Что сильнее трамадола при онкологии


Это злокачественное новообразование, берущее начало из эпителиальной ткани бронхов. Существуют другие названия болезни – бронхогенная карцинома, бронхогенный рак. На начальном этапе заболевание протекает без проявления каких-либо специфических симптомов. Первым признаком считается сухой кашель, который постепенно нарастает, мокрота из слизистой переходит в гнойную, со временем при отхаркивании появляются сгустки крови. Одышка, сначала появляющаяся при физической нагрузке, постепенно беспокоит при выполнении обычных действий. Повреждение голосовых связок сопровождается хрипотой, пищевода – нарушением функции глотания. Кроме того, пациент испытывает боль при распространении метастазов в кости, а метастазирование в мозг вызывает ухудшение зрения, головную боль, в некоторых частях тела утрату чувствительности.

При прогрессировании болезни опухоль распространяется в ткани, в результате чего возникает выраженный болевой синдром. Некоторые специалисты полагают, что этот синдром наблюдается в 80% случаях заболевания. Боли при раке легких чаще всего отмечаются на поздних стадиях болезни.

Причины боли


В большинстве случаев боль вызвана давлением опухоли на органы или нервы, а также при метастазировании злокачественных клеток в другие органы или кости. Кроме того, некоторые методы лечения (химиотерапия, облучение, операция) также могут быть причиной боли.

Характер болей

Боли могут быть: опоясывающие, колющие, острые, усиливающиеся при кашле и дыхании, охватывающие половину грудной клетки или ее часть, иррадиировать в живот, шею, руки. Метастазирующая в позвоночник и конечности, боль причиняет множество страданий. Проявляться она может по-разному и зависит от степени поражения париетальной плевры, а на поздней стадии – ребер и межреберных нервов. Если в начале своего появления ее ошибочно принимают за межреберную невралгию, то при поражении ребер и позвоночника боль становится особенно мучительной, интенсивной и практически не прекращается, плохо купируясь обычными анальгетиками.

При поражении верхушки опухолью и прорастании плевры, переходя на расположенное поблизости нервное плечевое сплетение, боль появляется в лопатке, в плече, отдавая в локтевой сустав, предплечье и даже мизинец. Пациент испытывает гиперестезию (повышенную чувствительность) и ощущение холода, возникает атрофия мышц. Нарастает отдышка, дыхательный дискомфорт, отмечается сбой в сердцебиении, возникают боли в груди по типу стенокардии, сопровождающиеся расстройствами сердечного ритма. Появление этих симптомов свидетельствует о далеко зашедшем процессе. Однако многие пациенты часто не могут определить источник происхождения.


До сих пор существует мнение, что боль, возникающую на поздних стадиях болезни, невозможно ликвидировать. Но сегодня у 90% пациентов ее можно устранить или же ослабить ее интенсивность. Для выбора адекватной обезболивающей терапии необходимо учитывать источники и механизмы происхождения этого симптома. К сожалению, еще допускаются и неоправданно раннее назначение наркотических анальгетиков, и использование чрезмерных дозировок, и несоблюдение режима назначения препарата.

Лечение болевого синдрома

Сегодня существует трехступенчатая система обезболивания, основанная на рекомендациях Всемирного института боли – FIPP WIP, USA. Метод заключается в использовании анальгетиков возрастающего действия и адьювантной терапии. Причем основным принципом является начало терапии при появлении первых же проявлений боли.

  • 1 ступень – легкая боль купируется нестероидными противовоспалительными препаратами.
  • 2 ступень – обезболивающие при раке легких состоят из комбинации слабых опиатов и ненаркотических анальгетиков (кодеин, промедол, дионин, проседол, трамадол, трамал).
  • 3 ступень – назначаются наркотические анальгетики (омнопон, бупренорфин, морфин, фентанил).

При противоболевой терапии на любом ее этапе препараты следует принимать постоянно, придерживаясь часов приема и дозы, которая корректируется, учитывая интенсивность проявления симптома.


Хотя боль, вызванная онкологическим заболеванием, обычно лечится лекарственными препаратами, хирургией или радиотерапией, иногда, совместно с этими методами, применяется реабилитация, физическая терапия, методы расслабления и др. Кроме того, возможно блокирование нерва.

Большинство пациентов, имеющих злокачественное образование, однажды испытает боль, причиной возникновения которой будет или болезнь, или ее лечение. Но некоторые больные, прошедшие курс терапии, иногда продолжают страдать. Сегодня существует множество препаратов и методов для управления болью и дискомфортом, что позволяет улучшить качество жизни больного, уменьшить и даже предотвратить страдания пациента.

Рак. Звучит как приговор. Именно страх смерти изначально ужасает людей, столкнувшихся с такой болезнью. Несомненно, с развитием науки врачи научились на несколько процентов увеличить выживаемость, рак из неизлечимых превратился в условно излечимые заболевания, но пока с не очень высокими показателями.

Хороших результатов достигли онкологи в отношении опухолей молочных желез, кожи, яичек, но это те опухоли, которые можно нащупать, увидеть, распознать начальную стадию. Рак внутренних органов у нас чаще диагностируется, когда уже поздно что-либо предпринимать.

Непрерывно проводятся исследования в области онкологии, но пока еще не очень ясно, почему возникает рак, — теорий очень много, но единой пока нет. Известно, что аномальные клетки воспроизводятся у нас постоянно, однако наши иммунные клетки успевают их заблокировать, и вдруг где-то происходит сбой и иммунная система дает добро на размножение.


Кстати, именно в этом направлении появились реально обнадеживающие результаты, ученые пытаются научить наши иммунные клетки уничтожать определенные раковые клетки, и подчас успешно. Проблема в том, что рак постоянно мутирует, он как вирус — изменчив. Поэтому приходится создавать вакцину только для одного пациента, а это очень и очень дорого, но важны хотя бы первые положительные результаты. Будем надеяться, что в ближайшем будущем мы все же избавимся от этой напасти.

Равнодушие системы

Однако еще страшнее смерти может быть только боль. Рак не только стремится убить, но и делает это с изощренной жестокостью. И мы, врачи, обязаны если не вылечить, то хотя бы облегчить страдания пациента, он не должен умирать в муках!

Ежегодно около 3 млн людей в нашей стране страдают от болей, связанных со злокачественными новообразованиями. Представляете цифру? При этом до 80 % больных испытывают сильную или умеренную боль.

И это раньше, может быть, было естественно, но сейчас, когда я читаю очередную статью о том, что россиянин покончил жизнь самоубийством, не выдержав боли, не дождавшись болеутоляющего укола, я понимаю, что это мрак. Стыд и позор на нашу страну!

В прошлом году, судя по интернет-источникам, покончили жизнь самоубийством 11 человек! А о скольких мы не знаем. Это ненормально, наше отношение к наркотическим препаратам должно меняться. Врач не должен бояться назначить болеутоляющее для страждущего. Он не должен трястись, заполняя вновь и вновь бюрократические формуляры, боясь сделать ошибку, — он должен выполнять свою прямую роль: облегчать страдание пациента!


Никаких проблем?

Конечно, благодаря шумихе в СМИ и интернетах многое сдвинулось в лучшую сторону. Я не могу сказать, что сейчас нет проблем с назначением, но заметил, что некоторые препараты, которые раньше были спрятаны в сейфы, сейчас выдаются более свободно. И я даже специально сходил к доктору поликлиники и задал вопрос: «Как сейчас обстоит дело с обезболиванием онкологических больных?».

…На что она ответила:

— Никаких проблем.
— Что в любом количестве и любой препарат?
— Да, так и есть.

Так и есть… но вот залез на форумы и опять вижу, что люди сокрушаются: родные продолжают умирать в муках. Почитаешь, и волосы дыбом, будто живем в средневековье!

Я понимаю, что у нас в стране идет серьезная борьба с незаконным оборотом наркотиков. Наркотический препарат в России — табу, о нем нельзя говорить и нельзя писать. То, что эти препараты жизненно необходимы тяжелобольным, и то, что без них не обходится ни одна крупная больница, остается за кадром. Но эти препараты реально спасают жизни людям! Они недостойны такого отношения к себе!


Интересно, что на другой стороне земного шара совсем другая ситуация, быть может, с явным перегибом. Я имею в виду США. Общался с доктором из Америки — она посетовала на то, что наркотики дают направо и налево. Приходит к врачу пациент с сильными болями в спине (банальное защемление нерва). Ему тут же назначают наркотический препарат в таблетках. Часто болит голова — тоже веселую таблетку назначат. В итоге у них народ подсаживается на такие препараты, и пациентов за уши не оттащишь от обезболивающих. Так, конечно, тоже нельзя, но считаю, что однозначно худшее зло — когда человек умирает в муках.

Семь кругов до получения препарата

Вначале у пациента с подозрением на раковый процесс берут биопсию подозрительной области, верифицируют опухоль. Попытаются вылечить, возможно максимально радикально. На первых трех стадиях рака пациенту назначают НПВС, наркотические препараты умеренного действия.

И уже в случае неэффективности любого лечения, в последней, четвертой стадии, при действительно сильных болях врач-онколог вправе назначить мощный наркотический препарат совместно с седативным.

Онколог назначает, а участковый терапевт выписывает рецепт. По правилам, таким пациентам можно получить рецепт без очереди. По правилам… однако мы-то понимаем, что наши участковые терапевты не в силах переругиваться с каждым пациентом, доказывая, что этому больному можно без очереди и на минуточку, а вы еще потерпите. И можно представить себе человека, который высиживает часовые очереди, при этом испытывая дикие боли.


Выход — попросить родственника или знакомого получить рецепт. Но и тут могут быть подводные камни, да элементарно — нет родных и хороших знакомых (а им ведь еще нужно выдать нотариально заверенное разрешение на получение препарата). Участковый терапевт обязан прийти на дом и выписать рецепт, если пациент не в состоянии самостоятельно передвигаться. Но опять же — есть ли время у доктора? Скорая помощь может и не приехать, узнав, что требуется обезболивание для онкобольного. Ведь то хроническая боль, а доктора скорой выезжают только на острые случаи. Хотя могут и пойти навстречу…

Строгие правила

По рецепту, на котором должны стоять подпись главного врача и печать ЛПУ, вы можете получить пятидневную дозу, а в случае надвигающихся праздников — и больше. Кстати, для каждого препарата рецепт обязательно нужен на отдельном бланке. Принимать такой препарат необходимо не когда уже совсем больно стало, а когда еще можно предупредить боль, строго по часам.

Если препараты получает родственник или знакомый по доверенности, ему необходимо иметь при себе паспорт, доверенность, копию паспорта пациента. При этом помните, что действие рецепта длится 5 дней, а на получение рецепта уходит в среднем двое суток. Если пациент проживает в сельской местности, за 5 суток можно и не успеть.

Ампулы от использованного препарата и пластыри необходимо вернуть старшей медсестре. Получать рецепты и сдавать использованные препараты должен тот, кто писал заявление на получение наркотического лекарственного средства.


Бюрократия не дремлет

Иногда врачи отправляют пациента лечиться по месту прописки. Допустим, работал больной в Москве, а прописка во Владивостоке, туда, скажут, и езжайте лечиться. Но есть паспорт РФ, есть полис, отказать в лечении в любом городе по закону не могут. В случае проблем нужно идти к начмеду, к главврачу. Если это не помогло, то писать в Минздрав и (или) прокуратуру.

Но если добиться приема онколога все-таки не так уж несложно, то с получением обезболивающих дело обстоит несколько иначе. Инвалиды могут получать лекарства в любом регионе, предоставив справку из Пенсионного фонда, полис ОМС и рекомендацию лечащего врача.

«А вот без инвалидности все сложнее, потому что в этом случае прикрепление к поликлинике основывается на разрешении местного департамента здравоохранения: за человеком закреплена региональная льгота», — поясняет юрист горячей линии помощи онкобольным АНО «Со-действие» Пелагея Тихонова. По ее словам, на подобные запросы департаменты нередко отказывают. То есть за лекарствами могут отправить все-таки во Владивосток, и это, к сожалению, будет законно.

Честно говоря, эта статья затронула и мою семью, мы тоже боремся за жизнь родного нам человека, — четвертая стадия… Для меня эта тема близка. Как врач я хорошо понимаю исход болезни, и для меня чрезвычайно важно, чтобы в нашей стране люди могли с максимальным комфортом как жить, так и умирать.


Владимир Шпинев

Фото thinkstockphotos.com

Порой без обезболивающих препаратов пациент не может нормально жить, имея онкологическое заболевание. Комитет ВОЗ разработал специальную ступенчатую схему обезболивания, включающую в себя разные препараты.

Раковые новообразования и их метастазы наносят страшнейший вред организму, ведь они вызывают деградацию здоровых тканей, которая протекает очень быстро, они повреждают нервные окончания, их появление сопровождается сильнейшим воспалением. Это далеко не все последствия онкологии, но эти три основных фактора вызывают у человека сильнейшие боли, терпеть которые порой просто невозможно. Чтобы поддержать психическое и моральное здоровье больного и помочь ему пережить лечение, врачи часто назначают обезболивающие препараты, зависящие от стадии заболевания и восприимчивости к действующему веществу.

Классическая схема обезболивания

Для лечения, облегчения боли при раковых процессах используются как ненаркотические препараты, так и наркотические. К первым относятся сильные анальгетики, которые без рецепта в аптеках не купить, ведь их действие даже не подлежит сравнению с Цитрамоном или Анальгином.

Что же касается наркотических средств, то против боли используют опиаты разной степени силы начиная от простых опиатов и заканчивая производными морфина. Но как правильно комбинировать эти меры лечения? С 1988 года, когда Комитет экспертов ВОЗ утвердил стандартную схему обезболивания при онкологии, используется «ступенчатое» лечение.

  1. Ненаркотическое обезболивающее + адъювантные (вспомогательные, поддерживающие) препараты.
  2. Слабый опиат + ненаркотическое обезболивающее + адъювантные препараты.
  3. Сильный опиат (производные морфина) + ненаркотическое обезболивающее + адъювантные препараты.

Именно такая схема обезболивания помогает правильно подобрать дозировку и эффективно облегчить страдания больного. В этом списке читатели заметили третий вид препаратов – адъюванты. Это вспомогательные или поддерживающие вещества, которые стабилизируют, на сколько это возможно, здоровье пациента и усиливают эффект от других препаратов.

Чаще всего обезболивающие средства при онкологии колют внутримышечно или внутривенно, потому что это самые быстрые пути проникновения действующих веществ, поэтому эффект будет достигнут гораздо быстрее.

Ненаркотические обезболивающие

Именно к их помощи прибегают медики сначала, ведь на ранних стадиях эти препараты помогают избавиться от боли без сильного вреда для здоровья. Ненаркотические средства с помощью разных механизмов подавляют в организме синтез простагландинов – факторов воспаления и появления боли. Эти медикаменты имеют свою градацию, поэтому только врач сможет подобрать их, в зависимости от стадии рака, его расположения и других факторов.

Даже те, кто, к счастью, никогда не сталкивался с онкологическими заболеваниями, знает, что сильная боль — непременный спутник рака. На поздних стадиях боли становятся настолько сильными, что никакие привычные препараты уже не помогают. Для обезболивания при онкологии разработаны особые методы и схемы купирования болевого синдрома.

Боль — мрачный спутник рака

Боль при онкологии связана с распространением опухолей и их воздействием на расположенные рядом органы. Однако она проявляется далеко не сразу. Нередко на ранних стадиях заболевания человека вообще ничего не беспокоит. В этом и заключается коварство и опасность онкологических заболеваний — долгое время они могут протекать бессимптомно. Боль у больных раком вызывают и воспалительные процессы, и операции, и сопутствующие поражения — артриты, невралгии и другие. По статистике каждый третий пациент, получающий адекватное лечение, все же страдает от болевого синдрома.

Интересный факт
Только в России диагноз «рак» поставлен более чем двум миллионам человек. Всего в мире более семи миллионов человек страдает онкологическими заболеваниями.

По мере развития рака боль проявляется и усиливается, она может быть локализована в нескольких очагах, быть хронической или периодической. В конце концов она становится нестерпимой, может даже привести к депрессии и суицидальным мыслям. Боль трудно измерить, поэтому для оценки ее интенсивности обычно используется десятибалльная шкала, где 0 — «отсутствие боли», а 10 — «невыносимая боль». При оценке интенсивности болевых ощущений врач может ориентироваться только на субъективные ощущения пациента.

Кстати
От 60% до 90% онкологических больных на поздних стадиях развития болезни не получают соответствующего обезболивания.

Виды обезболивающих препаратов при онкологии

Для обезболивания при онкологии применяются различные группы лекарственных препаратов:

  • Наркотические обезболивающие — сильные препараты, использующиеся при интенсивных болях. К более мягким средствам относятся кодеин, буторфанол, трамадол и тримеперидин, к сильным — морфин и бупренорфин.
  • Ненаркотические средства — легкие анальгетики, среди которых ацетилсалициловая кислота, салициламид, индометацин, парацетамол, диклофенак, ибупрофен, напроксен и фенилбутазон. Эффективны только при незначительных болях.
  • Вспомогательные препараты — не являются собственно обезболивающими, но входят в комплексное лечение болевого синдрома. К таким препаратам относятся антидепрессанты, кортикостероиды, противовоспалительные, жаропонижающие и другие средства.

Выбор метода обезболивания: трехступенчатая система ВОЗ

Сегодня практически во всем мире применяется трехступенчатая система обезболивания при онкологии, рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения.

Суть метода в том, что лечение болевого синдрома начинается с мягких препаратов, которые постепенно заменяются более сильными средствами. Терапия предполагает совместное использование обезболивающих и вспомогательных средств и должна начинаться при первом же появлении болезненных ощущений, даже если сам пациент считает, что боль слишком слабая и внимания не заслуживает. Своевременное начало обезболивающей терапии — главное условие ее эффективности.

  • Первая ступень — нестероидные противовоспалительные средства, снимающие незначительную боль.
  • Вторая ступень — комбинация ненаркотических обезболивающих и слабых опиатных препаратов.
  • Третья ступень — наркотические опиатные обезболивающие.

Чтобы купировать болевой синдром, препараты нужно принимать регулярно, своевременно корректируя дозировку и соотношение разных средств.

Современные технологии снятия боли при раке: от местных методов обезболивания до общих

Медицина не стоит на месте, постоянно разрабатываются новые методы обезболивания при онкологии. Вот некоторые из последних разработок:

Обезболивающие пластыри . Это трансдермальное средство рекомендовано при постоянных болях, оно содержит сильные анальгетики. Время действия одного пластыря — примерно трое суток. Несмотря на кажущуюся простоту — средство выглядит как обычный пластырь — применять его нужно крайне осторожно и строго под контролем врача, так как эффективность таких пластырей сопровождается высоким риском побочных эффектов.

Блокады нервов местными анестетиками . Метод предполагает введение анестетика в область нерва, связанного с пораженным органом.

Эпидуральная анестезия . Подразумевает установку эпидурального катетера и регулярное введение анестетика в эпидуральное пространство между твердой оболочкой и надкостницей спинного мозга. Такой тип анестезии блокирует нервные корешки на определенном участке.

Спинальная анестезия выполняется аналогичным образом, но анестетик вводится непосредственно под оболочку спинного мозга, в субарахноидальное пространство. Эта анестезия мощнее и действеннее эпидуральной, эффект проявляется быстрее и действует дольше, но у нее намного больше противопоказаний, да и риск осложнений выше.

Химический нейролизис . Метод предполагает химическое «уничтожение» нервов, иннервирующих пораженную область.

Введение препаратов в миофасциальные триггерные пункты помогает снять мышечную боль посредством точечных инъекций анестетиков.

Нейрохирургические вмешательства показаны в случаях, когда медикаментозная терапия оказывается недостаточно эффективной. При таких операциях разрушаются нервные пути, которые передают сигналы в мозг.

Болью можно управлять, и опытный врач способен значительно уменьшить болевой синдром, однако обезболиванию при онкологии у нас уделяется очень мало внимания. Между тем 90% пациентов, страдающих от болей, можно помочь. Увы, в государственных больницах нередко не хватает современных медикаментов и специалистов.

Управление болью — процесс очень тонкий. Недостаточно просто дать таблетку — врач должен точно знать, из какого источника исходит боль, что стало ее причиной, какая дозировка препарата необходима на данном этапе. При небрежном отношении к решению этой проблемы больные часто получают чрезмерные дозы препаратов — боль уходит, но очень скоро возвращается снова, а повышать дозировку уже нельзя. Именно поэтому для купирования болевого синдрома нужно обращаться к специалисту, который занимается именно этим вопросом.

Боль нельзя терпеть: мнение специалиста

«Зачастую лечение рака направлено на борьбу с самой болезнью, а ее проявления, в том числе и боль, нередко остаются без внимания, — говорит кандидат медицинских наук Андрей Львович Пылёв, главный онколог «Европейской клиники». — Большинство пациентов, страдающих от болевого синдрома при онкологических заболеваниях, не получают должной помощи. А между тем опытный специалист может предотвратить невыносимые страдания или, по крайней мере, значительно снизить интенсивность боли. Мы в «Европейской клинике» серьезно работаем над этой стороной терапии при онкологических заболеваниях и используем новейшие и самые эффективные методы обезболивания при раке. Среди используемых методик — различные типы блокады нервов анестетиками, эпидуральная анестезия с анестетиками и опиоидами, химический нейролизис, нейрохирургические вмешательства и другое. Мы тщательно подбираем и корректируем схему обезболивания для каждого конкретного пациента. Универсального средства тут нет и быть не может. Но индивидуальный подход, внимание и доступ к самым современным технологиям и препаратам позволяет нам добиться полного снятия боли или ее уменьшения даже на поздних стадиях болезни».

P.S. — частный специализированный медцентр для лечения больных с онкологическими заболеваниями.

Лицензия ЛО-77-01-009587 от 14 января 2015. Выдана Департаментом здравоохранения города Москвы.

Что сильнее трамадола при онкологии
Боль при онкологических заболеваниях способна угнетать не только физическое, но и психическое состояние больного. Что сильнее трамадола при онкологии
Зачастую онкология воспринимается как смертный приговор, однако в действительности далеко не все злокачественные опухоли приводят к гибели.

Источник: sweetdrem.ru

Боль как неизменный спутник рака

Боль при онкологии чаще возникает на поздних стадиях заболевания, вначале доставляя пациенту существенный дискомфорт, а впоследствии делая жизнь невыносимой. Около 87% раковых больных испытывают боли той или иной степени выраженности и нуждаются в постоянном обезболивании.

Онкологические боли могут быть вызваны:

  • самой опухолью с поражением внутренних органов, мягких тканей, костей;
  • осложнениями опухолевого процесса (некрозы, воспаления, тромбозы, инфицирование органов и тканей);
  • астенизацией (запоры, трофические язвы, пролежни);
  • паранеопластическим синдромом (миопатия, нейропатия и артропатия);
  • противоопухолевой терапией (осложнение после хирургических операций, химиотерапии и лучевой терапии).

Онкологическая боль также может быть острой и хронической. Возникновение острой боли нередко свидетельствует о возникновении рецидива или распространении опухолевого процесса. Она, как правило, имеет ярко выраженное начало и требует короткого по времени лечения препаратами, дающими быстрый эффект. Хроническая боль при онкологии обычно необратима, имеет тенденцию к усилению и поэтому требует длительной терапии.

По интенсивности боль при раке может быть слабой, умеренной и сильной.

Онкологические боли также могут подразделяться на ноцицептивные и невропатические. Ноцицептивная боль вызывается повреждением тканей, мышц и костей. Невропатическая боль обусловлена поражением или раздражением центральной и/или периферической нервной системы.

Невропатические боли возникают спонтанно, без видимых причин и усиливаются при психоэмоциональных переживаниях. Во время сна они, как правило, ослабевают, тогда как ноцицептивная боль не изменяет своего характера.

Медицина позволяет достаточно эффективно управлять большинством видов боли. Одним из лучших способов контроля боли является современный комплексный подход, сочетающий медикаментозные и немедикаментозные методы обезболивания при раке. Роль обезболивания в терапии онкологических заболеваний является исключительно важной, поскольку боль у раковых больных не является защитным механизмом и не носит временного характера, причиняя человеку постоянные страдания. Обезболивающие препараты и методики применяют для того, чтобы предотвратить негативное воздействие боли на пациента и по возможности сохранить его социальную активность, создать приближенные к комфортным условия существования.

Выбор метода обезболивания при раке: рекомендации ВОЗ

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала трехступенчатую схему обезболивания онкологических больных, в основе которой лежит принцип последовательности применения препаратов в зависимости от интенсивности боли. Очень важным является немедленное начало фармакотерапии при первых признаках появления боли, чтобы предупредить ее трансформацию в хроническую. Переход со ступени на ступень необходимо производить только в тех случаях, когда лекарственный препарат неэффективен даже в своей максимальной дозировке.

  1. Первая ступень — слабая боль. На этом этапе больному назначают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). К ним относятся всем известные анальгин, аспирин, парацетамол, ибупрофен и многие другие более сильные препараты. Режим приема подбирают исходя из особенностей заболевания и индивидуальной непереносимости тех или иных средств. Если препарат этой группы не дает нужного эффекта, не следует сразу переходить к наркотическим обезболивающим. Рекомендуется выбирать анальгетик следующей ступени по градации ВОЗ:
    • парацетамол — 4 раза в сутки по 500–1000 мг;
    • ибупрофен — 4 раза в сутки по 400–600 мг;
    • кетопрофен — 4 раза в сутки по 50–100 мг;
    • напроксен — до 3 раз в сутки по 250–500 мг.

    При назначении НПВС следует учитывать, что они способны вызывать кровотечения в желудочно-кишечном тракте, поэтому обезболивание путем сильного увеличения дозы недопустимо.

  1. Вторая ступень — умеренная боль. На этом этапе, чтобы снять боль при раке, к препаратам НПВС добавляют слабые опиаты, такие как кодеин, трамадол (трамал). Эта комбинация помогает существенно повысить эффект каждого лекарственного средства. Особенно действенной является комбинация неопиоидных анальгетиков с трамадолом. Трамадол может применяться как в виде таблеток, так и в инъекциях. Инъекции рекомендуют тем пациентам, у которых трамадол в таблетках вызывает тошноту. Возможно применение трамадола с димедролом в одном шприце и трамадола с реланиумом в разных шприцах. При обезболивании этими препаратами обязательно нужно контролировать артериальное давление.
    Применение слабых опиатов совместно с НПВС помогает достичь обезболивания путем использования меньшего количества наркотических средств, поскольку они воздействуют на центральную нервную систему, а НПВС — на периферическую.
  2. Третья ступень — сильная и нестерпимая боль. Назначают «полноценные» наркотические анальгетики, поскольку препараты первых двух ступеней необходимого действия не оказывают. Решение о назначении наркотических анальгетиков принимает консилиум. Обычно в качестве лекарственного средства используется морфин. В некоторых случаях назначение этого препарата является оправданным, но следует помнить, что морфин — сильный наркотик, вызывающий привыкание. Кроме того, после его использования более слабые анальгетики необходимого эффекта уже не дадут, и дозу морфина придется наращивать. Поэтому до назначения морфина следует проводить обезболивание менее сильными наркотическими анальгетиками, такими как промедол, бупронал, фентонил. Прием наркотических препаратов при обезболивании следует производить строго по часам, а не по требованию больного, поскольку в противном случае пациент за короткий промежуток времени может дойти до максимальной дозы. Препарат применяется перорально, внутривенно, подкожно или трансдермально. В последнем случае используется обезболивающий пластырь, пропитанный анальгетиком и наклеиваемый на кожу.

Внутримышечные инъекции наркотических анальгетиков очень болезненны и не обеспечивают равномерного всасывания препарата, поэтому этого способа следует избегать.

Для достижения максимального эффекта следует вместе с анальгезирующими средствами использовать и адъювантные, такие как кортикостероиды, нейролептики и антиконвульсанты. Они усиливают эффект обезболивания в том случае, если боль вызвана поражениями нервов и нейропатией. При этом доза обезболивающих может быть существенно уменьшена.

Чтобы выбрать правильный метод обезболивания следует, прежде всего, оценить боль и уточнить ее причину. Боль оценивается путем вербального опроса пациента или по зрительной аналоговой шкале (ЗАШ). Эта шкала представляет собой 10-сантиметровую линию, на которой больной отмечает уровень испытываемой боли от показателя «нет боли» до «самая сильная боль».

В оценке болевого синдрома врач также должен ориентироваться на следующие показатели состояния пациента:

  • особенности роста опухоли и их связь с болевым синдромом;
  • функционирование органов, влияющих на активность человека и качество его жизни;
  • психическое состояние — тревожность, настроение, болевой порог, коммуникабельность;
  • социальные факторы.

Кроме того, врач обязательно должен собрать анамнез и провести физикальное обследование, включающее:

  • этиологию боли (рост опухоли, обострение сопутствующих заболеваний, осложнения в результате лечения);
  • локализацию очагов боли и их количество;
  • время появления боли и ее характер;
  • иррадиацию;
  • методы лечения боли в анамнезе;
  • наличие депрессии и психологических расстройств.

При назначении обезболивания врачами иногда допускаются ошибки в выборе схемы, причина которых кроется в неправильном установлении источника боли и ее интенсивности. В некоторых случаях это происходит по вине пациента, который не хочет или не может правильно описать свои болевые ощущения. Среди типичных ошибок можно выделить:

  • назначение опиоидных анальгетиков в тех случаях, когда можно обойтись менее сильными препаратами;
  • неоправданное увеличение дозы;
  • неправильный режим приема обезболивающих средств.

При грамотно выбранной схеме обезболивания не происходит разрушения личности пациента, при этом его общее состояние значительно улучшается.

Виды местного и общего обезболивания при онкологии

Общее обезболивание (аналгезия) — это состояние, характеризующееся временным выключением болевой чувствительности всего организма, вызванное воздействием наркотических веществ на центральную нервную систему. Больной находится в сознании, но поверхностная болевая чувствительность отсутствует. Общее обезболивание устраняет осознанное восприятие боли, но не обеспечивает блокады ноцицептивных импульсов. Для общего обезболивания в онкологии применяются в основном фармакологические препараты, принимаемые перорально или путем инъекций.

Местное (регионарное) обезболивание основывается на блокировании болевой чувствительности на определенном участке тела пациента. Применяется для лечения болевых синдромов и в комплексной терапии травматического шока. Один из видов регионарной анестезии — блокада нервов местными анестетиками, при которой препарат вводится в область крупных нервных стволов и сплетений. При этом устраняется болевая чувствительность в области блокируемого нерва. Основные препараты — ксикаин, дикаин, новокаин, лидокаин.

Спинальное обезболивание — один из видов местной анестезии, при котором раствор препарата вводят в позвоночный канал. Анестетик действует на нервные корешки, в результате чего происходит анестезия части тела, находящейся ниже места прокола. В том случае, если относительная плотность введенного раствора меньше плотности спинномозговой жидкости, то возможно обезболивание и выше места пункции. Вводить препарат рекомендуется до позвонка Т12, поскольку в противном случае может произойти нарушение дыхания и деятельности сосудодвигательного центра. Точным показателем попадания обезболивающего препарата в позвоночный канал является вытекание жидкости из иглы шприца.

Эпидуральные методики — вид местного обезболивания, при котором анестезирующие средства вводятся в эпидуральное — узкое пространство, находящееся снаружи позвоночного канала. Обезболивание обуславливается блокадой спинномозговых корешков, спинальных нервов и непосредственным воздействием обезболивающих средств. При этом не оказывается воздействия ни на головной, ни на спинной мозг. Обезболивание захватывает большую зону, поскольку препарат опускается и поднимается по эпидуральному пространству на весьма значительное расстояние. Такой вид обезболивания может проводиться однократно через иглу шприца или многократно через установленный катетер. При подобном методе с использованием морфина требуется доза во много раз меньше дозы, применяемой при общем обезболивании.

Нейролизис. В тех случаях, когда больному показана постоянная блокада, проводится процедура нейролизиса нервов, основанная на денатурации белков. При помощи этилового спирта или фенола разрушаются тонкие чувствительные нервные волокна и другие виды нервов. Эндоскопический нейролизис показан при хроническом болевом синдроме. В результате процедуры возможно повреждение окружающих тканей и сосудов, поэтому он назначается только тем больным, у которых исчерпаны все другие возможности обезболивания и с предполагаемым сроком жизни не более полугода.

Введение препаратов в миофасциальные триггерные пункты. Триггерными пунктами называют небольшие уплотнения в мышечных тканях, возникающие в результате различных заболеваний. Боль возникает в мышцах и фасциях (тканевой оболочке) сухожилий и мышц. Для обезболивания применяют медикаментозные блокады с применением прокаина, лидокаина и гормональных средств (гидрокортизон, дексаметазон).

Вегетативные блокады являются одним из эффективных местных методов обезболивания при онкологии. Как правило, они используются при купировании ноцицептивной боли и могут применяться для любого отдела вегетативной нервной системы. Для проведения блокад используются лидокаин (эффект 2–3 часа), ропивакаин (до 2 часов), бупивакаин (6–8 часов). Вегетативные медикаментозные блокады также могут быть однократными или курсовыми в зависимости от тяжести болевого синдрома.

Нейрохирургические подходы применяются в качестве метода местного обезболивания при онкологии в том случае, когда паллиативные средства не справляются с болью. Обычно такое вмешательство применяется для разрушения путей, по которым болевые ощущения передаются от пораженного органа к головному мозгу. Этот метод назначается довольно редко, поскольку может вызвать серьезные осложнения, выражающиеся в нарушении двигательной активности или чувствительности определенных участков тела.

Анальгезия, контролируемая пациентом. По сути, к анальгезии такого типа можно отнести любой метод обезболивания, при котором больной сам контролирует потребление анальгетиков. Самая распространенная ее форма — это применение в домашних условиях ненаркотических препаратов типа парацетамола, ибупрофена и других. Возможность самостоятельно принимать решение об увеличении количества препарата или его замене в случае отсутствия результата дает пациенту ощущение владения ситуацией и снижает тревогу. В стационарных условиях под контролируемой анальгезией понимают установку инфузионного насоса, который подает больному дозу внутривенного или эпидурального обезболивающего каждый раз, когда тот нажимает кнопку. Количество подач лекарства в сутки ограничено электроникой, особенно это важно для обезболивания при помощи опиатов.

Обезболивание при онкологии — одна из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. Эффективная борьба с болью является первоочередной задачей, сформулированной ВОЗ, наряду с первичной профилактикой, ранним выявлением и лечением заболевания. Назначение вида противоболевой терапии проводится только лечащим врачом, самостоятельный выбор препаратов и их дозировки недопустим.

Что сильнее трамадола при онкологии

Источник: www.pravda.ru

Причины и механизм боли при онкологических заболеваниях

Всем известно, что главный фактор при появлении боли — сама растущая опухоль, однако существуют и другие причины, ее провоцирующие и усиливающие. Знание механизмов болевого синдрома важно для врача в процессе выбора конкретной терапевтической схемы.

Боль у онкологического больного может быть связана с:

  1. Собственно раковой опухолью, разрушающей ткани и органы;
  2. Сопутствующим воспалением, провоцирующим спазм мускулатуры;
  3. Проведенной операцией (в зоне удаленного образования);
  4. Сопутствующей патологией (артрит, неврит, невралгия).

По степени выраженности различают слабые, умеренные, интенсивные боли, которые пациент может описывать как колющие, жгучие, пульсирующие. Кроме того, боль может носить как периодический характер, так и постоянный. В последнем случае наиболее высок риск депрессивных расстройств и желаний пациента расстаться с жизнью, в то время как ему очень нужны силы для борьбы с болезнью.

Важно отметить, что боль при онкологии может иметь различное происхождение:

  • 45684905689Висцеральная — беспокоит длительно, локализована в брюшной полости, но при этом сам больной затрудняется сказать, что именно болит (давление в животе, распирание в спине);
  • Соматическая — в структурах опорно-двигательного аппарата (кости, связки, сухожилия), не имеет четкой локализации, непрерывно нарастает и, как правило, характеризует прогрессию заболевания в виде метастазирования в костную ткань и паренхиматозные органы;
  • Невропатическая — связана с действием опухолевого узла на нервные волокна, может возникнуть после лучевого или хирургического лечения как следствие повреждения нервов;
  • Психогенная — наиболее «сложная» боль, которая связана с эмоциональными переживаниями, страхами, преувеличением тяжести состояния со стороны пациента, она не купируется анальгетиками и обычно свойственна людям, склонным к самовнушению и эмоциональной неустойчивости.

Учитывая такую разносторонность болевого синдрома, несложно объяснить отсутствие универсального обезболивающего средства. Врач при назначении терапии должен учесть все возможные патогенетические механизмы расстройства, а лечебная схема может сочетать не только медикаментозную поддержку, но и помощь психотерапевта или психолога.

Схема противоболевой терапии в онкологии

На сегодняшний день наиболее эффективной и целесообразной признана трехступенчатая схема лечения боли, при которой переход к следующей группе лекарств возможен только при неэффективности предыдущей в максимальных дозировках. Такая схема предложена Всемирной организацией здравоохранения в 1988 году, применяется повсеместно и одинаково эффективна при раке легких, желудка, молочной железы, саркомах мягких тканей или костей и многих других злокачественных новообразованиях.

58697059687958698

Лечение прогрессирубщей боли начинают с ненаркотических анальгетических средств, постепенно увеличивая их дозу, затем переходят к слабым и сильнодействующим опиатам по схеме:

  1. Ненаркотический анальгетик (нестероидный противовоспалительный препарат — НПВС) с адъювантной терапией (слабая и умеренная боль).
  2. Ненаркотический анальгетик, слабый опиат + адъювантная терапия (умеренная и сильная боль).
  3. Ненаркотические анальгетики, сильный опиоид, адъювантная терапия (при постоянном и выраженном болевом синдроме при раке 3-4 стадии).

При соблюдении описанной последовательности обезболивания эффект может быть достигнут у 90% онкобольных, при этом слабая и умеренная боль исчезает полностью без назначения наркотических средств, а сильная боль устраняется посредством наркотических препаратов опиоидного ряда.

Адъювантная терапия — это применение препаратов с собственными полезными свойствами — антидепрессанты (имипрамин), кортикостероидные гормоны, средства от тошноты и другие симптоматические средства. Их назначают по показаниям отдельным группам больных: антидепрессанты и противосудорожные при депрессии, нейропатическом механизме боли, а при внутричерепной гипертензии, костной боли, сдавлении нервов и спинномозговых корешков неопластическим процессом — дексаметазон, преднизолон.

Глюкокортикостероиды обладают сильным противовоспалительным эффектом. Кроме этого, они повышают аппетит и улучшают эмоциональный фон и активность, что чрезвычайно важно для раковых больных, и могут назначаться параллельно с анальгетиками. Применение антидепрессантов, противосудорожных средств, гормонов позволяет во многих случаях уменьшить дозу анальгетиков.

Назначая лечение, врач должен строго соблюдать основные его принципы:

  • 485690495684599Дозировка обезболивающих препаратов при онкологии подбирается индивидуально исходя из выраженности боли, нужно добиться ее исчезновения или допустимого уровня при запущенном раке при минимально возможном количестве принимаемого лекарства;
  • Прием препаратов осуществляется строго по времени, а не по мере развития боли, то есть следующая доза вводится до того, как перестанет действовать предыдущая;
  • Доза препаратов повышается постепенно, только при неэффективности максимального количества более слабого препарата назначается минимальная дозировка более сильного;
  • Предпочтение следует отдавать лекарственным формам, принимаемым внутрь, используемым в виде пластырей, свечей, растворов, при неэффективности возможен переход к инъекционному пути введения анальгетиков.

Пациент оповещается о том, что назначенное лечение следует принимать по часам и в соответствии с кратностью и дозой, указанными онкологом. Если лекарство перестает действовать, то его сначала меняют на аналог из той же группы, а при неэффективности переходят к более сильным анальгетикам. Этот подход позволяет избежать необоснованно быстрого перехода к сильным препаратам, после начала терапии которыми уже нельзя будет вернуться к более слабым.

Самыми частыми ошибками, которые приводят к неэффективности признанной схемы лечения, считаются неоправданно быстрый переход к более сильным препаратам, когда еще не исчерпаны возможности предыдущей группы, назначение слишком высоких доз, отчего вероятность побочных эффектов резко возрастает, в то время как боль не купируется, а также несоблюдение режима лечения с пропуском доз или увеличением промежутков между приемами препаратов.

I ступень анальгезии

При появлении боли сначала назначаются ненаркотические анальгетики — нестероидные противовоспалительные, жаропонижающие:

  1. Парацетамол;
  2. Аспирин;
  3. Ибупрофен, напроксен;
  4. Индометацин, диклофенак;
  5. Пироксикам, мовалис.

Эти средства блокируют продукцию простагландинов, провоцирующих боль. Особенностью их действия считают прекращение эффекта по достижении максимально допустимой дозы, назначаются они самостоятельно при слабой боли, а при умеренном и сильном болевом синдроме — в сочетании с наркотическими средствами. Особенно эффективны противовоспалительные препараты при метастазировании опухоли в костную ткань.

4956490569045960490

НПВС можно принимать как в виде таблеток, порошков, суспензии, так и инъекционно в виде обезболивающих уколов. Путь введения определяет лечащий врач. Учитывая негативное влияние НПВС на слизистую пищеварительного тракта при энтеральном употреблении, пациентам с гастритом, язвенной болезнью, людям старше 65 лет целесообразно их применять под прикрытием мизопростола или омепразола.

Описанные препараты продаются в аптеке без рецепта, однако не стоит назначать и принимать их самостоятельно, без рекомендаций врача ввиду возможных побочных эффектов. Кроме того, при самолечении меняется строгая схема анальгезии, прием лекарств может стать бесконтрольным, а в будущем это приведет к существенному снижению эффективности терапии в целом.

95608450968409856908409В качестве монотерапии лечение боли можно начать с приема анальгина, парацетамола, аспирина, пироксикама, мелоксикама и др. Возможны сочетания — ибупрофен+напроксен+кеторолак или диклофенак+этодолак. Учитывая вероятные побочные реакции, лучше употреблять их после еды, запивая молоком.

Иъекционное лечение тоже возможно, особенно, при наличии противопоказаний к пероральному приему или снижении эффективности таблеток. Так, обезболивающие уколы могут содержать смесь анальгина с димедролом при слабой боли, при недостаточном эффекте добавляется спазмолитик папаверин, который у курильщиков заменяется кетановом.

Усиление эффекта может дать также дополнение анальгина и димедрола кеторолом. Костные боли лучше ликвидировать такими НПВС как мелоксикам, пироксикам, ксефокам. В качестве адъювантного лечения на 1 этапе лечения могут применяться седуксен, транквилизаторы, мотилиум, церукал.

II ступень лечения

Когда эффект обезболивания не достигается максимальными дозами описанных выше средств, онколог принимает решение о переходе ко второй ступени лечения. На этом этапе прогрессирующую боль купируют слабыми опиоидными анальгетиками — трамадол, кодеин, промедол.

59670596079506970Наиболее популярным препаратом признан трамадол из-за простоты применения, ведь он выпускается в таблетках, капсулах, свечах, растворе для приема внутрь. Ему свойственна хорошая переносимость и относительная безопасность даже при длительном употреблении.

Возможно назначение комбинированных средств, в состав которых входят ненаркотические обезболивающие (аспирин) и наркотические (кодеин, оксикодон), но они имеют конечную эффективную дозу, при достижении которой дальнейший прием нецелесообразен. Трамадол, как и кодеин, может быть дополнен противовоспалительными (парацетамол, индометацин) средствами.

Обезболивающее при раке на второй ступени лечения принимается каждые 4-6 часов, в зависимости от интенсивности болевого синдрома и времени, которое действует препарат у конкретного пациента. Изменять кратность приема лекарств и их дозировку недопустимо.

Обезболивабщие уколы на второй ступени могут содержать трамадол и димедрол (одновременно), трамадол и седуксен (в разных шприцах) под строгим контролем артериального давления.

III ступень

Сильное обезболивающее при онкологии показано в запущенных случаях заболевания (4 стадия рака) и при неэффективности первых двух ступеней анальгетической схемы. Третья ступень включает применение наркотических опиоидных препаратов — морфин, фентанил, бупренорфин, омнопон. Это средства центрального действия, подавляющие передачу болевых сигналов из головного мозга.

4958694085698459068495898

Наркотические анальгетики обладают побочными действиями, наиболее значимым из которых считается привыкание и постепенное ослабление эффекта, требующее увеличения дозы, поэтому необходимость перехода к третьей ступени решается консилиумом специалистов. Только тогда, когда станет точно известно, что трамадол и иные более слабые опиаты уже не действуют, оправдано назначение морфина.

Предпочтительные пути введения — внутрь, подкожно, в вену, в виде пластыря. В мышцу их применять крайне нежелательно, так как при этом больной испытает сильную боль от самого укола, а действующее вещество будет всасываться неравномерно.

Наркотические обезболивающие могут нарушить работу легких, сердца, привести к гипотонии, поэтому при их постоянном приеме целесообразно держать в домашней аптечке антидот — налоксон, который при развитии побочных реакций быстро поможет больному вернуться в нормальное состояние.

85496840958694859684958Одним из наиболее назначаемых препаратов уже давно остается морфин, длительность анальгезирующего эффекта которого достигает 12 часов. Начальную дозу в 30 мг при нарастании боли и снижении эффективности увеличивают до 60, вводя препарат дважды в сутки. Если пациент получал обезболивающие уколы и переходит на пероральное лечение, то количество лекарства увеличивается.

Бупренорфин — другой наркотический анальгетик, который имеет менее выраженные побочные реакции, нежели морфин. При применении под язык эффект начинается спустя четверть часа и становится максимальным через 35 минут. Действие бупренорфина длится до 8 часов, но принимать его нужно каждые 4-6 часов. При начале терапии препаратом онколог порекомендует соблюдать постельный режим на протяжении первого часа после приема однократной дозы лекарства. При приеме сверх максимальной суточной дозы в 3 мг эффект бупренорфина не увеличивается, о чем всегда предупреждает лечащий врач.

При постоянных болях высокой интенсивности пациент принимает анальгетики по прописанной схеме, самостоятельно не меняя дозировку и мне пропуская очередной прием лекарства. Однако случается, что на фоне проводимого лечения боль внезапно усиливается, и тогда показаны быстро действующие средства — фентанил.

85460984569849568 Фентанил обладает рядом преимуществ:

  • Быстрота действия;
  • Сильный анальгезирующий эффект;
  • Повышение дозы повышает и эффективность, нет «потолка» действия.

Фентанил может вводиться инъекционно либо применяться в составе пластырей. Обезболивающий пластырь действует на протяжении 3 суток, когда происходит медленное высвобождение фентанила и поступление в кровоток. Действие препарата начинается спустя 12 часов, но если пластыря оказывается недостаточно, то возможно дополнительное внутривенное введение до достижения эффекта пластыря. Дозировка фентанила в пластыре подбирается индивидуально исходя из уже назначенного лечения, но пожилым онкобольным его требуется меньше, нежели молодым пациентам.

Применение пластыря обычно показано на третьей ступени анальгетической схемы, а особенно — при нарушении глотания или проблемах с венами. Часть больных предпочитают пластырь как более удобный способ приема лекарства. Фентанил обладает побочными эффектами, в числе которых — запор, тошнота, рвота, однако при употреблении морфина они более выражены.

В процессе борьбы с болью специалисты могут использовать самые разные пути введения лекарств, помимо привычных внутривенного и перорального — блокады нервов анестетиками, проводниковая анестезия зоны роста неоплазии (на конечностях, структурах таза, позвоночника), эпидуральное обезболивание с установкой постоянного катетера, введение лекарств в миофасциальные промежутки, нейрохирургические операции.

Обезболивание в домашних условиях подчиняется тем же требованиям, что и в клинике, но при этом важно обеспечить постоянный контроль лечения и коррекцию доз и наименований лекарств. Иными словами, дома нельзя заниматься самолечением, а следует строго соблюдать назначения онколога и следить, чтобы лекарство было принято в установленное время.

Народные средства, хоть и пользуются большой популярностью, все же не способны купировать сильнейшую боль, сопутствующую опухолям, хотя в интернете много рецептов лечения кислотой, голоданием и даже ядовитыми травами, что недопустимо при раке. Пациентам лучше довериться лечащему врачу и признать необходимость медикаментозного лечения, не тратя время и ресурсы на заведомо неэффективную борьбу с болью.

Источник: onkolib.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.