Рецептор позитивная инвазивная опухоль молочной железы


Инвазивный дольковый рак составляет до 15% всех форм инвазивного рака молочной железы (РМЖ).

По нашим наблюдениям его истинная частота выше, особенно с учетом наличия полей долькового рака в опухолях с преобладающим протоковым строением.

Последние 20 лет ряд исследователей отмечают повышение частоты долькового РМЖ у женщин в возрасте младше 50 лет, особенно у применяющих гормонозаместительную терапию.

Нет существенных особенностей клинического течения этого варианта рака, хотя отмечено более частое вовлечение центральных отделов молочной железы, а также мультицентричное или билатеральное поражение.

Иногда возникают трудности диагностики этой опухоли. Это обусловлено спецификой гистологического строения долькового рака в отдельных случаях. Прежде всего это наличие массивных полей фиброза в скиррозных подвариантах опухоли, что не позволяет получить информативный материал при пункционной биопсии. Частый мультицентричный тип роста опухоли, состоящей из очень мелких очагов поражения, затрудняет проведение прицельной биопсии.

Для инвазивного долькового рака характерным является пролиферация мелких однотипных клеток, в той или иной степени потерявших способность к адгезии между собой (фото 52, 53).


mrf_f_52.jpg
Фото 52. Инвазивный дольковый рак молочной железы G1. Строение опухоли повторяет строение ацинусов молочной железы. Гематоксилин-эозин, х 200

mrf_f_53.jpg
Фото 53. Инвазивный дольковый рак молочной железы G2. Опухоль состоит из солидных участков, имеющих тенденцию к формированию долек. Гематоксилин-эозин, х 200

Типичной является инфильтрация фиброзной стромы в виде линейных тяжей или концентрических структур вокруг нормальных протоков (фото 54, 55, 56).

mrf_f_54.jpg
Фото 54. Инвазивный дольковый рак молочной железы скиррозного строения G2. Опухоль имеет плотную гиалинизированную строму, клетки рака формируют отдельные цепочки и цуги. Гематоксилин-эозин, х 200

mrf_f_55.jpg
Фото 55. Инвазивный дольковый рак молочной железы скиррозного строения G2. Опухоль имеет плотную гиалинизированную строму, клетки рака формируют отдельные цепочки. Имеется инвазия жировой ткани. Гематоксилин-эозин, х 200


mrf_f_56.jpg
Фото 56. Инвазивный дольковый рак молочной железы скиррозного строения G2. Переневральная опухолевая инвазия. Гематоксилин-эозин, х 200.

Выделяют несколько вариантов роста долькового рака: солидный, альвеолярный и вариант плеоморфного долькового рака. В основе этого роста лежит потеря опухолевыми клетками Е-кадгеринов.

В спорных случаях с целью дифференциальной диагностики между протоковым и дольковым раком молочной железы рекомендовано проводить иммуногистохимическое исследование с антителом против белка Е-кадгерина. Протоковый рак экспрессирует этот белок, а дольковый рак нет.

Когда выявление Е-кадгеринов недоступно, исследователю может помочь изучение гистологического строения опухоли. Если определяют отдельные нормальные протоки, а рак состоит из мелких мономорфных клеток, формирующих тубулярные и линейные структуры в виде дуг, радиально расположенных вокруг протоков типа структур «мишени», то такой рак следует трактовать как инвазивный дольковый рак.

В некоторых случаях строение рака настолько меняется, что его трудно отличить от крупноклеточной лимфомы (фото 57-59).


mrf_f_57.jpg
Фото 57. Инвазивный дольковый рак молочной железы G3. Опухолевые клетки весьма похожи налимфоциты, отмечается диффузная инфильтрация. Размеры клеток разные, однако преобладают мелкие клетки. Гематоксилин-эозин, х 200

mrf_f_58.jpg
Фото 58. Инвазивный недифференцированный рак, вероятно из клеток долек. Клетки рака полиморфные, цитоплазма скудная, однако они более мелкие, чем в протоковом раке, и располагаются разрозненно. Гематоксилин-эозин, х 200

mrf_f_59.jpg
Фото 59. Инвазивный дольковый рак молочной железы G2. Клетки рака мелкие и формируют отдельные цепочки. В строме очаги гиалиноза. Гематоксилин-эозин, х 200

В 70-95% инвазивного долькового РМЖ отмечают позитивную экспрессию рецептора эстрогена, в то время как в протоковом раке этот рецептор выявляют в 70-80% случаев (фото 60). Рецептор прогестерона в обоих гистологических вариантах рака определяют с одинаковой частотой — 60-70%.


mrf_f_60.jpg
Фото 60. Инвазивный дольковый рак молочной железы. Экспрессия рецептора эстрогена (клон 1D5, производство DAKO). Иммуногистохимическое окрашивание, система визуализации EnVision, хромоген DAB. Отмечается позитивное окрашивание ядра опухолевых клеток, х 200

В высокодифференцированном дольковом раке молочной железы экспрессия рецептора эстрогена является наиболее высокой доходя до 100%. В плеоморфном варианте долькового рака (G3) уровень экспрессии рецепторов стероидных гормонов снижается до 10%.

Пролиферативная активность долькового рака молочной железы обычно более низкая, чем протокового. Гиперэкспрессию онкобелка HER-2/neu отмечают крайне редко и только в плеоморфном подварианте долькового рака.

Исследование долькового рака с помощью проточной цитометрии позволило получить данные, свидетельствующие о том, что около 50% случаев долькового РМЖ являются диплоидными.

Другие методы исследования, такие как цитогенетические или сравнительная геномная гибридизация, подтвердили снижение частоты хромосомных аномалий в дольковом раке по сравнению с протоковым. Наиболее частым геномным изменением долькового рака является потеря длинного плеча 16-й хромосомы (выявляют в 63-87% всех случаев).


Ген, кодирующий Е-кадгерин, находится в локусе 16q22. Нормальная работа этого гена обусловливает образование белка, обеспечивающего адгезию зрелого эпителия и дифференцировку клеток. Выявлена четкая корреляция между делецией 16q и потерей экспрессии Е-кадгерина.

Данные иммуногистохимического исследования долькового рака свидетельствуют о том, что в 80-100% случаев происходит полная потеря способности к синтезу указанного белка. В то же время при протоковом раке данные изменения отмечают только в 30-60% случаев.

Учитывая результаты молекулярного анализа, можно отметить, что отсутствие экспрессии к Е-кадгерину в раковых клетках коррелирует с мутацией в сочетании с инактивацией аллеля дикого типа. Альтернативные механизмы также могут вызывать повреждение самого белка и/или кадгеринассоциированных белков.

Изучение ранних стадий развития рака выявило потерю гетерозиготности 16q и экспрессию Е-кадгерина в смешанном протоково-дольковом раке и дольковом раке in situ. Это может быть важным для понимания онкогенеза рака молочной железы и свидетельствует о реальном предшественнике инвазивного рака. Помимо указанных геномных изменений отмечена потеря ряда других, соседних с 16q, локусов.

Захарцева, М.В. Дятел, А.В. Григорук

Источник: medbe.ru

Что такое инвазивный рак молочной железы


Карцинома груди инвазивного типа отличается очень агрессивным течением. Новообразование за непродолжительное время выходит за пределы первичной локализации и пускает метастазы, прорастая в другие органы. Отличия инвазивной опухоли от неинвазивной в том, что вторая имеет четкие границы и не прорастает в окружающие структуры.

При инвазивном виде рака распространение злокачественных клеток происходит по кровеносным сосудам и лимфотоку. В случаях, когда во время постановки диагноза уже присутствуют метастазы рак называют метастатическим.

Причины

Достоверные причины рака грудной железы до конца не изучены. Чаще с инвазивным раком груди сталкиваются женщины, в семье которых уже было подобное заболевание. То есть имеет место наследственная предрасположенность.

К другим вероятным причинам рака можно отнести:

  • Мастопатию. Эта болезнь груди наиболее часто приводит к развитию раковой опухоли. Возникает мастопатия при нарушении гормонального фона у женщин от тридцати до сорока лет. Симптомами болезни являются постоянная боль в грудных железах и появление из сосков выделений, не связанных с лактацией. Женщина также может отметить появление «шишек» в груди, которые при отсутствии терапии деформируют ткань желез и переходят в злокачественные опухоли.

  • Фиброаденому. Это доброкачественное новообразование, формирующееся из соединительной ткани. Возникает такая болезнь у молодых женщин из-за гормонального дисбаланса или постоянных нервов. Если фиброзную опухоль не удалить из груди, то она может перейти в раковую.
  • Искусственное прерывание беременности. Во время аборта в организме женщины происходит сильный гормональный сбой. Это может привести к воспалительному процессу в матке или яичниках, а также к бесплодию. Так как железистые клетки груди во время беременности начинают готовиться к лактации, аборт приводит к их обратному развитию. Это может стать причиной разных уплотнений и, как следствие, инвазивной карциномы.
  • Отказ от лактации. В груди беременной и родившей женщины происходят большие перемены, направленные на грудное вскармливание. Если женщина не хочет кормить ребенка грудью, все процессы нарушаются, что может привести к раку.

Есть и другие факторы, способные послужить толчком для развития инвазивной опухоли. Риску подвержены женщины, родившие первого ребенка очень поздно (после 35 лет), ведущие нерегулярную половую жизнь, а также курящие.
Рецептор позитивная инвазивная опухоль молочной железы

Классификация

В груди женщины есть около двадцати долек, внутри которых располагаются млечные протоки.

Инвазивный рак может возникнуть в любом отделе молочной железы, поэтому врачи выделяют такие формы рака:

  • инвазивный протоковый;
  • инвазивный дольковый;
  • прединвазивный протоковый;
  • неспецифический.

Последний тип включает в себя еще несколько разновидностей рака груди.

Инвазивный протоковый

Чаще всего женщины сталкиваются с инвазивным протоковым раком. Патология начинает свое развитие в млечных протоках, а опухоль может иметь разную структуру. Часто такое поражение груди трудно диагностируется, поскольку признаки очень долго отсутствуют. Почти всегда рак выявляют тогда, когда он уже достиг ареолы. Клетки образования могут иметь высокую, промежуточную или низкую степень дифференцировки.

Рецептор позитивная инвазивная опухоль молочной железы

Инвазивный дольковый

Частая локализация инвазивного долькового рака молочной железы – верхненаружный квадрант груди. Новообразование имеет неровные контуры и выглядит как цепочка из четырех или пяти злокачественных опухолей. Каждое новообразование заключено в капсулу и твердое на ощупь, грудь визуально деформируется сразу в нескольких местах.

Рецептор позитивная инвазивная опухоль молочной железы

Прединвазивный протоковый

Такая разновидность болезни может распространяться по млечным протокам, но за их границы не выходит. Это начальная стадия онкопатологии, которая без терапии может перейти в следующую и стать инвазивной. Если диагностировать рак на этом этапе, прогнозы для пациентки вполне благоприятные.


Неспецифический тип

Прогноз инвазивного неспецифического рака молочной железы крайне неблагоприятный. Онкопатология трудно определяется и тяжело поддается терапии. Опухолевое образование может иметь дольковую или протоковую локализацию.

Рак в большинстве случаев имеет воспалительный характер, поэтому его легко спутать с маститом. При медуллярном типе карциномы образование может быть очень большим, но почти не инфильтрует в соседние структуры. Рак Педжета отличается язвенным поражением ареолы и сосков.

Стадии и степени агрессивности

Прогноз инвазивного новообразования зависит от стадии и степени дифференцировки рака.

Рецептор позитивная инвазивная опухоль молочной железы

Для степени агрессивности используется классификация по Глисону, отличия опухолевых клеток от здоровых обозначается буквой «G»:

  • G1 – высокодифференцированный;
  • G2 – умеренно дифференцированный;
  • G3 – низкодифференцированный;
  • G4 – недифференцированный;
  • Gx – не поддается дифференцировке.

Чем ниже степень дифференцировки, тем больше клетки опухоли отличаются от нормальных. Это обозначает, что они перестают выполнять свою работу, что делает рак более агрессивным.

Стадийность инвазивной онкопатологии определяют по размеру образования, вовлеченности в онкопроцесс лимфатических узлов и присутствия метастазов.

Рецептор позитивная инвазивная опухоль молочной железы

Всего насчитывается четыре стадии болезни:


  1. Первая – размер новообразования не превышает двух сантиметров, рак не метастазирует.
  2. Вторая – опухоль размером до пяти сантиметров, метастазы отсутствуют, но есть поражение регионарных лимфоузлов.
  3. Третья – диаметр образования больше, чем пять сантиметров, опухоль проросла в окружающие ткани и поразила отдаленные лимфоузлы, но метастазов еще нет.
  4. Четвертая – раковое образование любого размера, метастазирующее по всему организму.

Чем раньше будет диагностирована онкопатология, тем больше шансов у пациентки на выздоровление.

Симптомы

Инвазивный рак может длительное время не проявляться, поэтому он такой опасный. Со временем опухоль увеличивается в размерах, женщина может сама ее нащупать и предположить наличие болезни. Это новообразование имеет спаянность с окружающими тканями, является неподвижным.

Рецептор позитивная инвазивная опухоль молочной железы

Основные симптомы инвазивного рака в молочной железе:

  • уплотнение в груди может иметь вид горошины или нечеткого образования;
  • изменение вида органа (размера, формы, очертаний);
  • прозрачные либо кровянистые выделения из сосков;
  • изменение структуры кожного покрова («лимонная корка», воспалительные процессы, сухость, язвы);
  • втянутость либо выпуклость соска;
  • болевой синдром в области лопатки;
  • покраснение, зуд, онемение кожи.

При прорастании или метастазировании онкопатологии в другие органы, возникают признаки, зависящие от локализации вторичного поражения. Распад опухоли становится причиной потери аппетита и веса, истощения организма, общей интоксикации.

Диагностика

Наличие новообразования можно определить дома, если периодически проводить прощупывание грудных желез. Как это делать, узнать можно из многочисленных фото в интернете либо в кабинете гинеколога.

По приходу в больницу, врач проводит сбор анамнеза, проводит осмотр и пальпацию желез. Маммолог определяет симметричность, форму груди, изменение цвета и структуры кожи, наличие выделений из сосков. Также проводятся инструментальные и лабораторные исследования.

Основные методы

Основные методы диагностики при инвазивном типе карциноме:

  • маммографическое исследование – рентгенография грудных желез, позволяющая определить наличие инвазивной карциномы, начиная с первой стадии;
  • забор венозной крови и ее исследование на онкомаркеры;
  • ультразвуковое исследование груди – позволяют определить диаметр и локализацию ракового образования;
  • магнитно-резонансная томография – очень информативный метод постановки диагноза, при помощи которого можно увидеть структуру новообразования, ее точный диаметр, место расположения;
  • дуктографическое исследование – метод контрастной рентгенографии, направленный на выявление микроскопических образований до пяти миллиметров диаметром.

Рецептор позитивная инвазивная опухоль молочной железы

Обязательно врачи делают биопсию опухоли и берут мазок выделений из соска. С биологическими материалами проводятся иммуногистохимические исследования под микроскопом, чтобы определить чувствительность новообразования к гормонотерапии.

Биомаркеры

Так как рак груди имеет не одну разновидность, перед началом лечения нужно установить точный тип новообразования. Для этого врачи проводят поиск определенных раковых клеток и молекулярных маркеров.

Эти биомаркеры классифицируются на три типа:

  1. Используемые для определения прогноза и угрозы для жизни.
  2. Используемые для предсказания эффективности той или иной терапии.
  3. Общие.

Рецептор позитивная инвазивная опухоль молочной железы

После установления точной разновидности опухолевого образования, онколог может выбрать оптимальный способ терапии.

Лечение онкологии груди

Терапия при раке молочной железы комплексная и всегда направлена на удаление онкологических клеток из организма. При лечении рака врач должен выяснить, какой размер и степень злокачественности имеет опухоль. Важен также возраст пациентки, состояние ее здоровья и другие факторы.

Основой терапии является хирургическое вмешательство, в дополнение к которому назначается химиотерапия и облучение. Гормонозависимые новообразования лечатся при помощи гормональных препаратов. Таргетная терапия может проводиться в том случае, раковые клетки имеют ген HER2.

Химиотерапия

Во время лечения инвазивной карциномы химиотерапия осуществляется перед операцией и после нее. Этот метод помогает уменьшить размер раковой опухоли и предотвратить возможный рецидив онкопатологии. Проводится химиотерапия курсами, в основном назначается от четырех до семи курсов.

Рецептор позитивная инвазивная опухоль молочной железы

Химические препараты негативно воздействуют не только на раковые клетки, но и на здоровые участки тела, поэтому имеет много побочных эффектов. Во время лечения может возникать тошнота, понижение иммунитета, расстройство пищеварения, облысение. Врачи борются с негативными эффектами химиотерапии, назначая больной иммуномодуляторы, антибиотики, противотошнотные средства.

Хирургическое лечение

Если нет противопоказаний к хирургическому вмешательству, то это самый эффективный способ терапии инвазивной карциномы груди.

Операция может проводиться двумя способами:

  1. Люмпэктомия – иссекается новообразование с небольшим участком здоровых тканей вокруг него.
  2. Мастэктомия – удаляется вся молочная железа.

Через некоторое время после лечения рака пациентка может обратиться к пластическому хирургу и восстановить форму груди с помощью имплантатов. При метастазировании также необходимо удалить регионарные лимфатические узлы. Это в некоторой мере помогает предотвратить дальнейшее распространение метастазов по организму и рецидив рака.

Лучевая терапия

Лучевое воздействие на организм помогает уменьшить опухоль, убрать мелкие метастазы, купировать болевой синдром. Такое лечение проводится наряду с химиотерапией, и также может назначаться до и после операции. Ионизирующее излучение тоже имеет противопоказания и побочные эффекты, но иногда без него не обойтись.

Если у пациентки имеются противопоказания к хирургическому вмешательству или рак не является операбельным, лучевая и химическая терапии применяются в качестве паллиативного лечения.

Гормонотерапия

Формирование гормонозависимого рака чаще отмечается у женщин после наступления менопаузы. У большинства новообразований обнаруживаются рецепторы к эстрогену. Если врач подозревает наличие аденокарциномы груди, то проводится исследование, направленное на определение гормонального статуса опухоли.

В случаях гормонозависимых новообразований необходимо применение:

  1. Адъювантной терапии – помогает предотвратить рецидив.
  2. Неоадъювантной терапии – используется для уменьшения размеров больших опухолей перед хирургическим вмешательством.
  3. Лечебной терапии – обладает противоопухолевым эффектом.

Применение гормонотерапии возможно только при гормонозависимых новообразованиях, так как опухоли без рецепторов к гормонам не чувствительны к такому лечению.

Последствия

Инвазивная карцинома в молочной железе опасна тем, что какое-то время протекает скрытно, но агрессивно.

Рецептор позитивная инвазивная опухоль молочной железы

К последствиям рака и его терапии можно отнести:

  • метастазирование опухоли на органы и системы;
  • удаление молочной железы, а иногда сразу двух грудей;
  • побочные эффекты от химической терапии и облучения;
  • гибель пациентки от осложнений во время распада образования и от обширного поражения организма.

Для того чтобы минимизировать риск последствий, нужно знать признаки рака и начать его лечение на этапе формирования.

Прогноз и профилактика

Инвазивный рак является онкопатологией, прогнозы которой зависят от этапа, на котором был установлен диагноз. Если карцинома была диагностирована в начале своего развития, то пятилетняя выживаемость наблюдается у девяноста процентов больных. При диагностировании рака на второй стадии положительный прогноз падает до семидесяти процентов. В случаях выявления инвазивной опухоли на третьей стадии, только сорок пять женщин из ста могут рассчитывать на выздоровление. Четвертая стадия дает надежду на избавление от рака лишь пятнадцати пациенткам из сотни больных.

Рецептор позитивная инвазивная опухоль молочной железы

Для профилактики болезни необходимо:

  • ежемесячно проводить самообследование;
  • посещать маммолога один раз в год;
  • следить за здоровым весом;
  • после родов кормить ребенка грудью минимум полгода;
  • отказаться от вредных привычек;
  • следить за гормональным фоном;
  • отказаться от абортов, а при нежелании иметь детей пользоваться средствами контрацепции;
  • принимать гормональные препараты только по назначению доктора и согласно дозировке.

Инвазивный тип рака – это болезнь, которую намного легче предупредить, чем вылечить.

Источник: rakuhuk.ru

Human epidermal growth factor receptor 2-positive microinvasive breast carcinoma with a highly aggressive course: a case report
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4046443/

Микроинвазивная протоковая карцинома на месте груди представляет собой редкую сущность, определяемую как карцинома протоков in situ, с инвазивными очагами, размером не более 1 мм. В целом, результат превосходный, аналогичный карциноме протоков in situ. Мы сообщаем пациенту с карциномой грудного протока на месте с микроинвазией, которая умерла через восемь месяцев после постановки диагноза из-за прогрессирования заболевания — метастазы в печени. Это первый отчет в литературе такого агрессивного курса.

47-летняя кавказская женщина представила подозрительные микрокальцинаты, обнаруженные маммографией, площадью 8,6 х 6 см. Проведена радикальная мастэктомия с биопсией дозорного лимфатического узла и немедленной реконструкцией груди с имплантатом. Гистопатологический отчет показал массивную проточную карциному высокого ранга in situ, твердого и комедоподобного типа. В одном квадранте присутствовали некоторые очаги микроинвазивности менее 1 мм. Опухоль опухолей была бесплатной. Изолированные опухолевые клетки были обнаружены в дозорном лимфатическом узле. Гормональные рецепторы были отрицательными, а статус рецептора-2 эпидермального фактора роста человека не выполнялся. Пациент не получал адъювантной системной терапии. Через восемь месяцев после операции она умерла от печеночной недостаточности без известной прогрессии рака молочной железы раньше. Вскрытие выявило диффузные метастазы в печени с рецептором 2-положительного гормонального рецептора человека с рецептором человеческого фактора роста. Распространение на другие органы не было доказано.

Наш пациент — редкий случай карциномы протоков in situ с микроинвазией, который развивал отдаленные метастазы очень рано. В случае множественных очагов микроинвазии, помимо радикального местного лечения, мы предлагаем рассмотреть адъювантную системную обработку на основе биологических характеристик, поскольку размер опухоли сам по себе не предсказывает прогноз.

Микроинвазивная протоковая карцинома in situ (DCISM) определяется как карцинома протоков in situ (DCIS) груди с одним или несколькими очагами раковых клеток, которые проникают в основную мембрану, каждая из которых измеряет не более 1 мм в самом большом измерении. Хотя он рассматривается как подтип DCIS, он классифицируется среди инвазивных видов рака как T1mic [1]. Важнейшей клинико-патологической разницей между DCIS и DCISM является его потенциал для метастазирования. Недавние сообщения о результатах гистопатологии, клинических проявлениях и результатах визуализации DCISM предположили, что он может представлять собой отдельную сущность с отличием от особенностей, наблюдаемых в чистом DCIS [2,3]. Однако его истинный метастатический потенциал пока неясен [2,3]. Маммографические данные DCISM не являются типичными и могут отсутствовать. Подобно DCIS, наиболее частыми результатами являются микрокальцификации. Также можно найти массу, архитектурные искажения или асимметрию. Ультразвук груди может быть полезен для дополнительного обследования [2]. Местное лечение DCISM аналогично лечению DCIS [4,5]. Получение ясных хирургических полей — самая важная цель. Многие женщины поддаются хирургическому вмешательству с сохранением груди, тогда как при наличии обширной и / или мультифокальной болезни мастэктомия рекомендуется. Можно предпринять немедленную реконструктивную операцию. Лучевая терапия показана после операции по сохранению груди [4,5]. Мнения различаются в отношении необходимости биопсии узла-дозорного узла. В прошлом большинство поддерживало эту процедуру из-за сообщений о позитивных сторожевых узлах в до 20% случаев [6]. В недавно опубликованном отчете частота метастазов подмышечных лимфатических узлов у пациентов с DCISM низка, в основном это касается микрометастазов или изолированных опухолевых клеток [7]. В обзоре случаев DCISM с отрицательными подмышечными узлами прогноз был превосходным только на основе терапевтической и лучевой терапии. Адъювантную гормональную терапию можно было бы рассматривать в опухолях с положительными гормональными рецепторами. В гормональных рецепторах с отрицательными опухолями с микрометастазами в дозорных узлах можно было бы рассмотреть адъювантную химиотерапию, в то время как в рецепторе человеческого эпидермального фактора роста 2 (HER2) можно было бы обсудить положительную химиотерапию опухолей и трастузумаб [4]. Мы сообщаем о пациенте с очень агрессивным курсом DCISM.

47-летняя пременопаузальная кавказская женщина, представленная в декабре 2009 года во время многодисциплинарной опухолевой доски для непальпируемых поражений. Маммография выявила микрокальцификации и нежную плотность, подозрительную для инвазии в области 6 × 8,6 см в левой груди (рис. 1). Ультразвук показал нечеткие гипоэхогенные повреждения с задними акустическими тенями. В основной биопсии был выявлен высокий уровень DCIS с кальцификацией. Из-за обширных микрокальцификаций пациенту было рекомендовано пройти мастэктомию и немедленную реконструкцию груди с помощью имплантата-экспандера. Операция была выполнена 23 марта 2010 года. Мастэктомический образец весил 238 г и измерял 13 × 12 × 3 см. Грубо говоря, в верхнем боковом квадранте груди обнаружен подозрительный участок. Подозрительный фокус измерялся около 2 см в наибольшем диаметре и состоял из более жесткой желто-беловатой ткани зернистого вида. В других частях грудная ткань была преимущественно жирной без макроскопически подозрительных изменений. Была проведена тщательная выборка подозрительной области и окружающей паренхимы. Всего из этой области было взято 12 тканевых блоков. Кроме того, один парафиновый блок был взят из каждого квадранта и центральной части груди. Микроскопическое исследование показало массивный DCIS высокого ранга с несколькими очагами микроинвазии, которые измерялись до 0,1 мм в самом большом диаметре. Также выполнялись более глубокие участки парафиновых блоков с микроинвазией, но не было обнаружено инвазивного фокуса ≥1 мм. DCIS располагалась главным образом в верхнем боковом квадранте, но многоцентровые фокусы DCIS присутствовали во всех квадрантах грудной клетки. Размер DCIS составлял приблизительно 8 см. Хирургические поля были свободными (базальный край составлял 6 мм). Опухолевые клетки были отрицательными для эстрогена (выраженного менее чем в 1% клеток) и рецепторов прогестерона (0%). Тестирование статуса HER2 не выполнялось. По мнению патологоанатома, инвазивные кластеры были слишком малы для надежного определения статуса HER2. Изолированные опухолевые клетки были обнаружены в двух дозорных лимфатических узлах. Не рекомендуется адъювантная системная терапия. Пациент регулярно проверялся пластическим хирургом с марта по июнь 2010 года. Тем временем выполнялось заполнение имплантата расширителя физиологическим раствором. В июне 2010 года пациент вернулся к своей работе. 23 сентября 2010 года была выполнена замена временного имплантата для постоянного силиконового протеза. В то время количество крови, электролиты, мочевина и креатинин находились в нормальном диапазоне. Лабораторные тесты функции печени не проводились. 11 октября 2010 года она была обследована пластическим хирургом, когда были удалены швы и рекомендовано носить эластичный бюстгальтер. 23 ноября 2010 года пациент был направлен в наше учреждение после того, как он был госпитализирован в течение двух недель в районную больницу из-за общего ухудшения состояния здоровья. После обращения она была желтушной и в статусе работоспособности Восточной кооперативной онкологической группы 3. Лабораторные тесты выявили лейкоцитоз, гиперкальциемию, ухудшение функции печени и почек и повышенные маркеры опухолей. Лабораторные результаты после направления: лейкоциты 14,8 × 109 / л, гемоглобин 121 г / л, тромбоциты 167 × 109 / л, креатинин 145 мкмоль / л, мочевина 12 ммоль / л, кальций 3,78 ммоль / л, щелочная фосфатаза 7 мккат / л , гамма-глутамилтрансфераза 14 мккат / л, общий билирубин 95 мкмоль / л, прямой билирубин 84 мкмоль / л, аспартаттрансаминаза 8,7 мккат / л, аланиновая трансаминаза 1,9 мккат / л, лактатдегидрогеназа 7,9 мккат / л, альбумины 26 г / л, С-реактивный белок 69 мг / л, прокальцитонин 4,1 мкг / л, карциноэмбриональный антиген 37000 мкг / л, СА 15-3 432 кДж / л и ион аммония 187 мкмоль / л. Было проведено абдоминальное УЗИ и показано асцит и увеличенная печень с диффузными поражениями, подозрительными для метастазов. Образец асцита был отправлен для цитопатологического исследования. В образце не обнаружено злокачественных клеток. Почечная недостаточность прогрессировала быстро, и пациент умер 29 ноября 2010 года. Было проведено вскрытие. Во вскрытии обнаружено массивное и диффузное проникновение печени с метастазами рака молочной железы (рис. 2А). При иммуногистохимическом окрашивании опухолевые клетки были отрицательными для рецепторов эстрогена и прогестерона и были очень положительными для HER2 (рисунок 2B). Флуоресцентная оценка гибридизации дезоксирибонуклеиновой кислоты на месте была более 10 (фиг. 2C).

Маммографический вид карциномы протоков на месте, включая микроинвазивный рак молочной железы.

Метастатическая аденокарцинома молочной железы, проникающая в печень. A. Гематоксилин и эозин. B. Иммуногистохимическое окрашивание онкопротеинов рецептора 2 человека эпидермального роста: 3+ (PathWay® Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 / neu 4B5; Roche Inc.). C. Амплификация рецептора фактора роста эпидермального фактора человека 2 / neu: оценка> 10 (PathVysion®, рецептор 2 рецептора человеческого фактора эпидермального роста, Abbott Molecular Inc.).

Мы сообщаем о очень агрессивном курсе DCISM у женщин в пременопаузе. У нее лечилась мастэктомия, биопсия дозорного лимфатического узла и немедленная реконструкция груди с имплантатом. Опухолевые клетки в микроинвазивных очагах были отрицательными гормональными рецепторами и неизвестным статусом HER2. В дозорных лимфатических узлах не было макрометастаз, а выделенных опухолевых клеток. Пациент не получал адъювантной системной терапии. Через восемь месяцев после операции она умерла от печеночной недостаточности без прогрессирования ранее известного рака молочной железы. Вскрытие показало рассеянные метастазы в печени с HER2-положительным и гормональным рецептором отрицательного рака молочной железы.

Несмотря на увеличение заболеваемости DCIS вследствие широкомасштабного использования скрининговой маммографии, заболеваемость DCISM остается низкой и составляет около 1% всех случаев рака молочной железы [2]. В общем, прогноз DCISM хорош и считается промежуточным между чистым DCIS и ранним инвазивным раком (T1a). Только в нескольких отчетах представлена ​​локальная и отдаленная частота рецидивов и долгосрочный исход пациентов с DCISM [2,3,7,8]. Неоднородные определения микроинвазии, которые использовались в прошлом, затрудняют сравнение клинических результатов. В исследованиях, в которых использовался нынешний американский союзный комитет по определению рака микроинвазии, 5-летняя локальная частота рецидивов составила от 0% до 3% и 5-летнюю выживаемость без рецидива почти на 100% [2,7,8]. Наибольшую отдаленную выживаемость без рецидива сообщал Парих и др. В группе из 72 пациентов 10-летняя выживаемость без рецидива составила 97,9% [3].

В настоящее время у нас пока нет надежного теста для точного прогнозирования результатов. Среди прогностических факторов для результата в DCISM было обнаружено количество микроинвазивных очагов, метастазов в дозорный лимфатический узел, высокий Ki-67, статус отрицательных эстрогеновых рецепторов и избыточная экспрессия HER2 [3,9]. Количество микроинвазивных очагов, вероятно, выше в более обширном DCIS. Размер и степень поражения DCIS часто являются лишь оценкой [2]. Количественное определение размера поражения DCIS затруднено, и точное измерение часто невозможно. Тем не менее, оценка размера DCIS клинически очень важна. Согласно рекомендациям Колледжа американских патологов для исследования образцов у пациентов с DCIS, рекомендуется микроскопическое исследование всей площади, пораженной DCIS, но очень часто непрактично, если DCIS больше 4 (даже 2) см [10]. В этом случае всегда есть возможность незаметных областей вторжения, если область, затронутая DCIS, не полностью изучена. Кроме того, можно было бы упустить меньшие инвазивные очаги, потому что они могут присутствовать глубже в той части парафинового блока, которая не была гистологически исследована. Патологоге трудно найти все возможные очаги микроинвазии в очень обширном DCIS. Мультифокальность микроинвазивного заболевания находится в корреляции с положительными дозорными узлами [6,11].

При инвазивном раке молочной железы метастазы подмышечных лимфатических узлов являются наиболее мощным прогностическим фактором рецидива и выживания. Сообщалось, что риск метастазов дозорного лимфатического узла среди пациентов с DCISM составляет от 0 до 20% [6]. Крайне важно идентифицировать очень малую подгруппу пациентов с микроинвазивным раком с макрометастазами, которые могут быть полезны при адъювантной системной терапии [7]. В случае положительного дозорного узла необходимо провести подмышечную вскрытию [2,6,7]. В случае положительных подмышечных узлов может быть предложена адъювантная системная терапия тамоксифеном в позитивных опухолях гормональных рецепторов и с химиотерапией в опухолях с гормональными рецепторами. При инвазивном раке молочной железы микрометастазы, но не изолированные опухолевые клетки, были связаны с дополнительными положительными узлами при подмышечной диссекции и с отдаленным рецидивом [11]. Большинство авторов согласны с тем, что биопсия контрольного узла должна выполняться, хотя некоторые считают, что ее можно было бы исключить из-за низкой скорости положительности [7,8]. Результат, как правило, очень хорош с небольшим количеством местных и даже меньших рецидивов [2,3]. В настоящее время значение микро- или макрометастатических заболеваний лимфатических узлов для общей выживаемости в DCISM неясно и должно быть установлено с дальнейшими исследованиями. Colleoni et al. сообщил об увеличении Ki-67 в качестве значимого прогностического фактора для безрецидивной выживаемости в DCISM [12].

Сверхэкспрессия HER2 присутствовала в 77% локально рецидивирующих опухолей после терапии, поддерживающей грудную клетку, для DCIS (с лучевой терапией или без нее в исследовании Европейской организации исследований и лечения рака 10853) [13]. Клиническое значение статуса HER2 в DCIS неясно. Напротив, гиперэкспрессия HER2 даже при небольших инвазивных раках коррелирует с плохим прогнозом. Roses et al. обнаружили, что статус HER2 является предиктором перехода от in situ к инвазивному раку молочной железы [14]. Тем не менее, существуют некоторые технические ограничения на тестирование HER2, поскольку для надежного тестирования необходимо найти определенный объем / количество злокачественных клеток в кластере. Одно из текущих испытаний в HER2-положительном DCIS включает в себя тестирование единственного применения неоадъювантного трастузумаба в DCIS <1 см до операции. Второе исследование представляет собой этап III Национального исследования хирургической адъювантной груди и кишечника Project B43, в котором сравнивается адъювантная лучевая терапия с двумя дозами адъювантного трастузумаба или без него в HER2-положительном DCIS после операции по сохранению груди [15]. Имеются также многообещающие результаты клинических исследований с HER2-импульсной аутологичной дендритной клеточной вакциной, введенной до хирургической резекции HER2-положительного DCIS высокого риска [16,17]. Результаты этих испытаний, мы надеемся, продемонстрируют более глубокое понимание биологии HER2-положительных DCIS и DCISM.

Mori et al. оценили почти 400 опухолевых образцов пациентов, которым был поставлен диагноз DCIS, DCISM или T1a. Тип комедо и ER отрицательный / HER2-позитивный тип чаще встречались в DCISM, чем в опухолях DCIS или T1a. Совместное выражение HER2 и 14.3.3 дзета может быть важным, поскольку сверхэкспрессия HER2 играет роль в процессе первого вторжения и 14.3.3. дзета в восстановлении клеточной адгезии [18].

У нашего пациента было много потенциальных факторов риска рецидива. У нее был очень обширный DCIS во всей груди с более чем одним микроинвазивным фокусом в DCIS. DCIS был подтипом comedo. У нее не было микро- или макрометастаз, но в дозорном лимфатическом узле присутствовали изолированные опухолевые клетки, что предполагало более агрессивное заболевание. Опухолевые клетки были отрицательными для рецепторов эстрогена и прогестерона. Статус HER2 не определялся из-за ненадежного результата, определенного на скудном образце. Пациент не получал адъювантной системной терапии. Количество инвазивных очагов и степень DCIS могут быть очень подозрительными для многих микроинвазивных очагов. В этом конкретном случае мы не консультировались с патологоанатом для дополнительного подсчета инвазивных очагов. После этого случая общая практика в нашем учреждении изменилась. Если патологоанатом обнаружено более 5 микроинвазивных очагов (где сумма размеров составляет не менее 5 мм), мы обсуждаем адъювантную химиотерапию с пациентом.

Как DCIS, DCISM — заболевание с благоприятным прогнозом. Однако есть редкие случаи, которые рецидивы происходят как локально, так и отдаленно. В настоящее время мы не можем выявить лиц с более высоким риском рецидива. Сверхэкспрессия HER2, вероятно, играет важную роль. Результаты продолжающихся исследований, мы надеемся, помогут нам лучше понять природу этого заболевания и помогут нам выбрать пациентов с агрессивным подтипом DCIS и DCISM, которые выиграют от дополнительной системной терапии.

Мы заключаем, что в массивном DCISM, помимо точной анатомической постановки, необходимо определить гормональный рецептор, а также статус HER2. В случаях с HER2-положительным и гормональным рецептором отрицательные опухоли следует рассматривать адъювантную системную терапию или предлагаемое клиническое исследование, особенно для пациентов с микрометастазами или изолированных опухолевых клеток в дозорном лимфатическом узле.

«Письменное информированное согласие было получено от ближайших родственников пациента для публикации этого отчета о болезни и сопутствующих изображений. Копия письменного согласия доступна для ознакомления Главным редактором этого журнала ».

DCIS: проточная карцинома in situ; DCISM: микроинвазивная протоковая карцинома in situ; HER2: Рецептор фактора роста эпидермиса человека 2.

Авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

CGK проанализировал и интерпретировал данные пациента и был основным источником написания рукописи. EM помогла интерпретировать данные пациента и написать дискуссию. Оба автора прочли и утвердили окончательную рукопись.

Мы признаем патологов Samo Starman и Gorana Gasljevic за выполнение и интерпретацию отчетов о патологии и Primoz Drev для выполнения и интерпретации флуоресцентного анализа гибридизации in situ статуса HER2.

Источник: rupubmed.com


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.