Солидные опухоли у детей


У детей выявляются разнообразные доброкачественные и злокачественные новообразования, развивающиеся из различных тканей, в том числе эмбриональных. В ряде случаев обнаруживаются врождённые опухоли, формирующиеся уже во внутриутробном периоде, например, врождённый рак печени на фоне внутриутробного вирусного гепатита B. Как и у взрослых, наряду с опухолями, в детской онкологии традиционно рассматриваются опухолеподобные процессы, многие из которых относятся к группе тератом.

Особенности опухолей детского возраста (по Т. Е. Ивановской):

  1. Основными опухолями детского возраста являются дизонтогенетические опухоли (тератобластомы).
  2. Злокачественные опухоли у детей встречаются реже, чем у взрослых.
  3. Неэпителиальные опухоли у детей преобладают над эпителиальными.
  4. В детском возрасте встречаются незрелые опухоли, способные к созреванию (реверсии).

Общая классификация опухолей детского возраста (по Т. Е. Ивановской):

  1. Тератомы
  2. Эмбриональные опухоли
  3. Опухоли «взрослого типа».

Тератомы[править | править код]

Терато́мы — опухоли и опухолеподобные поражения, возникающие из тканевых пороков развития и остатков эмбриональных структур. Тератомы, являющиеся истинными опухолями, носят название тератобласто́мы (дизонтогенетические опухоли).

Термин «тератома» происходит от греческого слова teras — чудовище и терминоэлемента -oma — опухоль. Буквально (от др.-греч. τέρας → род. п. τέρατος — чудовище + -ομα — опухоль) . Так ранее обозначали опухоли, в которых встречались необычные компоненты, например, зубы, сформированный глаз или ушная раковина в опухолевом узле яичника.

Гамартии и хористии[править | править код]

Различают два типа тканевых пороков развития (не смешивать с пороками развития органов) — гамартии и хористии. Эта классификация предложена немецким патологоанатомом Эйгеном Альбрехтом в 1904 г. (Eugen Albrecht, 1872—1908).

Гама́ртия (от греч. hamartia — ошибка) — избыточно развитый нормальный компонент органа (например, сосуды в гемангиоме, меланоциты в меланоцитарном невусе).

Хори́стия (от греч. choristos — отщеплённый, отделённый) — появление ткани, нехарактерной для данного органа (например, дермоидная киста или струма яичника). Хористии также называют гетеротопи́ями.

Классификация тератом[править | править код]

Тератомы классифицируют следующим образом:

I. Гистогенетический принцип

  1. Прогономы
  2. Гамартомы
  3. Хористомы.

II. Степень зрелости (клинико-морфологическая классификация)

  1. Зрелые тератомы
  2. Незрелые тератомы.

III. Количество тканевых компонентов

  1. Гистиоидные тератомы
  2. Органоидные тератомы
  3. Организмоидные тератомы.

Прогономы — опухоли из остатков эмбриональных структур (например, хорды или гипофизарного хода). Все прогономы являются истинными опухолями (тератобластомами).

Гамартомы — гамартии в виде узелка или узла. Гамартомы как истинные опухоли называются гамартобластомами.

Хористомы — хористии в виде узелка, узла или кисты. Хористомы, являющиеся истинными опухолями, носят название хористобластомы.

Зрелые тератомы — тератомы, образованные дифференцированными (зрелыми) элементами. Зрелые тератомы, как правило, являются доброкачественными.

Незрелые тератомы — тератомы, представленные олигодифференцированными и/или недифференцированными (незрелыми) элементами. Незрелые тератомы относятся к злокачественным новообразованиям.


Гистиоидные тератомы — тератомы, представленные одним типом ткани (например, ангиомы, меланоцитарные невусы, хондроматозная гамартома лёгкого).

Органоидные тератомы — тератомы, образованные тканями, характерными для одного органа (например, дермоидная киста или струма яичника).

Организмоидные тератомы — тератомы, построенные из разных тканей, типичных для двух и более органов (например, большинство крестцово-копчиковых тератом).

Ранее тератомы классифицировали на моно-, ди- и тридермомы в зависимости от их происхождения из одного, двух или трёх зародышевых листков. В настоящее время этот принцип классификации тератом практически не используется.

Прогономы[править | править код]

Основными прогономами человека являются (1) хордома, (2) краниофарингиома и (3) меланотическая прогонома (меланотическая нейроэктодермальная опухоль детей раннего возраста).

Хордома[править | править код]

Хордо́ма развивается из остатков спинной струны (хорды), сохраняющихся в основном в студенистых ядрах межпозвонковых дисков. До 90 % хордом локализуется в двух областях — базилярно-окципитальной (в том числе в задних отделах носоглотки и в зоне блюменбахова ската) и крестцово-копчиковой; 10 % хордом располагается в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника. Растущая хордома сдавливает и разрушает костную ткань. Макроморфологически хордома представляет собой голубовато-полупрозрачный дольчатый узел с желатинозными участками, кистами и кровоизлияниями. Крайне редко опухоль, идентичная хордоме, выявляется в мягких тканях за пределами позвоночника и костей основания черепа, такую опухоль принято называть парахордомой (происхождение её из элементов хорды не доказано).


Краниофарингиома[править | править код]

Краниофарингиома (опухоль кармана Ратке) располагается в полости черепа, встречается у детей и лиц молодого возраста и составляет 3—4 % всех внутричерепных новообразований. Опухоль локализуется в области турецкого седла, растёт медленно, но срастается с тканью мозга, что затрудняет её удаление. При макроморфологическом исследовании опухоль представляет собой серо-розовый узел с 1—2 гладкостенными кистами, заполненными роговыми массами, коричневатой жидкостью или зеленоватым содержимым.

Меланотическая прогонома[править | править код]

Общепринятое обозначение этого новообразования в настоящее время — меланотическая нейроэктодермальная опухоль детей раннего возраста. Она встречается преимущественно у детей первого года жизни. Почти всегда располагается в области головы и шеи (до 95 % наблюдений). Основная локализация — верхнечелюстная кость. Как правило, опухоль доброкачественная. Злокачественные варианты отличаются быстрым ростом, приводящим к деформации челюсти и к экзофтальму. Смерть может наступить при врастании опухоли в основание черепа и в ствол мозга. В ряде случаев после удаления опухоль рецидивирует. Макроморфологически меланотическая прогонома имеет пёстрый вид — участки белесовато-серой ткани чередуются с участками бурого или чёрного цвета за счёт пигмента меланина, синтезируемого опухолевыми клетками.


Гамартомы[править | править код]

Из гамартом у человека наиболее часто встречаются ангиомы, меланоцитарные невусы и хондроматозная гамартома лёгкого.

Ангиомы[править | править код]

Ангиомы — гамартомы, образованные сосудами (гемангиомы — кровеносными, лимфангиомы — лимфатическими). Наиболее часто в детском возрасте встречаются капиллярные и кавернозные гемангиомы. В зависимости от количества гемангиом выделяют солитарные (одиночные) и множественные гемангиомы. Солитарные гемангиомы обычно имеют капиллярное строение (ювенильная капиллярная гемангиома), множественные — кавернозное. Солитарные гемангиомы кожи, как правило, появляются в течение нескольких недель после рождения, встречаются у 0,5 % детей первого года жизни. Наибольшего размера такие ангиомы достигают в возрасте 6 месяцев. В течение нескольких лет они обычно регрессируют.

Гемангиоматозы[править | править код]

Для обозначения множественных гемангиом используется также термин гемангиоматоз. Среди гемангиоматозов выделяют следующие основные синдромы:


  • Прогрессирующий гемангиоматоз кожи Дарье́ — увеличивающиеся в размерах и в количестве кожные гемангиомы (могут осложниться тромбоцитопенией потребления и ДВС-синдромом).
  • Синдром Ка́забаха—Ме́рритт — гигантские гемангиомы кожи с развитием тромбоцитопении потребления и ДВС-синдрома. Синдром описали американские врачи Хэйг Казабах и Катарина Мерритт.
  • Синдром Маффу́ччи — вариант болезни Оллье́ (энхондроматоза костей, преимущественно пальцев рук и ног) в сочетании с множественными капиллярными и кавернозными гемангиомами мягких тканей пальцев. Энхондромы вызывают искривление костей, которое продолжается до тех пор, пока происходит их рост, в результате чего кисти и стопы могут превратиться в узловатые конгломераты. Нередки переломы костей в области поражения (патологические переломы). Возможно развитие хондросаркомы.
  • Синдром Хаферка́мпа — генерализованный гемангиоматоз костей. Заболевание быстро прогрессирует, завершаясь летальным исходом. Инвазивный рост внутрикостных гемангиом приводит к деформации костей, патологическим переломам и вытеснению из губчатого вещества миелоидной ткани с развитием апластической анемии.

Системные гемангиоматозы[править | править код]

Поражения, при котором гемангиомы локализуются в различных органах (кожа, внутренние органы, головной мозг, глаза, кости), называются системными гемангиоматозами. К системным гемангиоматозам относятся следующие основные заболевания:


  • Синдром Би́на — гемангиоматоз кожи и желудочно-кишечного тракта с гастроинтестинальными кровотечениями.
  • Синдром ван Бо́гарта—Диври́ (диффузный кортико-менингеальный ангиоматоз) — множественные гемангиомы мозговых оболочек и коры больших полушарий. При этом развиваются судорожный синдром и олигофрения.
  • Синдром Ги́ппеля—Линда́у (ретиноцеребровисцеральный ангиоматоз) — опухоли (1) сетчатки глаза (ретинальная гемангиобластома), (2) головного мозга (как правило, гемангиобластома мозжечка с соответствующей неврологической симптоматикой) и (3) гемангиомы внутренних органов (печень, селезёнка). Гемангиобластомы гистогенетически не являются эндотелиоцитарными новообразованиями, но богато васкуляризированы, чем сходны с гемангиомами.
  • Синдром Сте́рджа—Ве́бера—Кра́ббе — сочетание гемангиом (1) сосудистой оболочки глаза (в результате чего развиваются глаукома или отслойка сетчатки); гемангиом (2) головного мозга, что проявляется развитием судорожного синдрома и гемипареза/гемиплегии на противоположной опухоли стороне тела, а также, как правило, односторонних гемангиом (3) кожи лица в области иннервации I или II ветвей тройничного нерва.

Лимфангиомы и лимфангиоматоз[править | править код]

Из множественных лимфангиом для детей характерны лимфангиоматоз языка и губ с развитием макроглоссии и макрохейлии, а также врождённые гигантские лимфангиомы шеи.


Меланоцитарные невусы[править | править код]

Вариантами меланоцитарных невусов, типичных для детского возраста, являются ювенильные и врождённые невусы, а также lentigo simplex и лентигиноз.

1. Ювенильные невусы локализуются в основном на коже лица и голеней, представляет собой полушаровидный узелок, как правило, с незначительной пигментацией или с её отсутствием. При микроскопическом исследовании обнаруживаются эпителиоидные и веретеновидные клетки, практически лишённые зрелого пигмента. Подобная гистологическая картина отражает относительную незрелость опухоли, поэтому ранее данное новообразование называли «ювенильной меланомой». При наличии зрелого пигмента и коричневой окраски очага поражения говорят о невусе Рид, ювенильные невусы без зрелого меланина называют невусами Спитц.

2. Врождённые меланоцитарные невусы подразделяются на невусы (1) малой величины, (2) среднего размера и (3) гигантские врождённые невусы. Гигантский пигментный невус представляет собой обширный очаг пигментации кожи. При микроскопическом исследовании невусные клетки, богатые пигментом, обнаруживаются как в сосочковом, так и в ретикулярном слоях дермы, что позволяет считать этот невус вариантом сложного (смешанного) невуса. В отличие от обычных сложных невусов гигантский невус существенно чаще малигнизируется.


3. Lentigo simplex — мелкие, плоские, гиперпигментированные множественные невусы. При наличии значительного количества элементов (десятки и даже сотни) процесс называют лентигинозом. Среди различных вариантов лентигиноза в детской онкологии особое значение имеют периорифициальный (расположение лентиго на коже вокруг рта, на красной кайме губ и слизистой оболочке полости рта) и периорбитальный (на коже век) лентигиноз. Эти варианты лентигиноза ассоциированы с синдромом Пейтца—Йегерса и комплексом Карни (Карнея), являясь их периферическими стигмами. При синдроме Пейтца—Йегерса в желудке или кишечнике, чаще в тонкой кишке, образуются полипы (полипы Пейтца—Йегерса), склонные к малигнизации, особенно при длительном существовании. Комплекс Карни характеризуется наличием различных пороков развития органов, но особую опасность представляет миксома предсердий, которую обычно можно удалить на ранних стадиях, но запущенная опухоль фатальна.

Хористомы[править | править код]

Типичными хористомами человека являются дермоидные кисты внутренних органов и струма яичника. Дермоидная киста представляет собой полость, выстланную кожей и заполненную секретом сальных желёз с наличием волос. Струмой яичника называется аберрантная тиреоидная ткань, расположенная в этом органе.

Эмбриональные опухоли[править | править код]


Эмбриональные опухоли — опухоли, образованные камбиальными клетками эмбрионального типа.

Следует отличать эмбриональные опухоли от опухолей, развивающихся из остатков эмбриональных структур (прогоном). Эти новообразования выделены в самостоятельную группу условно и, по существу, являются тератобластомами. Эмбриональные опухоли составляют бо́льшую часть злокачественных новообразований детского возраста, что обусловливает целесообразность их отдельной рубрификации. Наиболее часто эмбриональные опухоли возникают в почках, в структурах нервной системы и в мягких тканях. Кроме того выделяют герминогенные опухоли.

Эмбриональные опухоли почек[править | править код]

К эмбриональным опухолям почек относятся следующие новообразования:

  1. Нефробластома (опухоль Вильмса)
  2. Светлоклеточная саркома почек
  3. Рабдоидная опухоль
  4. Кистозная нефрома
  5. Нефрогенная аденофиброма
  6. Мезобластная нефрома
  7. Оссифицирующая опухоль почек.

Основной из них является нефробластома.

Нефробластома[править | править код]

Нефробласто́ма — эмбриональная опухоль почек, паренхима которой образована бластемными клетками. Кроме паренхимы, в опухоли выявляется в различной степени выраженная строма.

Болеют дети первых лет жизни, очень редко опухоль встречается у взрослых. Нефробластома часто и рано даёт метастазы, особенно в лёгкие. Опухоль располагается в почке в виде узла плотной светло-серой ткани, нередко окружённого капсулой. Бластемные клетки представляют собой мелкие клетки с небольшим гиперхромным ядром и узким ободком цитоплазмы. Они обычно располагаются в виде сливающихся островков, иногда формируют примитивные канальцы и клубочки. Строма опухоли нередко содержит белую жировую ткань, гладкие или поперечно-полосатые мышцы, хрящевую и костную ткань, а также клетки типа нейронов.

Синдромы персистенции бластемных клеток[править | править код]

Бластемные клетки, являясь эмбриональным камбием, должны быть израсходованы на построение коры почек к моменту рождения, однако в некоторых случаях они персистируют. На этом фоне может развиться нефробластома.

Наиболее часто встречаются следующие синдромы, связанные с персистенцией бластемных клеток во внеутробном периоде:

  • Персистирующая метанефрогенная (почечная) бластема (nephrogenic rests) — субкапсулярные мелкие узелки из бластемных клеток.
  • Нефробластематоз (нефробластоматоз, массивная почечная бластема) — диффузное или крупноочаговое замещение коры почек бластемными клетками, как правило, двустороннее. Встречается в основном у детей первого-второго года жизни. При нефробластематозе встречаются только бластемные клетки без других компонентов (мышц, кости, хряща и др.).

Эмбриональные опухоли нервной ткани[править | править код]

Основными эмбриональными опухолями нервной ткани являются следующие новообразования:

  1. Медуллобластома
  2. Медуллоэпителиома
  3. Нейробластома и её вариант ганглионейробластома
  4. Эпендимобластома (не смешивать с анапластической эпендимомой)
  5. Ретинобластома и эстезиобластома
  6. Атипичная тератоидная (внепочечная рабдоидная) опухоль
  7. Опухоль примитивной (незрелой) нейроэктодермы (PNET).
  8. Хориоидпапиллома

Медуллобластома, медуллоэпителиома и атипичная тератоидная опухоль[править | править код]

Медуллобластома — опухоль детского возраста, встречается в основном у детей до 7 лет, но изредка выявляется и у взрослых. Преимущественная локализация — мозжечок, прежде всего его червь. Опухоль метастазирует обычно в пределах ЦНС по ликворным путям. В настоящее время у половины больных отмечаются положительные результаты лечения. Медуллоэпителиома — опухоль, гистогенетически близкая медуллобластоме. В отличие от медулобластомы даёт метастазы и за пределы ЦНС гематогенным путём. Атипичная тератоидная опухоль отличается крайне высокой злокачественностью, все дети погибают, обычно в первые два года жизни.

Нейробластома и родственные опухоли[править | править код]

Нейробластома — опухоль, образованная клетками типа нейробластов. Опухолевые клетки формируют розетки Хо́мера—Ра́йта (Homer—Wright rosettes), представляющие собой округлые скопления нейробластов вокруг оксифильного рыхлого материала (переплетённых нитевидных отростков цитоплазмы различных клеток). Наиболее часто возникает в надпочечниках, вегетативных ганглиях (прежде всего симпатических), реже в ЦНС. Характерны два типа метастазов: (1) синдром Пе́ппера — метастазы в кожу и печень; (2) синдром Ха́тчинсона — метастазы в кости (основания черепа и длинные трубчатые кости). В большинстве случаев в моче больных отмечается высокое содержание производных катехоламинов.

Своеобразными вариантами нейробластов являются ретинобласты (нейробласты сетчатки глаза) и эстезиобласты, или ольфакторные нейробласты (нейробласты слизистой оболочки носа). Нейробласты мозгового вещества надпочечников ранее назывались симпатогониями (более зрелые симпатогонии обозначались термином симпатобласты). Соответственно, опухоли из этих клеток носили названия симпатогониома и симпатобластома. В настоящее время применять эти термины не рекомендуется.

Ганглионейробластома — вариант нейробластомы, образованной нейробластами и нейронами (ганглиозными клетками). Ретинобластома — нейробластома сетчатки глаза. Эстезиобластома (ольфакторная нейробластома) — нейробластома слизистой оболочки носа.

Крайне незрелой и высокозлокачественной является опухоль примитивной нейроэктодермы (PNET). Изредка она развивается в головном и спинном мозге (центральная опухоль — cPNET), но чаще — за их пределами (периферическая опухоль — pPNET).

Хориоидпапиллома — нейроэктодермальная опухоль доброкачественного характера, растущая из эпителия хориоидных сплетений внутримозговых желудочков. Встречается в 0,3-0,6% от всех внутричерепных опухолей (1,2% всех внутримозговых опухолей).

Эмбриональные мягкотканные опухоли[править | править код]

Наиболее частой эмбриональной мягкотканной опухолью является эмбриональная рабдомиосаркома и её своеобразный вариант ботриоидная рабдомиосаркома («ботриоидный полип»).

Ботрио́идная рабдомиосаркома — эмбриональная рабдомиосаркома слизистых оболочек. Она встречается в области головы, шеи и в органах мочеполовой системы, реже — в других местах. Опухоль приподнимается над поверхностью слизистых оболочек (экзофитный рост), напоминая полип, нередко гроздьевидной формы — «ботриодный полип» (от греч. βότρυς, υος ὁ — виноградная кисть, виноград).

Герминогенные опухоли[править | править код]

Особым типом эмбриональных новообразований являются так называемые герминогенные («зародышевоклеточные») опухоли. Чаще они формируются в половых железах, головном мозге и в средостении.

В яичках и яичниках к герминогенным опухолям относят следующие новообразования:

  1. Семинома (опухоль яичек)
  2. Дисгерминома (опухоль яичников)
  3. Эмбриональная карцинома
  4. Опухоль желточного мешка
  5. Полиэмбриома
  6. Экстрагравидарная (не связанная с беременностью) хориокарцинома.

В головном мозге опухоль, аналогичная семиноме и дисгерминоме, носит название герминома.

Все перечисленные новообразования являются высокозлокачественными.

С точки зрения гистогенеза к герминогенным опухолям также принадлежат как зрелые, так и незрелые тератомы, однако тератомы встречаются существенно чаще, поэтому рассматриваются отдельно.

Другие эмбриональные опухоли[править | править код]

Эмбриональные опухоли встречаются практически в каждом органе: в печени (гепатобластома), в слюнных железах (сиалобластома), в поджелудочной железе (панкреатикобластома) и т. д.

В лёгких развивается пневмобластома, часто сочетающаяся с плевральным выпотом. Вариантом этой опухоли является плевропневмобластома, обычно массивная опухоль, захватывающая часть средостения. При микроскопическом исследовании выявляется преобладание в опухолевой ткани стромального компонента. Различают три клинико-морфологических типа опухоли: I тип (кистозный), протекающий более благоприятно, II (со́лидно-кистозный) и III (со́лидный) типы, обычно высокозлокачественные опухоли. При преобладании в пневмобластоме эпителиального компонента опухолевая ткань становится похожа на фетальную лёгочную ткань, поэтому такая опухоль получила название высокодифференцированной фетальной аденокарциномы.

Гепатобластома обычно представляет собой одиночный узел в печени, нередко крупный. Характерным признаком опухоли является высокий уровень в крови альфа-фетопротеина.

В отличие от гепатобластомы, панкреатикобластома отличается относительно благоприятным прогнозом.

Опухоли «взрослого типа»[править | править код]

Опухолями «взрослого типа» называют новообразования, которые чаще встречаются в детском возрасте, но нередко выявляются и у взрослых или же отличаются неспецифической для возраста микроструктурой. Среди них наибольшее значение имеют новообразования следующих групп: (1) мягкотканные опухоли (кроме эмбриональных), (2) опухоли костей, (3) опухоли ЦНС и (4) гемобластозы.

Мягкотканные опухоли[править | править код]

Среди опухолей мягких тканей «взрослого типа» у детей чаще выявляются следующие новообразования:

I. Опухоли фиброзной ткани

  1. Фиброматоз шеи
  2. Гигантоклеточная фибробластома
  3. Ювенильная назофарингеальная ангиофиброма
  4. Детская дигитальная фиброма
  5. Миофиброма (миофиброматоз)
  6. Ювенильный гиалиновый фиброматоз
  7. Ювенильная фиброма апоневрозов
  8. Фибросаркома детей.

II. Фиброгистиоцитарные опухоли

  1. Ювенильная ксантогранулёма.

III. Опухоли жировой ткани

  1. Липобластома (липобластоматоз).

IV. Опухоли мышечных тканей

  1. Рабдомиома сердца
  2. Альвеолярная рабдомиосаркома.

1. У детей встречаются различные типы фибром, фибробластом и фиброматозов. Фиброматоз шеи развивается в нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, иногда связан с родовой травмой, может привести к искривлению шеи («кривошея»). Для детей первого десятилетия жизни характерна гигантоклеточная фибробластома — доброкачественная, но часто рецидивирующая опухоль. Ювенильная ангиофиброма носоглотки встречается в основном у лиц мужского пола на втором десятилетии жизни, вызывает обструкцию носоглотки, носовые кровотечения, отличается локальной агрессивностью, часто рецидивирует, изредка трансформируется в саркому. В течение первого года жизни развивается детская дигитальная фиброма, располагающаяся, как следует из названия, на пальцах. После удаления данная опухоль часто рецидивирует, но у детей, не подвергавшихся хирургическому лечению, она обычно регрессирует самопроизвольно. Миофиброма (миофиброматоз) встречается, как правило, в течение первых двух лет жизни. Висцеральные поражения могут привести при этом к летальному исходу. Ювенильный гиалиновый фиброматоз представляет собой наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. В коже и мягких тканях в первые пять лет жизни ребёнка появляются плотные узлы гиалинизированной фиброзной ткани. Ювенильная фиброма апоневрозов обычно встречается у детей 10—15 лет, локализуется в тканях кистей и стоп, связана с апоневрозами и фасциями. Фибросаркома детей (врождённая и у детей первых пяти лет жизни) относится не к злокачественным, а к редко метастазирующим мягкотканным новообразованиям (показатель 5-летней выживаемости при этой опухоли составляет 85 %).

2. В группе фиброгистиоцитарных новообразований типичной для детского возраста опухолью является ювенильная ксантогранулёма.

3. Среди опухолей жировой ткани для детей, особенно первых трёх лет жизни, характерна липобластома (множественные липобластомы обозначаются термином липобластоматоз).

4. Из новообразований мышечной ткани рабдомиома сердца является наиболее часто встречающейся опухолью сердца у детей и подростков. В возрасте старше 10 лет она практически не обнаруживается. В половине случаев опухоль развивается на фоне синдрома При́нгла—Бурневи́ля (туберозного склероза), но при этом во многих случаях отмечается спонтанный регресс узла. Хирургическое лечение целесообразно при крупных солитарных рабдомиомах. Опухоль проявляется развитием сердечной недостаточности, аритмий и внезапной смерти. Одна из наиболее злокачественных опухолей человека альвеолярная рабдомиосаркома чаще развивается на втором десятилетии жизни.

Опухоли костей[править | править код]

К основным опухолям костей у детей относятся новообразования (1) костной и (2) хрящевой ткани, а также (3) саркома Юинга (pPNET). Кроме того, костные и хрящевые опухоли иногда могут первично развиваться в мягких тканях и внутренних органах.

Костеобразующие опухоли[править | править код]

К зрелым доброкачественным костеобразующим новообразованиям костей относятся остеоид-остеома и доброкачественная остеобластома. Незрелой злокачественной костеобразующей опухолью является остеосаркома (остеогенная саркома). Кроме того, в данной группе традиционно рассматривается опухолеподобный процесс, обозначаемый как остеома.

1. Остеома растёт очень медленно, в основном возникает в костях черепа, представлена компактной костной тканью. Некоторые исследователи выделяют губчатые остеомы, однако такая точка зрения не является общепринятой. Обычно «губчатыми остеомами» называют торусы и костные экзостозы (реактивные разрастания костной ткани), включая их врождённые варианты.

2. Остеоид-остеома (остеоидная остеома) располагается в компактной костной ткани поверхностного (кортикального) слоя кости. Близость опухоли к надкостнице обусловливает развитие сильных болей. Опухоль развивается в основном у подростков и лиц молодого возраста в диафизах длинных трубчатых костей, отличается небольшими размерами (обычно менее 1 см в диаметре) и медленным ростом.

3. Доброкачественная остеобластома, аналогичная по микроскопическому строению остеоид-остеоме, локализуется в глубоких отделах кости, в губчатой костной ткани. Размер опухоли обычно превышает 1 см в диаметре. Как правило, выраженный болевой синдром, характерный для остеоид-остеомы, отсутствует.

4. Остеосаркома — наиболее часто встречающаяся первичная злокачественная опухоль костей. В основном она развивается на втором десятилетии жизни у лиц мужского пола. Чаще остеосаркома локализуется в метафизах длинных трубчатых костей. Остеосаркомы подразделяются на два основных клинико-морфологических варианта: (1) центральный (медуллярный) и (2) поверхностный (периферический). Как правило, центральная остеосаркома является опухолью высокой степени злокачественности, периферическая — низкой. Поверхностная остеосаркома плотно прилежит к поверхности кости или окружает её в виде муфты, не вызывая выраженного разрушения кортикального слоя. Опухоли, как правило, развиваются в диафизах длинных трубчатых костей.

Хрящеобразующие опухоли[править | править код]

Зрелыми доброкачественными хрящеобразующими опухолями костей являются хондрома, остеохондрома и доброкачественная хондробластома. Незрелая злокачественная опухоль хрящевой ткани обозначается термином хондросаркома.

1. Хондрома представлена зрелым гиалиновым хрящом. В зависимости от локализации в кости различают два вида хондром: (1) энхондромы, расположенные центрально, и (2) периостальные хондромы, располагающиеся в периферических отделах кости. Множественные врождённые энхондромы кистей и стоп носят название болезни Оллье́.

2. Остеохондрома представляет собой покрытый слоем хряща («хрящевой шапочкой») костный вырост на наружной поверхности кости, не связанный с суставным хрящом.

3. Доброкачественная хондробластома почти всегда располагается в эпифизах длинных трубчатых костей, обычно у лиц в возрасте до 20 лет, отличается болезненностью, нередко значительной, иногда рецидивирует после удаления и крайне редко трансформируется в хондросаркому.

Саркома Юинга[править | править код]

Саркома Юинга (опухоли семейства саркомы Юинга) развивается из малодифференцированных мезенхимальных клеток и является опухолью высокой степени злокачественности. Она обычно возникает в возрасте 5—15 лет, как правило, в диафизе и в метафизе длинных трубчатых костей. Саркома Юинга рано даёт метастазы в другие кости, в лёгкие и печень. Изредка саркома Юинга развивается в мягких тканях и во внутренних органах (внекостная саркома Юинга).

Опухоли ЦНС[править | править код]

У детей в головном и спинном мозге наиболее часто встречаются астроцитарные новообразования.

Диффузная астроцитома представляет собой узел без чётких границ, образованный астроцитами различной формы. В зависимости от вида опухолевых клеток различают (1) фибриллярные (встречаются чаще всего), (2) гемистоцитарные (построенные из гемистоцитов — крупных клеток с обильной цитоплазмой) и (3) протоплазматические (встречаются крайне редко) астроцитомы. В основном болеют лица молодого возраста. В последние три десятилетия в развитых странах Северной Америки и Европы отмечен рост заболеваемости астроцитомами у детей. Диффузная астроцитома локализуется в любом отделе головного мозга, в мозжечке она развивается крайне редко. Выживаемость после хирургического лечения составляет в среднем 6—8 лет.

Преимущественно у детей встречаются и другие варианты астроцитом: (1) субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома при туберозном склерозе и (2) пилоцитарная астроцитома, отличающаяся медленным ростом и благоприятным прогнозом для жизни в большинстве случаев.

Гемобластозы[править | править код]

У детей часто развиваются некоторые гемобластозы (опухоли из кроветворных клеток, их предшественников и производных):

  1. Острые лимфоидные лейкемии (лимфобластные лейкемии)
  2. Лимфомы из клеток-предшественников Т- и В-лимфоцитов (лимфобластные лимфомы)
  3. Лимфома Ходжкина.

Источник: ru.wikipedia.org

Основными видами лечения злокачественных онкологических заболеваний на сегодняшний день являются операция, лучевая терапия и химиотерапия.

Хирургический метод

Хирургическое лечение применяется для удаления солидных опухолей. Оперативное вмешательство можно проводить как в качестве первичной терапии, так и после предварительного лечения. Его целью является полное удаление опухолевой массы из организма.

Радиотерапия

Одним из важнейших методов в лечении опухолей также является лучевая терапия (радиотерапия). Ионизирующее излучение вызывает изменения в клетках, и в то время как здоровые клетки в большинстве случаев восстанавливаются после таких ивлияний, клетки опухоли не могут справиться с повреждениями, нанесёнными излучением, и поэтому погибают. Излучение, используемое в лучевой терапии, аналогично рентгеновскому, но намного сильнее. Человек его не видит и не ощущает, поэтому лучевая терапия безболезненна. Лучевая терапия действует только на тех участках, на которые поступают большие дозы излучения. Определить необходимую дозу очень непросто. Лучевая терапия должна быть тщательно спланирована. С одной стороны, доза должна быть достаточно высокой, чтобы уничтожить патологические клетки, с другой стороны — достаточно низкой, чтобы не повредить здоровую ткань. Область и необходимая доза облучения, измеряемая в греях (Гр), рассчитывается при помощи компьютера. Для облучения используется специальный прибор — линейный ускоритель. Чтобы затронуть здоровую ткань как можно меньше, планирование лучевой терапии осуществляется при помощи компьютерной томографии. Области облучения обозначаются на коже водостойким карандашом. Дозу облучения пациент получает не за один раз, а за несколько сеансов, каждый из которых длится всего несколько минут. Это позволяет минимизировать побочные эффекты. Зачастую лучевая терапия проводится амбулаторно.

К острым побочным эффектам относится повреждение кожи в местах, на которые попадает излучение, выпадение волос при облучении области головы, тошнота и головные боли, а также воспаление различных отделов желудочно-кишечного тракта.

Химиотерапия

Химиотерапия заключается в применении препаратов, которые разрушают быстро делящиеся клетки. Медикаменты (цитостатические средства) препятствуют их делению, таким образом, предотвращают дальнейшее разрастание опухоли. Кровь распределяет медикаменты по всему организму (системная терапия). Но у этого метода есть недостаток — разрушаются и здоровые быстро делящиеся клетки. К ним относятся, например, клетки слизистых оболочек и волосяных луковиц. Препараты применяют либо по отдельности (монотерапия), либо в сочетании с другими медикаментами (полихимиотерапия). Химиотерапию обычно проводят в условиях стационара, но в редких случаях допускается и амбулаторное лечение. В зависимости от вида препарата пациент получает его либо в форме таблеток и капсул (перорально), либо внутривенно (парентерально) при помощи инъекции или инфузии.

Медикаменты, применяемые при химиотерапии, очень токсичны и имеют ряд побочных эффектов. Они сильно воздействуют на костный мозг и на кроветворную систему, в связи с чем сокращается выработка лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Сокращение количества лейкоцитов (белых кровяных телец) ведёт к повышенной подверженности инфекциям. В некоторых случаях назначают медикаменты, стимулирующие образование лейкоцитов (так называемые стимуляторы лейкопоэза). Снижение концентрации эритроцитов (красных кровяных телец) может стать причиной анемии, которая приводит к вялости, быстрой утомляемости, снижению концентрации внимания и нарушениям кровообращения. При химиотерапии также снижается выработка тромбоцитов, отвечающих за свёртывание крови при повреждениях, поэтому у пациентов возникает склонность к кровотечениям. Самым частым побочным эффектом химиотерапии является тошнота и рвота. Они возникают потому, что цитостатические средства напрямую влияют на область мозга, отвечающую за рвотный рефлекс. Однако на сегодняшний день существуют очень эффективные противорвотные препараты (антиэметики), которые помогают справиться с этими побочными эффектами. В большинстве случаев пациент получает их ещё до начала химиотерапии, но при наличии сильных жалоб они могут применяться и после неё. Кроме того, в большинстве случаев химиотерапия приводит к временной потере волос, причём не только на голове, а на всём теле. Тем не менее, после окончания курса волосы отрастают снова.

Источник: junisa.ru

Об уникальном опыте диагностики и лечения этих редких и крайне сложных в борьбе с ними онкологических заболеваний, накопленном еще с 1990-х годов в РОНЦ им. Н.Н. Блохина, где прошли лечение уже более 4 тысяч таких пациентов, медицинскому редактору «МВ» Александру Рылову рассказал А.П. КАЗАНЦЕВ, заведующий отделением торакоабдоминальной хирургии в НИИ детской онкологии и гематологии, кандидат медицинских наук.

Солидные опухоли у детей— Анатолий Петрович, как часто встречаются злокачественные опухоли в детском возрасте?

— Эти патологии у детей встречаются относительно редко. По статистике разных развитых стран, на 100 тысяч детского населения злокачественными опухолями заболевают 10—15 человек. Наибольший уровень риска опухолевого заболевания регистрируется в возрасте ребенка до 4 лет. В структуре онкологической заболеваемости детей можно выделить две примерно равные группы: гемобластозы и солидные опухоли. Лейкоз является самым частым онкологическим заболеванием в детском возрасте и составляет не менее 30% от всех злокачественных опухолей. Среди солидных опухолей наиболее часто встречаются опухоли ЦНС — 19% случаев, нейробластома — 8%, саркомы мягких тканей — 7%, нефробластома — опухоль Вильмса — 6%. Еще реже выявляются опухоли костей — около 5%, половых органов, печени — 3%.

— Назовите, пожалуйста, основные особенности онкологической педиатрии.

— Прежде всего эти особенности касаются структуры злокачественных новообразований. Если для взрослых характерны опухоли эпителиальной природы, то есть раки, то детские опухоли чаще всего имеют неэпителиальную природу. Как правило, злокачественные новообразования у детей отличаются более высокой чувствительностью к химио- и лучевой терапии, чем у взрослых, что должно было бы в итоге определять и более благоприятный прогноз. Но если обратиться к детским солидным опухолям, которым будет посвящена наша беседа, то борьба с ними представляется сложнейшей задачей онкологической практики для пациентов всех возрастов, и прогноз не всегда бывает благоприятным.

— Поскольку есть и негативные факторы, которые нивелируют преимущества в лечении детских опухолей, связанные с их высокой чувствительностью к химио- и лучевой терапии?

— Вы правы. Напомню, что успех лечения любого онкологического заболевания в огромной степени зависит от ранней и точной диагностики. Для врача первого контакта, педиатра или детского хирурга чрезвычайно важно своевременно заподозрить у ребенка наличие злокачественной опухоли и провести необходимые диагностические мероприятия для исключения либо подтверждения этой смертельно опасной патологии. В то же время солидные опухоли, называемые также торакоабдоминальными, располагаются в труднодоступных областях — забрюшинном пространстве, средостении, полости черепа. А при этой локализации проявления онкологических заболеваний у детей практически всегда бывают неспецифическими. Поэтому торакоабдоминальные опухоли длительное время протекают под маской различных заболеваний, а у части детей — вообще без каких-либо проявлений. Итог печален. Диагноз устанавливают в I—II стадии таких болезней менее чем у 20—25% больных детей, а у остальных опухоль диагностируют уже в III—IV стадиях.

Хотел бы начать мой рассказ с нейробластомы. Она является самой частой злокачественной опухолью у детей младшего возраста и занимает четвертое место в структуре всех педиатрических злокачественных новообразований после лейкозов, злокачественных лимфом, опухолей ЦНС и сарком мягких тканей. Средний возраст больных на момент обнаружения нейробластомы составляет 18 месяцев. Одна треть случаев регистрируется в возрасте до 1 года. Почти 90% нейробластом диагностируется до 5-летнего возраста, лишь в 2% случаев диагноз устанавливается у детей старше 10 лет.

— Каковы начальные признаки этого заболевания?

— Они включают в себя потерю аппетита и веса, повышение температуры тела. Поздние симптомы нейробластомы зависят от локализации опухолевого процесса. При расположении опухоли в животе — это чаще всего пальпируемая опухоль и запоры; затрудненное дыхание — при наличии опухоли в грудной клетке. При метастазировании нейробластомы в кости может развиться хромота, боли в руках и ногах. При сдавлении опухолью спинного мозга могут возникнуть парезы и параличи конечностей.

Если у ребенка имеются симптомы, которые позволяют заподозрить нейробластому, необходимо провести комплексное обследование, позволяющее установить данный диагноз. Для этого выполняют лабораторные исследования, такие как анализы крови и мочи. Обязательно используют и методы визуализирующего изображения — УЗИ, КТ и МРТ. Для уточнения распространения опухоли в костный мозг и кости выполняют миелограмму и радиоизотопное исследование костей скелета. Хотя описанное мной комплексное обследование пациента обычно дает полную информацию о наличии нейробластомы, окончательный диагноз устанавливается только при гистологическом исследовании опухоли при ее биопсии или удалении.

— Как лечат нейробластому?

— Каждый ребенок с нейробластомой должен получить специальное лечение, которое зависит от стадии заболевания, возраста и группы риска. Группа риска имеет самое главное значение при выборе метода лечения. Пациенты в группе низкого риска требуют обычно хирургического лечения и наблюдения. Больные промежуточного или среднего риска помимо оперативного лечения нуждаются в проведении химио- и лучевой терапии. Детям группы высокого риска применяется очень интенсивная химиотерапия с трансплантацией костного мозга. При правильном выборе метода специального лечения вероятность выздоровления довольно высокая. Так, наилучший прогноз отмечен у детей локализованной и местно-распространенной стадиями нейробластомы. В этих группах низкого и промежуточного риска выздоравливают 70—90% пациентов. Несмотря на интенсивное лечение больных высокого риска, прогноз заболевания плохой более чем для 30% таких больных.

— А что бы вы могли рассказать о нефробластоме у детей?

— Речь идет об одном из наиболее частых детских новообразований и наиболее типичной опухоли забрюшинного пространства. Она занимает 4-е место в структуре злокачественных опухолей у детей, уступая только гемобластозам, опухолям ЦНС и саркомам. Доказанные факторы риска нефробластомы, или опухоли Вильмса, это, во-первых, генетические и наследственные факторы. У 1—3% детей с нефробластомой имеется один и более родственников, которые перенесли такое же заболевание. Во-вторых, это наличие врожденных дефектов. У 15% детей с нефробластомой выявляются врожденные пороки развития: аниридия, то есть полное и частичное отсутствие радужной оболочки; гемигипертрофия, или увеличение в размерах, одной руки или ноги с одной стороны тела; недоразвитие половых органов, чаще у мальчиков. Поэтому дети, имеющие врожденные пороки развития, связанные с возможностью возникновения нефробластомы, должны находиться под наблюдением врача и проходить до достижения 7-летнего возраста ежегодно специальное обследование — УЗИ живота.

— Как ставится диагноз этой опухоли?

— Нефробластому очень трудно выявить на ранних стадиях развития. Обычно родители замечают у ребенка деформацию живота или опухоль в нем при купании и одевании ребенка. Иногда при нефробластоме могут появиться боли в животе, повышение температуры тела, появление крови в моче, гипертония. УЗИ брюшной полости выполняется в первую очередь. КТ с в/в введением контрастного вещества обнаруживает опухоли внутри почки и ее распространение за пределы органа. Легкие наиболее часто являются местом метастазирования нефробластомы. Поэтому надо проводить и томографию грудной клетки. Радиоизотопное исследование позволяет оценить функцию как здоровой почки, так и пораженной опухолью.

Лечение и прогноз заболевания зависят от правильной установки стадии болезни. К сожалению, большинство детей поступают в специализированные медицинские учреждения уже с распространенными опухолевыми процессами. Помимо односторонней нефробластомы в 5—10% случаев встречается и двустороннее поражения почек. После установления стадии опухолевого процесса вырабатывается план лечения, который включает пред- и послеоперационную химиотерапию, иногда — лучевую терапию. При раннем установлении диагноза и правильно начатом лечении при I стадии болезни выздоравливают 95—98% больных; при II — не менее 90—95%; при III — более 70%; при IV — не менее 60%.

После лечения нефробластомы дети в течение 2-х лет находятся под наблюдением онколога по месту жительства. Проводятся УЗИ живота и рентгеновское исследование грудной клетки с целью раннего выявления рецидива заболевания.

— Опишите теперь, пожалуйста, какую-либо из очень редких солидных опухолей.

— Герминогенные опухоли составляют 3% от числа злокачественных новообразований детского возраста. Частота их в популяции всего 4—6 на 1 миллион детей. Я говорю сейчас о большой группе опухолей, но имеющих один источник развития — первичную половую клетку, являющуюся производным желточного мешка. Основная масса герминогенных опухолей поражает гонады. Но имеются и экстрогонадные поражения: опухоли крестцово-копчиковой области, забрюшинного пространства, средостения, влагалища, почек, печени, экстракраниальные, интракраниальные. Герминогенные опухоли крестцово-копчиковой локализации составляют 40% всех герминогенных опухолей у детей младшего возраста и 81% всех экстрагонадных поражений. Крестцово-копчиковые опухоли могут быть диагностированы антенатально при УЗИ плода. Но средний возраст выявления такой метастической опухоли — 22 месяца. В НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ на обследовании и лечении находились более 60 детей с подтвержденным диагнозом «герминогенные опухоли».

— Как диагностируются такие опухоли?

— Диагностика включает тщательно собранный анамнез заболевания, общеклиническое обследование, пальпацию образования и органов брюшной полости, паховых лимфатических узлов, пальпацию через прямую кишку, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, области поражения и регионарных лимфоузлов. Для уточнения распространенности опухолевого процесса необходима и КТ. В процессе обследования необходимо обращать внимание на зоны регионарного метастазирования, легкие, печень, а при высоком уровне альфа-фетопротеина (АФП) — также на кости, костный и головной мозг. По показаниям дополнительно выполняются ангиография, радиоизотопное исследование скелета с технецием, КТ головного мозга. Обязательным является определение уровня сывороточных опухолевых маркеров: АФП и хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). АФП обнаруживается уже у плода около 15 недель беременности, у доношенных новорожденных его количество около 50 000 мг/мл. У новорожденных и грудных младенцев повышение уровня АФП не может служить индикатором злокачественности при условии его снижения в следующие недели жизни. Определение количества этих маркеров в плазме крови необходимо также для мониторинга за течением болезни при проведении полихимиотерапии, суждении о радикальности удаления опухоли.

— А клиническая картина при этих солидных опухолях столь же трудна для оценки, как и при тех, что мы уже обсудили?

— К сожалению, да. Например, при сборе анамнеза было выявлено, что травма крестцово-копчиковой области и промежности у нескольких наших пациентов ускорила проявление первых симптомов заболевания. Остановлюсь подробнее на пресакральных опухолях. В нашем отделении накоплен уникальный опыт лечения детей с этими патологиями. Ведущими симптомами у детей с доброкачественными пресакральными опухолями явилось наличие патологического образования в области ягодиц и промежности, но при этом состояние детей оставалось удовлетворительным. При злокачественном течении пресакральных опухолей больные поступали в тяжелом состоянии, в большинстве случаев с IV стадией заболевания. Отмечались жалобы на бледность кожных покровов, снижение аппетита, потерю веса, лихорадку. 1/3 часть пациентов поступала с нарушением функции органов малого таза, стул был только после очистительной клизмы или применения слабительных средств. 12 детей госпитализировали с острой задержкой мочи с постоянным трансуретральным катетером, одному ребенку накладывали цистостому. При осмотре промежности, ягодиц, крестцово-копчикового сочленения обращали на себя внимание наличие ассиметричной опухоли, зияние ануса. Кожа над опухолью обычного цвета, но истончена, с выраженным сосудистым рисунком. При пальцевом исследовании через прямую кишку можно выявить связь опухоли с соседними органами, сдавление и смещение прямой кишки, консистенцию опухоли, ее протяженность, подвижность слизистой оболочки прямой кишки.

— Основные направления в лечении этих опухолей — химио- и лучевая терапия и хирургия, как при других разновидностях детских солидных новообразований?

— Не совсем так, лучевая терапия не применяется для лечения герминогенных опухолей крестцово-копчиковой локализации. Эти и все другие герминогенные опухоли высокочувствительны к химиотерапии. Поэтому даже при распространенном процессе или после нерадикально удаленной опухоли можно получить хорошие результаты лечения. При резистентной к химиотерапии опухоли или прогрессировании процесса, иногда выявляемого только по данным повышения титра опухолевых маркеров, необходима своевременная смена полихимиотерапии. Детям со злокачественными герминогенными опухолями крестцово-копчиковой области мы сначала проводим 4 курса неоадъювантной полихимиотерапии по так называемой схеме ВЕР. Такую полихимиотерапию дети переносили с различной степенью гематологической токсичности, которая у большинства наступала после 3—4 курсов. При отсутствии эффекта мы переходили на последующие линии ПХТ. После нормализации уровня опухолевых маркеров выполняется хирургический этап лечения: в объеме удаления опухоли с резекцией копчика. При сохранении копчика рецидивы наблюдаются в 40% случаев.

— А при каких из солидных опухолей у детей проводят самые сложные хирургические операции?

— Безусловно, при лечении первичных опухолей печени у детей. Они являются относительно редкой патологией и составляют от 1 до 4% всех новообразований, встречающихся в детском возрасте. Данная патология характеризуется медленным развитием патологического процесса и отсутствием субъективных жалоб больного ребенка. В связи с этим 70% детей, страдающих этой опухолью, поступают в наше отделение в далеко зашедших стадиях. Современные возможности лечения опухолей печени тесно связаны с проблемой топической диагностики, ибо выбор лечебной тактики целиком зависит от размера новообразования, его локализации, местной и отдаленной распространенности, взаимосвязи с магистральными сосудами и прилежащими органами.

Прогресс в терапии первичных опухолей печени у детей в настоящее время связывают с дальнейшим углублением знаний о ее биологии, кинетике опухолевого роста, поиском новых лечебных подходов как в области хирургического вмешательства, так и с расширением показаний к применению экономных резекций печени. При резекциях печени мы широко применяем специальную хирургическую технику: ультразвуковые хирургические установки, аппараты для струйной диссекции печени, плазменный и лазерный скальпели, аргоновые коагуляторы и так далее.

Подводя итог, необходимо отметить, что комбинированное лечение первичных опухолей печени у детей существенно изменило прогноз при этой очень сложной патологии детского возраста. При локализованных опухолях до 90% детей выздоравливают, а при метастатических — порядка 60% больных.

Источник: lib.medvestnik.ru



Опухоли у детей встречаются гораздо реже, чем у взрослых. Злокачественные новообразования детского возраста составляют всего 2 % от всех злокачественных опухолей человека. Однако среди причин смерти у детей они занимают одно из ведущих мест. В экономически развитых странах смертность детей от злокачественных новообразований занимает второе место после несчастных случаев и составляет 10 %. Опухоли детского возраста имеют ряд особенностей, значительно отличающих их от опухолей взрослых. Часто они возникают из остатков эмбриональных тканей в результате нарушения формирования органов и тканей в периоде внутриутробного развития. Такие опухоли называют дизонтогенетическими. У взрослых дизонтогенетические новообразования встречаются редко, тогда как у детей это преобладающий вид опухолей. До 85 % злокачественных опухолей детей в возрасте до 1 года представлены дизонтогенетическими опухолями. Довольно часто выявляют связь между ростом опухоли (онкогенезом) и пороками развития (тератогенезом). Так, опухоль Вильмса и гепатобластома часто сочетаются с гемигипертрофией (увеличением размеров одной половины туловища, конечностей или лица). Опухоли центральной нервной системы комбинируются с пороками развития мозга, опухоли гонад часто встречаются одновременно с пороками половых органов. Суммарно у 30 % детей с опухолями различной этиологии диагностируют пороки развития.

Отмечают большую роль генетических факторов в развитии опухолей детского возраста. Известно более 100 наследственных синдромов, которые предрасполагают к развитию опухоли в детском возрасте [по Cotran R.S., Kumar V., Collins Т., 1998]. Доказано, что в этиологии ряда врожденных опухолей генетические факторы имеют основное значение. Наследственный характер установлен для ретинобластомы, нефробластомы, нейробластомы.

Доброкачественные опухоли бывают у детей гораздо чаще, чем злокачественные. Они составляют более 80 % новообразований у детей до 14 лет. Среди злокачественных опухолей преобладают опухоли кроветворной ткани, центральной нервной системы и саркомы.

Солидные опухоли у детей



Рак встречается относительно редко (не более чем в 6 % случаев), в то время как у взрослых лиц карциномы весьма распространены. Критерии, принятые в патологии для характеристики злокачественных и доброкачественных опухолей (см. главу 7), не всегда бывают применимы к детским новообразованиям. Так, резко выраженный клеточный атипизм и полиморфизм могут наблюдаться у детей при некоторых доброкачественных опухолях надпочечников. Многие доброкачественные новообразования у маленьких детей могут расти очень быстро (например, невусы, гемангиомы). В таких случаях, несмотря на доброкачественное строение узла, можно найти большое число фигур митоза. В то же время инфильтрирующий рост типичен для ювенильной фибромы, капиллярной гемангиомы, лимфангиомы. Напротив, некоторые злокачественные опухоли в первые годы жизни ребенка растут очень медленно. Нефробластома и нейробластома обычно имеют тонкую капсулу и некоторое время растут в ее пределах. Отмечена уникальная способность некоторых новообразований у детей к «дозреванию»: нейробластома может превратиться в ганглионейрому, злокачественная гепатобластома в доброкачественную аденому, тератобластома в тератому. Это совершенно необыкновенное явление, не согласующееся с прогрессией злокачественных опухолей (см. главу 7), до конца не объяснено. Оно наблюдается в тех новообразованиях, которые возникают либо из эмбриональных тканей, задержавшихся в развитии по сравнению с другими тканями ребенка, либо из стволовых недифференцированных (камбиальных) клеток.

Опухоли у детей имеют особенности метастазирования. Саркомы мягких тканей у детей в 30 или 50 % случаев метастазируют по лимфатическим сосудам. Это тоже не согласуется с представлениями о преимущественно гематогенном метастазировании сарком. Напротив, эмбриональные гепатобластомы, т.е. эпителиальные опухоли, дают первые метастазы не в региональные лимфатические узлы, а в легкие. Большинство новообразований центральной нервной системы вообще не метастазирует за пределы черепа. В целом прогноз при злокачественных опухолях у детей, как правило, более благоприятный, чем у взрослых лиц. Все это заставляет уделять больше внимания уменьшению неблагоприятных последствий и отдаленных эффектов от химио- и радиотерапии у выживших детей (включая развитие вторичных опухолей и генетических последствий).

При рубрифицировании опухолей у детей не всегда можно применить гистогенетический принцип, принятый для новообразований у взрослых, так как дизонтогенетические опухоли могут состоять из элементов разных зародышевых листков. В зависимости от происхождения опухоли у детей подразделяют на три типа: дизонтогенетические, растущие из камбиальных эмбриональных тканей и развивающиеся по типу опухолей взрослых.

От истинных новообразований следует отличать опухолеподобные состояния — тератомы, гамартомы и хористомы (см. главу 7).

Доброкачественные опухоли. Наиболее частые доброкачественные опухоли у детей — гемангиомы, лимфангиомы, фибромы и тератомы. Строение этих опухолей подробно описано в других главах; здесь мы приведем особенности этих опухолей у детей.

Гемангиома. Это наиболее частая доброкачественная опухоль детского возраста. Обычно у детей встречаются капиллярная и кавернозная формы (см. главу 11) или их комбинация. Гемангиома локализуется в основном в коже головы, шеи или туловища, реже во внутренних органах. Капиллярные гемангиомы могут увеличиваться в размерах, особенно быстрый рост наблюдается в первые месяцы жизни. При возрасте ребенка 1—3 года рост опухоли останавливается, а к 5 годам она обычно подвергается спонтанной регрессии. Иногда гемангиома обладает инфильтрирующим ростом, в связи с чем возможны рецидивы. Гигантская гемангиома конечностей и туловища у детей грудного возраста может сопровождаться развитием тромбоцитопенической пурпуры вследствие распространенного тромбоза сосудов гемангиомы (синдром Казабаха—Мерритта, H.H.Kasabach, K.K.Merritt). Гемангиомы являются одним из проявлений наследственного синдрома Хиппеля—Линдау (Е. von Hippel, A.Lindau).

Лимфангиома. Обычно она выявляется у детей в возрасте до 3 лет. Опухоль имеет наибольшее клиническое значение, когда локализуется в глубоких областях шеи, подмышечной впадине, средостении и забрюшинном пространстве. Несмотря на отсутствие клеточного атипизма, лимфангиомы обладают местнодеструирующим ростом и увеличиваются в размерах после рождения. В этой связи они могут повреждать жизненно важные органы (например, в средостении) или нервные стволы. Лимфангиомы следует отличать от лимфангиэктазий — аномально расширенных предсуществующих лимфатических сосудов. Лимфангиэктазии сопровождаются диффузным отеком конечности или ее части, вызывая ее деформацию. В отличие от лимфангиом лимфангиэктазии не прогрессируют, однако могут вызывать серьезные косметические проблемы.

Фиброзные опухоли. У детей они разнообразны и часто вызывают большие трудности при определении степени злокачественности. Фиброматозы, встречающиеся у детей, нередко характеризуются гиперцеллюлярностыо и быстрым инфильтрирующим ростом, что делает их трудно отличимыми от фибросарком взрослых. Наблюдаются случаи спонтанной регрессии. Из множества фиброзных опухолей приведем для примера лишь некоторые. Инфантильный миофиброматоз характеризуется наличием небольших плотных узелков в дерме, подкожной клетчатке, мышцах, внутренних органах. Узелки могут быть одиночными и множественными (более 50). При одиночных опухолях прогноз благоприятный, при множественных — дети умирают на 1-м году жизни. Ювенильная ангиофиброма носоглотки встречается обычно у мальчиков старше 8 лет. Микроскопически опухоль состоит из полей фиброзной ткани с небольшим количеством фибробластов и тонкостенными кровеносными сосудами. Обладает инфильтрирующим ростом и иногда прорастает кости черепа. Локализация опухоли и характер ее роста затрудняют радикальное удаление. При повреждении или попытке удаления может развиться профузное кровотечение. Опухоль гистологически доброкачественная, метастазов не дает. Может подвергаться спонтанной регрессии.

Тератома. Это опухоль из эмбриональных недифференцированных половых клеток возникает при нарушении их миграции в период морфогенеза половых желез зародыша (см. главу 7). Тератома представлена тканями трех зародышевых листков, однако основную часть обычно составляют ткани эктодермального происхождения. R чррлтой тератоме пттрргтрттятотся эпидермис со всеми производными (волосы, железы), глиальная ткань, скопления ганглиозных клеток, жировая и мышечная ткани, хрящ, реже — другие ткани в самых разных сочетаниях. Могут быть также элементы трофобласта. Тератомы имеют следующую наиболее типичную локализацию: яичники и яички, крестцово-копчиковая область, средостение, забрюшинное пространство, зев, основание черепа. У новорожденных и детей первых 2 лет жизни преобладают крестцово-копчиковые тератомы, с 15— 16-летнего возраста увеличивается частоташа^ никовых тератом. Бблыиая часть тератом яичка появляется в возрасте 20—49 лет. Крестцово-копчиковая тератома — основная разновидность тератом новорожденных и детей младшего возраста. У девочек она встречается в 3 раза чаще, чем у мальчиков, часто сочетается с неиммунной водянкой плода, многоводием. Может вызывать затруднения при родоразрешении. В основном крестцово-копчиковые тератомы состоят из зрелых тканей, чаще с органоидной дифференцировкой. Злокачественные тератомы (тератобластомы) содержат элементы крупноклеточной карциномы, формирующей сосочковые структуры или растущей солидно. Для тератобластом характерно присутствие элементов опухоли эндодермального синуса. Такие опухоли имеют очень неблагоприятный прогноз.

Злокачественные опухоли. Наиболее часто злокачественные опухоли у детей развиваются в кроветворной системе и нервной ткани, мягких тканях, костях, почках. Частота распределения опухолей по органам резко контрастирует с аналогичным показателем у взрослых. У последних чаще поражаются легкие, молочная железа, кожа, предстательная железа, толстая кишка (см. главу 7). Заболеваемость злокачественными опухолями значительно варьирует в зависимости от возраста ребенка.

Злокачественные опухоли у детей имеют, как правило, дизонтогенетическое происхождение. Под микроскопом выявляют больше примитивных (эмбриональных), чем плеоморфно-анапластических признаков, что часто напоминает органогенез, специфический для органа, в котором развилась опухоль. Такие новообразования нередко обозначают с использованием суффикса «бластома»: нефробластома, нейробластома, ретинобластома.

Нейробластома. Это наиболее частая детская опухоль солидного строения, развивающаяся за пределами центральной нервной системы. Она поражает надпочечники, симпатические ганглии и составляет 14 % всех новообразований у детей (см. главу 26).

Частота нейробластомы, по различным оценкам, составляет от 6 до 8 случаев на 1 млн детей. Средний возраст заболевших 2 года; 85—90 % больных детей моложе 5 лет. У девочек нейробластома встречается несколько реже и имеет лучший прогноз, чем у мальчиков. Обнаружена наследственная предрасположенность к развитию нейробластомы (вероятно, в форме унаследованных мутаций в зародышевых клетках, обусловливающих индивидуальную восприимчивость к вторичным соматическим повреждениям). Частота развития этой опухоли повышена у близнецов и сибсов, а также при синдроме Видемана—Беквита и нейрофиброматозе [синдром Беквита—Видемана (J.B.Beckwith, Н.-R.Wiedemann) — комплекс врожденных аномалий: гиперплазия почек, поджелудочной железы, яичек, надпочечников, большая масса тела и др.].

Нейробластома развивается из клеток неврального гребня. Наиболее частая (до 40 %) локализация — мозговое вещество надпочечника и параспинальные ганглии. Реже опухоль располагается в области таза, шеи, груди. У взрослых нейробластома локализуется в области головы, шеи, ног. Макроскопически определяется узел, размеры которого могут значительно варьировать. Некоторые нейробластомы четко отграничены от окружающих тканей и могут иметь тонкую капсулу, другие же обладают выраженным инфильтрирующим ростом и быстро прорастают окружающие ткани (почки, почечная вена, нижняя полая вена, аорта). На разрезе опухоль представлена мягкой сероватой тканью, напоминающей вещество мозга. В узлах крупных размеров нередки очаги некроза, кровоизлияния, обызвествления.

Гистологическая картина нейробластомы зависит от степени дифференцировки опухоли. В большинстве случаев опухоль состоит из мелких лимфоцитоподобных клеток с темными ядрами и скудной цитоплазмой, формирующих солидные пласты (рис. 22.14, А). Более дифференцированные опухолевые клетки имеют эозинофильные нейрофибриллярные отростки и располагаются в фибриллярной строме. В некоторых опухолях можно наблюдать формирование псевдорозеток в виде венчика клеток, окружающих эозинофильные скопления нейрофибрилл. При электронно-микроскопическом исследовании в опухолевых клетках определяются нейросекреторные гранулы и отростки с микротрубочками. Дальнейшая дифференцировка приводит к образованию элементов типа ганглиозных — крупных клеток с широким ободком эозинофильной цитоплазмы, большим пузырьковидным ядром и хорошо выраженными ядрышками (рис. 22.14, Б) (см. главу 26). В ткани опухоли увеличивается количество фибриллярной стромы. Опухоль с завершенной дифференцировкой представлена зрелыми ганглиозными клетками, окруженными пучками соединительной ткани, нервными волокнами и леммоцитами (шванновскими клетками). Такие опухоли называют ганглионейромами. Опухоль может содержать участки с разной дифференцировкой, поэтому диагноз ганглионейромы может быть поставлен лишь при анализе множества срезов из разных участков опухоли. Некоторые нейробластомы подверга-

Солидные опухоли у детей



Рис. 22.14.

Нейробластома

.

А — опухоль состоит из мономорфных клеток с темными ядрами и скудной цитоплазмой, между клетками небольшое количество нежного фибриллярного материала; Б — нейробластома с признаками дифференцировки, видны клетки с широким ободком цитоплазмы, пузырьковидными ядрами и хорошо выраженными ядрышками.

ются дифференцировке и дозревают до ганглионейром или спонтанно регрессируют. Регрессия чаще наблюдается при маленьких размерах опухоли. Метастазы отмечаются в 50 % случаев нейробластом у детей в возрасте до 1 года и в 70 % случаев у детей старшего возраста. Метастазы чаще всего обнаруживают в лимфатических узлах, костном мозге, костях, печени, подкожной клетчатке.

Международная классификация стадий роста нейробластомы следующая.

Стадия Характеристика опухоли

1 Опухоль, не выходящая за пределы органа, в котором она развилась. Метастазы отсутствуют. Новообразование удалено полностью

2а Односторонняя опухоль, распространяющаяся за пределы органа, в котором она развилась, но не пересекающая срединную линию. Удалена большая часть опухоли. Метастазы отсутствуют

2b Односторонняя опухоль любых размеров, удаленная полностью или неполностью, с метастазами в региональные лимфатические узлы

3 Неподдающаяся полной резекции опухоль, распространяющаяся через срединную линию независимо от вовлечения в процесс лимфатических узлов; односторонняя опухоль с метастазами в лимфатические узлы противоположной стороны тела; опухоль, расположенная по срединной линии с двусторонними метастазами в лимфатические узлы

4 Опухоль с метастазами в отдаленные лимфатические узлы и гематогенными метастазами

4S Опухоль, соответствующая стадиям 1 и 2 с гематогенными метастазами в кожу, печень, костный мозг у детей моложе 1 года

У маленьких детей новообразование, как правило, обнаруживают случайно при пальпации живота или при рентгенологическом обследовании по поводу каких-либо других заболеваний. У детей постарше в большинстве случаев опухоль диагностируют лишь при появлении отдаленных метастазов. Диагностика нейробластомы основывается на клинических и морфологических данных. Результаты биохимических и цитогенетических исследований могут помочь в диагностике, но они недостаточно специфичны. В крови у 90 % больных увеличена концентрация катехоламинов, соответственно повышена их экскреция с мочой. В клинической практике используют определение суточной экскреции ванилилминдальной и гомованилиновой кислот.

Прогноз при нейробластоме неоднозначен, он зависит от множества факторов. Существует ряд параметров и маркеров, которые могут помочь в определении прогноза опухоли. На прогноз во многом влияют такие показатели, как возраст ребенка и стадия роста опухоли. Наилучший прогноз имеют дети до 1 года независимо от стадии заболевания. Суммарно их выживаемость составляет 85—90 %, а у детей с нейробластомой 1—2 стадии (односторонняя опухоль без метастазов) она достигает 98 %. У детей старше 1 года прогноз значительно хуже. При наличии лимфогенных и гематогенных метастазов выживаемость не превышает 10 %.

Из прогностически важных маркеров следует назвать делецию короткого плеча хромосомы 1 дистальнее р32. Она приводит к потере супрессорного гена нейробластомы и существенно влияет на прогноз. Это наиболее типичная цитогенетическая аномалия при нейробластоме, однако, она встречается и при других злокачественных опухолях. Описаны также случаи потери гетерозиготности длинного плеча хромосом 13 и 14. Значение такой генетической гетерогенности остается неясным. О неблагоприятном прогнозе свидетельствует также амплификация онкогенов N-myc и N-ras. Множественные копии N-myc (в некоторых случаях до 300) обнаруживаются при диссеминации опухоли. Для опухолей с доброкачественным течением амплификация N-myc нехарактерна. Однако в некоторых случаях с единственной копией наблюдается быстрое прогрессирующее течение. Таким образом, имеет значение не простое увеличение количества копий, а уровень экспрессии гена. Плоидность опухолевых клеток также влияет на прогноз. Гипердиплоидия сочетается с плохим прогнозом, анэуплоидия — с благоприятным. Показано также, что при высоком уровне экспрессии гена Trk выживаемость увеличивается. Дифференцировка нейробластов в более зрелые ганглиозные клетки частично происходит за счет действия фактора роста нервов, рецептор которого кодируется протоонкогеном Trk. Наконец, имеется несколько сывороточных маркеров, повышение уровня которых указывает на неблагоприятный прогноз. Это нейронспецифическая енолаза, ферритин, лактатдегидрогеназа. Увеличенная концентрация ферритина в сыворотке наблюдается у 50 % больных со стадиями 3 и 4 болезни.

Ретинобластома. Это злокачественная опухоль глаза, встречается с частотой 1 на 20 000 новорожденных и составляет 2,5—4,5 % всех злокачественных опухолей у детей. Ретинобластома может быть одно- и двусторонней, однофокусной и многоочаговой. Она часто бывает врожденной. Ретинобластома, как и некоторые другие опухоли у детей, может подвергаться спонтанной регрессии. Описаны семейные и спорадические случаи ретинобластомы. Ненаследственные ретинобластомы всегда односторонние и одноочаговые. На долю семейных (наследственных) случаев приходится около 50 %. Опухоль при этом обычно двусторонняя, часто многоочаговая. Больные с генетическими формами ретинобластомы имеют предрасположенность к развитию и других видов злокачественных новообразований. Большее число наблюдений ретинобластомы приходится на возраст до 4 лет.

Развитие ретинобластомы связано с мутацией гена Rb, расположенного в хромосоме 13 (13ql4). Этот ген кодирует ядерный белок, который блокирует выход клетки из Gl-фазы клеточного цикла, а также играет определенную роль в дифференцировке клеток. В генетически детерминированных случаях дети рождаются с одним нормальным и одним дефектным геном Rb, который унаследован от одного из родителей (семейные случаи) или стал результатом новой мутации в зародышевых клетках (генетические спорадические случаи). Мутация второго гена — соматическая, она происходит в сетчатке. При ненаследственных спорадических ретинобластомах обе мутации соматические. Таким образом, в клетке сетчатки, дающей начало ненаследственной ретинобластоме, должно возникнуть две соматические мутации. Поскольку уровень соматических мутаций низкий, у пациентов со спорадическими ретинобластомами имеется лишь единичный очаг опухоли. У пациентов с семейной ретинобластомой повышен также риск развития остеосарком и других опухолей мягких тканей. Инактивация гена Rb обнаружена и при мел ко клеточном раке легкого, раке мочевого пузыря, молочной и предстательной желез.

Ретинобластома развивается из клеток нейроэпителиального происхождения (см. главу 26). Опухоль располагается в задней камере глаза как одиночное или множественное сосочковое образование розовато-белого цвета с очагами некроза и петрификатами. Гистологически опухоль представлена мелкими округлыми клетками с гиперхромными ядрами и скудной цитоплазмой; иногда такие клетки образуют лентовидные структуры. Более дифференцированные формы ретинобластомы содержат кубические или невысокие призматические клетки, формирующие истинные розетки. Такие клетки содержат образования, напоминающие фоторецепторы. Вначале опухоль располагается в пределах сетчатки, но по мере роста она разрушает стекловидную пластинку, распространяясь на сосудистую оболочку и стекловидное тело и может заполнить всю полость глазного яблока, разрушить костные стенки глазницы. По ходу зрительного нерва опухоль способна прорастать в полость черепа. Ретинобластома метастазирует лимфогенно и гематогенно. Наиболее частая локализация лимфогенных метастазов — околоушные, подчелюстные, шейные лимфатические узлы, гематогенных метастазов — кости черепа, трубчатые кости конечностей и печень. Бывает спонтанная регрессия опухоли, сопровождающаяся обызвествлением и выраженной воспалительной реакцией.

Проявления ретинобластомы разнообразны. Первые клинические признаки болезни выражаются в беловатом свечении зрачка, расширении зрачка, ослаблении его реакции на свет и косоглазии. У больных снижается острота зрения. При прорастании сосудистой оболочки появляются боль в глазу, отек роговицы. Часто развивается воспалительный процесс (иридоциклит, увеит). Вследствие отека орбитальной клетчатки может возникнуть экзофтальм. При распространении ретинобластомы в полость черепа присоединяются мозговые симптомы. Успех лечения во многом зависит от возраста ребенка. У детей до 1 года смертность составляет 70 %, у детей постарше — около 20 %. Если ретинобластома ограничена пределами глаза, то имеются наибольшие шансы на выздоровление по сравнению с таковыми при других злокачественных опухолях. Ранняя диагностика значительно улучшает прогноз, при этом возможны органосохраняющие операции с сохранением зрения. При распространении ретинобластомы за пределы глазного яблока прогноз резко ухудшается. Больные с ретинобластомой умирают, как правило, от метастазов. Описаны случаи развития остеосаркомы глазницы после лучевой терапии ретинобластомы.

Опухоль Вильмса (M.Wilms; нефробластома). Это самая частая первичная опухоль почек детского возраста. Она составляет 7,8 случаев на 1 млн детей в возрасте 1 — 14 лет. Среди всех злокачественных новообразований у детей на долю нефробластомы приходится 6—7 %. Опухоль редко встречается у детей в возрасте до 6 мес и после 5 лет. Наибольшая заболеваемость наблюдается в возрасте 2—3 года.

Опухоль Вильмса может наблюдаться в виде спорадических, семейных и ассоциированных с синдромами форм. Большинство больных обладают нормальным кариотипом, однако иногда имеется связь с делецией 11р13, где расположен ассоциированный с опухолью ген WT-1. Ген WT-1 является геном-супрессором, его продукт — регулятор фактора транскрипции, связывающегося с ДНК. Белок WT-1 экспрессируется почками и гонадами плода (трансгенные мыши с отсутствием обоих копий локуса WT-1 имеют агенезию почек). У некоторых больных с опухолью Вильмса обнаружены мутация гена WT-2, расположенного в коротком плече хромосомы 11 дистальнее локуса гена WT-1, а также потеря гетерозиготности длинного плеча хромосомы 16.

Опухоль Вильмса часто ассоциируется с врожденными пороками развития. Наиболее постоянно это сочетание наблюдается при трех синдромах. WAGR-синдром (Wilms’ tumour, aniridia, genital anomalies, mental retardation) включает, как следует из названия, аниридию (отсутствие радужки или ее части), аномалии половых органов и умственную отсталость. Риск развития опухоли Вильмса у таких больных составляет 33 %. При WAGR- синдроме выявлена мутация аутосомно-доминантного гена с локализацией 11р13. Проксимальнее его, также в районе р13, располагается ген WT-1. Во многих случаях у пациентов с WAGR-синдромом имеется спорадическая делеция генетического материала в области lip 13, включающая оба эти локуса.

Синдром Дени—Драша (P.Denys, A.Drash) характеризуется дисгенезией гонад (мужским псевдогермафродитизмом) и нефропатией, приводящей к почечной недостаточности. У большинства таких больных развивается опухоль Вильмса; генетическая аномалия также локализована в lip 13, однако она представлена не делецией, а негативной доминантной мутацией гена WT-1.

Синдром Видемана—Беквита (J.B.Beckwith, H.R.Wiedemann) характеризуется увеличением размеров внутренних органов (висцеромегалией), гемигипертрофией, кистами мозгового слоя надпочечников, аномально большими клетками коры надпочечников и высоким риском развития опухоли Вильмса. У этих пациентов поврежден локус 11р15.5, расположенный дистальнее локуса гена WT-1 и названный геном WT-2. Функция гена WT-2 остается неясной. У больных со спорадическими случаями синдрома Видемана—Беквита выявлена потеря материнских аллелей в сочетании с отцовской дисомией в локусе lip75.5, что указывает на роль геномного импринтинга в генезе опухоли. У пациентов с синдромом Видемана—Беквита, кроме того, повышена частота развития гепатобластомы, рака коры надпочечников, рабдомиосарком, опухолей поджелудочной железы.

Макроскопически нефробластома, как правило, представлена большим одиночным узлом, четко отграниченным от ткани почки. Она имеет мягкую консистенцию, серовато-розовая, с очагами некроза, кровоизлияниями и кистами. Многоочаговое и двустороннее поражение встречаются в 10 % случаев. Микроскопически опухоль Вильмса представлена производными нефрогенной ткани на разных стадиях дифференцировки. Для опухоли характерно сочетание трех компонентов: бластемного, эпителиального и стромального (рис. 22.15). Бластемный компонент представлен округлыми мелкими клетками с гиперхромными ядрами и узким ободком цитоплазмы. Эпителиальный компонент опухоли составляют различного вида трубочки, отражающие разные стадии дифференцировки нефрона, реже — клубочки. Мезенхимальный компонент представлен рыхлой незрелой соединительной тканью, в которой могут встречаться участки гладких и поперечнополосатых мышц, жировая ткань, хрящ и кости. Наличие в опухоли дифференцированных тканей не влияет на прогноз. Единственный гистологический признак, свидетельствующий о плохом прогнозе, — наличие в опухоли анаплазии. Применительно к опухоли Вильмса понятие анаплазии означает появление клеток с увеличенными гиперхромными, полиморфными ядрами и патологическими митозами. Meтастазирует опухоль как лимфогенно, так и гематогенно. Лимфогенные метастазы направлены в региональные коллекторы ворот почки, парааортальные лимфатические узлы, далее в коллекторы ворот печени и брыжейки. Гематогенные метастазы обнаруживают преимущественно в легких. Метастазы в кости нехарактерны (в отличие от других опухолей почек). В метастазах, как правило, преобладают неэпителиальные компоненты опухоли.

Солидные опухоли у детей



Рис. 22.15.

Опухоль Вильмса

. Островки недифференцированных темных клеток бластемы расположены среди примитивной мезенхимы. В очагах бластемы наблюдается образование трубочек.

Во многих случаях опухоли Вильмса, а также различных врожденных и наследственных аномалий в почках находят очаги из примитивных, недифференцированных клеток, формирующих тубулярные метанефрогенные структуры. В отличие от опухоли Вильмса стромальные и эпителиальные структуры в них не встречаются. Фигуры митоза очень редки. Эти очаги называют нефробластоматозом. В почках, удаленных по поводу опухоли Вильмса, такие очаги обнаруживают в 20—44 % случаев. Их считают «предшественниками» опухоли Вильмса, однако известно, что в большинстве случаев из очагов персистируюшей бластемы опухоли не развиваются.

Как правило, опухоль Вильмса впервые проявляется как объемное образование в брюшной полости, случайно обнаруженное родителями или педиатром. Возможны боли в животе, обычно связанные с кровоизлиянием в опухоль, в 20 % случаев выявляется кровь в моче, чаще микрогематурия. Встречается непроходимость кишечника. У некоторых больных возникают симптомы, связанные с секрецией ренина опухолью: гипертензия, жажда и полиурия. Нередко уже при первичном выявлении опухоли обнаруживают метастазы в легкие. Применяют комбинированное лечение: хирургическое с пре- и постоперационной химио- и лучевой терапией. Стадии опухоли Вильмса следующие.

Стадия Характеристика опухоли

1 Опухоль ограничена почкой и полностью удалена; капсула интактна

2 Опухоль выходит за пределы почки, но полностью удалена; резекция проведена в пределах здоровых тканей

3 Остаточная опухоль в брюшной полости без гематогенных метастазов. Имплантационные метастазы в брюшину. Метастазы в лимфатические узлы за пределами парааортальной зоны. Элементы опухоли определяются в краях резецированного материала

4 Гематогенные метастазы или метастазы в лимфатические узлы вне брюшной полости

5 Двусторонняя опухоль

При стадиях 1 и 2 излечение превышает 90 %, при стадии 4 — около 60 %. У детей со стадией 5 (двусторонняя опухоль) прогноз, против ожидания, тоже достаточно благоприятный.

Источник: med-books.info


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.