку (рис. 1.81, в). При гистологическом исследовании установлен диагноз фибролипомы. После удаления опухоли состояние больного улучшилось. Через 2 нед практически исчез кашель и перестали определяться хрипы в легких. Затемнение в области нижней доли перестало определяться через 1,5 мес.

Эндобронхиальные гамартомы встречаются несколько чаще и могут быть разделены на 2 подгруппы: мягкие и твердые. Первые выглядят как губчатые розового цвета массы на ножке, растущие на межбронхиальной шпоре и нередко полностью перекрывающие просвет дыхательных путей. По внешнему виду они напоминают папилломы. Основание опухоли обычно прикрыто подвижным телом опухоли. Их удаление технически несложно и может быть выполнено с помощью диатермической петли. Склонности к рецидивированию они, как правило, не имеют. Твердые гамартомы имеют гладкую поверхность и белесоватую окраску и часто располагаются в устьях долевых бронхов, вызывая ателектаз или гиповентиляцию соответствующих долей легкого. Они могут иметь узкое основание, и в этом случае их удаление несложно (рис. 1.82).

У 2 больных основание опухолей было достаточно широким и, хотя геморрагический потенциал опухолей был низким, их эвапорацию пришлось производить очень деликатно, так как широкое основание затрудняло определение границ резекции. Учитывая доброкачественную природу этих образований, J.-F. Dumon и A. Corsini (1989) рекомендуют в подобных случаях ограничиваться удалением лишь части опухоли, добиваясь только восстановления просвета бронха, и не стремиться к излишнему радикализму резекции.

Фибромы и хондромы — редкие опухоли, исходящие из опорных элементов стенки трахеи или бронхов. Эти опухоли имеют плотную консистенцию, чаще располагаются на широком основании, но могут иметь и узкую ножку, локализуются в трахее и крупных бронхах и неотличимы от твердых гамартом. Фибромы нередко находят в гортани на голосовых связках (рис. 1.83).

В связи с большой плотностью этих опухолей срезать их тубусом бронхоскопа очень трудно; их удобнее удалять путем лазерной эвапорации, которую в связи с практически полным отсутствием кровоточивости можно производить без предварительной термической анемизации. У одного из наблюдаемых нами больных хондрома промежуточного бронха правого легкого имела узкое основание и была успешно удалена путем тракции кусачками (рис. 1.84). Тем не менее мы не рекомендуем злоупотреблять этим, казалось бы, простым приемом, так как на глаз определить характер опухоли довольно трудно и при сильно васкуляризованных опухолях их отрыв от некоагулированного основания чреват сильным кровотечением.

Эндобронхиальные нейрофибромы являются весьма редкими опухолями, имеют довольно плотную консистенцию и их основная часть, как правило, располагается в толще бронхиальной стенки и за ее пределами. Все плотные опухоли, как правило, сравнительно мало кровоточат, что делает их удаление относительно безопасным.

В отличие от них лейомиомы и фибролейомиомы имеют хорошо выраженную поверхностную и глубокую сосудистую сеть, что увеличивает риск развития сильного кровотечения в момент эвапорации или удаления (рис. 1.85). Столь же опасными бывают и зернистоклеточные миобластомы, или миомы из миобластов, известные под названием «опухоль Абрикосова», на поверхности которых бывают видны расширенные кровеносные сосуды. Эти редкие опухоли состоят из крупных клеток типа миобластов, имеющих круглую, овальную или полигональную форму, центрально-расположенные круглые ядра с сетчатой структурой хроматина и оксифильную зернистую цитоплазму. Их чаще находят в языке и мышцах конечностей. Изредка встречаясь в трахее, миобластомы располагаются главным образом в толще ее стенки, часто мембранозной, где эндоскопическое удаление лучше не производить. Приводим наблюдение.

Больной Д., 16 лет, поступил 6 января 2002 г. с жалобами на небольшую одышку при физической нагрузке, эпизодический сухой кашель. При рентгенологическом исследовании легких патологии не выявлено. При трахеобронхоскопии в средней трети трахеи на расстоянии около 6 см от голосовых связок обнаружено плоское эндофитное опухолевидное утолщение мембранозной стенки длиной около 1,5 см без четких границ (рис. 1.86, а). Просвет трахеи сужен незначительно. Киль трахеи острый, подвижный. В главных и долевых бронхах обоих легких мокроты и признаков воспаления нет. Просветы бронхов не изменены, архитектоника не нарушена. При биопсии диагностирована зернистоклеточная миобластома. Выполнена циркулярная резекция 4 см трахеи с формированием анастомоза конец в конец из шейного доступа (проф. О. О. Ясногородский). Гистологическая картина резецированной опухоли соответствует данным биопсии. При контрольной трахеобронхоскопии 18 марта анастомоз полностью проходим. Видны просвечивающие через слизистую оболочку швы. Сужения трахеи нет (рис. 1.86, б).

Плазмоцитома — весьма редкая опухоль дыхательных путей. Многие авторы [Алексеев Г. А., 1990; Hasleton P. S., 1996] рассматривают ее как локальное проявление миеломной болезни.

Более известны плазмоцитомы носоглотки, которые называют фарингиомами [Ваккер А. В., 2001]. В настоящее время принято деление миелом на два основных гистологических типа: зрелые и незрелые, или дифференцированные и недифференцированные. Клинические проявления зависят от степени зрелости опухоли. Зрелые (дифференцированные) плазмоцитомы в течение ряда лет протекают как доброкачественные, но со временем могут приобретать черты агрессивного роста и наклонность к метастазированию. Мы оперировали больного с плазмоцитомой трахеи, которая выглядела как экзофитное образование диаметром около 1 см на относительно нешироком основании, исходящее из мембранозной стенки средней трети трахеи (см. рис. 1.74, а). Опухоль имела красноватый цвет, плотноэластическую консистенцию, на ее поверхности были видны множественные сосуды.

Последнее обстоятельство и связанная с ним опасность кровотечения послужили причиной отказа от предварительной биопсии опухоли, которую по внешнему виду мы расценили как карциноид. Опухоль удалена диатермической петлей, ее основание коагулировано неодимовым ИАГ-лазером (см. рис. 1.74, б—г). Диагноз дифференцированной плазмоцитомы был установлен после гистологического исследования удаленной опухоли, которое показало, что опухоль была удалена в пределах здоровых тканей. При контрольном обследовании через 9 лет признаков рецидива опухоли не обнаружено (см. рис. 1.74, д).

Опухолеподобные образования в дыхательных путях также могут явиться показанием к эндоскопической операции. Так, в области трахеостомы, в культе бронха после резекции легкого или у концов эндотрахеальных трубок и стентов нередко встречаются грануляционные разрастания (рис. 1.87), а у больных со свищевой формой туберкулезного бронхоаденита обильные опухолевидные грануляции часто возникают в области свища. В обоих случаях их можно легко и бескровно удалить лазером [Филиппов В. П. и др., 1986]. Авторы применили С02-лазер для прижигания опухолеподобных инфильтратов на стенке трахеи и главных бронхов при склероме — редком в наше время хроническом инфекционном заболевании слизистой оболочки дыхательных путей, возбудителем которого является палочка Фриша—Волковича (Klebsiella rhinoscleromatis). Склерома, как правило, начинается с носовых ходов и распространяется на носоглотку, верхние дыхательные пути и трахею, где чаще локализуется в области бифуркации.

Проявляется склерома буро-красными разрастаниями на слизистой оболочке, которые, уплотняясь, приобретают хрящевую консистенцию. В последующем они превращаются в рубцы, грубо деформирующие слизистую оболочку и вызывающие развитие стенозов трахеи. По данным В. П. Филиппова и соавт. (1986), использование лазерного излучения при этом заболевании дает выраженный, хотя и временный, лечебный эффект. Своего опыта в диагностике и лечении склеромы мы не имеем.

Описано также применение лазера при локализованных опухолеподобных формах амилоидоза — так называемых амилоидных опухолях трахеи [Cavaliere S., Beamis J., 1991]. Патогенез амилоидоза трахеи до конца не выяснен. Возможно, он является следствием хронических воспалительных заболеваний легких, сопровождающихся повышением содержания в тканях интерлейкинов и белков острой фазы, являющихся предшественниками амилоида [Hasleton P. S., 1996]. Лазерное излучение довольно легко эвапорирует скопления амилоидных масс (рис. 1.88), но полностью очистить от них трахею при распространенном амилоидозе весьма непросто. Возможно, при ограниченной форме результаты могут быть хорошими.

Остеохондропластическая трахеопатия — патология очень редкая, но достаточно хорошо известная профессиональным бронхологам благодаря описаниям во многих классических руководствах [Лукомский Г. И. и др., 1982; Лукомский Г. И., Овчинников А. А., 1985; HuzlyA., 1960; Lemome J. M., 1983; Cavaliere S., Beamis J., 1991]. При этом заболевании в стенке трахеи наблюдаются локализованные отложения кальцифицированных масс, существенно нарушающие ее проходимость. Основные жалобы больных связаны с наличием постоянного кашля со скудной вязкой мокротой. Кашель имеет металлический, дребезжащий оттенок. У одной из наблюдавшихся нами 4 больных заболевание проявлялось осиплостью голоса, что заставило ее обратиться к оториноларингологу, который и заподозрил патологические изменения в трахее. Диагноз устанавливают во время бронхоскопии.

В типичных случаях на слизистой оболочке трахеи обнаруживают множественные белесоватые остроконечные бугорки, покрытые истонченной и гиперемированной слизистой оболочкой, легко кровоточащей при дотрагивании (рис. 1.89). При инструментальной пальпации ощущается характерный скрежет. Взять биоптат можно только жесткими кусачками, да и то с трудом: инструмент не удается закрыть, его бранши соскакивают с бугорка, который почти невозможно оторвать от стенки трахеи. Иногда наряду с мелкими бугорками обнаруживают большие окостеневшие конгломераты, значительно выдающиеся в просвет трахеи. Аналогичные образования могут локализоваться и в главных бронхах.

Помочь таким больным практически невозможно, так как специфического лечения нет, а удалить такие конгломераты технически очень трудно. При значительном нарушении проходимости трахеи A. R. S. Hemming и соавт. (1980) смогли удалить часть наиболее крупных образований путем многоэтапного скусывания во время трахеоскопии, a S. Cavaliere и J. Beamis (1991) в своем атласе привели примеры частичной резекции кальцинатов с помощью неодимового ИАГ-лазера (рис. 1.90). Мы произвели одну попытку удаления кальцификата в стенке трахеи с помощью неодимового ИАГ-лазера, но она практически оказалась безуспешной.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус

Источник: medbe.ru

Что такое хондрома

В медицинской практике хондромой называется доброкачественное новообразование, происходящее из зрелых хрящевых тканей, обычно глиалинового хряща. Опухоль характеризуется медленным процессом развития, когда не наблюдается выраженной клинической симптоматики, что обычно и становится причиной ее позднего диагностирования. Нередко опухоль обнаруживают, когда пациенты обращаются за медицинской помощью по другим причинам.

Первые признаки заболевания проявляются только тогда, когда хондрома достигает внушительных размеров, при этом начинает оказывать механическое воздействие на соседние органы и мягкие ткани. В случае локализации возле суставов, хондрома может вызывать нарушение их подвижности.

Местом локализации опухоли обычно являются:

  • грудина;
  • ключицы;
  • фаланги пальцев.

При диагностировании заболевания у взрослых пациентов, чаще всего хондромы наблюдаются на трубчатых костях стопы и кисти, реже в области бедренной кости и коленного сустава. При поражении трубчатых костных тканей есть риск возникновения узловатых деформаций и патологических переломов костей.

Хондрома легкого

Наиболее часто образования хондромы имеют для пациентов благоприятный прогноз, но, несмотря на это, болезнь относится к потенциально опасным опухолям, так как есть десятипроцентная вероятность, что такое новообразование способно к злокачественному перерождению в хондросаркому.

Причины

Почему возникают хондромы точно неизвестно, но все же ученые смогли установить некоторые факторы, которые могут содействовать развитию этой опухоли:

  • возрастная категория (чаще это молодые люди от 10 до 30 лет);
  • травматизм;
  • наличие воспалительных процессов, связанных с костными тканями;
  • генетическая предрасположенность.

Также хондрома может возникать из-за нарушений внутриутробного развития, когда у ребенка формируется скелет, или в первые годы его жизни в процессе роста костей.

Виды

Хондромы классифицируют, исходя из места локализации опухоли по отношению к костям. Выделяют два основных вида новообразований:

  1. Экхондрома — формируется на наружной поверхности костей, при этом рост опухоли направлен в сторону мягких структур тканей;
  2. Энхондрома — возникает внутри кости, при этом опухоль вызывает деформации во время своего роста, распирая кость изнутри.

В зависимости от характера прогрессирования, хондромы могут быть:

  • Доброкачественными — новообразования характеризуются медленным ростом, при этом пациенты не ощущают каких-либо неудобств. Такие опухоли могут расти в течение всей жизни больного, но не перерождаться в злокачественную форму.
  • Злокачественные — такие новообразования чаще всего локализуются в области бедренной или плечевой кости. Реже злокачественному перерождению могут подвергаться опухоли с локализацией в области грудины (в частности гортани) и таза.

Вид и локализация играют важную роль при выборе диагностических процедур и методов лечения хондромы.

Локализация

Чаще хондрома костей поражает трубчатые костные структуры с наибольшим содержанием хрящевой ткани, например, фаланги пальцев, кисть, стопы. Реже диагностируется заболевание поражающие длинные кости: бедренные, плечевые или ребра. В области позвоночника, таза и грудной клетки хондромы практически никогда не наблюдаются.

Стоит отметить, что места, где редко возникают опухоли, например, хондрома ребра, хондрома легкого или мечевидного отростка грудины, зачастую подвергаются злокачественному перерождению. Локализация опухоли в гортани диагностируется крайне редко, при этом новообразование образуется на хрящах гортани, после чего разрастается по разным областям гортани. Чтобы своевременно выявить заболевание и пройти медицинское обследование, следует заранее ознакомиться с возможной симптоматикой опухоли.

Симптомы

Обычно развитие хондромы протекает без проявления клинической картины, особенно на ранних стадиях прогрессирования. Симптомы проявляются постепенно в ходе течения болезни, и первым признаком хондромы является боль, а также утолщение в месте локализации новообразования.

Основываясь на медленном развитии заболевания, симптомы могут проявляться на протяжении многих лет, при этом не привлекать внимания больного. Это становится главной причиной позднего обнаружения и лечения хондромы, что нередко влечет за собой весомые осложнения. Когда опухоль значительно увеличивается в размере, хондрома начинает вызывать деформации костных тканей. Новообразование, которое растет в кистях рук или на стопах, становится причиной нарушения их двигательной функциональности.

При поражении хондромой длинных костей конечностей, характер боли зависит от локализации и глубины поражения опухолью в отношении ближайшего крупного сустава. Чем ближе к суставу располагается очаг поражения, тем ярче выражается болевой синдром.

Хондрома легкого

Характерная симптоматика хондромы начинает проявляться уже на развитой (запущенной) стадии течения, к примеру, могут возникать патологические переломы костей. К возможным признакам хондромы относят:

  • нарастающий болевой синдром с ноющим характером;
  • иррадиация боли в соседние суставы;
  • ограниченная подвижность суставов.

В случаях, когда новообразование локализуется в хрящевой ткани костей черепа, опухоль может оказывать давление на мозговые структуры, вызывая неврологические расстройства и поражение некоторых участков головного мозга. Это может вызвать парезы, нарушения координации и приступы головных болей.

Чем больше размеры новообразования хондромы — тем ярче проявление симптоматики:

  • Давление опухоли в области трахеи, внутри черепа и околоносовых пазух вызывает болевой синдром, неврологические расстройства и нарушения дыхательной функции.
  • Новообразование, располагающееся в грудной клетке, может прорастать в плевру, поражая нервные волокна. В таком случае у пациентов может образоваться деформация грудины и возникнуть болевой синдром в области ребер.

Чтобы избежать осложнений, которые встречаются нередко, при возникновении первых признаков заболевания следует не медлить и пройти обследование в условиях клиники. Врачи клиники проведут профессиональную диагностику и назначат оптимальное лечение опухоли, основываясь на результатах диагностических процедур, характере и локализации опухоли.

Диагностика

В связи с отсутствием характерной симптоматики на ранних стадиях развития хондромы, ее диагностика несколько затруднительна. При наличии у пациента эндохондромы, она еще может быть обнаружена на основании рентгенологического исследования, но если у больного развивается экзохондрома, ее выявление этим методом диагностики невозможно. Обычно для диагностики хондром наиболее известны следующие процедуры:

  • компьютерная томография (КТ);
  • магнитно-резонансная томография (МРТ);
  • биопсия.

Гистологическое исследование проводят для подтверждения доброкачественности выявленного новообразования. Этот анализ позволяет точно определить наличие или отсутствие злокачественных клеток в опухоли.

Лечение

Обычно лечение хондромы трубчатых костей, грудины, уха, области носовых пазух или других частей тела подразумевает оперативное вмешательство. Главной задачей терапии является остановка роста опухоли и исключение вероятности ее рецидива. Посредством операции можно осуществить удаление опухоли в любой области организма. При обнаружении опухолей головного мозга, в процессе операции трепанацию выполняют под общим наркозом. Если есть вероятность травматизма мозга, кибер-нож позволяет провести операцию без риска повреждения мозговых тканей.

Хондрома легкого

Наиболее часто лечение хондромы проводят посредством трех основных методов:

  1. Радикальная операция — полное удаление пораженной кости вместе с новообразованием, после чего выполняется протезирование. Если новообразование диагностировано возле головного мозга, кибер-нож поможет удалить его без рассечения и анестезии.
  2. Лучевая терапия — используется в случае риска осложнений или наличия противопоказаний. Облучение проводится, когда по каким-либо причинам оперативное вмешательство противопоказано, например, если больному нельзя вводить наркоз. Обычно лучевая терапия назначается пациентам с диагностированной хондромой у основания черепа.
  3. Химиотерапия — может применяться как до операции, так и после нее. Такая терапия применяется при злокачественных хондросаркомах, если есть необходимость удаления метастазов, продуцируемых опухолью.

Несмотря на то, что хондромы характеризуются доброкачественными процессами развития опухолей, лечить их нужно только в квалифицированном учреждении под наблюдением врачей-онкологов. Наиболее оптимальный вариант терапии назначается пациенту, основываясь, на результатах диагностических исследований, степени развития опухоли и возрасте больного.

Источник: rakuhuk.ru

Хондрома — что это такое

Хондрома — это относительно доброкачественная, но с возможностью малигнизации (перехода в злокачественную форму) опухоль, состоящая из хондроцитов — клеток хряща. Природа ее зарождения так же, как и у любой опухоли, непонятна до конца. Механизм, запускающий повышенное воспроизводство хондроцитов, может сработать по вине многих факторов: генетических, биологических, механических, внешних.

Кость участвует в обменных процессах, подвергается нагрузкам и травмам, вредному воздействию среды точно также, как и любой орган.

Хондрома легкого

С чем связано возникновение хондром

Чаще всего хондрома связана с дисплазией костного вещества во время роста кости (энхондрального окостенения).

Хондроматоз наблюдается преимущественно в детском и молодом возрасте, а также может быть врожденным. Зоны роста располагаются на концах трубчатых костей, недалеко от эпифиза, первоначально состоящего из хряща. В период роста хрящ должен постепенно заменяться костной тканью. Повышенная выработка костного матрикса приводит к образованию хондромы.

Топографическое положение опухоли недалеко от ростовых пластинок как раз и подтверждает нарушение энхондрального окостенения. Хондромы в трубчатых костях конечностей располагаются обычно возле эпифиза (закругленного окончания кости).

Еще одна причина образования хрящевой опухоли связана с перенесенной травмой, в особенности с переломом: в месте срастания начинается костная дисплазия, которая впоследствии может перерасти в хондрому.

Несмотря на то, что хондрома растет довольно медленно, иногда на протяжении десятилетий, патоморфологических анализ опухоли показал подвижность ее клеток, благодаря чему они и способны к инфильтрации в другие ткани, и разносятся в отдаленные места через лимфатические и кровеносные сосуды. Хондрома может достигать значительных размеров (до 16 и более кг), и способна развиваться и в мягких тканях. Особенно часто происходит метастазирование хондром в легкие и мозг. Поэтому это костное образование желательно удалить как можно раньше, не дожидаясь его озлокачествления.

Анатомия хондромы

Хондрома состоит из стекловидной ткани и имеет округлую форму. Она может быть как одиночной (солитарной), разграниченной с соседними тканями, так и состоять из многих, соединенных между собой узлов.

Хондрома легкого

Гистология выявляет зрелые клетки, по типу соответствующие гиалиновому хрящу, однако они расположены беспорядочно, имеют разную форму и величину и чередуются с клетками основного костного вещества.

При анализе должна настораживать повышенная пролиферация (скорость деления) хондроцитов- это говорит о начинающемся процессе перерождения опухоли.

Рентгенология

Рентгенология хондром показывает:

  • Осветление рентгеновского рисунка в месте нахождения опухоли: это происходит из-за большей плотности гиалинового хряща, в сравнении с основным костным веществом.
  • Расширение и деформацию костномозгового канала.
  • Участки кальцификации, которые на фоне костного вещества выглядят как белые пятнышки. Большая область обызвествления — настораживающий симптом при дифференцированном исследовании степени злокачественности хондром.
  • Искривление кости вдоль продольной оси.
  • Вздутие и истончение коркового костного слоя.

Отличительные особенности хондром

Хондрома может представлять из себя отдельный (солитарный) узел и объединение многих узлов. Также она отличается по своему расположению в самой кости. В разных типах костей образуются разные виды хондром с общими и специфическими симптомами, зависящими от ее топографического положения.

Виды хондром

Диагностируются такие хрящевые опухоли:

  • энхондрома;
  • экхондрома;
  • остеохондрома;
  • хондропластома.

Энхондрома

Энхондрома занимает внутреннее пространство кости и выглядит на костном фоне как четкое образование овальной формы с участками обызвествления. Она обычно избирает кости кистей, стоп, иногда мышечную и подкожную ткани, но может обнаруживаться и в самых неожиданных местах: мозгу, легких, яичниках и яичках, железах (молочной, слезной, околоушной, подчелюстной).

Энхондрома чаще остальных перерождается в хондросаркому — злокачественную опухоль. Быстрый рост образования, его повышенная твердость из-за кальцификации являются неблагоприятными признаками. Подтверждающий диагноз ставится на основании биопсии — исследования кусочка опухоли.

На снимке: Хондросаркома тазобедренной кости.

Хондрома легкого

Экхондрома

Экхордрома начинает свой рост не изнутри, а прямо с поверхности кости в направлении мягких тканей, приводя к их уплотнению и образованию твердых известковых участков. Она небольшого размера и не имеет четких границ. Эта опухоль наиболее часто внедряется в хрящевые ткани ребер, кости таза (особенно лонного сращения), позвонки, суставные полости, формируя в них «суставные мыши» — плавающие в синовии инородные тела. Из-за поверхностного положения такие опухоли выделяются и выступают над кожей.

Остеохондрома

Остеохондрома — это распространенное, доброкачественное, легко пальпируемое костное образование, чаще обнаруживается в крупных трубчатых костях (плечевой, бедренной, большеберцовый). Образует на рентгене тень с неровными краями, соединенную с костью посредством широкого основания или ножки. Может достигать больших размеров, приводить к деформации смежных костей и в дальнейшем к малигнизации. Требует дифференцирования с одиночными и множественными костными выростами — экзостозами.

Хондропластома

Хондропластома — самая редкая опухоль, диагностируется в основном в детском/юношеском возрасте. На рентгене имеет вид неоднородного округлого очага. Избирает в большинстве случаев длинные трубчатые кости, реже — лопаточные и тазовые.

Преобладающим ее симптомом является болезненная припухлость. Случаи ограничения движения и миопатии относительно редки.

Солитарные и множественные хондромы

Солитарные опухоли в основном диагностируются в крупных трубчатых костях конечностей: (бедренной, берцовых, плечевой). Они способны проникать даже в суставные и сухожильные сумки, и чаще других перерастают в злокачественные.

Их при диагностике можно принять за костную кисту или гигантоклеточную опухоль, поэтому при постановке диагноза нужно дифференцировать хондрому от опухолей иного типа.

Множественные хондромы в основном поражают периферических дистальные кости — пальцы рук и стоп. Гигантские опухолевые узлы обезображивают конечности и доставляют большие неудобства. Однако они редко перерождаются в раковые опухоли и не требуют обычно дифференцированный диагностики.

На фото: Рентген кисти при хондроматозе, показывающий утолщение эпифиза и метафиза с укорочением пястных костей.

Хондрома легкого

Общие симптомы хондром

Общими у хрящевиков являются следующие признаки:

  • болевые проявления и уплотнение в опухолевой области (узловатое при множественной хондроме);
  • отек, боль и ограничение подвижности смежного сустава;
  • воспаление суставной сумки (синовит).

Симптомы хондром при разной локализации

В разных местах хондромы ведут себя по-разному

Грудная клетка и ключица

  • Находясь в грудной полости на внутренней реберной поверхности, хондрома ребра может прорасти в плевру, что проявляется интенсивной болью при движении, глубоком дыхании, кашле.
  • Хондрома ключицы встречается реже, но ее расположенность вблизи важных нервно-сосудистых магистралей может нарушить работу органов грудной полости и кровоснабжения головного мозга. При этом может наблюдаться аритмия, одышка, головокружение.

Хондрома легкого

Черепное расположение хондромы

При локализации в разных частях черепа хондрома приводит к различным симптомам:

  • зрительным нарушениям, если она расположена в области прохождения зрительного нерва;
  • проблемам с носовым дыханием, при дислокации в костях носа;
  • к афонии (потере голоса) или охриплости, при положении в гортани;
  • церебральным симптомам, двигательным, речевым расстройствам и другой симптоматике, если хондрома образуется на внутренней поверхности черепа и прорастает в мозг.

Хондрома коленного сустава

Может располагаться в переднем или заднем отделе, под связкой надколенника. Симптомы зависят от ее положения:

Если хондрома исходит из эпифизарной пластины большеберцовой кости, то несмотря на болезненность, она в целом не сказывается на подвижности коленного сустава.

Если хондрома исходит из эпифиза большеберцовой кости, то при росте опухоли мыщелок может разорваться, что резко ограничивает двигательные функции колена.

Хондрома легкого

Лечение хондроматоза

Консервативное лечение не может привести к исчезновению или рассасыванию хондромы.

Самоизлечение при хондроматозе зафиксировано, но это отдельные, очень редкие случаи.

Диагностика

Диагностика хондром проводится при помощи:

  • визуального осмотра;
  • рентгенологии;
  • сканирования (сцинтиграфии);
  • биопсии;
  • гистологии.

Гистология проводится после операции для верификации (подтверждения) диагноза, и является окончательной и неоспоримой точкой диагностики.

Экхондрома требует более точной диагностики из-за нечеткости контура — КТ либо МРТ

Врачу во время осмотра больного необходимо сравнить разные типы опухоли с одинаковыми симптомами и последовательно исключить менее вероятные варианты.

Когда лучше прибегнуть к операции

Если опухоль не доставляет особых неудобств, можно ограничиться применением специальных ортопедических приспособлений.

Если деформация резко выражена и влияет на движения больного, качество его жизни, рекомендуется операция.

Оперативное вмешательство предпочтительно также при быстро растущей хондроме на самой ранней стадии, чтобы предотвратить патоморфоз и прогрессирующую деформацию.

Оперативное вмешательство при пограничных или злокачественных опухолях необходимо сочетать с радиотерапией, проведя сеансы облучения до или после операции. При неоперабельных хондромах, а также в начальной стадии их образовании радиотерапия может стать единственным эффективным методом лечения.

Виды операций по удалению хондром

  1. При укорочении и деформации конечности применяют остеоклазию с установкой дистракционно-компрессионного аппарата.
  2. При быстро прогрессирующей деформации проводят краевую резекцию в области хондроматозного очага, удаляя пораженную ткань.
  3. Если хондрома расположена в стопе или кисти, делают упреждающую операцию:
    • выскабливание;
    • сегментарную или краевую резекцию с последующей пластикой кости;
    • корригирующую остеотомию.

Хондрома считается заболеванием с благоприятным прогнозом. Главное вовремя поставить правильный диагноз, вести диспансерное наблюдение больного не только во время лечения, но и в период восстановления.

Источник: ZaSpiny.ru

Это опухоль, которая принадлежит к порокам развития бронхиального дерева. В своем строении, кроме хряща, она содержит эпителиальную, соединительную, мышечную, жировую и другие ткани. Учитывая это она имеет много синонимов: гамартома, хондрома, аденохондрома, аденолипома, хондромиксома, гамартобластома, остеохондрома и др.

 

 Хондрома легкого

Пульмонологи могут справиться с проблемой.

 

Первое описание хондромы относят к 1845 года, сделал его Lebert. По Г. Г. Горовенко, хондрома наблюдается среди других заболеваний легких в 0,4% случаев. По В. И. Стручкову, гамартомы случаются чаще в возрасте 50-60 лет – 47%. У мужчин опухоль выявляется чаще, чем у женщин, примерно в соотношении 4:1. Возможно здесь слово «случаются» нужно заменить на «оказываются», поскольку гамартомы относят к дисембриомам, то есть к нарушениям нормального строения в процессе внутриутробного периода развития. Большинство авторов отмечают превалирующее размещения опухолей в правом легком, примерно чаще в два раза.

Актуальность проблемы гамартохондром заключается в том, что некоторая их часть становится злокачественной. По разным авторами, доля таких больных находится в пределах 0,05-0,5%. Установлено, что гамартохондромы растут очень медленно. Так, Stein i Poppel наблюдали увеличение объема опухоли за 12 лет на 0,5 см. Некоторые авторы такой темп «прироста» объема опухолей относят к дифференциально-диагностическим признакам, что, возможно, не соответствует основному положению относительно разграничений различных заболеваний, особенно опухолей. Ведущей задачей верификации опухолей является потребность не пропустить злокачественное новообразование, а лучше установить его своевременно.

Какие же особенности течения болезни и клинической картины гамартохондромы? Чтобы дать ответ на этот вопрос, следует заметить, что в большинстве случаев авторы, которые имеют публикации по поводу гамартом, говорят о субплевральном их размещении. Локализацию этих опухолей в глубине легочной паренхимы отмечают как исключение. Учитывая это становится видно, что клиническое течение гамартохондром чаще бывает асимптомным. Ведущей жалобой таких больных, если она случается, бывает боль различного характера в случае «вовлечение» в процесс пристеночной плевры. Увеличение в размере гамартохондромы может привести к оттиску, сжатию или перетягиванию бронхов, сопровождающееся кашлем, разумеется, непродуктивного характера. Ни явлений интоксикации, ни одышки у этих больных не бывает. Соответственно отсутствуют и изменения в исследованиях крови. Итак, все диагностические надежды возлагаются на лучевые исследования. 

Локализация гамартохондром в основном зафиксирована в передних сегментах нижней доли (С8, С9). Этот признак является наиболее патогномоничным для данной патологии. Для подтверждения локализации опухоли нужно сразу выполнить боковую обзорную рентгенограмму. Конечно контуры образования четкие, однако встречаются и волнообразные участки или зазубрины рядом с правильными отрезками. Именно вот эти «неправильные» очертания новообразования могут напомнить о возможном периферическом раке. Но от последнего часто отходят «лучики» или «лучи», которые направляются в грудную стенку или корень легкого. При хондромах этот феномен отсутствует. Вместе с тем шарообразное образование при данной патологии во всех случаях негомогенное, но этот признак нужно искать не только на прямой, но и на боковой рентгенограммах. При периферийном раке этого не бывает, хотя изредка можно увидеть два или даже три образующих фокуса, что, в свою очередь, при гамартохондромах не встречается. Участки распада, которые бывают более чем у половины больных с этим пороком, локализуются в центральных частях опухоли, что, в свою очередь, очень напоминает периферический рак с распадом. Более того, участки распада напоминают «рытье» червей, что тоже характерно для рака с распадом. Но при раке этот признак встречается нечасто. Кроме этого, при гамартохондромах включения извести – почти стопроцентный феномен, а при раковых процессах он не наблюдается вовсе. Хотя нужно помнить, что в зону роста раковой опухоли может попасть участок инкрустации извести, которая осталась после первичного инфицирования или после перенесенного очагового или инфильтративного туберкулеза.

 

Источник: medicina-moskva.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.