Боли онкологии препараты


56709586978569

Боль — один из ключевых симптомов онкологических заболеваний. Ее появление свидетельствует о наличии рака, его прогрессировании, вторичных опухолевых поражениях. Обезболивание при онкологии — важнейший компонент комплексного лечения злокачественной опухоли, который призван не только избавить пациента от мучений, но и максимально долго сохранить его жизненную активность.

Каждый год в мире от онкопатологии умирает до 7 миллионов человек, при этой болевой синдром беспокоит около трети пациентов на первых стадиях заболевания и практически каждого — в запущенных случаях. Бороться с такой болью крайне сложно по ряду причин, однако даже те больные, дни которых сочтены, а прогноз крайне неутешителен, нуждаются в адекватном и правильном обезболивании.


Болевые ощущения приносят не только физические страдания, но и нарушают психоэмоциональную сферу. У больных раком на фоне болевого синдрома развивается депрессия, появляются суицидальные мысли и даже попытки уйти из жизни. На современном этапе развития медицины такое явление недопустимо, ведь в арсенале специалистов-онкологов масса средств, правильное и своевременное назначение которых в адекватных дозах может устранить боль и значительно повысить качество жизни, приблизив его к таковому у других людей.

586978509678598679859

Трудности обезболивания при онкологии связаны с рядом причин:

  • Боль сложно правильно оценить, а часть больных и сами не могут ее локализовать или правильно описать;
  • Боль — понятие субъективное, поэтому сила ее не всегда соответствует тому, что описывает больной — кто-то ее преуменьшает, другие — преувеличивают;
  • Отказ пациентов от обезболивания;
  • Наркотические анальгетики могут быть недоступны в нужном количестве;
  • Отсутствие специальных знаний и четкой схемы назначения анальгетиков со стороны врачей онкоклиник, а также пренебрежение назначенной схемой пациента.

Больные онкологическими процессами — особая категория людей, к которым и подход должен быть индивидуальным. Врачу важно выяснить, откуда именно исходит боль и степень ее интенсивности, но в силу разного болевого порога и субъективного восприятия негативной симптоматики пациенты одну и ту же по силе боль могут расценивать по-разному.


По современным данным, 9 из 10 больных могут полностью избавиться от боли либо существенно ее уменьшить при хорошо подобранной анальгетической схеме, но для этого врач должен правильно определить ее источник и силу. На практике же дело нередко происходит иначе: назначаются заведомо более сильные препараты, чем необходимо на данной стадии патологии, пациенты не соблюдают почасовой режим их приема и дозировку.

Причины и механизм боли при онкологических заболеваниях

Всем известно, что главный фактор при появлении боли — сама растущая опухоль, однако существуют и другие причины, ее провоцирующие и усиливающие. Знание механизмов болевого синдрома важно для врача в процессе выбора конкретной терапевтической схемы.

Боль у онкологического больного может быть связана с:

  1. Собственно раковой опухолью, разрушающей ткани и органы;
  2. Сопутствующим воспалением, провоцирующим спазм мускулатуры;
  3. Проведенной операцией (в зоне удаленного образования);
  4. Сопутствующей патологией (артрит, неврит, невралгия).

По степени выраженности различают слабые, умеренные, интенсивные боли, которые пациент может описывать как колющие, жгучие, пульсирующие. Кроме того, боль может носить как периодический характер, так и постоянный. В последнем случае наиболее высок риск депрессивных расстройств и желаний пациента расстаться с жизнью, в то время как ему очень нужны силы для борьбы с болезнью.

Важно отметить, что боль при онкологии может иметь различное происхождение:


  • 45684905689Висцеральная — беспокоит длительно, локализована в брюшной полости, но при этом сам больной затрудняется сказать, что именно болит (давление в животе, распирание в спине);
  • Соматическая — в структурах опорно-двигательного аппарата (кости, связки, сухожилия), не имеет четкой локализации, непрерывно нарастает и, как правило, характеризует прогрессию заболевания в виде метастазирования в костную ткань и паренхиматозные органы;
  • Невропатическая — связана с действием опухолевого узла на нервные волокна, может возникнуть после лучевого или хирургического лечения как следствие повреждения нервов;
  • Психогенная — наиболее «сложная» боль, которая связана с эмоциональными переживаниями, страхами, преувеличением тяжести состояния со стороны пациента, она не купируется анальгетиками и обычно свойственна людям, склонным к самовнушению и эмоциональной неустойчивости.

Учитывая такую разносторонность болевого синдрома, несложно объяснить отсутствие универсального обезболивающего средства. Врач при назначении терапии должен учесть все возможные патогенетические механизмы расстройства, а лечебная схема может сочетать не только медикаментозную поддержку, но и помощь психотерапевта или психолога.

Схема противоболевой терапии в онкологии


На сегодняшний день наиболее эффективной и целесообразной признана трехступенчатая схема лечения боли, при которой переход к следующей группе лекарств возможен только при неэффективности предыдущей в максимальных дозировках. Такая схема предложена Всемирной организацией здравоохранения в 1988 году, применяется повсеместно и одинаково эффективна при раке легких, желудка, молочной железы, саркомах мягких тканей или костей и многих других злокачественных новообразованиях.

58697059687958698

Лечение прогрессирубщей боли начинают с ненаркотических анальгетических средств, постепенно увеличивая их дозу, затем переходят к слабым и сильнодействующим опиатам по схеме:

  1. Ненаркотический анальгетик (нестероидный противовоспалительный препарат — НПВС) с адъювантной терапией (слабая и умеренная боль).
  2. Ненаркотический анальгетик, слабый опиат + адъювантная терапия (умеренная и сильная боль).
  3. Ненаркотические анальгетики, сильный опиоид, адъювантная терапия (при постоянном и выраженном болевом синдроме при раке 3-4 стадии).

При соблюдении описанной последовательности обезболивания эффект может быть достигнут у 90% онкобольных, при этом слабая и умеренная боль исчезает полностью без назначения наркотических средств, а сильная боль устраняется посредством наркотических препаратов опиоидного ряда.

Адъювантная терапия — это применение препаратов с собственными полезными свойствами — антидепрессанты (имипрамин), кортикостероидные гормоны, средства от тошноты и другие симптоматические средства. Их назначают по показаниям отдельным группам больных: антидепрессанты и противосудорожные при депрессии, нейропатическом механизме боли, а при внутричерепной гипертензии, костной боли, сдавлении нервов и спинномозговых корешков неопластическим процессом — дексаметазон, преднизолон.

Глюкокортикостероиды обладают сильным противовоспалительным эффектом. Кроме этого, они повышают аппетит и улучшают эмоциональный фон и активность, что чрезвычайно важно для раковых больных, и могут назначаться параллельно с анальгетиками. Применение антидепрессантов, противосудорожных средств, гормонов позволяет во многих случаях уменьшить дозу анальгетиков.

Назначая лечение, врач должен строго соблюдать основные его принципы:

  • 485690495684599Дозировка обезболивающих препаратов при онкологии подбирается индивидуально исходя из выраженности боли, нужно добиться ее исчезновения или допустимого уровня при запущенном раке при минимально возможном количестве принимаемого лекарства;

  • Прием препаратов осуществляется строго по времени, а не по мере развития боли, то есть следующая доза вводится до того, как перестанет действовать предыдущая;
  • Доза препаратов повышается постепенно, только при неэффективности максимального количества более слабого препарата назначается минимальная дозировка более сильного;
  • Предпочтение следует отдавать лекарственным формам, принимаемым внутрь, используемым в виде пластырей, свечей, растворов, при неэффективности возможен переход к инъекционному пути введения анальгетиков.

Пациент оповещается о том, что назначенное лечение следует принимать по часам и в соответствии с кратностью и дозой, указанными онкологом. Если лекарство перестает действовать, то его сначала меняют на аналог из той же группы, а при неэффективности переходят к более сильным анальгетикам. Этот подход позволяет избежать необоснованно быстрого перехода к сильным препаратам, после начала терапии которыми уже нельзя будет вернуться к более слабым.

Самыми частыми ошибками, которые приводят к неэффективности признанной схемы лечения, считаются неоправданно быстрый переход к более сильным препаратам, когда еще не исчерпаны возможности предыдущей группы, назначение слишком высоких доз, отчего вероятность побочных эффектов резко возрастает, в то время как боль не купируется, а также несоблюдение режима лечения с пропуском доз или увеличением промежутков между приемами препаратов.

I ступень анальгезии

При появлении боли сначала назначаются ненаркотические анальгетики — нестероидные противовоспалительные, жаропонижающие:


  1. Парацетамол;
  2. Аспирин;
  3. Ибупрофен, напроксен;
  4. Индометацин, диклофенак;
  5. Пироксикам, мовалис.

Эти средства блокируют продукцию простагландинов, провоцирующих боль. Особенностью их действия считают прекращение эффекта по достижении максимально допустимой дозы, назначаются они самостоятельно при слабой боли, а при умеренном и сильном болевом синдроме — в сочетании с наркотическими средствами. Особенно эффективны противовоспалительные препараты при метастазировании опухоли в костную ткань.

4956490569045960490

НПВС можно принимать как в виде таблеток, порошков, суспензии, так и инъекционно в виде обезболивающих уколов. Путь введения определяет лечащий врач. Учитывая негативное влияние НПВС на слизистую пищеварительного тракта при энтеральном употреблении, пациентам с гастритом, язвенной болезнью, людям старше 65 лет целесообразно их применять под прикрытием мизопростола или омепразола.


Описанные препараты продаются в аптеке без рецепта, однако не стоит назначать и принимать их самостоятельно, без рекомендаций врача ввиду возможных побочных эффектов. Кроме того, при самолечении меняется строгая схема анальгезии, прием лекарств может стать бесконтрольным, а в будущем это приведет к существенному снижению эффективности терапии в целом.

95608450968409856908409В качестве монотерапии лечение боли можно начать с приема анальгина, парацетамола, аспирина, пироксикама, мелоксикама и др. Возможны сочетания — ибупрофен+напроксен+кеторолак или диклофенак+этодолак. Учитывая вероятные побочные реакции, лучше употреблять их после еды, запивая молоком.

Иъекционное лечение тоже возможно, особенно, при наличии противопоказаний к пероральному приему или снижении эффективности таблеток. Так, обезболивающие уколы могут содержать смесь анальгина с димедролом при слабой боли, при недостаточном эффекте добавляется спазмолитик папаверин, который у курильщиков заменяется кетановом.

Усиление эффекта может дать также дополнение анальгина и димедрола кеторолом. Костные боли лучше ликвидировать такими НПВС как мелоксикам, пироксикам, ксефокам. В качестве адъювантного лечения на 1 этапе лечения могут применяться седуксен, транквилизаторы, мотилиум, церукал.

II ступень лечения


Когда эффект обезболивания не достигается максимальными дозами описанных выше средств, онколог принимает решение о переходе ко второй ступени лечения. На этом этапе прогрессирующую боль купируют слабыми опиоидными анальгетиками — трамадол, кодеин, промедол.

59670596079506970Наиболее популярным препаратом признан трамадол из-за простоты применения, ведь он выпускается в таблетках, капсулах, свечах, растворе для приема внутрь. Ему свойственна хорошая переносимость и относительная безопасность даже при длительном употреблении.

Возможно назначение комбинированных средств, в состав которых входят ненаркотические обезболивающие (аспирин) и наркотические (кодеин, оксикодон), но они имеют конечную эффективную дозу, при достижении которой дальнейший прием нецелесообразен. Трамадол, как и кодеин, может быть дополнен противовоспалительными (парацетамол, индометацин) средствами.

Обезболивающее при раке на второй ступени лечения принимается каждые 4-6 часов, в зависимости от интенсивности болевого синдрома и времени, которое действует препарат у конкретного пациента. Изменять кратность приема лекарств и их дозировку недопустимо.

Обезболивабщие уколы на второй ступени могут содержать трамадол и димедрол (одновременно), трамадол и седуксен (в разных шприцах) под строгим контролем артериального давления.

III ступень


Сильное обезболивающее при онкологии показано в запущенных случаях заболевания (4 стадия рака) и при неэффективности первых двух ступеней анальгетической схемы. Третья ступень включает применение наркотических опиоидных препаратов — морфин, фентанил, бупренорфин, омнопон. Это средства центрального действия, подавляющие передачу болевых сигналов из головного мозга.

4958694085698459068495898

Наркотические анальгетики обладают побочными действиями, наиболее значимым из которых считается привыкание и постепенное ослабление эффекта, требующее увеличения дозы, поэтому необходимость перехода к третьей ступени решается консилиумом специалистов. Только тогда, когда станет точно известно, что трамадол и иные более слабые опиаты уже не действуют, оправдано назначение морфина.

Предпочтительные пути введения — внутрь, подкожно, в вену, в виде пластыря. В мышцу их применять крайне нежелательно, так как при этом больной испытает сильную боль от самого укола, а действующее вещество будет всасываться неравномерно.

Наркотические обезболивающие могут нарушить работу легких, сердца, привести к гипотонии, поэтому при их постоянном приеме целесообразно держать в домашней аптечке антидот — налоксон, который при развитии побочных реакций быстро поможет больному вернуться в нормальное состояние.

85496840958694859684958Одним из наиболее назначаемых препаратов уже давно остается морфин, длительность анальгезирующего эффекта которого достигает 12 часов. Начальную дозу в 30 мг при нарастании боли и снижении эффективности увеличивают до 60, вводя препарат дважды в сутки. Если пациент получал обезболивающие уколы и переходит на пероральное лечение, то количество лекарства увеличивается.

Бупренорфин — другой наркотический анальгетик, который имеет менее выраженные побочные реакции, нежели морфин. При применении под язык эффект начинается спустя четверть часа и становится максимальным через 35 минут. Действие бупренорфина длится до 8 часов, но принимать его нужно каждые 4-6 часов. При начале терапии препаратом онколог порекомендует соблюдать постельный режим на протяжении первого часа после приема однократной дозы лекарства. При приеме сверх максимальной суточной дозы в 3 мг эффект бупренорфина не увеличивается, о чем всегда предупреждает лечащий врач.

При постоянных болях высокой интенсивности пациент принимает анальгетики по прописанной схеме, самостоятельно не меняя дозировку и мне пропуская очередной прием лекарства. Однако случается, что на фоне проводимого лечения боль внезапно усиливается, и тогда показаны быстро действующие средства — фентанил.

85460984569849568Фентанил обладает рядом преимуществ:

  • Быстрота действия;
  • Сильный анальгезирующий эффект;
  • Повышение дозы повышает и эффективность, нет «потолка» действия.

Фентанил может вводиться инъекционно либо применяться в составе пластырей. Обезболивающий пластырь действует на протяжении 3 суток, когда происходит медленное высвобождение фентанила и поступление в кровоток. Действие препарата начинается спустя 12 часов, но если пластыря оказывается недостаточно, то возможно дополнительное внутривенное введение до достижения эффекта пластыря. Дозировка фентанила в пластыре подбирается индивидуально исходя из уже назначенного лечения, но пожилым онкобольным его требуется меньше, нежели молодым пациентам.

Применение пластыря обычно показано на третьей ступени анальгетической схемы, а особенно — при нарушении глотания или проблемах с венами. Часть больных предпочитают пластырь как более удобный способ приема лекарства. Фентанил обладает побочными эффектами, в числе которых — запор, тошнота, рвота, однако при употреблении морфина они более выражены.

В процессе борьбы с болью специалисты могут использовать самые разные пути введения лекарств, помимо привычных внутривенного и перорального — блокады нервов анестетиками, проводниковая анестезия зоны роста неоплазии (на конечностях, структурах таза, позвоночника), эпидуральное обезболивание с установкой постоянного катетера, введение лекарств в миофасциальные промежутки, нейрохирургические операции.

Обезболивание в домашних условиях подчиняется тем же требованиям, что и в клинике, но при этом важно обеспечить постоянный контроль лечения и коррекцию доз и наименований лекарств. Иными словами, дома нельзя заниматься самолечением, а следует строго соблюдать назначения онколога и следить, чтобы лекарство было принято в установленное время.

Народные средства, хоть и пользуются большой популярностью, все же не способны купировать сильнейшую боль, сопутствующую опухолям, хотя в интернете много рецептов лечения кислотой, голоданием и даже ядовитыми травами, что недопустимо при раке. Пациентам лучше довериться лечащему врачу и признать необходимость медикаментозного лечения, не тратя время и ресурсы на заведомо неэффективную борьбу с болью.

Источник: onkolib.ru

Боль как неизменный спутник рака

Боль при онкологии чаще возникает на поздних стадиях заболевания, вначале доставляя пациенту существенный дискомфорт, а впоследствии делая жизнь невыносимой. Около 87% раковых больных испытывают боли той или иной степени выраженности и нуждаются в постоянном обезболивании.

Онкологические боли могут быть вызваны:

  • самой опухолью с поражением внутренних органов, мягких тканей, костей;
  • осложнениями опухолевого процесса (некрозы, воспаления, тромбозы, инфицирование органов и тканей);
  • астенизацией (запоры, трофические язвы, пролежни);
  • паранеопластическим синдромом (миопатия, нейропатия и артропатия);
  • противоопухолевой терапией (осложнение после хирургических операций, химиотерапии и лучевой терапии).

Онкологическая боль также может быть острой и хронической. Возникновение острой боли нередко свидетельствует о возникновении рецидива или распространении опухолевого процесса. Она, как правило, имеет ярко выраженное начало и требует короткого по времени лечения препаратами, дающими быстрый эффект. Хроническая боль при онкологии обычно необратима, имеет тенденцию к усилению и поэтому требует длительной терапии.

По интенсивности боль при раке может быть слабой, умеренной и сильной.

Онкологические боли также могут подразделяться на ноцицептивные и невропатические. Ноцицептивная боль вызывается повреждением тканей, мышц и костей. Невропатическая боль обусловлена поражением или раздражением центральной и/или периферической нервной системы.

Невропатические боли возникают спонтанно, без видимых причин и усиливаются при психоэмоциональных переживаниях. Во время сна они, как правило, ослабевают, тогда как ноцицептивная боль не изменяет своего характера.

Медицина позволяет достаточно эффективно управлять большинством видов боли. Одним из лучших способов контроля боли является современный комплексный подход, сочетающий медикаментозные и немедикаментозные методы обезболивания при раке. Роль обезболивания в терапии онкологических заболеваний является исключительно важной, поскольку боль у раковых больных не является защитным механизмом и не носит временного характера, причиняя человеку постоянные страдания. Обезболивающие препараты и методики применяют для того, чтобы предотвратить негативное воздействие боли на пациента и по возможности сохранить его социальную активность, создать приближенные к комфортным условия существования.

Выбор метода обезболивания при раке: рекомендации ВОЗ

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала трехступенчатую схему обезболивания онкологических больных, в основе которой лежит принцип последовательности применения препаратов в зависимости от интенсивности боли. Очень важным является немедленное начало фармакотерапии при первых признаках появления боли, чтобы предупредить ее трансформацию в хроническую. Переход со ступени на ступень необходимо производить только в тех случаях, когда лекарственный препарат неэффективен даже в своей максимальной дозировке.

  1. Первая ступень — слабая боль. На этом этапе больному назначают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). К ним относятся всем известные анальгин, аспирин, парацетамол, ибупрофен и многие другие более сильные препараты. Режим приема подбирают исходя из особенностей заболевания и индивидуальной непереносимости тех или иных средств. Если препарат этой группы не дает нужного эффекта, не следует сразу переходить к наркотическим обезболивающим. Рекомендуется выбирать анальгетик следующей ступени по градации ВОЗ:
    • парацетамол — 4 раза в сутки по 500–1000 мг;
    • ибупрофен — 4 раза в сутки по 400–600 мг;
    • кетопрофен — 4 раза в сутки по 50–100 мг;
    • напроксен — до 3 раз в сутки по 250–500 мг.

    При назначении НПВС следует учитывать, что они способны вызывать кровотечения в желудочно-кишечном тракте, поэтому обезболивание путем сильного увеличения дозы недопустимо.

  1. Вторая ступень — умеренная боль. На этом этапе, чтобы снять боль при раке, к препаратам НПВС добавляют слабые опиаты, такие как кодеин, трамадол (трамал). Эта комбинация помогает существенно повысить эффект каждого лекарственного средства. Особенно действенной является комбинация неопиоидных анальгетиков с трамадолом. Трамадол может применяться как в виде таблеток, так и в инъекциях. Инъекции рекомендуют тем пациентам, у которых трамадол в таблетках вызывает тошноту. Возможно применение трамадола с димедролом в одном шприце и трамадола с реланиумом в разных шприцах. При обезболивании этими препаратами обязательно нужно контролировать артериальное давление.
    Применение слабых опиатов совместно с НПВС помогает достичь обезболивания путем использования меньшего количества наркотических средств, поскольку они воздействуют на центральную нервную систему, а НПВС — на периферическую.
  2. Третья ступень — сильная и нестерпимая боль. Назначают «полноценные» наркотические анальгетики, поскольку препараты первых двух ступеней необходимого действия не оказывают. Решение о назначении наркотических анальгетиков принимает консилиум. Обычно в качестве лекарственного средства используется морфин. В некоторых случаях назначение этого препарата является оправданным, но следует помнить, что морфин — сильный наркотик, вызывающий привыкание. Кроме того, после его использования более слабые анальгетики необходимого эффекта уже не дадут, и дозу морфина придется наращивать. Поэтому до назначения морфина следует проводить обезболивание менее сильными наркотическими анальгетиками, такими как промедол, бупронал, фентонил. Прием наркотических препаратов при обезболивании следует производить строго по часам, а не по требованию больного, поскольку в противном случае пациент за короткий промежуток времени может дойти до максимальной дозы. Препарат применяется перорально, внутривенно, подкожно или трансдермально. В последнем случае используется обезболивающий пластырь, пропитанный анальгетиком и наклеиваемый на кожу.

Внутримышечные инъекции наркотических анальгетиков очень болезненны и не обеспечивают равномерного всасывания препарата, поэтому этого способа следует избегать.

Для достижения максимального эффекта следует вместе с анальгезирующими средствами использовать и адъювантные, такие как кортикостероиды, нейролептики и антиконвульсанты. Они усиливают эффект обезболивания в том случае, если боль вызвана поражениями нервов и нейропатией. При этом доза обезболивающих может быть существенно уменьшена.

Чтобы выбрать правильный метод обезболивания следует, прежде всего, оценить боль и уточнить ее причину. Боль оценивается путем вербального опроса пациента или по зрительной аналоговой шкале (ЗАШ). Эта шкала представляет собой 10-сантиметровую линию, на которой больной отмечает уровень испытываемой боли от показателя «нет боли» до «самая сильная боль».

В оценке болевого синдрома врач также должен ориентироваться на следующие показатели состояния пациента:

  • особенности роста опухоли и их связь с болевым синдромом;
  • функционирование органов, влияющих на активность человека и качество его жизни;
  • психическое состояние — тревожность, настроение, болевой порог, коммуникабельность;
  • социальные факторы.

Кроме того, врач обязательно должен собрать анамнез и провести физикальное обследование, включающее:

  • этиологию боли (рост опухоли, обострение сопутствующих заболеваний, осложнения в результате лечения);
  • локализацию очагов боли и их количество;
  • время появления боли и ее характер;
  • иррадиацию;
  • методы лечения боли в анамнезе;
  • наличие депрессии и психологических расстройств.

При назначении обезболивания врачами иногда допускаются ошибки в выборе схемы, причина которых кроется в неправильном установлении источника боли и ее интенсивности. В некоторых случаях это происходит по вине пациента, который не хочет или не может правильно описать свои болевые ощущения. Среди типичных ошибок можно выделить:

  • назначение опиоидных анальгетиков в тех случаях, когда можно обойтись менее сильными препаратами;
  • неоправданное увеличение дозы;
  • неправильный режим приема обезболивающих средств.

При грамотно выбранной схеме обезболивания не происходит разрушения личности пациента, при этом его общее состояние значительно улучшается.

Виды местного и общего обезболивания при онкологии

Общее обезболивание (аналгезия) — это состояние, характеризующееся временным выключением болевой чувствительности всего организма, вызванное воздействием наркотических веществ на центральную нервную систему. Больной находится в сознании, но поверхностная болевая чувствительность отсутствует. Общее обезболивание устраняет осознанное восприятие боли, но не обеспечивает блокады ноцицептивных импульсов. Для общего обезболивания в онкологии применяются в основном фармакологические препараты, принимаемые перорально или путем инъекций.

Местное (регионарное) обезболивание основывается на блокировании болевой чувствительности на определенном участке тела пациента. Применяется для лечения болевых синдромов и в комплексной терапии травматического шока. Один из видов регионарной анестезии — блокада нервов местными анестетиками, при которой препарат вводится в область крупных нервных стволов и сплетений. При этом устраняется болевая чувствительность в области блокируемого нерва. Основные препараты — ксикаин, дикаин, новокаин, лидокаин.

Спинальное обезболивание — один из видов местной анестезии, при котором раствор препарата вводят в позвоночный канал. Анестетик действует на нервные корешки, в результате чего происходит анестезия части тела, находящейся ниже места прокола. В том случае, если относительная плотность введенного раствора меньше плотности спинномозговой жидкости, то возможно обезболивание и выше места пункции. Вводить препарат рекомендуется до позвонка Т12, поскольку в противном случае может произойти нарушение дыхания и деятельности сосудодвигательного центра. Точным показателем попадания обезболивающего препарата в позвоночный канал является вытекание жидкости из иглы шприца.

Эпидуральные методики — вид местного обезболивания, при котором анестезирующие средства вводятся в эпидуральное — узкое пространство, находящееся снаружи позвоночного канала. Обезболивание обуславливается блокадой спинномозговых корешков, спинальных нервов и непосредственным воздействием обезболивающих средств. При этом не оказывается воздействия ни на головной, ни на спинной мозг. Обезболивание захватывает большую зону, поскольку препарат опускается и поднимается по эпидуральному пространству на весьма значительное расстояние. Такой вид обезболивания может проводиться однократно через иглу шприца или многократно через установленный катетер. При подобном методе с использованием морфина требуется доза во много раз меньше дозы, применяемой при общем обезболивании.

Нейролизис. В тех случаях, когда больному показана постоянная блокада, проводится процедура нейролизиса нервов, основанная на денатурации белков. При помощи этилового спирта или фенола разрушаются тонкие чувствительные нервные волокна и другие виды нервов. Эндоскопический нейролизис показан при хроническом болевом синдроме. В результате процедуры возможно повреждение окружающих тканей и сосудов, поэтому он назначается только тем больным, у которых исчерпаны все другие возможности обезболивания и с предполагаемым сроком жизни не более полугода.

Введение препаратов в миофасциальные триггерные пункты. Триггерными пунктами называют небольшие уплотнения в мышечных тканях, возникающие в результате различных заболеваний. Боль возникает в мышцах и фасциях (тканевой оболочке) сухожилий и мышц. Для обезболивания применяют медикаментозные блокады с применением прокаина, лидокаина и гормональных средств (гидрокортизон, дексаметазон).

Вегетативные блокады являются одним из эффективных местных методов обезболивания при онкологии. Как правило, они используются при купировании ноцицептивной боли и могут применяться для любого отдела вегетативной нервной системы. Для проведения блокад используются лидокаин (эффект 2–3 часа), ропивакаин (до 2 часов), бупивакаин (6–8 часов). Вегетативные медикаментозные блокады также могут быть однократными или курсовыми в зависимости от тяжести болевого синдрома.

Нейрохирургические подходы применяются в качестве метода местного обезболивания при онкологии в том случае, когда паллиативные средства не справляются с болью. Обычно такое вмешательство применяется для разрушения путей, по которым болевые ощущения передаются от пораженного органа к головному мозгу. Этот метод назначается довольно редко, поскольку может вызвать серьезные осложнения, выражающиеся в нарушении двигательной активности или чувствительности определенных участков тела.

Анальгезия, контролируемая пациентом. По сути, к анальгезии такого типа можно отнести любой метод обезболивания, при котором больной сам контролирует потребление анальгетиков. Самая распространенная ее форма — это применение в домашних условиях ненаркотических препаратов типа парацетамола, ибупрофена и других. Возможность самостоятельно принимать решение об увеличении количества препарата или его замене в случае отсутствия результата дает пациенту ощущение владения ситуацией и снижает тревогу. В стационарных условиях под контролируемой анальгезией понимают установку инфузионного насоса, который подает больному дозу внутривенного или эпидурального обезболивающего каждый раз, когда тот нажимает кнопку. Количество подач лекарства в сутки ограничено электроникой, особенно это важно для обезболивания при помощи опиатов.

Обезболивание при онкологии — одна из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. Эффективная борьба с болью является первоочередной задачей, сформулированной ВОЗ, наряду с первичной профилактикой, ранним выявлением и лечением заболевания. Назначение вида противоболевой терапии проводится только лечащим врачом, самостоятельный выбор препаратов и их дозировки недопустим.

Боли онкологии препараты

Источник: www.pravda.ru

В программе ВОЗ по борьбе против рака медицинским, социальным и гуманным аспектам помощи онкологическим больным уделено большое внимание. Существует тщательно разработанная статистика заболеваемости и смертности от рака, но практически отсутствуют статистические эпидемиологические исследования по различным формам и стадиям заболеваний. Нет оптимальной организации специализированной помощи больным с генерализацией опухолевого процесса.

Ежегодно во всем мире диагностируется примерно 6 млн новых случаев рака, в основном в старшей возрастной группе. Популяция имеет тенденцию к старению, следовательно, число больных будет и дальше расти. Из данных ряда исследований известно, что 25% больных умирают без адекватной помощи.

В нашей стране из 500 тыс. больных с впервые установленным диагнозом злокачественного образования у 20% оказывается IV стадия болезни, 30% умирают в течение первого года, что обусловлено целым рядом медицинских, социальных и финансовых проблем .

Около 3,5 млн больных ежедневно страдают от болей разной интенсивности. По данным зарубежных клиник [1, 2], около 40% больных с промежуточными стадиями процесса и 60–87% с генерализацией заболевания испытывают боли в диапазоне от умеренных до сильных.

 

Ежегодно в мире диагностируют около 6 млн новых случаев рака.

Последние недели и месяцы жизни больные с IV стадией проводят в состоянии крайнего дискомфорта, поэтому при наличии минимально благоприятного прогноза необходимо обеспечивать этой категории больных максимально удовлетворительные условия жизни. В облегчении страданий этих пациентов за последние годы наметился определенный прогресс. Это обусловлено не столько появлением новых методов обезболивания, сколько улучшением качественных характеристик существующих.

Этические аспекты проблемы помощи этим больным направлены на улучшение качества жизни.

Во многих клиниках онкологического профиля нашей страны подготовлены специалисты по симптоматической терапии, квалифицированно разбирающиеся в вопросах диагностики и лечения боли. Вместе с онкологами они координируют специализированную терапию боли с другими методами лечения.

Трудности в проведении симптоматической терапии возникают, когда больному необходима помощь в домашних условиях. Оптимальным в этом случае будет сотрудничество участкового терапевта, районного онколога, членов семьи и самого больного.

Члены семьи, близкие родственники и друзья больного должны помочь создать вокруг него некую социальную изоляцию. Их уверенное поведение и доброжелательное отношение, коммуникабельность в значительной степени помогут обеспечить больному максимальную моральную поддержку.

Боль – одно из страшных последствий для онкологического больного. Для клиницистов – одна из самых трудных проблем диагностики и лечения в онкологии. Боль по своей природе может быть классифицирована, как остраю либо хроническая. Длительность острой боли составляет меньше 3 мес, хронической – больше 3 мес, что обусловливает различие в подходе к больному и терапевтической тактике. Сам факт существования боли может трансформироваться из простого симптома (боль=сигнал тревоги) в сложный синдром (боль=болезнь). Хроническую боль нельзя рассматривать, как сугубо болевой симптом, только долго существующий. Хроническую боль от острой отличает целая сумма неврологических, нейропсихологических и прочих признаков.

Острая боль, недавно возникшая, имеет огромное значение как острый симптом, сигнал тревоги. Она требует всего комплекса диагностических процедур для определения своей причины.

Защитная роль боли менее очевидна в хронической фазе процесса. Какова ее защитная функция? “Боль не защищает, а принижает человека” (Лериш, 1957). “Хроническая боль разрушает психически, психологически и социально” (Стернбах, 1974). Если боль имеет тенденцию к персистенции, ее развитие должно зависеть от различных психологических и сопутствующих причин, условий, способных привести к постоянному патологическому раздражителю. Термин “хроническая боль” применяется в двух отличающихся друг от друга случаях: раковые боли и хронические боли неонкологического происхождения. Онкологическая боль больше похожа на персистирующую “острую” боль. Подход и терапия в этих двух случаях неодинаковы.

Интенсивность онкологической боли не зависит напрямую ни от типа, ни от распространенности тканевого поражения. Действительно, маленькая опухоль может вызвать очень сильную боль и наоборот. Все зависит от механизма поддержания болевого симптома.

В случае онкологического заболевания следует говорить о настоящем болевом синдроме, в котором симптомы есть результат суммы эпизодов острых болей, превратившихся в хронические.

Боль редко возникает в начале заболевания и далеко не всегда является основой диагностики рака на раннем этапе. Только 10–20% опухолей проявляются в своем начале болевыми симптомами. Постоянная локализованная боль, не поддающаяся лечению, – всегда сигнал тревоги. Однако нередко боль является признаком рецидива. Наш клинический опыт позволяет считать боль достаточно точным и ранним признаком рецидива, сигналом тревоги, который в каждом случае должен стать поводом для изменения терапии.

Боль почти всегда сопутствует далеко зашедшим стадиям заболевания. Боль нередко является результатом противораковой терапии, и следует немедленно начать ее купирование для того, чтобы избежать перехода в хроническую стадию. В то же время не следует забывать, что более 80% болевых синдромов можно излечить или существенно облегчить с помощью простых методик, рекомендуемых ВОЗ.

Определение причины онкологических болей представляет собой главную проблему, с которой сталкивается клиницист. Это самая трудная часть диагноза, разрешимая при осмотре и дополнительном обследовании.

“Любая боль, если не определен ее источник, у онкологического больного должна рассматриваться как боль при рецидиве”. Необходимо внимательно рассмотреть изменения характеристик боли: интенсивность, иррадиация, применение эффективного анальгетика, новая боль и т.д. Боли могут быть следствием продолжения роста опухоли, прорастания ее в окружающие ткани, метастазирования, присоединения инфекции, применения диагностических и лечебных процедур.

Боли, обусловленные прогрессированием основного заболевания, воздействуют на весь организм, но необходимо выделить несколько важных синдромов в зависимости от преимущественного поражения.

Методы оценки боли в онкологии

Боли у онкологических больных следует определять, оценивать, лечить и предупреждать систематически и приоритетно, как особый симптом рака.

Тяжелая болезнь у большинства пациентов выражается в появлении подсознательного комплекса “боль – болезнь”. По этой причине надо оценивать состояние личности, а не собственно болезни и никогда не забывать, что рак влияет на желание жить и на активность человека больше, чем любое другое заболевание.

Боль в ряде случаев связана непосредственно с опухолью или является последствием лечения. Боль может быть постоянной или усиливаться, исчезать или появляться с течением времени, менять топографию.

При возникновении любой боли необходимо:

• проанализировать историю заболевания, историю боли (условия ее появления, факторы, обусловливающие ее усиление или уменьшение, длительность, характер);

• уточнить топографию боли, учитывая, что зоны иррадиации висцеральных и соматогенных болей могут перекрываться (так, боль в плече может быть обусловлена костными разрушениями (шея, плечо, лопатка), невралгией СIII, висцеральными расстройствами над диафрагмой (плевра), под диафрагмой (печень, желчный пузырь, угол толстой кишки);

• уточнить механизм боли – ноцицептивной (неврогенной), вызванной симпатическими, висцеральными, костными расстройствами;

• оценить в общепризнанных терминах ее характер и интенсивность;

• изучить используемые больным анальгетики и их эффективность, пути введения, продолжительность приема препаратов, побочные реакции.

Боль всегда субъективна, и независимо от оценки ее врачом больной должен сам уметь оценить свою боль. Существует много оценочных тестов боли в виде опросников, лестниц, баллов. Самой распространенной, “рабочей” и простой для больного является балльная система, градуированная от 0 до 4, где 0 – нет боли, 1 – умеренная боль, 2 – средняя, 3 – сильная и 4 – очень сильная, мучительная.

Самая известная и часто применяемая аналоговая визуальная лестница (АВЛ) представляет собой линию длиной в 100 мм, с одной стороны имеется обозначение “боли нет”, с другой – “боль непереносима”. Больного просят поставить метку между этими двумя полюсами для обозначения интенсивности боли. Показатель измеряют в мм. Такая же лестница выражается числовым рядом от 0 (отсутствие боли) до 100 (непереносимая боль) или в процентах. Общий недостаток этих лестниц в оценке только одного критерия – интенсивности, что редуцирует возможность оценки других параметров, специфичных для онкологической боли. Используется также опросник, ассоциирующий лестницу типа АВЛ с оценкой качества жизни, учитывающий физическую активность больного.

Интенсивность боли может изменяться в различные отрезки времени в течение дня; если больной регистрирует эти изменения, то становится возможным оценить эффективность проводимой анальгезирующей терапии. Большинство пациентов соглашается проводить ежедневную регистрацию болей, причем они могут рассчитывать на повышение эффективности лечения, благодаря их собственному вкладу – ведению подобного дневника.

Учитывая многогранность проявлений хронической боли и разнообразие методов диагностики для оценки эффективности лечебных мероприятий, необходимо использовать комплексный подход, который может рассматриваться в трех основных направлениях: оценка характера боли, терапевтическая тактика и постоянный уход.

Оценка характера боли включает понимание не только физического, но и психологического, духовного, межличностного, социального и финансового компонентов. Ответственность за такую оценку лежит в первую очередь на лечащем враче. Пренебрежение этими рекомендациями служит главной причиной неправильной оценки характера боли и неадекватного ее контроля. В структуре хронического болевого синдрома могут присутствовать или доминировать различные типы болей: соматические, висцеральные, деафферентационные. Каждый тип болей обусловлен различной степенью повреждения тканей и органов больного как самой опухолью, так и ее метастазами.

У онкологических больных IV клинической группы можно наблюдать боли нескольких типов одновременно, что затрудняет их дифференциальную диагностику.

Итак, принципы комплексного и адекватного лечения болевого синдрома у онкологических больных основывается прежде всего на учете причин и механизмов возникновения и развития боли в каждом конкретном случае.

Лечение болевого синдрома

Наиболее простым и доступным и для больных, и для врачей всех специальностей является метод фармакотерапии. Знание фармакологии анальгетиков может сделать эффективной терапию раковой боли. В настоящее время в терапии боли применяют ненаркотические и наркотические анальгетики по трехступенчатой схеме, состоящей из последовательного применения анальгетиков с возрастающей силой действия в сочетании с адъювантной терапией (коанальгетики) по мере увеличения интенсивности боли. Одновременно с назначением обезболивания необходимо начать терапию опухолевого процесса.

Достижение оптимального обезболивания определяется 3 основными правилами:

1. Выбирать препарат, устраняющий или заметно уменьшающий боли за 2–3 дня.

2. Назначать анальгетики строго по “часовой” схеме, т.е. очередную дозу препарата больной должен получать до прекращения действия предыдущей дозы.

3. Прием обезболивающих препаратов должен происходить “по восходящей” – от максимальной слабодействующей дозы до минимальной сильнодействующей.

При подборе больному анальгетика и начальной дозы следует учитывать: возраст, степень истощения, интенсивность боли, ранее применявшиеся обезболивающие средства и их эффективность, состояние функции печени, почек, степень усвоения препарата, особенно при оральном пути введения.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) имеют периферический механизм действия с преимущественным противовоспалительным эффектом. Анальгезирующее действие их заключается в торможении синтеза простагландинов, участвующих в развитии боли, обусловленной воспалительным процессом (метастазы в кости, перитуморальное воспаление, отек тканей).

Если в процессе лечения начальная доза препарата оказывается недостаточной (малоэффективной), ее следует увеличить. Для предупреждения возвращения боли следует сократить интервалы между приемами препарата с целью поддержания его постоянной концентрации в плазме крови. Если препарат перестал быть эффективным в максимальной дозе, не следует назначать другие препараты этой же группы, а надо сразу переходить на слабые опиоиды. Для усиления анальгезирующего эффекта и продолжительности действия НПВП дополнительно в этот же период назначают коанальгетики. Витамины, барбитураты, кофеин назначать нельзя.

Противопоказания к назначению НПВП: аллергические реакции, заболевания ЖКТ (язвенная болезнь в анамнезе), бронхиальная астма, ректиты (при назначении свечей), нарушения свертывающей системы крови.

Опиоиды

По действию на опиат-рецепторы опиоды делятся на три группы:

• чистые агонисты (морфин, кодеин, фентанил, трамадол);

• агонисты-частичные антагонисты (бупренорфин);

• агонисты-антагонисты (морадол-стадол, нубаин-налбуфин).

Необходимо помнить, что некоторые препараты, имеющие свойства морфина (агониста), при совместном с ним назначении действуют, как антагонисты. Чистые агонисты не имеют потолка действия и не уменьшают эффекта прочих при одновременном приеме.

Слабыми опиоидами можно считать кодеин, дигидрокодеин, трамадол, просидол. Эти препараты хорошо совместимы с НПВП и успешно используются в повседневной практике (пропись кодеина с парацетамолом: кодеин 30–60 мг каждые 5–6 ч + парацетамол 350–1000 мг). Побочная реакция – запоры.

Сильные опиоиды: морфин гидрохлорид, морфин сульфат (МСТ), омнопон, фентанил, промедол.

Использование наркотических анальгетиков остается самым распространенным, простым и эффективным способом купирования сильной боли. Они эффективны у 80% больных, если назначать их правильно:

• орально, если это возможно;

• регулярно, “по часам”, через определенные промежутки времени, а не по требованию;

• доза должна быть тщательно подобрана и эффективна.

К сожалению, целый ряд существующих предубеждений препятствует применению наркотических анальгетиков в лечении болевого синдрома: привыкание, опасность депрессии дыхания, развитие эйфории или депрессии. Оценка продолжительности возможной жизни больного не должна влиять на выбор анальгетика. Независимо от стадии заболевания и прогноза, пациенты с сильной болью должны получать сильные обезболивающие препараты.

Характерное свойство опиатов – быстрое купирование сильной боли на 10–12 ч. Однако так же быстро развивается резистентность к этим препаратам: уже через 2–3 недели первоначальная доза оказывается недостаточной. Анальгезирующий эффект укорачивается, это приводит к увеличению дозы и, в дальнейшем, к развитию нежелательных реакций – тошноты, рвоты, головокружения, сонливости, запоров, нарушений сознания.

Нежелательные явления могут возникать и без увеличения дозы, если при назначении препаратов не были учтены состояние, нарушения гомеостаза, выраженность интоксикации. Известно, что наркотические анальгетики метаболизируются в основном в печени. Следовательно, больным с нарушением функции печени указанные препараты надо назначать с большой осторожностью (возможно накопление их метаболитов в гепатоцитах). Продукты деградации опиоидов выделяются через кишечник и с мочой. При явном нарушении функции почек даже небольшие дозы опиатов могут привести к развитию тяжелых токсических последствий. При гипоальбуминемии дозы как опиатов, так и ненаркотических анальгетиков необходимо корригировать из-за снижения связывания активных фракций белками крови и более длительной их циркуляции. В этом случае усиливается чувствительность больного ко всем анальгетикам.

Пути введения и дозы опиоидов

При отсутствии противопоказаний предпочтение следует отдавать оральному приему препаратов. Больной при этом сохраняет самостоятельность, что очень важно в психологическом отношении. В то же время оральные дозы плохо контролируют многие виды онкологической боли, а дисфагия, анорексия, тошнота/рвота, нарушения сознания делают этот путь введения невозможным.

На практике растворимые формы опиоидов (промедол, омнопон, морфин) – это начало терапии боли по “восходящей лестнице”. Следующая фаза – пролонгированные формы таблеток: морфин сульфат 30, 60, 100 мг.

Безусловно, необходимо оценивать эффективность лечения каждые 24 ч и адаптировать дозы в соответствии с состоянием больного, эффективностью анальгезии и силой побочных явлений.

Между фиксированными введениями морфина по необходимости (“прострел” боли) добавляют промежуточные дозы растворимых опиоидов или пролонгированного морфина в дозе, равной 1/6 суточной дозы морфина. Достаточно рассчитать интердозы на 24 ч, потом на этом основании можно увеличивать базовую дозу. С другой стороны, назначение интердоз очень полезно при непостоянных болях. Дополнительные приемы помогают либо предупредить планируемую боль (болезненная процедура, например, иммобилизация), либо быстро контролировать любую новую боль. Если число промежуточных доз становится слишком большим, пересчитывается базовая ежедневная доза обезболивания. Если же их число ограничено, продолжается введение прежней базовой дозы с возможностью повторного приема интердоз.

Если врачу сложно произвести расчет интердоз, можно просто добавить к базовой терапии слабый опиоид просидол, который быстро всасывается во рту и хорошо купирует “прорывы”. Коэффициент пересчета опиоидов определить достаточно сложно, поэтому рационально назначать наркотические анальгетики по “восходящей лестнице” – промедол-омнопон-морфин.

Больного следует особо предупредить о побочных реакциях: головокружении, тошноте, рвоте, кожном зуде, запорах. Риск передозировки наркотиков невелик, если больной находится под постоянным медицинским контролем.

Коанальгетики

Термин “коанальгетики” объединяет группу препаратов,обладающих, кроме основного действия, эффектами, за счет которых они могут уменьшать боли: трициклические антидепрессанты, кортикостероиды, антиэпилептические препараты. Эти препараты следует применять на каждом этапе лечения.

Кортикостероиды очень широко применяют в лечении онкологических больных. Их включают почти во все химиотерапевтические протоколы за счет карциностатического эффекта. Еще чаще кортикостероиды применяют для симптоматического лечения за счет мощного противовоспалительного, кальцийснижающего и противоотечного эффекта.

Кортикостероиды имеют большое значение в снижении внутричерепного давления и компрессии спинного мозга. Комбинация кортикостероидов и обезболивающих препаратов особенно показана при нейрогенных (брахиальных и люмбосакральных) онкогенных плексопатиях. Костные метастазы – другое показание для применения кортикостероидов в сочетании с НПВП (следует учитывать ульцерогенный эффект).

Побочные эффекты проявляются при длительном применении, поэтому следует постоянно стремиться к применению минимальных доз. Абсолютные противопоказания – острая язва, неконтролируемая артериальная гипертония, декомпенсированный диабет, острые психические расстройства, неконтролируемые инфекции.

 

Схема лечения боли (ВОЗ)

 Боль слабая/умеренная — ненаркотические анальгетики.

 Боль средней интенсивности — слабые опиоиды.

 Интенсивная боль — сильные опиоиды.

 Мучительная боль — инвазивные методы обезболивания.

Дозы: 2–4 мг/кг в сутки преднизолона, метилпреднизолона или 0,5 мг/кг дексаметазона, бетаметазона внутримышечно или внутривенно с последующим снижением доз или переходом на таблетки.

Трициклические антидепрессанты очень часто используются в лечении нейрогенных болей. Существует три механизма действия: потенцирование действия опиоидов, прямое обезболивающее действие, улучшение настроения, независимо от анальгезирующего эффекта. Амитриптилин – наиболее изученное в диабетологии и лечении постгерпетических болей вещество, являющееся препаратом выбора. В ассоциации с морфином эффективен при онкологической боли. Обезболивающий эффект наступает в течение 15 дней с начала приема и достигает максимума к 4–6-й неделе. Лечение начинают с маленьких доз (10–25 мг) по утрам и при хорошей переносимости эмпирически доводят до 50–75, даже 150–200 мг. Лечение продолжают несколько месяцев, затем дозу препарата прогрессивно снижают, ориентируясь на самочувствие больного. Нежелательными эффектами являются седация, ортостатическая гипотензия, антихолинергические эффекты – сухость во рту, запоры, острая задержка мочи.

Антиэпилептические препараты в основном применяют при сильных нейрогенных болях (стреляющих, типа электрических разрядов). Препаратом выбора является карбамазепин. В сочетании с антидепрессантами хорошо переносится, эффект обычно наступает через 1–3 дня. При преждевременной отмене (препарат назначают длительно) боли возобновляются. Начальная доза составляет 1 таблетку 2 раза в день, ее постепенно увеличивают до 6 таблеток в день. Обратимая гематологическая токсичность требует осторожности при сочетании с другими препаратами с аналогичной токсичностью. Побочные эффекты (сонливость, сухость во рту, гипотензия, запоры) коррелируют с дозой.

Антиспастические препараты иногда применяются при висцеральных болях, но усиление эффекта опиоидов не доказано, они имеют значение только в плане премедикации к анальгезии.

В тех случаях, когда исчерпана возможность лекарственной терапии, следует использовать специальные, так называемые инвазивные методы, когда наркотические препараты в гораздо меньших дозах вводятся эпидурально/субарахноидально квалифицированными специалистами.

Источник: www.rmj.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.