Болеутоляющие средства при онкологии


У онкологических больных боль присутствует постоянно. Клиническая картина болевых ощущений при онкологии зависит от поражённого органа, общего состояния организма, порога болевой чувствительности. Лечение физической боли и психического состояния требует участия команды докторов – онкологов, радиологов, хирургов, фармакологов, психологов. Высокопрофессионально в онкологическом направлении работают врачи Юсуповской больницы в Москве. Онкологами разработана поэтапная схема лечения боли, что позволяет значительно облегчить состояние пациента и избавить его от мучительных болевых приступов.

Обезболивание при раке

Обезболивание при раке – неотъемлемая часть медицинских манипуляций. Боль — сигнал о том, что болезнь прогрессирует.


медицинской точки зрения, боль – это первый сигнал того, что нужно обратиться за помощью. Ощущение боли возникает при раздражении чувствительных нервных окончаний, которые распространены по организму. Болевые рецепторы восприимчивы к любым раздражителям. У каждого пациента чувствительность определяется индивидуально, поэтому описание боли у каждого разное. В случае опухолевого процесса боль не характеризуется как временное явление, она приобретает постоянное, хроническое течение и сопровождается специфическими нарушениями.

Причины физической боли могут быть следующие:

  • наличие опухоли;
  • осложнения злокачественного процесса;
  • последствия наркоза после хирургической операции;
  • побочные действия химиотерапии, лучевого лечения.

По типу онкологи разделяют болевые ощущения:

  • физиологическая боль – возникает в момент восприятия болевыми рецепторами. Характеризуется непродолжительным течением, находится в прямой зависимости от силы повреждающего фактора;
  • нейропатическая боль – возникает в результате повреждения нервов;
  • психогенная боль – болевые ощущения вызваны мощнейшим стрессом на фоне сильных переживаний.

Онкологические больные – это специфическая группа пациентов, у которых может формироваться несколько типов боли одновременно. Поэтому применение обезболивающих препаратов является важным фактором оказания помощи.

Оценка состояния онкологического больного

Комплексная оценка– важный аспект для успешного управления болезненными ощущениями. Онкологи проводят его регулярно, чтобы в дальнейшем назначить адекватное лечение.

Характеристики оценки состояния:


  • тяжесть;
  • продолжительность;
  • интенсивность;
  • локализация.

Обычно пациент определяет характер боли самостоятельно, базируясь на индивидуальной чувствительности и восприятии. Информация о болях, которые присутствуют у онкологических пациентов, позволяет врачу правильно выбрать способ управления, по возможности блокировать боль и облегчить состояние.

Обезболивание при раке 4 степени

Стадии онкологии показывают, насколько глубоко злокачественная опухоль проросла в близлежащие ткани, успела ли сформировать метастазы. Это информативно для врачей, поскольку позволяет разработать действенную тактику лечения, выстроить прогноз. Наиболее опасной считается 4 степень злокачественного новообразования – метастатический рак, при котором фиксируется необратимый бесконтрольный процесс разрастания патологических клеток и повреждение соседних органов, а также образование метастазов – дочерних очагов опухоли.

Более 80% онкологических болей врачи контролируют с помощью недорогих пероральных обезболивающих препаратов. Обезболивание при раке 4 стадии проводится обязательно, поскольку болевые ощущения интенсивные.


Малая по силе боль относительно хорошо реагирует на анальгетики, а также нестероидные противовоспалительные препараты. Боль нейропатического характера, которая возникает при метастатическом раке, трудно поддается ликвидации. Ситуация решается путем применения противоэпилептических средств, трициклических антидепрессантов.

Шкала интенсивности боли от 0 до 10: ноль – отсутствие болевых ощущений, десять – максимальная точка терпения боли.

В Юсуповской больнице онкологами разработана поэтапная схема лечения боли, в зависимости от тяжести. Это позволяет значительно облегчить состояние пациента и избавить его от мучительных болевых приступов:

  • болевой порог по шкале до трёх: обезболивание при раке проводится препаратами неопиоидной группы: анальгетики, в частности Парацетамол, стероидные лекарственные средства;
  • лёгкая — умеренная боль (по шкале 3 – 6): список составляют препараты из группы слабых опиоидов, например Кодеин или Трамадол;
  • нарастающая боль, по шкале превышает 6: сильные опиоиды — Морфин, Оксикодон, Фентанил, Метадон.

Широко распространен миф о скорой гибели человека, у которого диагностирована четвертая степень рака. Онкологи Юсуповской больницы опровергают эти данные: грамотно подобранная схема лечения позволяет продлить жизнь и значительно повысить её качество на срок до пяти лет.


клинике активно работает отделение паллиативной помощи раковым пациентам. Паллиативная помощь – одна из разновидностей медицинской помощи, которая направлена на облегчение боли, повышение качества жизни больного, психологическую поддержку. В Юсуповской больнице паллиативную помощь оказывает команда специалистов, в которую входят: онкологи, химиотерапевты, терапевты, специалисты по обезболиванию. Большинство пациентов Юсуповской больницы после курса лечения химиопрепаратами успешно возвращаются к полноценной жизни. У пациентов восстанавливается способность к активному общению с друзьями и родственниками.

Цели паллиативной помощи:

  • купирование состояний, требующих экстренной помощи;
  • уменьшение размеров злокачественного новообразования и замедление роста
  • ликвидация боли и других симптомов, вызванных действием химиотерапии;
  • психологическая поддержка больного и его родственников;
  • профессиональный уход за пациентом.

В Юсуповской больнице оказываются все виды паллиативной помощи.

Обезболивание при раке (рак желудка, рак молочной железы, рак кишечника) производят следующими препаратами:

  • нестероидные противовоспалительные лекарства: боль в костях, инфильтрация мягких тканей, гепатомегалия – Аспирин, Ибупрофен;
  • кортикостероидные препараты: повышенное внутричерепное давление, ущемление нерва;
  • противосудорожные: Габапентин, Топирамат, Ламотриджин;
  • анестетики местного действия применяют при местных проявлениях, например язвах слизистой оболочки рта, вызванных химиотерапией или лучевым воздействием.

На фоне прогрессирования болезни ненаркотические обезболивающие препараты «отказываются» эффективно помогать. Наступает момент, когда максимальное увеличение дозировки не устраняет боль. Ситуация является точкой перехода к следующему этапу противоопухолевой терапии, которая необходима для устранения боли. При раке 4 степени обезболивающие средства выбирает врач-онколог, руководствуясь индивидуальной ситуацией пациента и историей болезни.

При сильных болях используют мощные опиаты:

  • Морфий. Эффективно снижает болевые ощущения. Устраняется не только физическая боль, но и психогенного происхождения. Лекарство обладает седативными свойствами. Показания: используют для оказания мощного снотворного эффекта при нарушениях сна из-за мучительной боли у онкологических больных;
  • Фентанил. Относится к группе синтетических опиатов, или наркотических анальгетиков. Действует на центральную нервную систему, блокирует передачу болевого импульса. При использовании фентанила в виде таблеток под язык эффект развивается через 10-30 минут, а продолжительность анальгезии – до шести часов. Обычно рекомендуют при неэффективности Трамадола;
  • Бупренорфин – мощное обезболивающее средство при онкологии, систематических и постоянных болях. По анальгетической активности превосходит Морфин. При увеличении дозы обезболивающий эффект не нарастает;
  • Метадон. Рекомендуется в случае, когда боль не удаётся купировать другими лекарственными средствами.

Адъювантные препараты могут назначаться комплексно, но комбинирует их врач-онколог. Выбор зависит не только от потребностей больного, но от активности действующего вещества. Адъюванты – обширное понятие, поскольку в группу входят лекарственные средства, которые усиливают эффект обезболивающей терапии. Это могут быть антидепрессанты или успокоительные лекарства, противовоспалительные лекарственные средства, а также медикаменты, которые снижают или вовсе ликвидируют побочное действие различных ненаркотических анальгетиков и наркотических обезболивающих.

Обезболивающие препараты при раке применяются только под строгим контролем врача и становятся единственным спасением пациента, который не в силах терпеть мучительную боль. Назначать данные лекарства может только онколог: в приеме значимую роль играет дозировка и правильная комбинация препаратов.

Совершенствование методов лечения онкологических заболеваний на поздних стадиях привело к внедрению процедур, позволяющих существенно улучшить качество жизни пациентов. К сожалению, болевой синдром, осложняющий раковую патологию, является трудной клинической задачей. Его ликвидация не всегда укладывается в рамки стандартной схемы. Поэтому при неэффективности проводимой терапии для достижения максимального эффекта врачом принимается решение о замене анальгетика.


Возможности в лечении рака постоянно расширяются. В Юсуповской больнице применяются уникальные, современные препараты для лечения пациентов с онкологией.

Источник: yusupovs.com

Первоначальная оценка состояния

Комплексное оценивание ‒ наиболее важный шаг для успешного управления болезненными ощущениями. Оно должно проводиться регулярно и включать такие составляющие, как:

  • тяжесть;
  • продолжительность;
  • качество;
  • местоположение.

Пациент определяет их самостоятельно, базируясь на индивидуальное восприятие. Для полной картины тестирование проводится через обусловленные промежутки времени. Мониторинг учитывает не только субъективные ощущения, но и эффект от предыдущего лечения.

Чтобы способствовать адекватной оценке, используется шкала интенсивности болевого синдрома от 0 до 10: 0 ‒ его отсутствие, 10 ‒ уровень максимально возможного терпения.

Важно знать: Болит ли рак?

Виды болей при онкологии

Информация о разновидностях раковых болей позволяет правильно выбрать нужные способы управления. Врачи выделяют 2 основных типа:


  1. Ноцицептивный болевой раздражитель передается периферическими нервами из рецепторов, называемых ноцицепторами. В их функции входит передача к головному мозгу информации о травмировании (например, вторжение в кость, суставы и пр.). Она бывает таких видов:
  • соматическая: острая или тупая, четко локализованная, ноющая или сжимающая;
  • висцеральная: плохо определяемая, глубокая с признаками давления;
  • связанная с инвазивными процедурами (пункцией, биопсией и др.).
  1. Невропатическая ‒ результат механического или метаболического повреждения нервной системы. У пациентов с прогрессирующим раком может быть следствием инфильтрации нервов или нервных корешков, а также воздействия химиотерапевтических агентов или лучевой терапии.

Нужно иметь в виду, что онкологические пациенты часто имеют сложную комбинацию болевого синдрома, что связано как с самим заболеванием, так и его лечением.

Важно знать: Опухоль болит — что делать, если болит раковая опухоль?

Какое обезболивающее при онкологии 4 стадии лучше?

Более 80% раковых болей можно контролировать с помощью недорогих пероальных препаратов. Они назначаются на основе вида болевых ощущений, их характеристики, места возникновения:


  1. Средства, что основываются на разновидности, включают:
  • Ноцицептивная боль относительно хорошо реагирует на традиционные анальгетики, в том числе нестероидные противовоспалительные препараты и опиоиды.
  • Невропатический болевой характер метастатической опухоли трудно поддается лечению. Ситуация обычно решается путем противоэпилептических средств или трициклических антидепрессантов, которые моделируют действие с помощью распространения таких химических нейромедиаторов, как серотонин и норадреналин.
  1. ВООЗ предлагает такую обезболивающую лестницу для системного управления онкологической болью, зависимо от тяжести:
  • болевой порог по шкале определяется максимум до 3-х: неопиоидная группа, что зачастую составляется из обычных анальгетиков, в частности “Парацетамола”, стероидных лекарств, бисфосфонатов;
  • боль возрастает от легкой до умеренной (3-6): группа медикаментов состоит из слабых опиоидов, например, “Кодеина” или “Трамадола”;
  • самоощущение пациента усугубляется и увеличивается до 6-ти: терапевтические меры предвидят сильные опиоиды, такие как “Морфин”, “Оксикодон”, “Гидроморфон”, “Фентанил”, “Метадон” или “Оксиморфон”.

  1. Соответствие группы препаратов и показаний к применению включают:
  • нестероидные противовоспалительные медикаменты: боль в костях, инфильтрация мягких тканей, гепатомегалия (“Аспирин”, “Ибупрофен”);
  • кортикостероиды: повышенное внутричерепное давление, сжатие нерва;
  • противосудорожные лекарства эффективны при паранеопластической невропатии: “Габапентин”, “Топирамат”, “Ламотриджин”, “Прегабалин”;
  • местные анестетики действуют локально, облегчают дискомфорт от местных проявлений, например, язв во рту, вызванных химиотерапией или лучевым лечением.

Важно знать: Боли при раке. Что делать, если сильные боли при раке?

Противоболевые препараты первой группы при онкологии 4 стадии

Используются при слабо выраженных болезненных ощущениях. Среди них выделяются:

  1. Противовоспалительные: “Ацетаминофен” (парацетамол), “Аспирин”, “Диклофенак” и др. Действуют в комплексе с более сильными средствами. Могут оказывать влияние на работу печени и почек.
  2. Стероиды (“Преднизолон”, “Дексаметазон”) полезны для снятия болевых симптомов, связанных с давлением растущей опухоли на окружающие ткани.
  3. Бисфосфонаты утоляют боль при злокачественных формированиях молочной и предстательной желез, миеломы, распространенных на костные структуры.
  4. Ингибиторы селективной циклооксигеназы 2 типа (“Рофекоксиб”, “Целекоксиб” и др.) ‒ новое поколение медикаментов, которые обладают обезболивающим и противоопухолевым действием, не влияя на работу желудочно-кишечного тракта.

Умеренные обезболивающие лекарства при раке 4 стадии

К ним относятся:

  1. “Кодеин” ‒ слабый опиоид, что иногда назначается совместно с парацетамолом или другими лекарствами.
  2. “Трамадол” ‒ опиоидный препарат в таблетках или капсулах, что принимается каждые 12 часов. Максимальная доза на 24 часа ‒ 400 мг.

Читайте также: Боли при раке легких

Источник: orake.info

Оценка уровня боли при раке

Уровень боли адекватно оценить может лишь тот, кто ее испытывает. К тому же ощущения больные испытывают разные: сверление, резь, покалывание, пульсация, жжение и пр. Для того, чтобы эти переживания лучше понял врач, пользуются наглядной шкалой болевых уровней (см. рис).

По происхождению боли при онкологии бывают:

  • Висцеральные боли. При новообразованиях в брюшной полости. Ощущения сдавливания, распирания, боль ноющая или тупая, не имеющая четкой локализации.
  • Соматические боли. Развиваются в сосудах, суставах, костях, нервах. Продолжительная, тупая боль.
  • Невропатические боли. Возникают при повреждении нервной системы: центральной и периферической.
  • Психогенные боли. Появляются на фоне депрессии, страха, самовнушения, без какого-либо органического повреждения, как правило обезболивающие здесь не помогают.

Что делать?

В случае, если онкология подтверждена гистологически, есть диагноз и пациент наблюдается онкологом:

  • на стационарном этапе за обезболивание отвечает отделение, в котором человек оперируется или лечится,
  • если пациент в поликлинике наблюдается терапевтом, а в онкодиспансере онкологом или передан для наблюдения врачу противоопухолевого кабинета поликлиники, ему следует вместе со всеми выписками и медкартой обратиться к врачу-анальгологу (чаще всего в онкодиспансере). Сделать это следует, даже если нет болей. Анальголог расписывает поэтапную схему обезболивания, которой станет придерживаться наблюдающий больного врач.

Если рак еще не подтвержден — нет подтвержденного гистологией диагноза, но есть боль – также стоит обратиться к анальгологу и получить рекомендации, закрепленные письменно в меддокументации (запись в амбулаторной карте, выписку).

  • Если к анальгологу еще не обращались, но есть боль – обращайтесь к участковому терапевту. В его силах назначить ненаркотические анальгетики и сопутствующие препараты, снимающие или ослабляющие болевые ощущения.
  • Если ранее применялись ненаркотические анальгетики, но их эффекта недостаточно, следует незамедлительно получить рекомендации анальголога, с которыми обращаются к терапевту по месту жительства, реже – к врачу противоопухолевого кабинета поликлиники.

Без рецепта на сегодня в аптеке можно получить разве что нестероидные противовоспалительные (ниже есть инструкция как своевременно получить необходимые обезболивающие для больного раком).

Стандартные схемы противоболевой терапии

При каждом осмотре онкологического больного лечащий врач оценивает его субъективное ощущение боли и в назначении обезболивающих движется по трехступенчатой лестнице снизу вверх. Не обязательно двигаться по ступеням последовательно. Наличие сильной нестерпимой боли сразу предполагает переход к ступени 3.

Первая ступень — слабая боль

На первой ступени обезболивания при онкологии располагаются нестероидные противовоспалительные препараты с обезболивающим эффектом (Ибупрофен, Кетопрофен, Диклофенак, Целекоксиб, Лорноксикам, Нимесулид, Эторикоксиб, Мелоксикам) или Парацетамол.

Таблетки от боли при онкологии

  • Болеутоляющие средства при онкологииНачинать с минимальных доз (см. в табл) с постепенным увеличением при необходимости.
  • Поскольку эффект от обезболивающих накопительный, не мгновенный, несколько дней следует не превышать первоначальную дозу.
  • Начинать нужно с таблетированных форм, далее переходить на инъекции. При противопоказаниях к пероральному приему или эффект от таблеток низкий, нужно вводить обезболивающие лекарства внутримышечно.
  • Принимать таблетки после еды, под прикрытием Омепразола и его аналогов, можно запивать молоком, во избежании поражения слизистой желудка.

Уколы при первой ступени

При всех видах онкологической боли, кроме костных:

  • Кетанов (или более эффективный Кеторол), в отдельном шприце.
  • Папаверин для усиления эффективности. Если больной курит, то папаверин будет малоэффективным.

При костных болях:

  • Ни папаверин, ни Кетанов не сравнятся по эффективности при костных болях с Пироксикамом, Мелоксикамом, Ксефокамом. Выбрать один из препаратов и вводить в отдельном шприце.
  • При первичных костных опухолях или метастазами в них целесообразно обсудить с врачом применение бисфосфонатов, радиофармпреапаратов, Деносумаба. Кроме обезболивающего, они обладают и терапевтическим эффектом.

Если больной не страдает пониженным давлением и температура тела нормальная, то показаны Реланиум, Сибазол.

Подкрепляться вышеперечисленные средства могут вспомогательными

  • противосудорожные — Карбомазепином, Прегабалином (Лирикой), Ламотриджином,
  • центральные миорелаксанты — Габапентином (Тебантином),
  • транквилизаторы- Клоназепамом, Диазепамом, Имипрамином. Улучшают сон, оказывают успокоительное действие, усиливает действие наркотических анальгетиков.
  • кортикостероиды  — Преднизолон, Дексаметазон. Повышают аппетит, в комплексе с обезболивающими дают эффект при болях в позвоночнике, костных, болях внутренних органов.
  • нейролептики – Галаперидол, Дроперидол, усиливают анальгетики и являются противорвотными.
  • антиконвульсанты — Клоназепам, эффективен при простреливающих болях, усиливает наркотические анальгетики.

Вторая ступень – боли от умеренных до сильных

Т.к. препараты первой ступени становятся слабоэффективными требуется Парацетамол (или нестероидные противовоспалительные) в сочетании со слабыми опиоидами (кодеинсодержащими или Трамадолом).

С такими болями чаще назначаются таблетки при онкологии:

  • Трамадол — его назначают в первую очередь, именно тогда, когда ненаркотические обезболивающие уже помогают. Он применяется либо в таблетках (часто вызывает тошноту), либо в инъекциях. Совместно с НПВС (Парацетамол, Кеторол). Трамадол нельзя принимать вместе с наркотическими анальгетиками и с ингибиторами МАО (Фенелзин, Ипрониазид, Оклобемид, Селегилин).
  • Залдиар — комплексный препарат Трамадола и Парацетамола.

Уколы:

  • Трамадол + Реланиум (в разных шприцах)
  • Трамадол и Димедрол (в одном шприце)
  • Кодеин + Парацетамол (макс. суточного приема 4-5 тыс. мг.).

Чтобы добиться эффекта и в то же время снижать боль как можно меньшим количеством наркотических средств, нужно комбинировать Кодеин или Трамадол с другими НПВС (Парацетамол, Кеторол и пр.).

Далее возможно назначение Парацетамола с маленькими дозами Фентанила, Оксикодона, Бупренорфина, относящихся к сильным опиоидным анальгетикам. Комбинацию подкрепляют и вспомогательной терапией из первой ступени.

Третья ступень — сильная боль

При сильной боли или постоянных болях, например, при 4 стадии, высокие дозы Трамадола или Кодеина уже не помогают. Онкологический больной нуждается в сильных опиоидах в сочетании с Парацетамолом и вспомогательными миорелаксантами или транквилизаторами.

Морфин — наркотик, который назначается в онкологии при нестерпимых болях. Кроме обезболивающего эффекта он имеет и все побочные действия сильный наркотика (зависимость, привыкание), после его применения ничего помогать уже не будет, не останется выбора средств. Поэтому переходить от слабых (Трамадол) к более сильным следует очень взвешенно.

Список анальгетиков, которые желательно применять до Морфина:

 Препарат Эффективность относительно Морфина Действие
Трамадол 10-15% 4 часа
Кодеин 15-20% 4-6 часов
Тримеперидин
(Промедол)
50-60% 4-8 часов
Бупренорфин
(Бупронал)
40-50% 4-6 часов
Пиритрамид
(Дипидолор)
60% 6-10 часов
Фентонил
(Дюрагезик)
в 75-125 раз эффективнее 6 и более
Морфин 4-5 часов

Список наркотических обезболивающих от более слабых, к более сильным:

  • Трамадол — по некоторым источникам считается синтетическим аналогом наркотиков, по другим ненаркотическим анальгетикам.
  • Тримеперидин — у таблетированных форм эффект в 2 раза ниже, чем инъекционных, меньше побочных действий в сравнении с Морфином.
  • Бупренорфин — медленнее развивается привыкание и зависимость, чем у морфина.
  • Пиритрамид — действие очень быстрое (1 минута), совместим с нейротропными препаратами.
  • Фентонил — удобнее, безболезненно и эффективно использовать в пластыре, а не в/мышечно или в/венно.
  • Морфин —  эффект наступает через 5-10 мин.

Врач должен предлагать эти препараты больному, но как правило, проявлять инициативу нужно родственникам больного и обсудить с ним возможность после ненаркотических средств использовать менее сильные опиаты, чем Морфин.

Выбор способа введения лекарства

  1. Таблетированные препараты при онкологии и капсулы удобны почти всегда, кроме случаев затрудненного глотания (например, при раке желудка, пищевода, языка).
  2. Накожные формы (пластыри) позволяют постепенно всасываться препарату без раздражения слизистых ЖКТ и наклеивании пластыря один раз в несколько дней.
  3. Инъекции чаще выполняются внутрикожно или (когда есть нужда в быстром устранении болевых ощущений) внутривенно (например, рак кишечника).

При любом пути введения подбор дозировок и кратности подачи лекарства ведется индивидуально с регулярным контролем качества обезболивания и наличия нежелательного действия веществ (для этого осмотр больного показан не реже, чем раз в десять суток).

Уколы

  • Обезболивающие уколы представлены: Трамадолом, Тримеперидином, Фентанилом, Бупренорфином, Буторфанолом, Налбуфинлм, Морфином.
  • Комбинированным средством: Кодеин + Морфин + Носкапин + Папаверина гидрохлорид + Тебаин.

Таблетки, капсулы, капли, пластыри

Неинъекционные варианты опиоидных обезболивающих:

  • Трамадол в капсулах по 50 мг, таблетках по 150, 100, 200 миллиграмм, свечах ректальных по 100 миллиграмм, каплях для приема внутрь,
  • Парацетамол + Трамадол капсулы 325 мг + 37,5 миллиграмм, таблетки, покрытые оболочкой 325 мг + 37,5 миддиграмм,
  • Дигидрокодеин таблетки продленного действия 60, 90, 120 мг,
  • Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин в защечных таблетках по 20 миллиграмм,
  • Бупренорфин пластырь накожный 35 мкг / час, 52,5 мкг / час, 70 мкг / час,
  • Бупренорфин + Налоксон подъязычные таблетки 0,2 мг/0,2 мг,
  • Оксикодон + Налоксон а таблетках продолжительного действия с оболочкой по 5 мг / 2,5 мг; 10 мг / 5 мг; 20 мг / 10 мг; 40 мг / 20 мг,
  • Таблетки Тапентадола с пленочной оболочкой продленного высвобождения вещества по 250, 200, 150, 100 и 50 миллиграмм,
  • Тримеперидин таблетки,
  • Фентанил накожный пластырь 12,5; 25; 50, 75 и 100 мкг / час, таблетки подъязычные.
  • Морфин капсулы длительного высвобождения 10, 30, 60, 100 миллиграмм, таблетки пролонгированные с оболочкой по 100, 60, 30 миллиграмм.

Как получить обезболивающие препараты

Назначение легких опиоидов подписывает начмед однократно, потом повторная выписка может производиться самим врачом. Повторно начмед смотрит аргументацию смены дозы или переход на другой препарат (например, усиление).

На сегодняшний день если есть нормальная рекомендация алнальголога (ступенчатое усиление терапии), то движутся по ней и никто ничего долго не ждет:

  • Колют Кеторол, реже Диклофенак, потом сразу переходят на Трамадол (при усилении болей).
  • Трехкратный прием Трамадола в сочетании с парацетамолом и Габапентином без эффекта — переходят на Дюргезик (Фентанил).
  • После увеличения дозировки до максимальной или невозможности применения пластырей — переходят на морфин.

Накожные варианты — обезболивающие пластыри Фентанила и Бупренорфина являются предпочтительной альтернативой таблетированным опиоидам. Это сильное обезболивающее с постепенным выходом лекарственного вещества. Вопрос их назначения упирается в ценник и доступность.

  • Если у пациента имеется группа инвалидности, и он имеет право на льготное лекарственное обеспечение

вопрос выписки того же Фентанила (Дюргезика) осуществляется по месту жительства участковым терапевтом или хирургом противоопухолевого кабинета (при наличии рекомендаций анальголога, заполнения документации – льготного рецепта и его копии за подписью начмеда лечебного учреждения при первичной выписке препарата). В дальнейшем участковый терапевт может осуществлять выписку лекарства самостоятельно, обращаясь к помощи начмеда только при коррекции дозировок.

  • В случае, когда человек с инвалидностью отказался от лекарственного обеспечения и получает за него денежную компенсацию

он может начать получать требующиеся таблетки, капсулы или пластыри бесплатно. Нужно получить от участкового врача справку произвольной формы о необходимости проведения дорогостоящей терапии с указанием препарата, его дозы и кратности применения за печатью врача и лечебного учреждения, которую необходимо предоставить в Пенсионный Фонд. Льготное лекарственное обеспечение восстанавливается с начала следующего за подачей справки месяца.

Для получения Фентанила в пластыре пациент должен:

  • Обращаться в аптеку лично или заполнять доверенность на имя родственника в лечебном учреждении.
  • Как и перед началом другой терапии, человека просят заполнить информированное согласие на начало терапии.
  • Больному выдается инструкция по использованию накожного пластыря.
  • Инвалидность при онкологической патологии стоит начать оформлять с момента верификации диагноза и получении результатов гистологии. Это позволит к моменту появления хронического болевого синдрома и его прогрессирования воспользоваться всеми возможностями противоболевой терапии.
  • В отсутствии возможностей получить накожный пластырь обезболивающий бесплатно или купить за свои средства, человеку предлагается морфин в одной из лекарственных форм. Инъекционные формы Морфина назначаются и при невозможности обеспечить пациенту прием непарентеральных форм опиоидов. Инъекции выполняются СП или работниками хосписов на территории проживания пациента.
  • Обо всех случаях нежелательных действий получаемых препаратов или неполном подавлении боли следует информировать своего терапевта. Он сможет подправить лечение, провести замену режима лечения или лекарственных форм.
  • При переходе с одних опиоидов на другие (из-за неэффективности, побочных действий) начальную дозировку нового лекарства выбирают чуть ниже той, что показана во избежание суммации доз и явлений передозировки.

Таким образом, адекватная обезболивающая терапия для онкологических больных в РФ не только возможна, но и доступна. Необходимо лишь знать порядок действий и не терять драгоценное время, проявляя предусмотрительность.

Источник: zdravotvet.ru

В каких случаях требуются?

Обезболивание при онкологии подбирается индивидуально для каждого онкобольного. Схема лечения зависит от тяжести заболевания, локализации раковой опухоли и ее величины. Пациент может принимать таблетки с обезболивающим действием на ранних стадиях рака, при запущенном течении назначают наркотические средства. Показано принимать препараты против боли в таких случаях:

  • разрастание раковой опухоли, которая повреждает ткани и другие структуры внутренних органов;
  • воспалительная реакция, из-за которой возникает спазм в мышцах;
  • период после хирургического вмешательства;
  • вторичные заболевания, такие как артрит, неврит и невралгические нарушения.

По последним научным исследованиям доказано, что для смягчения боли и устранения других неприятных симптомов, которые проявляются после химиотерапии, рекомендуется принимать ферменты.

У разных больных отличаются обезболивающие препараты при лечении онкологии, что зависит от типа болевого синдрома и его интенсивности. Принято классифицировать боль при раковой болезни на типы, указанные в таблице:

Вид Особенности
Висцеральный Боли не имеют конкретного расположения
Онкобольной страдает от постоянных, ноющих болевых ощущений
Соматический Болевой синдром возникает при поражении связочного аппарата, суставов, костей, сухожилий
Боли отличаются тупым характером, при этом постепенно нарастают
Патологический признак проявляется у пациентов с запущенной формой онкологии
Невропатический Боли являются следствием отклонений со стороны нервной системы
Часто болевые ощущения тревожат после операции или облучения
Психогенный Возникают боли при постоянных переживаниях, стрессе, связанном с болезнью
Болевой синдром не лечится обезболивающими препаратами

Вернуться к оглавлению

Разновидности: список популярных лекарств

Болеутоляющие средства при онкологии
Одним из удобных в применении обезболивающих является пластырь, который клеится на кожный покров.

Самое эффективное обезболивание при раке назначается врачом, при этом для каждого пациента подбирается индивидуальная схема. При онкозаболеваниях начальных стадий могут использоваться ненаркотические обезболивающие. Выделяют такие типы устранения боли при онкологии разной локализации:

  • Пластыри с обезболивающим действием. Препарат вводится через кожный покров, при этом у пластыря есть 4 особых слоя — полиэфирная пленка с защитой, емкость с компонентом против боли, мембрана и липкий слой.
  • Анестезия спинального типа. Лекарство против боли при онкологии вводится в спинномозговой канал, вследствие чего временно теряется тактильная чувствительность и болевой синдром.
  • Эпидуральная анестезия. Обезболивающий препарат вводится в область между твердым мозговым слоем и стенками черепной полости либо позвоночного канала.
  • Нейролизис, выполняемый через ЖКТ посредством эндосонографии. При манипуляции разрушается болевой нервный путь и на время боль прекращается.
  • Использование обезболивающих лекарств в зоне миофасциального триггерного пункта. При таком болевом синдром на фоне онкологии у пациента возникают мышечные спазмы и болезненные уплотнения. Для устранения неприятной симптоматики проводятся инъекции в пораженные зоны.
  • Вегетативные блокады. Нерв блокируется с помощью введения анальгетика в область проекции нерва, который имеет связь с поврежденным внутренним органом.
  • Нейрохирургия. При хирургическом вмешательстве у больного перерезаются нервные корешки, через которые проходят нервные волокна. После этого в головной мозг перестают поступать сигналы о боли при онкологии.

Проводя нейрохирургическое вмешательство важно учитывать, что после процедуры может нарушиться двигательная способность.

Вернуться к оглавлению

Особенности обезболивания на 4 стадии

Болеутоляющие средства при онкологии
Сильнодействующим медикаментом является Трамадол, который можно приобрести только по рецепту врача.

Когда онкология находится на последней стадии, то пациенту не обойтись без сильнодействующих средств против боли. Сильные обезболивающие при раке можно получить в аптеке только по назначению доктора, поскольку многие из них имеют наркотическое действие. Всемирная организация здравоохранения предлагает следующим образом проводить обезболивающую терапию:

  • Оценка болевого порога по 3-балльной шкале, после чего онкобольному прописывают обычные анальгетики, стероиды либо бисфосфонаты.
  • Возрастание боли до умеренной — не более 6 границ. Справиться с такими болями при 4 стадии онкологии удается с помощью слабых опиоидов, к которым относятся «Кодеин» и «Трамадол».
  • Усугубление состояния пациента и невозможность терпеть болевой синдром при раке. В таком случае устранить симптоматику сложно в полной мере, но частично облегчить состояние удается с помощью сильнодействующих опиоидов.

Список популярных медикаментов, помогающих справиться с сильным болевым синдромом при запущенной форме онкологии, указан в таблице:

Лекарственная группа Названия
НПВП «Аспирин»
«Ибупрофен»
«Диклофенак»
Лекарства против судорог «Габапентин»
«Топирамат»
«Ламотриджин»
«Прегабалин»
Стероидные препараты «Преднизолон»
«Дексаметазон»
Блокаторы селективной циклооксигеназы 2 типа «Рофекоксиб»
«Целекоксиб»
Обезболивающие умеренного действия «Кодеин»
«Трамадол»
«Интебан»
Наркотические медикаменты против сильных болей «Оксикодон»
«Дионин»
«Трамал»
«Дигидрокодеин»
«Гидрокодон»

Вернуться к оглавлению

Как купировать боль в домашних условиях?

Болеутоляющие средства при онкологии
В домашних условиях справиться с болевыми ощущениями поможет мумие, которое рекомендовано употреблять на голодный желудок.

Есть много народных рецептов, которые помогают на время избавить пациента от болевого синдрома, возникающего при онкологии. Важно понимать, что чем тяжелее стадия рака, тем меньше результативности от обезболивающих процедур, выполняемых в домашних условиях. Для обеспечения нормального качества жизни пациенту могут назначаться поддерживающие обезболивающие манипуляции, которые возможно выполнять дома, но они не являются основными методами лечения онкологии. Для устранения болей возможно дважды в сутки на голодный желудок принимать мумие в количестве 0,5 грамма, разбавляя немного водой. При начальном течении рака можно использовать отвар на основе ромашки в качестве обезболивающего средства. Аналогичным образом используют лекарство из цветков подорожника, употребляя по ½ стакана 3 раза день.

Полезны при легких болях, возникающих на фоне 1—2 стадии онкологии, настойки на спирту из черной белены. Таким образом удается купировать не только болевой синдром, но и устранить спазмы мускулатуры. Больным в домашних условиях разрешается использовать валериану, точнее, корни растения, заливая их кипятком и настаивая всю ночь, после чего принимая внутрь трижды в сутки. Хорошими обезболивающими свойствами обладает дурман обыкновенный, болиголов крапчатый и полынь.

Источник: InfoOnkolog.ru

Ежегодно в мире от злокачественных опухолей умирает 7 млн. человек, из них более 0,3 млн. – в России. Считается, что около 40% больных с промежуточными стадиями процесса и 60–87% с генерализацией заболевания страдают от болевого синдрома различной выраженности. У значительной части этих пациентов болевой синдром отчетливо проявляется лишь на поздних стадиях заболевания, когда специфическое лечение невозможно. Несмотря на однозначный прогноз, больной нуждается в адекватном обезболивании с целью предотвращения действия боли на физическое, психическое и моральное состояние пациента и как можно более долгого сохранения его социальной активности.

Боль у онкологического больного может быть обусловлена непосредственным распространением опухоли (75% случаев), противоопухолевым лечением (20% случаев), в остальных случаях она вообще не связана с опухолевым процессом или противоопухолевым лечением. К настоящему времени достигнут значительный прогресс в обезболивании онкологических больных, однако даже на терминальной стадии они нередко не получают адекватной помощи.

Трудности ведения этих пациентов обусловлены сложностью оценки боли, нежеланием больных принимать обезболивающие препараты, недостаточной доступностью наркотических анальгетиков, а также отсутствием у медицинских работников навыков по купированию болевого синдрома у онкологических больных. Пациенты, находящиеся на амбулаторном лечении, нуждаются в постоянном контроле для коррекции обезболивающей терапии, профилактики и устранения побочных эффектов анальгетиков. В каждом конкретном случае должны определяться и, при необходимости, корректироваться оптимальные дозы препаратов и интервалы между их введением, обеспечивающие стабильное, непрерывное обезболивание.

Фармакотерапию нарастающего хронического болевого синдрома начинают с ненаркотических анальгетиков и переходят, при необходимости, сначала к слабым, а затем к сильным опиатам по трехступенчатой схеме, рекомендованной Комитетом экспертов ВОЗ в 1988 г.:

1. Ненаркотический анальгетик + адъювантные средства.

2. Слабый опиоид типа кодеина + ненаркотический анальгетик + адъювантные средства.

3. Сильный опиоид (опиаты) группы морфина + ненарктотический анальгетик + адъювантные средства.

Известно, что использование 3–х ступенчатой схемы ВОЗ позволяет достигнуть удовлетворительного обезболивания у 90% пациентов (Enting R.H. et al., 2001). Болевой синдром малой или умеренной интенсивности обычно устраняется ненаркотическими анальгетиками и их комбинацией с адъювантными средствами, в то время как для купирования сильной и нестерпимой боли используют наркотические анальгетики.

При проведении обезболивающей терапии важно соблюдение следующих основных принципов:

1. Дозу анальгетика подбирают индивидуально в зависимости от интенсивности и характера болевого синдрома, добиваясь устранения или значительного облегчения боли.

2. Назначать анальгетики строго «по часам», а не «по требованию», вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей для предупреждения появления боли.

3. Анальгетики применяют «по восходящей», то есть от максимальной дозы слабодействующего опиата к минимальной дозе сильнодействующего.

4. Предпочтительно применение препаратов внутрь, использование подъязычных и защечных таблеток, капель, свечей, пластыря (фентанил).

Лечение начинают с применения ненаркотических анальгетиков. Применяют анальгетики–антипиретики (парацетамол) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) – салицилаты (ацетилсалициловая кислота), производные пропионовой кислоты (ибупрофен, напроксен), производные индол/инден уксусных кислот (индометацин, диклофенак), оксикамы (пироксикам, мелоксикам, лорноксикам) и др. (Ladner E. et al., 2000). Ненаркотические анальгетики действуют путем подавления синтеза простагландинов; при их использовании имеется потолок анальгезии – максимальная доза, при превышении которой не происходит усиления анальгезирующего эффекта. Препараты используются для устранения легкой боли, а также в комбинации с наркотическими анальгетиками при умеренной и сильной боли. НПВП особенно эффективны при боли, вызванной метастазами в кости. У пациентов с высоким риском осложнений со стороны желудочно–кишечного тракта (возраст старше 65 лет, заболевания желудочно–кишечного тракта в анамнезе, сочетанный прием НПВП и глюкокортикоидов и др.) применяют мизопростол в дозе 200 мг 2–3 раза в сутки или омепразол в дозе 20 мг в сутки.

К адъювантным средствам относят препараты, обладающие собственными полезными эффектами (антидепрессанты, глюкокортикоиды, противовоспалительные средства), препараты, корректирующие побочные эффекты наркотических анальгетиков (например, нейролептики при тошноте и рвоте), усиливающие их анальгетическое действие – например, клонидин, антагонисты кальция (Goldstein F.J. 2002, Mercadante S. et al., 2001). Эти лекарственные средства назначают по показаниям: в частности, трициклические антидепрессанты и антиконвульсанты показаны при нейропатической боли, дексаметазон – при повышенном внутричерепном давлении, боли в костях, прорастании или сдавлении нервов, компрессии спинного мозга, растяжении капсулы печени. Следует, однако, отметить, что эффективность адъювантных средств еще должна быть доказана. Так, Mercadante S. et al. (2002) не выявили влияния амитриптилина на интенсивность болевого синдрома, потребность в наркотических анальгетиках и качество жизни у 16 онкологических пациентов с нейропатической болью.

На второй ступени для устранения нарастающей боли используют слабые опиаты – кодеин, трамадол (разовая доза 50–100 мг каждые 4–6 ч; максимальная суточная доза 400 мг). К преимуществам трамадола относят наличие нескольких лекарственных форм (капсулы, таблетки–ретард, капли, свечи, раствор для инъекций), хорошую переносимость, небольшую по сравнению с кодеином вероятность возникновения запоров, наркологическая безопасность. Применяют также комбинированные препараты, представляющие собой комбинацию слабых опиоидов (кодеин, гидрокодон, оксикодон) с ненаркотическими анальгетиками (ацетилсалициловая кислота). Комбинированные препараты имеют потолочный эффект, привносимый их ненаркотическим компонентом. Прием препаратов осуществляют каждые 4–6 часов.

На третьей ступени лестницы, в случае сильной боли или боли, не отвечающей на предпринимаемые меры, назначают наркотические анальгетики, способные обеспечить эффективную анальгезию, – пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гидрохлорид, морфин, бупренорфин, фентанил. Эти препараты действуют на ЦНС, они активируют антиноцицептивную систему и подавляют передачу болевого импульса.

При использовании нового отечественного анальгетика пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гидрохлорида в виде защечных таблеток эффект развивается через 10–30 минут, продолжительность анальгезии колеблется от 2 до 6 часов. Начальная суточная доза пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гидрохлорида составляет 80–120 мг (4–6 таб.), спустя 2–3 недели ее увеличивают в 1,5–2 раза. Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидин гидрохлорид рекомендуют использовать при неэффективности трамадола.

Морфина сульфат позволяет контролировать интенсивную боль в течение 12 часов. Начальную дозу – 30 мг каждые 12 часов – при необходимости увеличивают до 60 мг каждые 12 часов. При переводе с парентерального приема морфина на пероральный прием дозировка должна быть увеличена. Возможно, применение морфина улучшает у онкологических больных не только качество жизни: определенный интерес вызывают результаты исследования Kuraishi Y. (2001), показавшего в эксперименте, что применение морфина не только улучшает качество жизни, но и тормозит рост опухоли и метастазирование.

Бупренорфин – полусинтетический агонист–антагонист опиатных рецепторов превосходит по анальгетической активности морфин, побочные эффекты менее выражены. При сублингвальном приеме действие начинается через 15 минут и достигает максимума к 35–й минуте, продолжительность анальгезии – 6–8 часов, периодичность приема – через 4–6 ч. Побочные эффекты выражены незначительно, особенно если больной не глотает слюну до полного рассасывания таблетки и в начале терапии соблюдает постельный режим в течение 1 часа после приема разовой дозы. Анальгетический эффект не возрастает после достижения суточной дозы свыше 3 мг.

При возникновении боли на фоне проводимой обезболивающей терапии используют быстродействующие анальгетики. Самым быстрым действием по сравнению с другими препаратами для лечения раковых больных с хроническим болевым синдромом обладает фентанил. Этот препарат отличается достаточно сильным, но кратковременным анальгезирующим эффектом; он не обладает анальгетическим потолком – прогрессивное повышение дозы приводит к дополнительному анальгетическому эффекту.

Помимо внутривенного введения, используют также пластыри с фентанилом, обеспечивающие постепенное высвобождение препарата в течение 3 суток (Muijsers R.B. et al., 2001). Анальгетический эффект развивается через 12 ч после наложения первого пластыря, при выраженном болевом синдроме для обезболивания в этом промежутке времени возможно внутривенное введение фентанила (Kornick C.A. et al., 2001). Стартовая доза фентанила обычно составляет 25 мкг/час. Дозировка подбирается с учетом предшествующих назначений других анальгетиков и возраста пациента – пожилым людям, как правило, требуется меньшая доза фентанила, чем более молодым.

Применение пластырей с фентанилом особенно оправдано у больных с затрудненным глотанием или с плохими венами; иногда пациенты предпочитают пластырь, считая эту лекарственную форму наиболее удобной. Обычно трансдермальный фентанил применяют в тех случаях, когда для купирования болевого синдрома пациенту приходится часто принимать высокие дозы морфина внутрь. В то же время, по данным некоторых авторов, пластыри с фентанилом можно применять и у пациентов с недостаточным эффектом кодеина, т.е. при переходе от второй к третьей ступени обезболивания. Так, Mystakidou K. et al. (2001) применяли с хорошим эффектом пластыри с фентанилом у 130 пациентов, получавших по поводу болевого синдрома 280–360 мг кодеина в сутки и нуждавшихся в назначении сильных наркотических анальгетиков. Начальная доза препарата составила 25 мкг/ч, на третий день пациенты получали в среднем 45,9 мкг/ч, на 56 день – 87,4 мкг/ч. Интенсивность болевого синдрома уменьшилась к третьему дню лечения с 5,96 до 0,83. Только у 9 пациентов лечение пришлось прекратить в связи с недостаточным обезболивающим действием или развитием побочных эффектов.

Самые частые побочные эффекты трансдермального фентанила – запоры (возникающие, однако, реже, чем на фоне перорального приема морфина), тошнота и рвота; наиболее серьезное – гиповентиляция – наблюдается примерно в 2% случаев (Muijsers R.B. et al., 2001).

В таблице 1 представлены препараты, применяемые для лечения болевого синдрома у некурабельных онкологических больных.

 

Болеутоляющие средства при онкологии

К сожалению, болевой синдром, осложняющий онкологическое заболевание, является трудной клинической задачей, и его устранение не всегда укладывается в рамки схемы, разработанной ВОЗ для терапии больных с болевым синдромом. При неэффективности проводимой терапии для достижения адекватного обезболивания возможна смена наркотического анальгетика (эффективна у 50–70% пациентов), перевод пациента на парентеральный путь введения анальгетиков (эффективен у 70–95% больных), при необходимости возможно длительная подкожная инфузия морфина (Enting R.H. et al., 2001).

 

 

Литература:

1. Enting RH, van der Rijt CC, Wilms EB, Lieverse PJ, de Wit R, Smitt PA. [Treatment of pain in cancer with systemically administered opioids]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2001, 19;145 (20): 950–4.

2. Goldstein FJ. Adjuncts to opioid therapy. J Am Osteopath Assoc. 2002, 102 (9 Suppl 3):S15–21.

3. Kornick CA, Santiago–Palma J, Khojainova N, Primavera LH, Payne R, Manfredi PL. A safe and effective method for converting cancer patients from intravenous to

transdermal fentanyl. Cancer. 2001, 15; 92 (12): 3056–61.

4. Kuraishi Y. [Effects of morphine on cancer pain and tumor growth and metastasis]. Nippon Rinsho. 2001, 59(9): 1669–74.

5. Ladner E, Plattner R, Friesenecker B, Berger J, Javorsky F. [Non–opioid analgesics –irreplaceable in cancer pain therapy?] Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2000, 35(11):677–84.

6. Mercadante S, Portenoy RK. Opioid poorly–responsive cancer pain. Part 3. Clinical strategies to improve opioid responsiveness. J Pain Symptom Manage. 2001, 21(4): 338–54.

7. Muijsers RB, Wagstaff AJ. Transdermal fentanyl: an updated review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in chronic cancer pain control. Drugs. 2001, 61(15): 2289–307.

8. Mystakidou K, Befon S, Kouskouni E, Gerolymatos K, Georgaki S, Tsilika E. Vlahos L. From codeine to transdermal fentanyl for cancer pain control: a safety and

efficacy clinical trial. Anticancer Res. 2001, 21(3C): 2225–30.

9. Опухолевые боли – поэтапная схема ВОЗ. Pharmedicum. –1995, Vol.1: 9–11.

Источник: www.rmj.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.