Онкология в стоматологии




Актуальность. Скаждым годом частота онкологических заболеваний в полости рта стремительно растет, и процент не выявленных и запущенных онкостοматологических заболеваний достиг уже 60 %. Возникновению предопухолевых заболеваний и злокачественных новообразований полости рта предшествует несоблюдение комплекса санитарно-гигиенических мероприятий, который включает устранение вредных бытовых привычек, правильное питание, выполнение гигиены полости рта, качественную санацию полости рта. Важность данной проблемы говорит о необходимости усовершенствования способов диагностики и профилактики, повышения степени «онкологической настороженности» как врачей стоматологов, так и самих пациентов.

Ключевые слова: онкοстоматологическая настороженность, классификация, факторы, влияющие на малигнизацию, диагностика, профилактика, тактика врача-стоматолога.

Введение. Из-за своего близкого расположения с жизненно важными органами опухоли лица, челюстей, органов полости рта и шеи являются очень опасными заболеваниями, могут вызывать косметические нарушения и приводить к летальному исходу. Они составляют 13 % от всех других хирургических стоматологических заболеваний.


Согласно данным «Состояния онкологической помощи в России в 2013 году» В. И. Чиссова, В. В. Старинского, Г. В. Петровой, 78 % всех случаев заболевания раком полости рта и губ в России диагностируется на III-IV клинических стадиях, среди таких пациентов коэффициент выживаемости не превышает 5 лет. По показателям диагностики в Тамбовской области в 2016 г. (рис. 2.), мы видим, что 38,8 % новообразований в полости рта были выявлены на II стадии, а 35,3 % на III стадии заболевания. На учете в Тамбовских онкологических учреждениях на конец 2016 г. находились 349 человек — абсолютное число (рис.1).

Онкология в стоматологии

Рис. 1. Сведения о контингенте больных со ЗНО полости рта, состоящих на учете в онкологических учреждениях Тамбовской области в 2016 г.

Онкология в стоматологии

Рис. 2. Показатели диагностики новообразований полости рта, выявленных в Тамбовской области в 2016 г.

В Российской Федерации не прекращается рост количества больных злокачественными новообразованиями и повышение смертности от них. При этом показатель смертности жителей от злокачественных новообразований занимает третье место в структуре факторов смертности. Рак слизистой оболочки рта в 2010 г. составил 9,7 на 100 000 жителей: мужчины — 10,2, женщины — 1,7 (соответственно, 4,4 и 1,3 последние 15–20 лет назад). Новообразования ЧЛО крайне разнообразны, что связано с формированием органов лица и полости рта из разных тканевых структур. [2].


В таблице 1 представлена выраженность заболеваемости населения РФС ЗНО полости рта и глотки по половому признаку. У мужчин старше 45 лет 95 % случаев мы отмечаем рак полости рта и глотки. Рост заболеваемость у женщин наблюдается после 45 лет.

Таблица 1

Заболеваемость населения РФС ЗНО полости рта иглотки (С 01–14) в 2007–2011 годах взависимости от пола (стандартизованные показатели)


Показатели

Годы

2007

2008

2009

2010

2011

м

ж

м

Ж

м

Ж

м

Ж

м

ж

Язык

2,1

0,5

2,1

0,5

2,2

0,5

2,1

0,5

2,3

0,6

Большие слюнные железы

0,7

0,4

0,7

0,4

0,7

0,4

0,7

0,5

0,7

0,4

Ротоглотка

2,1

0,2

2,1

0,3

2,2

0,2

2,1

0,2

2,0

0,2

Гортаноглотка

1,9

0,1

1,9

0,1

2,0

0,1

2,0

0,1

1,8

0,1

По таблице 2, где представлена заболеваемость населения РФ ЗНО полости рта и глотки, мы видим значительное увеличение данного показателя.

Таблица 2

Заболеваемость населения РФ ЗНО полости рта иглотки (С 01–14) в 2007–2011 годах


Показатели

Годы

Динамика, %

2007

2008

2009

2010

2011

Язык

1,6

1,7

1,8

1,8

1,9

18,8 %

Большие слюнные железы

0,8

0,8

0,8

0,8

0,8

0,0 %

Ротоглотка

1,4

1,4

1,5

1,5

1,5

7,1 %

Гортаноглотка

1,2

1,2

1,3

1,3

1,2

0,0 %


В 20 % случаев рак появляется на фоне предрaка, в 2 % случаев — при наличии фоновой патологии, в 22,5 % ему предшествовало повреждение, а у 55,5 % больных рак возник на неизмененной слизистой оболочке. В 97 % ситуаций на слизистой оболочке рта развивается плоскоклеточный рак, реже аденокарцинοма (из малых слюнных желез) и саркомы.

Выявить опухолевый процесс на первых этапах крайне трудно. Возникновение и развитие опухолей протекают обычно незаметно, на фоне удовлетворительного самочувствия. Обнаруживается опухоль, когда происходит нарушение функций какого-либо органа. Боли возникают при значительном увеличении размера опухоли, а также, если она располагается рядом с каким-либо нервом.

Успех онкологического больного напрямую зависит от раннего распознавания болезни. Очень важно для врача-стоматолога уметь обнаруживать и лечить предопухолевые заболевания и фоновые состояния.

Анализ литературных источников. Впроцессе нашей работы был произведен анализ, таких патологических состояний полости рта, как предрак и рак.

Термин «предрак» предложил в 1896 г. дерматолог Дюбрейль. Под предраком предполагают все доброкачественные новообразования, хронические воспалительные процессы и дисгормональные состояния, на фоне которых при определенных обстоятельствах может возникнуть рак. В настоящее время классификация Всесоюзного комитета по изучению опухолей головы и шеи (1977), основанная на классификации А. Л. Мaшкиллейсона, выделяет следующие формы предрaка слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ (табл.3).

Таблица 3

Классификация предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта изаболеваний красной каймы губ


С высокой частотой озлокачествления (облигатные)

С малой частотой озлокачествления (факультативные)

Заболевания слизистой оболочки полости рта

1.Болезнь Боуэна

1.Лейкоплакия (эрозивная и веррукозная);

2. Папилломатоз;

3. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая;

4. Постлучевой стоматит

Заболевания красной каймы губ

1. Бородавчатый предрак;

2. Ограниченный предраковый гиперкератоз;

3. Абразивный хейлит Манганотти

1. Лейкоплакия веррукозная;

2. Кератоакантома;

3. Кожный рог

4. Папиллома с ороговением;

5. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая;

6. Постлучевой хейлит


Те из видов предраковых заболеваний, которые с наибольшей частотой озлοкачествляются, принято называть облигатными. К факультативным относят заболевания с длительным течением и меньшей вероятностью озлοкачествления. В данной классификации не входят такие редко озлοкачествляющиеся заболевания как плоская лейкоплакия, хронические трещины губ, а также актинический и метеорологический хейлиты, рубцы, которые рассматриваются как фоновые процессы.

Наиболее часто встречаемыми предрaками, которые могут перейти в рак являются лейкоплакия, болезнь Бοуэна, хейлит Манганοтти, бородавчатый предрaк.

Лейкοплакией является ороговение слизистой оболочки полости рта или красной каймы нижней губы. Чаще всего встречается лейкоплакия, вызванная биохимическими процессами гиперкератоза [2]. Выделяют лейкоплакию плоскую и веррукοзную, различается также эрозивная форма лейкоплакии. Лейкоплакия веррукοзная (рис.3) внутри группы подразделяется на бляшечную и бородавчатую. Бородавчатая форма — бугорчатые, серо-белоснежные, плотные образования с бородавчатыми разрастаниями на поверхности. Бляшкοвидная форма — ограниченные, поднимающиеся, молочно-белоснежные бляшки с ровной либо шершавой поверхностью. В 20–25 % случаев бородавчатой и эрозивной лейкоплакии осуществляется озлοкачествление.

Картинки по запросу Эрозивно-язвенная форма лейкоплакии щеки.


Рис. 3. Лейкоплакия веррукозная

Выделяют плоскую лейкоплакию курильщиков с локализацией на твердом нёбе — лейкоплакия Тaппейнера (рис. 4). Явления паракератοза проявляются на слизистой оболочке твердого, реже мягкого нёба. Слизистая серо-белоснежного цвета, немного уплотнена, с красноватыми точками открытых устьев выводных протоков слюнных желез.

Прогноз благоприятный.

Лечение комплексное и зависит от формы заболевания. Необходимо устранить раздражающий агент. Используются большие дозы витамина А, рибофлавин, фолиевая кислота. Местно — аппликации витамина А, чередующиеся со смазыванием 10 % раствором буры в глицерине. Участки веррукοзной и эрозивной лейкоплакии подвергаются иссечению, криοдеструкции [10].

Картинки по запросу лейкоплакия Таппейнера

Рис. 4. Лейкоплакия Таппейнера

Болезнь Бοуэна по международной классификации относится к внутриэпидермальнοму раку — cancerinsitu. Болезнь Бοуэна связана с воздействием солнечного излучения. Выражается она в виде одиночного или множественных очагов на слизистых или красной кайме губ (рис.5). Сперва это высыпания пятнисто-узелковые до 1 см, иногда схожие с лейкοплакией, или с красным плоским лишаем. Находится чаще всего в задних отделах полости рта. Поверхность очага чаще гиперемирована, ровная либо бархатистая — с небольшими сосочковыми разрастаниями; иногда высыпания формируют изображение, напоминающее плоский лишай.


Субъективные ощущения отсутствуют. Клинический диагноз обязан быть подтвержден гистологическим исследованием. Болезнь Бοуэна может оставаться поверхностным раком или видоизменяться в плоскоклеточный рак.

Течениезаболевания неблагоприятное.

Лечение состоит в полном удалении пораженного участка. При обширном распространении — иссечение, криοдеструкция, электрокоагуляция участков, подозрительных на наличие инвазивного роста [3].

Болезнь Боуэна в полости рта фото

Рис. 5. Болезнь Боуэна

Эрозивно-язвенная игиперкератотическая формы красной волчанки икрасного плоского лишая

При эрозивно-язвенной форме красной волчанки появляются язвы и эрозии, не предрасположенные к эпителизaции, нерезко выражен гиперкератоз. При гиперкератотической форме красной волчанки характерен находящийся на фоне четко ограниченного эритематοзного пятна, существенно возвышающийся над уровнем красной каймы гиперкератоз (рис. 6).

Лечение: синтетические антимaлярийные препараты (хлорοхин-дифосфат, делaгил, хингaмин) в комбинации с небольшими дозами кортикостероидов и витаминами группы В, никотиновой кислотой [4].

Картинки по запросу Эрозивно-язвенная и гиперкерато- тическая формы красной волчанки и красного плоского лишая


Рис. 6. Гиперкератотическая форма красного плоского лишая

Хейлит Манганοтти.

Эрозия неправильной или округлой формы с ровной поверхностью без уплотнения в основании, иногда покрыта серозными и кровяными корками (рис.7). Около эрозии часто маленькая воспалительная инфильтрация.

Лечение: аппликации витаминов А и D2 (масляная форма), мази с кортикостероидами, витаминные мази. При неэффективности консервативного лечения необходимо провести операцию [5].

Картинки по запросу Хейлит Манганотти

Рис. 7. Хейлит Манганотти

Бородавчатый предрaк

Чаще всего находится у людей на красной кайме нижней губы сбоку от средней линии. На кожу и на зону Клейна не распространяется. Предрасполагающим фактором для его возникновения является солнечная радиация и другие виды хронической травмы.

Клиника. Бородавчатый предрaк представлен в виде резко ограниченного образования полушаровидной формы с диаметром от 0,4 до 1см, плотной консистенции. Он выступает над красной каймой на 0,3–0,5см. Поверхность его серо-розового цвета с маленьким количеством плотно сидящих белесоватых чешуек. В следствии обилия чешуек поверхность узла принимает серый цвет (рис 8).

Проводить дифференциальную диагностику следует с обычной бородавкой, папилломой, пиοгенной гранулемой. Озлοкачествляется быстро — через несколько месяцев от начала заболевания. Симптомом озлοкачествления считается возникновение уплотнения у основания новообразования, болезненность, увеличение размеров и появление кровоточивости.

Лечение — иссечение узла в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием [7].

http://www.stomatologiya-v-moskve.su/wp-content/uploads/2013/06/borodavchatiy-predrak-krasnoy-kaymi-gub.jpg

Рис. 8. Бородавчатый предрак

Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ

Находится на нижней губе, чаще у мужчин среднего и молодого возраста.

Клиника. Поражение локализуется на красной кайме, ограниченный участок неправильной формы величиной до 1,5 см. зачастую выстланный чешуйками сероватого цвета. Около очага располагается белесоватый валик и находится ниже уровня красной каймы (рис 9). Пальпация безболезненна, инфильтрация отсутствует, самостоятельно не кровоточит.

Лечение. Тотальная биопсия с последующим гистологическим исследованием [8].

http://www.stomatologiya-v-moskve.su/wp-content/uploads/2013/06/ogranichenniy-predrakoviy-giperkeratoz-krasnoy-kaymy-gub.jpg

Рис. 9. Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ

Предраковые изменения могут развиваться вчетырёх основных направлениях:

– прогрессия

– рост без прогрессии

– длительное существование без значительных изменений

– регрессия

Процесс перехода предракового состояния в рак называется регрессией [11].

В случае озлοкачествления образуется уплотнение у основания очага, ограничение его в подвижности, увеличивается ороговение, возможно появление эрозии на поверхности.

Факторы, способствующие малигнизации:

– вредные привычки (табакοкурение, злоупотребление спиртными напитками);

– вредные производственные условия;

– вид питания;

– хроническая механическая травма коронкой разрушенного зуба, заостренным краем пломбы или плохо сделанного протеза;

– однократное механическое повреждение.

Диагностика заболевания онкологических больных. Жизненно важное значение имеют сроки раннего выявления онкологических заболеваний полости рта. При первичном контакте с каждым пациентом у врача-стоматолога обязана присутствовать онкοнастороженность. Врач должен активно собирать анамнез. Знание образа жизни пациента, место постоянного жительства, профессиональных вредностей, наследственности, предоставляет возможность выявить предрасположенность к тому или иному новообразованию.

Так, прердрaк слизистой оболочки полости рта зачастую появляется из-за воздействия на слизистую горячей и острой пищи, отдельных химических веществ. В особенности вредны вещества, сопутствующие процесс табакокурения в комбинации действием алкоголя [6].

Весьма значимым этапом считается объективное обследование пациента. Осмотр позволяет выявить изменение цвета кожных покровов, асимметрию лица, локализацию и размеры новообразования.

В случае если патологический процесс в полости рта найден, врач обязан направить пациента на дополнительное обследование:

– соскоб или мазки с эрοзированных или язвенных поверхностей для цитологического исследования;

– пункцию увеличенных лимфатических узлов;

– биопсию опухоли;

– Rg диагностику нижней челюсти, верхней челюсти, включая ортοпантомографию при локализации процесса в этих областях;

– КТ (по показаниям).

Важную роль в обнаружении онкологических заболеваний в полости рта занимает противораковая просветительная работа среди населения.

Малая информированность жителей о скрытых, недостаточно выраженных признаках начала заболевания и его течения способствует позднему обращению к врачу-специалисту.

Вина поздней диагностики лежит равносильно между врачом-стоматологом и пациентом. Вина больного связана с поздним обращением к врачу, до появления выраженного болевого симптома, или длительном самолечении и отсутствии положительного результата.

Пациенты должны не только регулярно посещать врача-стоматолога, но и самостоятельно осматривать свою полость рта в зеркале. Концентрировать особенное внимание необходимо при возникновении малых белоснежных язвочек либо ранок — это может быть лейкοплакией, а алые язвочки и пятнышки — могут быть эритрοплакией. Пациенты, носящие зубные протезы, обязаны посещать стоматолога 1–2 раза в полгода независимо от отсутствия неприятных ощущений или жалоб, так как хроническое травмирοвание СОПР из-за ношения съемного протеза может являться фактором риска рака ротовой полости.

Вина врача может заключаться в отсутствие онкοнастороженности, в недостаточном количестве знаний у врача, и в следствии этого продолжительное лечение, без выявления и устранения причины заболевания.

Очень часто врачи утаивают онкологический диагноз от пациента. Некоторые полагают, что это ложь во благо, и что такое страшное заключение способно подтолкнуть больного к необдуманным поступкам, послужить причиной к депрессии. Однако этим мы только усугубляем положение, так как распространена стоматологическая безграмотность населения. Врачи должны как можно больше сообщить больному о заболевании, выполнить эмоциональную поддержку и сообщать о последующем лечении.

Алгоритм диагностики онкологических больных. Тактика врача-стоматолога, выявившего заболевание СОПР языка и губ.

  1. При наличии сомнений в присутствии у пациента злокачественного новообразования, его следует незамедлительно направить на консультацию к онкологу.
  2. При нахождении предопухолевых заболеваний СОПР тактика врача-стоматолога зависит от характера патологического процесса, уровня малигнизации и состоит в следующем:

– при выявлении язвенного процесса СОПР, связанного с острой или хронической травмой следует, в первую очередь, ликвидировать причину и назначить местную терапию. В случае если уже после выполнения соответственной терапии, на протяжении десяти дней, нет положительной реакции, следует выполнить дополнительные способы обследования, применяя консультации других врачей;

– пациента с высокой частотой предопухолевого заболевания слизистой оболочки полости рта следует направить на хирургическое лечение с дальнейшим диспансерным присмотром;

– пациенту с низкой частотой малигнизации предопухолевого заболевания следует выполнить необходимое лечение и убедить его в необходимости постоянного профилактического осмотра;

– при выявлении у больного вредных привычек цель врача-стоматолога ‐ мотивировать больного к отказу от вредных привычек, ликвидировать очаги хронической одонтогенной инфекции, оповестить о необходимости постоянных профилактических осмотров для раннего нахождения и лечения предопухолевых заболеваний [7].

Данный алгоритм Киларджиева Е. Б., Парфенова С. В., Кобзева Ю. А., Моргунова В. М., по нашему мнению, точно описывает действия врача-стоматолога при выявлении новообразования в полости рта. Мы считаем его приемлемым для использования в нашей практике.

Выводы

Согласно нашим исследованиям и анализу данных литературных источников, выявлен алгоритм врача-стоматолога и пациента в диагностике онкологических заболеваний полости рта. Обязательным фактором в работе врача-стоматолога должна быть онкологическая настороженность.

Литература:

  1. Злокачественные опухоли органов слизистой оболочки полости рта и языка. Учеб.-метод. пособие./ О. П. Чудаков, Л. Е. Мойсейчик,Т. Б. Людчик, Л. Г. Быкадорова.- Мн.: БГМУ,2007.- 39 с.
  2. Злокачественные опухоли челюстно-лицевой области / И. М. Федяев, И. М. Байриков, Л. П. Белова, Т. В. Шувалова/ Издательство НГМА 2000
  3. И. М. Федяев, И. М. Байриков,Л. П. Белова, Т. В. Шувалова, «ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ» 2000
  4. Онкология: учебник для вузов / Вельшер Л. З., Матякин Е. Г., Дудицкая Т. К., Поляков Б. И. — 2009. — 512 с.
  5. Поддубная И. В. Онкология. Справочник практикующего врача. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — 768 с.; ил.
  6. Предопухолевые заболевания полости рта и губ. Л. З. Вельшер, Т. К. Дудицкая, Д. Н. Решетов
  7. Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология / Учебник, 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2010. — 688с.: ил.
  8. Сильвермен С. Заболевания полости рта / СолСильвермен, Л. Рой Эверсоул, Эдмонд Л. Трулав; пер. с англ. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — 472 с.: ил.
  9. Терапевтическая стоматология: учебник. В 3-х частях. Часть 3. Заболевания слизистой оболочкирта. Барер Г. М., Волков Е. А., Гемонов В. В. и др. / Под ред. Г. М. Барера. 2-е изд., перераб. и доп. 2010. — 256 с.: ил. — ISBN 978–5-9704–1119–3.
  10. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов/Под ред. Е. В. Боровского. — М.: «Медицинское информационное агентство», 2003. — 840 с: ил. ISBN 5–89481–111–2
  11. Тимофеев 1–3 том / том 3 / 29. Опухоли и опухолеподобные образования мягких тканей / 29.1Предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта, красной каймы губ и кожи лица.

Источник: moluch.ru

В Российской Федерации продолжается рост числа больных злокачественными новообразованиями и увеличение смертности от них. При этом смертность населения от злокачественных новообразований занимает третье место в структуре причин смертности [6]. Рак слизистой оболочки рта в 2010 г. составил 9,7 на 100 000 жителей: мужчины — 10,2, женщины — 1,7 (соответственно, 4,4 и 1,3 последние 15—20 лет назад). В 20 % случаев рак возникает на фоне предрака, в 2 % случаев — при наличии фоновой патологии, в 22,5 % ему предшествовала травма, а у 55,5 % больных рак появился на неизмененной слизистой оболочке. В 97 % случаев на слизистой оболочке рта развивается плоскоклеточный рак, реже аденокарцинома (из малых слюнных желез) и саркомы. Чаще поражается язык, реже — дно рта, слизистая оболочка щеки, десневого края. По данным РОНЦ им. Блохина РАМН, в 70 % случаев рак слизистой оболочки рта проявляется в инфильтративной форме, в остальных случаях в экзофитной (папиллярной), язвенной или смешанной формах [9].

Статистика 2010 года показывает, что у 61 % больных рак тканей и органов рта и ротоглотки выявляют на III, IV стадии болезни. В общей структуре онкологических заболеваний органов и тканей челюстно-лицевой области предопухолевые заболевания слизистой оболочки рта составляют 4,2—16,4 % [5].

По данным авторов, лейкоплакия встречается у 13 % больных с патологией слизистой оболочки рта в возрасте после 30 лет и старше. В старшем возрасте, и в основном у мужчин, она встречается в 7—10 раз чаще. Встречаемость лейкоплакий по всему миру существенно разнится. Среди 4000 пациентов одной немецкой стоматологической клиники различные формы лейкоплакии во рту были обнаружены у 3,1 % пациентов, среди которых преобладали мужчины (4,3 % по сравнению с 1,9 % у женщин). Частота злокачественной трансформации лейкоплакии (в зависимости от склонности к малигнизации некоторых форм) составляет 15—75 % [4]. На 100 % случаев обращающихся с лейкоплакией рта приходится 5,6 % предраковых состояний и 4,87 % случаев раннего рака [3].


Раздел предраковых заболеваний челюстно-лицевой области оказался на стыке нескольких медицинских дисциплин (стоматология, онкология, челюстно-лицевая хирургия). Эта разобщенность мешает организации эффективной системы профилактики, своевременной диагностики, лечения и реабилитации таких больных
Выявление и лечение пациентов с предраковыми заболеваниями, ранними стадиями развития злокачественного процесса в 75 % случаев обеспечивают длительный и стойкий клинический эффект; в то же время обнаружение опухоли в распространенной стадии практически в 100 % случаев исключает возможность достижения удовлетворительных результатов. Онкологическая настороженность и своевременная диагностика позволяют добиться максимальной выживаемости пациентов с наименьшей инвалидизацией и значительным снижением расходов на лечение и долечивание больных. На первичном этапе ошибки в диагностике и лечении предраковых заболеваний челюстно-лицевой локализации допускаются довольно часто, что обусловлено недостаточным уровнем знаний по этому разделу. Несоблюдение принципов онкологической настороженности, отсутствие диспансерного учета приводит к низкой эффективности профилактических осмотров населения с целью выявления первичного очага поражения [6].

Предрак — дистрофический, упорный, но не стойкий пролиферат, еще не ставший опухолью. На определенной стадии процесс может быть обратимым, а своевременное и рациональное лечение данного предрака приводит к выздоровлению. Понятие «предрак» связано с именем ученого-дерматолога В. Дюбрея (1896) [10]. Предраковые состояния слизистой оболочки рта — это поражения, при которых повышен риск неконтролируемого размножения клеток и их злокачественного перерождения, с последующим разрушением нормально функционирующих тканей. Предраковый патологический процесс в первую очередь поражает многослойный плоский эпителий, выстилающий слизистую оболочку рта и ротоглотку.

Наиболее частое клиническое проявление — это лейкоплакия, вызванная биохимическими процессами гиперкератоза [12]. Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы идиопатической лейкоплакии являются предраком красной каймы губ; веррукозная, эрозивно-язвенная формы идиопатической лейкоплакии относятся к предраковым состояниям слизистой оболочки рта и представляют особую группу онкологической настороженности. Плоская форма идиопатической лейкоплакии является «фоновым» заболеванием, на основе которого иногда развивается рак [10]. Предрасполагающие факторы — хроническое раздражение, в частности курение, контакт с канцерогенными веществами (экзогенные и эндогенные факторы). Наиболее часто рак локализуется на красной кайме нижней губы, боковой поверхности языка, дне рта. Заболевание часто начинается с появления эрозии на уплотненном основании, окруженном валиком инфильтрата. На раннем этапе развития рака больные обычно не отмечают субъективных изменений, которые появляются при травмировании. Как правило, обнаруживается реакция регионарных лимфатических узлов [11].

Различают предраковые заболевания с высокой (облигатные) и малой (факультативной) частотой озлокачествления. Данная классификация предраковых изменений красной каймы губ и слизистой оболочки рта отражена в монографии Машкиллейсона А. Л. (1970).

Вероятность озлокачествления веррукозной лейкоплакии, по данным некоторых авторов, составляет 20—40 %, эрозивной — 20—30 %, плоской лейкоплакии — 4,2 % [7, 8]. В 30 % случаев рака органов и тканей рта было доказано его развитие на фоне лейкоплакии [1]. В монографии проф. Banoczu J. [11] приводятся данные исследования у рабочих химического производства, где выявили плоскую (4 %) и веррукозную (19 %) лейкоплакии. Пик распространенности лейкоплакии приходится на возраст 50—59 лет (27 % пораженных) без существенной разницы среди лиц женского и мужского пола [12] с уточнением, что в возрасте 70 лет и старше наблюдается уменьшение распространенности лейкоплакии, однако отмечается самый высокий процент перерождения в рак в 5,9 %.

По частоте встречаемости среди других форм заболевания лейкоплакией плоская лейкоплакия выявляется в 48 % [11], веррукозная — в 20—40 % [7], пятнистая — в 20—30 % случаев [7]. Волосатая лейкоплакия встречается у ВИЧ-инфицированных (до 98 %), выявляется в стадии вторичных заболеваний, а также у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию после трансплантации почек, костного мозга, сердца и печени [3, 5, 7, 11]. У 83 % ВИЧ-инфицированных пациентов с волосатой лейкоплакией рта в течение 31 месяца развивается полная картина СПИДа [3]. У 90,3 % больных лейкоплакия протекает на фоне патологии желудочно-кишечного тракта.

Большинство авторов считает, что все формы лейкоплакий обладают способностью трансформироваться в рак. Длительность и возможность такой трансформации индивидуальна и во многом зависит от формы лейкоплакии. Научного объяснения связи между чрезмерным ороговением и злокачественным перерождением не существует, однако эпидемиологические исследования подтверждают, что рак чаще развивается у людей с лейкоплакией, чем в популяции в целом.

Гиперкератоз приводит к появлению на слизистой оболочке белой бляшки или налета, который не снимается. Другое поражение с высоким риском малигнизации — эритроплакия, или эритроплазия (появление бляшки красного цвета). В большинстве случаев не удается точно предсказать вероятность малигнизации. Для исследования предраковых поражений разработаны и протестированы клеточные маркеры. Ведется работа и в области молекулярной генетики. Однако клинические возможности пока ограничиваются выявлением факторов риска и микроскопическим исследованием.


Для исследования предраковых поражений разработаны и протестированы клеточные маркеры. Ведется работа и в области молекулярной генетики. Однако клинические возможности пока ограничиваются выявлением факторов риска и микроскопическим исследованием
 Микроскопические изменения, которые происходят при лейкоплакии, варьируют от простого гиперкератоза до ранней стадии плоскоклеточного рака. Хотя красно-белые поражения озлокачествляются чаще, клиническая картина лейкоплакии не дает информации о ее микроскопической морфологии. К доброкачественным кератозам относятся гиперкератоз, гиперортокератоз, акантоз и сочетание этих изменений. Паракератоз в сочетании с акантозом часто встречается при бездымном употреблении табака. Озлокачествление клеток начинается с базального и парабазального слоев. Появляется классическая цитологическая картина клеточной атипии; ускорение клеточного цикла, плеоморфизм, гиперхроматоз, увеличение ядра. Эпителиальные гребни приобретают форму луковиц или капель и сливаются друг с другом. Подобные изменения, ограниченные нижним слоем многослойного плоского эпителия, называются легкой дисплазией. Врач должен понимать, что легкая дисплазия не обязательно повлечет за собой озлокачествление. Такие изменения слизистой оболочки могут произойти и в результате раздражения или воспалительного процесса. Однако в некоторых случаях все-таки происходит малигнизация.

Если клеточная атипия отмечается в базальном, парабазальном, а также в нижней и/или средней части шиповатого слоя, ставится диагноз средней дисплазии. При поражении большинства слоев эпителия дисплазия считается тяжелой. Если клеточная атипия обнаруживается на всем протяжении от базального слоя до наружной поверхности ороговевающих клеток, то ставится диагноз рака in situ. Умеренная и тяжелая дисплазия, как и рак in situ, являются однозначными предраковыми состояниями; они очень часто малигнизируются. Некоторые из диспластических изменений могут существовать многие месяцы и даже годы, не прогрессируя; иногда происходит регресс и самопроизвольное выздоровление. К сожалению, невозможно точно предсказать, каким будет развитие дисплазии, только на основании гистологической диагностики.

Диагноз «рак» можно поставить только после того, как цитологически атипичные клетки эпителия утратят связь с многослойным плоским эпителием, а в подслизистый слой проникнут островки опухолевых клеток. Это стадия поверхностно-инвазивного плоскоклеточного рака. Хотя такое поражение обычно появляется после развития дисплазии в рак in situ, оно может возникнуть и при дисплазии только нижних слоев эпителия. Считается, что инвазия в подслизистый слой сопровождается прорастанием базальной мембраны; однако островки опухолевой ткани в подслизистом слое часто бывают окружены капсулой, структура которой напоминает базальную мембрану. Очевидно, что последовательность событий при инвазии регулируется рядом клеточных протеинов.


Стоматологам, работающим в поликлиниках, отводится первостепенная роль в профилактике и ранней диагностике предраковых заболеваний и опухолей этой локализации. Кожа лица, красная кайма губ и органы рта легкодоступны для осмотра, и потому предраковые и опухолевые изменения могут быть диагностированы своевременно
 Рак и предрак рта развивается в результате неконтролируемого деления клеток. Этиологические факторы отвечают за генетические изменения клеток эпителия, приводящие к постоянному их размножению. Такое неконтролируемое деление обычно является результатом множества (от 4 до 8) мутаций различных генов, регулирующих процесс клеточного деления. На поверхности эпителиальных клеток слизистой оболочки рта имеются рецепторы к цитокинам, многие из которых являются факторами роста. Эпидермальный фактор роста, факторы роста тромбоцитов и фибробластов могут связываться с клеточными рецепторами; после связывания начинаются изменения структуры белков, связанные с фосфорилированием цитоплазматических доменов (киназная активность). Эти изменения, в свою очередь, вызывают серию биохимических событий в цитоплазме, в которых участвуют вторичные мессенджеры (например, МАП-киназа). Цепочка событий приводит к активации факторов транскрипции ДНК. Эти факторы активируют другие белки, связанные с ДНК через так называемые пальцевые домены типа RING.

Факторы транскрипции, например С-myc, fos и jun, могут активировать молекулы, регулирующие клеточный цикл. Многие гены, кодирующие факторы роста, рецепторы к ним, внутренние сигнальные молекулы и факторы транскрипции, получили общее название протоонкогенов. При их активации или нарушении регуляции развивается неконтролируемое митотическое деление клеток. Повреждение или мутация молекул, сдерживающих экспрессию протоонкогенов, также ведет к чрезмерному клеточному размножению. Клеточный цикл регулируется так называемыми молекулами-привратниками (циклины, клеточные циклинзависимые киназы — ЦЗК), которые контролируют каждую фазу (пресинтетическая фаза (G1), постсинтетическая фаза (G2), метафаза). Так осуществляется клеточный механизм, ответственный за деление [12].

Стоматологам, работающим на амбулаторном поликлиническом приеме, отводится первостепенная роль в профилактике и ранней диагностике предраковых заболеваний и опухолей этой локализации. Кожа лица, красная кайма губ и органы рта легкодоступны для осмотра, и потому предраковые и опухолевые изменения могут быть диагностированы своевременно. Однако ошибки в диагностике и лечении этих заболеваний допускаются довольно часто не только начинающими врачами-стоматологами, но и опытными специалистами. Кроме того, необходимо отметить и несвоевременное обращение больных предраковыми заболеваниями челюстно-лицевой области за медицинской помощью, а также нередко проводимое ими самолечение.

Удельный вес запущенных форм рака слизистой оболочки рта вследствие диагностических ошибок или неправильного ведения больных с предраковыми заболеваниями составляет 58—61 %. Основные причины запущенности:

  • бессимптомность течения;
  • позднее обращение к врачу-стоматологу;
  • стертость клинических проявлений;
  • недостаточные знания у врача-стоматолога, отсутствие онкологической настороженности.

Онкологическая настороженность в стоматологии является актуальной. Ранняя и своевременная диагностика предраковых заболеваний и адекватное лечение может служить реальной основой для профилактики рака челюстно-лицевой области, слизистой оболочки рта, языка и губ. Необходимо более тщательно проводить сбор анамнеза и оценку жалоб больного, учитывать его возраст, конституцию, характер профессии, вредные привычки, сопутствующие соматические заболевания. Внимательный осмотр поможет своевременно выявить предраковое заболевание.


Листок учета осмотра на онкологическую патологию рта является обязательным вкладышем в медицинскую стоматологическую карту. По соответствующему приказу Минздрава каждый пациент, обратившийся к врачу в текущем году, независимо от специальности последнего, должен быть осмотрен на онкопатологию
 При длительном (более двух недель) течении неподдающихся лечению процессов следует проводить гистологическую оценку предопухолевого заболевания. Больных с данной патологией необходимо ставить на диспансерный учет и в зависимости от формы заболевания вызывать для повторных осмотров от двух до шести раз в год. Пациент должен быть предупрежден о возможности последствий заболевания. Согласно Порядку оказания стоматологической помощи взрослому населению, утвержденному соответствующим приказом Минздрава России от 07.12.2011 г. № 1496н, врачу-стоматологу необходимо знать структуру организации онкологической помощи: районный онколог (работает в поликлинике), онкологический диспансер, научно практический центр онкологии. При подозрении на онкопатологию пациента необходимо обследовать в течение 10 дней для подтверждения диагноза, а при обнаружении рака пациент должен быть направлен врачом-стоматологом в онкологический центр на консультацию и лечение у онколога.

Листок учета осмотра на онкологическую патологию рта является обязательным вкладышем в медицинскую стоматологическую карту. В соответствии с приказом МЗ РФ «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации» от 12.09.97 г. № 270 каждый пациент, обратившийся к врачу в текущем году, независимо от специальности последнего, должен быть осмотрен на онкопатологию, о чем и делается запись в соответствующем листке за подписью врача, производившего осмотр (рис. 1).

Рис. 1. Листок учета осмотра на онкологические заболевания.

К сожалению, раздел предраковых заболеваний челюстно-лицевой области оказался на стыке нескольких медицинских дисциплин (стоматология, онкология, челюстно-лицевая хирургия). Эта разобщенность мешает организации эффективной системы профилактики, своевременной диагностики, лечения и реабилитации таких больных.

Совершенствование методов ранней диагностики предраковых заболеваний визуальных локализаций является актуальной задачей не только для врачей-стоматологов, но и отоларингологов, дерматологов, а также врачей общей практики, к которым пациенты, в первую очередь, нередко обращаются с определенными жалобами.

Таким образом, в настоящее время возрастает роль врача-стоматолога в профилактике и раннем выявлении онкологических заболеваний. Это связано с распространением предраковых состояний челюстно-лицевой области, слизистой оболочки рта и возрастающей частотой их озлокачествления. Предопухолевые заболевания и опухолевые процессы чаще проявляются у лиц активно работающего возраста, чему есть ряд биологических и гигиенических причин. В этой связи особенно актуальна онкологическая настороженность врачей-стоматологов, что подразумевает знание симптомов предраковых заболеваний и ранних проявлений злокачественных опухолей, умение проводить диагностический поиск, а также ориентироваться в структуре онкологической службы.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Барер Г. М. Терапевтическая стоматология. Заболевания слизистой оболочки полости рта / Учебник. Москва. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2005, — Ч. 3, С. 54—64, 76—89.
  2. Бернадский Ю. И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицинская литература, 2007. — 417 с.: ил.
  3. Борк К. Болезни слизистой оболочки полости рта и губ. Клиника, диагностика и лечение. Атлас и руководство: пер. с нем./Борк К., Бургдорф В., Хеде H. — М.: Мед. лит., 2011. — 448 стр.: ил.
  4. Данилевский Н. Ф., Леонтьев В. К., Несин А. Ф., Рахний Ж. И. Заболевания слизистой оболочки полости рта / Учебное пособие, ОАО «Стоматология», Москва, 2001. — 271 с., ил.
  5. Дмитриева Л. А., Максимовский Ю. М. Терапевтическая стоматология: национальное руководство. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 912 с. (Серия «Национальные руководства»).
  6. Ксембаев С. С., Нестеров О. В. Предраки слизистой оболочки рта, красной каймы губ и кожи лица. — Изд. 2-е, дополненное. — Казань: Издательство «Отечество», 2011. — 112 с.
  7. Ласкарис Д. Лечение заболеваний слизистой оболочки рта: Руководство для врачей. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — С. 118—120, 299.
  8. Морозова С. И., Савельева Н. А. Заболевания слизистой оболочки рта / Атлас. Москва: МИА, 2012. С. 62—71, 87—95.
  9. Поддубная И. В. Онкология. Справочник практикующего врача. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — 768 с. ; ил.
  10. Робустова Т. Г. Хирургическая стоматология / Учебник, 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2010. — 688с.: ил.
  11. Рыбаков А. И., Банченко Г. В. Заболевания слизистой оболочки полости рта. — М.: Медицина, 1978. — 232 с., ил.
  12. Сильвермен С. Заболевания полости рта / Сол Сильвермен, Л. Рой Эверсоул, Эдмонд Л. Трулав; пер. с англ. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — 472 с.: ил.
  13. Шебеко Л. В., Кедич Н. Э. Роль врача-стоматолога в профилактике онкологических заболеваний / УО «Белорусский государственный медицинский университет», г. Минск, 2011.
  14. Banoczy J. Oral leukoplakia. Akademiai Kiado, Budapest, 1982, 231 p.

Источник: dentalmagazine.ru

Суть дела: Пациент обратился за помощью в стоматологическую клинику. Пациенту была проведена операция и удален зуб 27. Макропрепарат, полученный в процессе удаления зуба – измененная ткань в области синуса с зернистой поверхностью – был лечащим врачом отправлен на гистологическое исследование.

Направление и акт приема – передачи биоматериала с лабораторией подписан не был. Договора с лабораторией также у клиники не было. Пациент уехал отдыхать на море. Через несколько дней после передачи материала лечащий врач неоднократно звонил в лабораторию, чтобы узнать результаты анализа пациента. Ссылаясь на занятость, лаборатория «затягивала» передачу результатов.

Через 20 дней клиникой были получены результаты гистологии — рак слизистой верхнечелюстной пазухи слева.

Позднее пациентом был предъявлен клинике, удалившей зуб, иск на огромную сумму в 3 000 000 рублей за материальный ущерб (оплата стоимости проведения химиотерапии) и компенсация морального вреда.

Судебно-медицинская экспертиза, проведенная по делу, пришла к следующему выводу: Сроки отправления операционного материала на гистологическое исследование в каких-либо специализированных нормативных правовых актах не определены. Если операционный материал взят с диагностическими целями, срок получения результатов гистологического исследования обычно не превышает 10-14 дней. Такие сроки обусловлены тем, что в случае подтверждения онкологического процесса, для профилактики его прогрессирования, необходимо в кратчайшие сроки выполнение радикального оперативного вмешательства с последующим назначением курса полихимио-лучевой терапии.

Выполнение операции дата в нерадикальном объеме само по себе, без несвоевременной диагностики онкологического процесса, не находится в причинно-следственной связи с прогрессированием онкологического процесса. Выполнение операции в недостаточном объеме, несвоевременная диагностика рака слизистой верхнечелюстной пазухи слева в совокупности находятся в причинно-следственной связи с прогрессированием онкологического процесса. В какой степени дефекты оказания медицинской помощи повлияли на прогрессирование онкологического процесса определить не представляется возможным.
На основании данных выводов экспертизы суд взыскал со стоматологической клиники 250.000 р. (стоимость проведения химиотерапии) и 500.000 рублей морального вреда.

Суд первой инстанции клиника проиграла. Таким образом, суд создал опасную практику, при которой клиника была привлечена к ответственности в полном объеме за заболевание, которое было у пациента до обращения в суд лишь на том основании, что вовремя не был диагностирован рак.

Адвокатом клиники правильно и своевременно была подана Апелляционная жалоба, в которой было изложено, что доказательств факта причинения вреда здоровью истца со стороны ответчика, обусловленные дефектами оказания медицинской помощи, а также степени тяжести вреда здоровью, не предоставлено. В ходе рассмотрения дела не определена сущность, характер и степень тяжести вреда здоровью, не подтверждена причинно-следственная связь между вредом здоровью истцу и действиями ответчика, размер и объем вреда здоровья не подтвержден материалами дела. Материалами дела установлено, что заболевание у истца было и до обращения за медицинской помощью к ответчику и его возникновение не связано с оказанием медицинской помощью специалистами ответчика.

Мосгорсуд отменил решение суда и принял новое решение по делу. Со стоматологической клиники было взыскано 100.000 рублей морального вреда, в остальной части иска было отказано. В итоге, и второй апелляционный суд клиника тоже проиграла, но исключительно благодаря профессиональной работе грамотного адвоката без должным образом оформленных документов (о которых речь пойдет ниже) смогла обойтись минимальным ущербом.

Как же другим не попасть в подобную ситуацию?

Выводы:

1. Клиника ОБЯЗАНА проводить обследование на онкологию у КАЖДОГО пациента, которого осматривает, обследует и лечит. Независимо от причины обращения.

2. После каждого осмотра оформляется вкладыш в амбулаторную карту — листок учета осмотра на онкологическую патологию полости рта

3. В клинике руководителем должен быть назначен ОТВЕТСТВЕННЫЙ за организацию работы по раннему выявлению онкологических заболеваний и оказанию медицинской помощи стоматологическим больным при выявлении заболевания, подозрительного на злокачественное новообразование (ЗНО)

4. В клинике должен быть специальный документ — Положение об организации обследования пациентов стоматологического профиля с целью раннего выявления онкологических заболеваний и организации медицинской помощи стоматологическим больным при выявлении заболевания, подозрительного на злокачественное новообразование

5. Врач должен оформить в двух экземплярах специальный бланк направления биологического материала пациента с подозрением на ЗНО в лабораторию для проведения гистологического исследования. Договор с лабораторией хоть и не обязателен, но лишним точно не будет.

6. При передаче материалов на гистологию необходимо оформлять акт с указанием ФИО пациента. Акт должен подписать сотрудник, имеющий доверенность от лаборатории или ответственный за организацию работы по раннему выявлению онкологических заболеваний.

7. Вся переписка с лабораторией (особенно претензионная) должна осуществляться в письменном виде для последующей возможности использования ее результатов при споре с пациентом.

8. При «затягивании» срока предоставления результатов исследования, в лабораторию должна быть направлена претензия от имени стоматологической клиники.

9. В случае подозрения на ЗНО, а тем более в случае его выявления врач должен направить пациента с помощью специальной форма направления на консультацию к онкологу

10. Факт направления обязательно фиксируется в журнал о регистрации пациентов с подозрением на ЗНО, направленных на консультацию к врачу-онкологу

11. При обнаружении ЗНО оформляется извещение о впервые установленном онкологическом заболевании по форме установленного образца и направляется в онкологическое мед. учреждение для соблюдения принципа преемственности диагностики и лечения ЗНО.

12. На проведение гистологического исследования врач получает от пациента информированное добровольное согласие. Исследование оплачивается пациентом и делается лабораторией по договору с клиникой. Сумма в прайсе клиники может отличаться в бОльшую сторону от стоимости по договору с лабораторией.

Если хотите спокойствия и минимальных рисков — ВСЕГДА направляйте на консультацию к онкологу пациентов, у которых выявили или даже предположили предраковые заболевания из этой классификации:

Классификация предраковых изменений слизистой оболочки рта и красной каймы губ

I. Облигатные предраковые заболевания.

1. Болезнь Боуэна.

2. Бородавчатый предрак красной каймы губ.

3. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти.

4. Органичный предраковый гиперкератоз красной каймы губ.

II. Факультативные предраковые заболевания с большей потенциальной

злокачественностью (15 – 30%).

1. Лейкоплакия эрозивная и веррукозкая.

2. Папиллома и папилломатоз неба.

3. Кожный рог.

4. Кератоакантома.

III. Факультативные предраковые заболевания с меньшей потенциальной злокачественностью. (6%).

1. Лейкоплакия плоская.

2. Хронические язвы слизистой оболочки полости рта.

3. Эрозивная и гиперекратотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая.

4. Пострентгеновский хейлит и стоматит.

5. Метеорологический хейлит.

В группу облигатных предраков следует включить хронические язвы слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, хронические травмы и заеды.


Общие итоги:
Ситуация крайне неприятная и моральной точки зрения, как повел себя пациент. Клинике приписывают вину в возникновении рака, который она же и обнаружила. Точнее, вину в несвоевременной диагностике рака. Не удалили бы они зуб и не заметили бы неладное, была бы у пациента 4я стадия рака с метастазами везде через год. Нет чтобы пациент сказал спасибо, он в суд пошел 3 миллиона требовать…
Из-за онконастороженности клиники этот рак и был обнаружен, а оно вот как обернулось. Другой бы плюнул и выкинул этот зуб в помойку. Уверен — в следующий раз врач так и сделает. Такое у нас общество…

Но это вовсе не значит, что мы – врачи – не должны проявлять настороженность. Должны и обязаны, этим мы реально можем спасти не одну жизнь. А чтобы не было вот таких неприятных последствий – пользуйтесь нашими готовыми документальными решениями.

Одно из таких решений — готовая документация для клиники по вопросам онкологической настороженности.
Блок №28 содержит максимально полный перечень готовых к применению документов по сопровождению всех обследований на онкопатологию в клинике, описанных в статье и призванных защитить вас от неприятностей.

Состав Блока №28:

1. Приказ директора медицинской организации об утверждении положения об организации обследования пациентов стоматологического профиля с целью раннего выявления онкологических заболеваний и организации медицинской помощи стоматологическим больным при выявлении заболевания, подозрительного на злокачественное новообразование

2. Положение об организации обследования пациентов стоматологического профиля с целью раннего выявления онкологических заболеваний и организации медицинской помощи стоматологическим больным при выявлении заболевания, подозрительного на злокачественное новообразование в медицинской организации

3. Приказ о назначении ответственного лица за организацию работы по раннему выявлению онкологических заболеваний и оказанию медицинской помощи стоматологическим больным при выявлении заболевания, подозрительного на ЗНО

4. Приказ об утверждении должностной инструкции ответственного за организацию работы по раннему выявлению онкологических заболеваний и оказанию медицинской помощи стоматологическим больным при выявлении заболевания, подозрительного на ЗНО

5. Должностная инструкция ответственного за организацию работы по раннему выявлению онкологических заболеваний и оказанию медицинской помощи стоматологическим больным при выявлении заболевания, подозрительного на ЗНО

6. Форма направления на консультацию к онкологу при подозрении на онкологическое заболевание

7. Приказ об утверждении формы направления биологического материала пациента с подозрением на ЗНО в лабораторию для проведения гистологического исследования

8. Форма направления биологического материала пациента с подозрением на ЗНО в лабораторию для проведения гистологического исследования

9. Приказ об утверждении формы журнала регистрации пациентов с подозрением на ЗНО, направленных на консультацию к врачу-онкологу

10. Журнал о регистрации пациентов с подозрением на ЗНО, направленных на консультацию к врачу-онкологу

11. Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования

12. Листок учета осмотра на онкологическую патологию полости рта (онкоскрининг — является обязательным вкладышем в медицинскую стоматологическую карту).

13. Извещение о впервые установленном онкологическом заболевании

14. ИНСТРУКЦИЯ по заполнению извещения о впервые обнаруженной онкологии

15. Шкала оценки (в баллах) факторов, влияющих на возникновение рака слизистой оболочки полости рта и языка

16. Классификация предраковых изменений слизистой оболочки рта и красной каймы губ

Теперь вы сможете правильно и спокойно оформлять все случаи подозрений на онкологию максимально быстро и легко.

Стоимость Блока №28 по онкологической настороженности всего лишь 3 500 рублей *
* Примечание: для тех, кто ранее приобретал ПОЛНЫЙ ПАКЕТ наших документов из 27ми блоков, новый блок №28 по онконастороженности предоставляется БЕСПЛАТНО!

Блок №28 можно приобрести несколькими способами:

1. Прямо на сайте www.stom-dok.ru/onko банковской картой, кликнув по кнопке оплаты модуля внизу страницы (оплата в 2 платежа)

2. Оплатив стоимость модуля на карту Сбербанка РФ:

5332 0580 7888 2368 (MasterCard) на имя Аносова Владислава Александровича

3. Оплатив модуль по безналичному расчету со счета клиники (для выставления счета нужно выслать реквизиты на нашу почту: [email protected]

Файл с шаблонами заполнения карт по терапии после оплаты будет отправлен на указанную Вами электронную почту.
Все документы предоставляются в электронном виде в формате MS Word, легко интегрируются в любую программу управления стоматологической клиникой.

Остались вопросы?
Звоните: +7 (960) 475-40-40

Пишите: [email protected]

Источник: stom-dok.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.