Антибиотики при химиотерапии в онкологии


Антибиотики при химиотерапии в онкологии

Антибиотики и химиотерапия имеют много общего не только потому, что это незаменимые лекарственные средства, без которых невозможна современная жизнь человека. В фармакологической литературе антибиотики часто называют химиотерапевтическими препаратами, а процесс их лечебного применения — антимикробной химиотерапией, хоть им не присуще даже минимальное противораковое действие. Без противоопухолевых антибиотиков невозможно эффективное лечение большого спектра злокачественных новообразований, но бактериям они не страшны.

Можно ли принимать антибиотики при химиотерапии

Зачастую поводом для назначение противомикробных препаратов онкологическому больному становятся воспалительные последствия противоопухолевой химиотерапии, когда снижение иммунных защитных сил организма до минимального уровня позволило активное размножение и распространение бактерий.


Антибиотики и химиотерапия одновременно не используются, за исключением местных антибактериальных мазей при кожных воспалительных осложнениях иммуно-онкологических препаратов. Иммуно-онкологические препараты не убивают клетки, а только активируют лимфоциты для борьбы с опухолью, легкое поражение кожи аутоиммунного характера не требует снижения дозы иммунного средства. При кожной инфекции 3-4 степени начинают приём антибиотика в таблетках, а иммунный препарат отменяется, пока клинические симптомы не достигнут уровня 1-2 степени.

Принципиально фармакология не воспрещает одновременного применения лекарственных средств этих двух групп, потому что химически антибиотики вполне совместимы с химиотерапией, то есть в организме не создается опасной для здоровья «гремучей смеси». Тем не менее, в клинической практике используется либо антибиотик, либо противоопухолевый цитостатик, часто последовательно — после химиотерапии назначается антимикробное средство, но никогда параллельно.

Антибиотики и химиотерапия решают разные проблемы больного человека: антимикробные лекарства борются с воспалительными процессами, когда по состоянию здоровья противопоказана любая химиотерапия, потому что способна усугубить тяжесть воспаления или инфекции за счёт активного подавления иммунитета.

Показания к применению антибиотиков при онкологии

В жизни онкологического больного достаточно возможностей для активизации болезнетворной микрофлоры с формированием местного или распространенного воспаления, часто с исходом в обширный гнойный процесс и сепсис из-за недостаточности иммунитета после химиотерапии. Самое частое инфекционное осложнение при онкологии — пневмония, она стала одной из ведущих причин смерти больных раком. Чуть реже после химиотерапии отмечаются инфекции полости рта, кандидоз пищевода, инфекции мочевых путей при опухолевых нарушениях их проходимости, стрептококковые поражения кожи и у 5% гнойные парапроктиты.


Вырабатывая специальные вещества, прогрессирующая злокачественная опухоль тоже активно подавляет иммунитет, но наиболее вероятная и самая частая причина инфекционных осложнений — снижение в результате химиотерапии уровня лейкоцитов, и главным образом, фракции сегментоядерных или нейтрофилов. Падение абсолютного числа нейтрофилов до 500 клеток в миллилитре крови, при норме более 1500, на 50% повышает вероятность развития инфекции.

Антибиотики при химиотерапии в онкологии

Факторы риска развития инфекционного воспаления у онкологического больного на фоне снижения уровня нейтрофильных лейкоцитов после химиотерапии:

  • мукозит 3-4 степени, когда в слизистой пищеварительного тракта в результате действия химиотерапии погибают нормальные клетки, образуя очаговые дефекты слизистого покрова, через которые в кровь внедряются болезнетворные микроорганизмы;
  • энтероколит — повреждение цитостатиками слизистой кишечника нарушает баланс и состав собственной кишечной микрофлоры, место которой активно занимается другими классами бактерий и грибами;

  • постоянные сосудистые катетеры, в том числе порты, на внутренней поверхности могут содержать попавшую из воздуха патогенную микрофлору;
  • недостаточность печени или почек, а также тяжелые сопутствующие заболевания, обострившиеся в результате противоопухолевого лечения, меняют тканевой гомеостаз и способствуют застою крови во внутриорганной кровеносной сети, создавая идеальные условия для жизнедеятельности и размножения патогенных агентов;
  • изначальное снижение сопротивляемости определенным видам микроорганизмов —инкапсулированным у страдающих злокачественными болезнями лимфоидной ткани;
  • пребывание в стационаре всегда сопряжено с возможностью инфицирования постоянной госпитальной микрофлорой, потому что в больницу попадают пациенты с разнообразными заболеваниями, в том числе скрытые носители патогенной микрофлоры.

Основания для назначения антибиотиков онкологическому больному:

  • на фоне снижения нейтрофилов у пациента дважды за сутки температура выше 38° или один раз больше 38,3 °, что именуется как фебрильная нейтропения;
  • на рентгене выявляется пневмония при соответствующих клинических симптомах;
  • обнаружен гнойной очаг в тканях, чаще всего абсцесс;
  • развился синдром системной воспалительной реакции при отсутствии явной пневмонии и других воспалительных процессов или гнойных очагов.

Отдельно обсудим синдром системной воспалительной реакции, считающийся манифестацией генерализованного распространения патологической микрофлоры или признаком скрытого воспалительного очага, который не удалось обнаружить. Для диагностирования синдрома у любого человека, и не только онкобольного, достаточно выявить в любом сочетании только два признака из пяти указанных:

  • повышение температуры тела пациента выше 38° или ниже 36°;
  • лейкоцитоз свыше 12 тысяч или, наоборот, лейкопения менее 4 тысяч, причём даже без расчёта абсолютного числа нейтрофилов;
  • тахикардия более 90 ударов в минуту;
  • учащение дыхания более 20 в минуту;
  • явная или только предполагаемая инфекция у пациента.

При снижении показателей белой крови в сочетании с высокой лихорадкой лечение антибиотиками должно начинаться безотлагательно, на всё предварительное обследование и установление очага инфекции, если таковой имеется, отводится не более часа. В большинстве случаев антибиотик выбирается эмпирически, потому что выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам — длительный процесс, а времени на раздумья нет. Очень часто при фебрильной нейтропения инфекционного очага так и не находят, что также свидетельствует об эффективности антибактериальной терапии, препятствующей формированию видимого глазом воспаления.


Не существует противопоказаний для применения каких-либо групп антибиотиков или отдельных лекарств, запрещается использовать заведомо неэффективные антибактериальные препараты. Известны наиболее частые микроорганизмы, вызывающие инфекции у российских пациентов, для каждого микроорганизма известен спектр антибиотиков, к которым он должен быть чувствителен. Тем не менее, у каждого пациента исследуют кровь на стерильность и делают её посев на культурную среду, чтобы в случае неэффективности стандартной комбинаций антибиотиков изменить схему лечения на оптимальную.

Совместимость антибиотиков и химиотерапии

Не следует у пациента с лейкопенией применять антибиотики, негативно влияющие на белый росток кроветворения для исключения суммации побочных эффектов. При угнетении кроветворения наряду с лечением инфекции антибиотиками обязательно проводится стимуляция белого ростка костного мозга колоние-стимулирующим фактором, ускоряющим выработку и созревание лейкоцитов.

При химиотерапии нефротоксичными цитостатиками нецелесообразно лечить воспаление повреждающими почки антибиотиками. Пока не найдено лекарств для купирования печеночной и почечной токсичности при химиотерапии, не существует и способов восстановления повреждения печени и почек при антимикробном лечении.

Точно также не совместимы повреждающие слуховой нерв антимикробные с ототоксичными химиопрепаратами.

Нет абсолютно безопасных лекарств, тем не менее, первое на что необходимо ориентироваться при выборе антибиотика — это чувствительность к лекарству микробного агента.

Применение антибактериальных средств после курса химиотерапии


Клинические рекомендации предлагают множество комбинаций из полутора десятков антибактериальных препаратов разных групп. Терапия фебрильной нейтропении начинается с внутривенного введения комбинированного пенициллина (тазоцим) каждые 6 часов или цефалоспорина IV поколения, требующего трех инъекций на протяжении суток. Если у пациента есть указания на аллергическую реакцию на пенициллины или за три дня антимикробной терапии состояние не улучшилось, прибегают к карбапенему.

Антибиотики при химиотерапии в онкологии

Наличие гнойного очага в мягких тканях, к примеру, абсцесса в клетчатке прямой кишки — парапроктита, или доказанной при рентгеновском обследовании пневмонии, или тяжелого поражения слизистой кишечника на фоне снижения иммунитета, к указанным антибиотикам добавляются «усилители» с широким спектром воздействия из группы аминогликозидов или фторхинолонов. Естественно, тоже только внутривенного введения для скорости действия и повышения эффективности.

Присутствие устойчивого к метициллину стафилококка меняет начальную антибактериальную терапию на препарат выбора — ванкомицин и ему подобные, а при необходимости все вышеуказанные антибиотики становятся дополнением к нему.

Разработаны стандартные программы и лекарственные комбинации антибиотиков для купирования инфекций, вызванных несколькими бактериальными агентами, в том числе устойчивыми к резервным препаратам и с учётом возможной непереносимости больным.

Какие побочные эффекты вызывает комбинация веществ?


Комбинации антибиотиков с неодинаковым механизмом действия на бактерию решают задачу максимально быстрого купирования воспалительного процесса и одновременно способствуют замедлению формирования лекарственной устойчивости.

В комбинации предпочитают не включать лекарства с однонаправленной токсичностью или перекрестной резистентностью. Антибактериальные вещества подавляют не только патологические, но и нормальные бактерии, приводя к нарушению баланса микрофлоры в кишечнике. Освободившиеся от бактерий место занимают грибы, борьба с которыми имеет свои сложности и может затягиваться, благо, что восстанавливается подавленный химиотерапией иммунитет и лимфоциты приступают к своим основным обязанностям — защите от любых патологических агентов.

Каждый лекарственный препарат оказывает негативное влияние на организм, спектр таких проявлений хорошо изучен, но непредсказуем в каждом отдельном случае. Именно поэтому есть сомнения в необходимости профилактического назначения антибактериальных препаратов при высоком риске развития фебрильной нейтропении. Большую целесообразность видят в профилактическом введении стимуляторов кроветворения, нежели в антимикробном средстве.


Тем не менее, при крайней необходимости, а крайняя необходимость — это уже существующая инфекция или нейтропения с высокой лихорадкой, надо выбирать из двух зол меньшее. Меньшее зло — это возможные, но не обязательные побочные эффекты антимикробного средства, большее зло — перспектива сепсиса и реальная угроза жизни больного.

Лечение инфекции у здорового человека — сложная задача, лечение инфекционных осложнений химиотерапии — это кроссворд со множеством неизвестных и единственной задачей — спасение от сепсиса и смерти. Врачи нашей клиники помогут в любой ситуации, даже кажущейся безвыходной. Наш интерес — ваше здоровье, и ради этого мы готовы на многое.

Список литературы:

  1. Королева И. А., Болотина Л. В., Гладков О. А., и соавт. /Практические рекомендации по лекарственному лечению дерматологических реакций у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8).
  2. Сакаева Д. Д., Орлова Р. В., Шабаева М. М./Практические рекомендации по лечению инфекционных осложнений фебрильной нейтропении и назначению колониестимулирующих факторов у онкологических больных // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2018 (том 8)
  3. Feld R. /Bloodstream infections in cancer patients with febrile neutropenia// Int J Antimicrob Agents 2008; 32 (Suppl).

  4. Wolf H-H., Leithäuser M., Maschmeyer G., et al. /Central venous catheter-related infections in hematology and oncology. Guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO)// Ann Hematol 2008; 87.
  5. Walsh T.J., Teppler H., Donowitz G.R., et al./ Caspofungin versus liposomal amphotericin B for empirical antifungal therapy in patients with persistent fever and neutropenia// N Engl J Med; 2004; 351.

Источник: www.euroonco.ru

Основные направления

Выбор тактики напрямую зависит от гистологического строения опухоли. Принципиально выделяют 2 основных типа: мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) и немелкоклеточный (НМРЛ), куда входят аденокарцинома, плоскоклеточный и крупноклеточный рак. Первая форма является наиболее агрессивной, рано образует метастатические очаги. Поэтому в 80% случаев применяют медикаментозное лечение. При втором гистологическом варианте — основной метод — хирургический.

Операция. В настоящее время, является единственным радикальным вариантом воздействия.

торакоскопия

Химиотерапия.

Таргетная и иммунотерапия. Относительно новые методы лечения. Основаны на целенаправленном точном воздейвлиянии на клетки опухоли. Не все случаи рака легкого подходят для такого лечения, только некоторые типы НМРЛ с определенными генетическими мутациями.


Лучевая терапия. Назначается пациентам, которым не показана операция, а также в составе комбинированного метода (предоперационное, послеоперационное облучение, химиолучевая терапия).

Симптоматическое лечение — направлено на облегчение проявлений болезни – кашля, одышки, боли и других. Применяется на любом этапе, является основным в терминальной стадии.

Хирургическое вмешательство

Оперативное лечение показано всем больным с немелкоклеточным раком легкого с 1 по 3 стадию. При МРЛ с 1 по 2 ст. Но, учитывая тот факт, что выявляемость на раннем этапе развития выявляемость новообразований крайне низкая, то хирургическое вмешательство проводится не более чем в 20% случаев.

Основные виды операций при раке легкого:

  • Пульмонэктомия – удаление всего органа. Наиболее частый вариант хирургического лечения, выполняемый при центральном расположении (с поражением главных бронхов) опухоли.
  • Лобэктомия – удаление доли, показанием  является наличие периферического образования, исходящего из мелких воздухоносных путей.
  • Клиновидная резекция – удаление одного или нескольких сегментов. Проводится редко, чаще у ослабленных больных и при доброкачественных новообразованиях.

Противопоказания для операции:

  • Наличие отдаленных метастазов.
  • Тяжелое общее состояние, декомпенсированные сопутствующие заболевания.
  • Хронические патологии легких с имеющейся дыхательной недостаточностью.
  • Близкое расположение опухоли к органам средостения (сердцу, аорте, пищеводу, трахее).
  • Возраст старше 75 лет.

Перед операцией проводится подготовка больного: противовоспалительное, общеукрепляющее лечение, коррекция нарушений основных функций организма.

Операция чаще выполняется открытым методом (торакотомия), но возможно удаление доли органа и торакоскопическим доступом, что менее травматично. Вместе с тканью легкого удаляются и регионарные лимфоузлы.

После операции обычно проводится адъювантная химиотерапия. Возможно также проведение хирургического лечения после предоперационной (неоадъювантной)  химиолучевой терапии.

Химиотерапия

По данным ВОЗ, химиотерапия при раке легких показана 80% больным. Химиопрепараты – это лекарства, которые либо блокируют метаболизм опухолевых клеток (цитостатики), либо напрямую отравляющие опухоль (цитотоксическое вохдействие) в результате чего деление их нарушается, карцинома замедляет свой рост и регрессирует.

Для лечения злокачественных опухолей легкого в качестве первой линии применяются препараты платины (цисплатин, карбоплатин), таксаны (паклитаксел, доцетаксел), гемцитабин, этопозид, иринотекан, циклофосфамид и другие.

Для второй линии  —  пеметрексед (алимта), доцетаксел (таксотер).

Применяют обычно комбинации из двух препаратов. Курсы проводятся с интервалом в 3 недели, количество — от 4-х до 6. При неэффективности 4-х курсов лечения первой линии применяются схемы второй линии.

Лечение химиопрепаратами более 6-ти циклов нецелесообразно, так как их побочные эффекты будут превалировать над пользой.

Цели химиотерапии при раке легких:

  • Лечение больных с распространенным процессом (3-4 стадии).
  • Неоадъювантная предоперационная терапия для уменьшения размеров первичного очага, воздействия на регионарные метастазы.
  • Адъювантная послеоперационная терапия для профилактики рецидивов и прогрессии.
  • В составе химиолучевого лечения при неоперабельной опухоли.

Различные гистологические типы опухолей обладают неодинаковым ответом на лекарственное воздействие. При НМРЛ эффективность химиотерапии колеблется от 30 до 60%. При МРЛ ее результативность достигает 60-78%, причем у 10-20% больных достигается полный регресс новообразования.

Химиотерапевтические препараты действуют не только на опухолевые клетки, но и на здоровые. Побочных эффектов от такого лечения обычно не избежать. Это выпадение волос, тошнота, рвота, диарея, угнетение кроветворения, токсические воспаления печени, почек.

Такое лечение не назначаются при острых инфекционных заболеваниях, декомпенсированных заболеваниях сердца, печени, почек, заболеваниях крови.

Таргетная терапия

Это относительно новый и перспективный метод лечения опухолей с метастазами. Если стандартная химиотерапия убивает все быстроделящиеся клетки, то таргетные препараты избирательно действуют на конкретные целевые молекулы, способствующие размножению раковых клеток. Соответственно они лишены тех побочных действий, которые мы наблюдаем в случае с обычными схемами.

Однако таргетная терапия подходит не всем, а только пациентам с НМРЛ при наличии определенных генетических мутаций в опухоли (не более 15% от общего числа больных).

Применяется такое лечение у пациентов с 3-4 стадиями рака чаще в комбинации с химиотерапией, но может выступать и как самостоятельный метод в случаях, когда химиопрепараты противопоказаны.

Широко применяются в настоящее время  тирозинкиназные ингибиторы EGFR  гефинитиб (иресса), эрлотиниб (тарцева), афатиниб, цетуксимаб. Второй класс таких препаратов – это ингибиторы ангиогенеза в опухолевой ткани (авастин).

Иммунотерапия

Это наиболее перспективный метод в онкологии. Основная его задача – усилить иммунный ответ организма и заставить его побороть опухоль. Дело в том, что раковые клетки подвержены различным мутациям. Они образуют на своей поверхности защитные рецепторы, которые препятствуют распознаванию их иммунными клетками.

Ученые разработали и продолжают разрабатывать препараты, блокирующие эти рецепторы. Это моноклональные антитела, которые помогают иммунной системе победить чужеродные опухолевые клетки.

Лучевая терапия

Лечение ионизирующим излучением направлено на повреждение ДНК раковых клеток, в результате чего они перестают делиться. Для такого лечения применяются современные линейные ускорители. При раке легкого проводится в основном дистанционная лучевая терапия, когда источник излучения не соприкасается с телом.

Лучевое лечение применяется у пациентов как с локализованным, так и с распространенным раком легкого. При 1-2 стадии выполняется пациентам с противопоказаниями к операции, а также у неоперабельных больных. Чаще проводится в комбинации с химиотерапией (одновременно или последовательно). Химиолучевой метод — основной в лечении локализованной формы мелкоклеточного рака легкого.

При метастазах в головной мозг МРЛ лучевая терапия является также основным методом лечения. Облучение применяется и как способ облегчить симптомы при сдавлении органов средостения (паллиативное облучение).

Предварительно опухоль визуализируется с помощью КТ, ПЭТ-КТ, на коже пациента наносятся метки для направления лучей.

В специальную компьютерную программу загружаются изображения опухоли, формируются критерии вохдействия. Во время процедуры важно не двигаться и задерживать дыхание по команде врача. Проводятся сеансы ежедневно. Существет гиперфракционная интенсивня методика, когда сеансы проводят каждые 6 часов.

Основные отрицательные последствия лучевой терапии: развитие эзофагита, плеврита, кашель, слабость, затруднение дыхания, редко – поражение кожи.

«Кибер-нож»

Система «кибер-нож» — это самая современная методика радиационного лечения опухолей. Она может выступать альтернативой хирургическому вмешательству. Суть метода – сочетание точного контроля за расположением опухоли в режиме реального времени и максимально точное облучение ее робот-управляемым линейным ускорителем.

Кибер-нож

Воздействие происходит из нескольких положений, потоки излучения сходятся в ткани опухоли с точностью до миллиметра, не затрагивая здоровые структуры. Эффективность метода при некоторых опухолях достигает 100%.

Основные показания для системы Кибер-нож – это НМРЛ 1-2 стадии с четкими границами размером до 5 см, а также единичные метастазы. Избавиться от таких опухолей можно за один или несколько сеансов. Процедура безболезненная, бескровная, выполняется амбулаторно без наркоза. При этом не требуется строгая фиксация и задержка дыхания, как при других методах облучения.

Принципы лечения немелкоклеточного рака легкого

Стадия 0 (интраэпителиальная карцинома) – эндобронхиальное иссечение или открытая клиновидная резекция.

  • I ст. — хирургическое лечение или лучевая терапия. Применяется сегментарная резекция или лобэктомия с иссечением медиастинальных лимфатических узлов. Лучевое лечение проводится пациентам с противопоказаниями к операции или отказавшимся от нее. Наилучшие результаты дает стереотаксическая радиотерапия.
  • II ст. НМРЛ – хирургическое лечение (лобэктомия, пульмонэктомия с лимфаденэктомией), неоадъювантная и адъювантная химиотерапия, лучевая терапия (при неоперабельности опухоли).
  • III ст. – хирургическое удаление резектабельных опухолей, радикальная и паллиативная химиолучевая терапия, таргетная терапия.
  • IV ст. – комбинированная химиотерапия, таргетная, иммунотерапия, симптоматическое облучение.

Принципы лечения мелкоклеточного рака легких по стадиям

Для лучшего определения подходов к лечению онкологи делят МРЛ на локализованную стадию (в пределах одной половины грудной клетки) и обширную стадию (распространившуюся за пределы локализованной формы).

При локализованной стадии применяется:

  • Комплексная химиолучевая терапия с последующим профилактическим облучением головного мозга.
    Наиболее часто для химиотерапии используют препараты платины в комбинации с этопозидом (схема ЕР). Проводится 4-6 курсов с интервалом 3 недели.
  • Лучевое лечение, проводимое одновременно с химиолечением, считается предпочтительнее их последовательного применения. Оно назначается с первым или вторым курсом ХТ.
  • Стандартный режим облучения – это ежедневно, 5 дней в неделю по 2 Гр на сеанс в течение 30-40 дней. Облучается сама опухоль, пораженные лимфоузлы, а также весь объем средостения.
  • Гиперфракционный режим – это два и более сеанса облучения в сутки в течение 2-3 недель.
  • Хирургическая резекция с адъювантной химиотерапией для пациентов с 1-й стадией.
    При правильном и полном лечении локализованной формы МРЛ в 50% случаев достигается стойкая ремиссия.

При обширной стадии МРЛ основным методом является комбинированная химиотерапия. Наиболее эффективная схема  – это EP (этопозид и препараты платины), могут быть использованы и другие комбинации.

  • Облучение применяется при метастазах в головной мозг, кости, надпочечники, а также как метод паллиативного лечения при сдавлении трахеи, верхней полой вены.
  • При положительном эффекте от химиотерапии проводится профилактическое краниальное облучение, оно снижает частоту метастазов в головной мозг на 70%. Суммарная доза – 25 Гр (10 сеансов по 2,5 Гр).
  • Если после одного-двух курсов химиотерапии опухоль продолжает прогрессировать, продолжать ее нецелесообразно, пациенту рекомендуется только симптоматическое лечение.

Антибиотики при раке легкого

У больных раком легкого отмечается снижение местного и общего иммунитета, вследствие чего на измененной легочной ткани довольно легко может возникнуть бактериальное воспаление – пневмония, которая осложняет течение заболевания. На этапе лечения цитостатиками и облучением также возможна активация любой инфекции, даже условно-патогенная флора может вызвать тяжелое осложнение.

Поэтому антибиотики при раке легкого применяются довольно широко. Назначать их желательно с учетом бактериологического исследования микрофлоры.

Симптоматическое лечение

Симптоматическое лечение применяется на любых стадиях рака легкого, но на терминальном этапе оно становится основным и называется паллиативным. Такое лечение направлено на облегчение симптомов заболевания, улучшения качества жизни пациента.

  • Облегчение кашля. Кашель при раке легкого может быть сухим надсадным (он обусловлен раздражением бронхов растущей опухолью) и влажным (при сопутствующем воспалении бронхов или легочной ткани). При сухом кашле применяются противокашлевые средства (кодеин), при влажном – отхаркивающие. Облегчают кашель также теплое питье и ингаляции с минеральной водой и бронхолитическими средствами через небулайзер.
  • Уменьшение одышки. С этой целью применяются препараты эуфиллина, ингаляции бронхолитиков (сальбутамола, беродуала), кортикостероидные гормоны (беклометазон, дексаметазон, преднизолон и другие).
  • Оксигенотерапия (ингаляция дыхательной смеси, обогащенной кислородом). Уменьшает одышку и симптомы гипоксии (слабость, головокружение, сонливость). С помощью концентраторов кислорода оксигенотерапию можно осуществлять и дома.
  • Эффективное обезболивание. Пациент не должен испытывать боль. Анальгетики назначаются по схеме усиления препарата и увеличения дозы, в зависимости от их эффекта. Начинают с нестероидных противовоспалительных средств и ненаркотических анальгетиков, затем возможно применение слабых опиатов (трамадол), и постепенно переходят к наркотическим препаратам (промедол, омнопон, морфин). Обезболивающие группы морфина обладают также противокашлевым эффектом.
  • Удаление жидкости из плевральной полости. Рак легкого часто сопровождается выпотным плевритом. Это утяжеляет состояние больного, усугубляет одышку. Жидкость удаляют путем торакоцентеза – прокола грудной стенки. Для уменьшения скорости повторного накопления жидкости применяют мочегонные препараты.
  • Дезинтоксикационная терапия. Для уменьшения выраженности интоксикации (тошноты, слабости, лихорадки) проводят инфузионную поддержку солевыми растворами,  глюкозы, метаболических и сосудистых препаратов.
    Кровоостанавливающие средства при кровотечении и кровохарканье.
  • Противорвотные лекарства.
  • Транквилизаторы и нейролептики. Они усиливают действие анальгетиков, уменьшают субъективное ощущение одышки, снимают тревогу, улучшают сон.

Заключение

Рак легкого – заболевание в большинстве случаев с неблагоприятным прогнозом. Однако лечить его можно на любой стадии. Целью может быть как полное выздоровление, так и замедление прогрессирования процесса, облегчение симптомов и улучшение качества жизни, как при любом хроническом заболевании.

Источник: RosOnco.ru

Здоровье кожи и питание после химиотерапии

Для смягчения и лечения кожи желательно подобрать специализированную косметику. В аптеках продаются шампуни, крема и мыло для пациентов с атопическим дерматитом, псориазом или с кожной аллергией. Эти средства имеют нейтральный pH, не раздражают кожу, не провоцируют сухость и зуд, поэтому подойдут для выздоравливающих от рака. 

После душа обязательно нужно пользоваться молочком для тела. Терапия после химиотерапии включает в себя полезные для кожи витамины, но восстановление после химиотерапии нормальной структуры эпителия все равно проходит не быстро. На трещины, шелушение и дискомфорт пациенты жалуются от 3 до 12 месяцев с окончания введения химиопрепаратов. 

В этот период не нужно загорать на солнце, посещать солярий или бассейн с хлорированной водой. Женщинам не желательно пользоваться декоративной косметикой, а пациентов обоего пола следует подбирать гипоаллергенный крем. Состояние кожи тесно связано с пищеварением. Осложнения после курса цитотоксиков и цитостатиков включают в себя: 

  • нарушение работы кишечника, часто – дисбактериоз; 
  • склонность к пищевой аллергии;
  • гастриты, колиты, гастродуодениты, эзофагию и другие заболевания пищеварительной системы. 

Терапия после химиотерапии обязательно проходит с подбором диеты. Некоторые пациенты впервые в жизни сталкиваются в этот период после химиотерапии с пищевой непереносимостью, с высыпаниями на коже, с крапивницей или расстройством стула после определенных блюд. В уголках губ появляются трещины, во рту – плохой вкус, после еды мучает изжога, отрыжка, тошнота, рвота. Внимательное наблюдение за питанием и соблюдение диеты поможет лучше себя чувствовать.

Рекомендации по диете после химиотерапии

Полноценное питание играет важную роль в лечении при повреждении слизистой. При химиотерапии ущерб для слизистых оболочек появляется по 2 причинам: 

  • замедляется деление клеток, снижается способность к регенерации;
  • часть химиопрепаратов выводится в том числе через слизистую. 

Терапия после химиотерапии направлена на нормализацию работы желез слизистой оболочки, на заживление покровов и возвращение способности к быстрой регенерации. Восстановительная диета, которую рекомендуют онкологи после химиотерапии: 

  1. Чтобы набрать потерянный вес, питаться следует 5-7 раз в сутки, выбирать такую пищу, которая возбуждает аппетит. Некоторые пациенты во время терапии после химиотерапии жалуются на отсутствие аппетита, на повышенную чувствительность к запахам мяса, курицы, макарон. Если какое-то блюдо не нравится, не надо пытаться его есть, даже если оно полезное. 
  2. Для облегчения тошноты после химиотерапии пища должна иметь температуру 40-50 градусов. Питание маленькими порциями поможет избежать отрыжки, тяжести в желудке и несварения. Иногда онкологи рекомендуют пососать до еды ломтик лимона или кусочек льда. При гастрите не следует этого делать, нужно беречь слизистую от раздражающих веществ. 
  3. Если у пациента нет заболеваний пищеварительной системы, терапия после химиотерапии – это питание высококалорийными продуктами без ограничений. Подойдут любые блюда, которые хочется приготовить и съесть. 
  4. Если заболевания желудка и кишечника проявляются после химиотерапии, то нельзя кушать острое, жирное, пережаренное, обильно приправленное. В таком случае пища должна быть отварной или приготовленной на пару. Можно использовать диетические столы для профильного заболевания пациента, например, диету при колите.
  5. Для поддержки пищеварения после химиотерапии, можно принимать ферменты, есть живые молочнокислые продукты с коротким сроком годности.  Злоупотреблять слабительными и закрепляющими средствами не нужно, при запорах и поносах следует обратиться к лечащему врачу. 

В онкологии нет никаких запретов по питанию, но от алкоголя лучше воздержаться. 

Восстановительная диета и терапия после химиотерапии помогают реабилитироваться слизистой, ранки во рту заживают, пищеварение нормализуется, отрыжка и тошнота уходят. 

Поддержка иммунитета после химиотерапии

Терапия после химиотерапии направлена на повышение иммунного статуса. Пациенты страдают множества сопутствующих бактериальных, вирусных и грибковых заболеваний. Особенно высока вероятность заболеть у тех людей, которые проходят профилактическую терапию после химиотерапии, направленную против образования метастазов. 

Возможности современной диагностики не позволяют выявить наличие мельчайших метастазов, которые в последствии дают рецидив онкологического процесса. Поэтому врачи стараются не допустить возвращения рака и предпринимают превентивные меры. Нужна ли лучевая или фармакологическая терапия после химиотерапии, определяет онколог.

Что может сделать пациент для восстановления работы иммунной системы (иммунная терапия): 

  1. Не переохлаждаться, не вступать в контакты с болеющими людьми. Для защиты во время эпидемий нужно использовать маску, принимать иммуностимуляторы по назначению лечащего врача. 
  2. Не переутомляться, спать по 6-8 часов, регулярно питаться. Большинство пострадавших от рака имеют сниженную работоспособность, жалуются на слабость и постоянную усталость. Часть домашних дел нужно оставлять родственникам, беречь силы и получать больше положительных эмоций. 
  3. Отдыхать достаточное количество времени, гулять на свежем воздухе, поехать в реабилитационный санаторий или к морю. 
  4. Принимать Интерферон или другие лекарства, подобранные онкологом. 

Витамины и минеральные добавки к пище при терапии после химиотерапии, нужно подбирать под руководством лечащего врача. Не во всех случаях нужно стимулировать иммунитет дозами витамина С, не всегда в лечении при раке требуются БАДы. Народные средства для лечения и реабилитации можно применять только после одобрения онколога. От правильных действий пациента зависит прогресс в выздоровлении. 

Анемия и восстановление состава крови после химиотерапии

Химиопрепараты провоцируют развитие железодефицитной анемии, при длительных повторных курсах нарушается работа костного мозга. Чтобы нормализовать состав крови обычно терапия после химиотерапии проводится препаратами: 

  1. Сорбифер Дурулес. Восполняет нехватку железа, нормализует уровень гемоглобина. Длительность курса составляет от 1 до 5 месяцев. 
  2. Феррум Лек. Содержит железо в доступной форме, помогает справиться с анемией в кратчайшие сроки. Используется для лечения амбулаторно и в стационарах частных клиник. 
  3. Тотема. Помимо железа в состав входит медь и марганец. Назначается пожилым пациентам, беременным женщинам и детям для терапии после химиотерапии. Курс длится от 3 месяцев до полугода. 
  4. Филграстим. Служит профилактикой фебрильной нейтропении, инъекции делают в стационаре. Терапия после химиотерапии Филграстимом проходит от 2 недель до 1 месяца, этого времени достаточно для восстановления уровня нейтрофильных гранулоцитов. 
  5. Лейкоген. Лекарство стимулирует производство лейкоцитов, не обладает токсичностью. Используется после лучевой терапии и химиопрепаратов. Восстановление уровня лейкоцитов происходит за 1-3 недели. 
  6. Нейпоген. Назначается после окончания химиотерапии, помогает в кроветворении. Используется в стационарных отделениях, чаще всего в первые сутки после введения химиопрепарата. Смешивается с 5% раствором глюкозы и вводится внутривенно. 

Кроме медикаментозной поддержки рекомендуется питание продуктами, содержащими витамины D, E, железо, магний, кальций и калий. Пациентам с нарушением метаболизма назначаются комплексы минеральных добавок. 

Укрепление печени после химиотерапии

В терапии после химиотерапии важную роль играет поддержка работы печени. Токсичные химиопрепараты выводятся: 

  • печенью и почками; 
  • слизистой и кожей. 

Поэтому печень получает повреждения, вплоть до гепатита. Чтобы улучшить работу печени, терапия после химиотерапии проходит с назначением следующих препаратов: 

  1. Эссенциале. В состав входят фосфолипиды и витамины группы В. Хороших результатов можно достичь, если использовать Экссенциале и употреблять в пищу рыбий жир, фасоль, сливочное масло. Лекарственное средство помогает при гепатите, служит профилактикой некротических изменений в тканях печени. 
  2. Легалон. Фитопрепарат, содержит экстракт растопши. Служит гепатопротектором, действие направлено на укрепление мембран гепатоцитов. 
  3. Резалют. Фитопрепарат, содержит фосфолипиды. Используется, как гепатопротектор долгосрочного действия. 
  4. Овесол. В состав входят экстракты овса, мяты, бессмертника, куркумы и других растений. Лекарство поддерживает печень и желчный пузырь, помогает выводить токсины. 
  5. Гепатамин. Гепатопротектор, применяется в терапии после химиотерапии, как средство для быстрой регенерации гепатоцитов. Длительность курса от 3 месяцев до 1 года, по показаниям. 

Печень влияет на эффективность пищеварения, участвует в обмене веществ. Нормальная работа печени необходима для восстановления иммунитета и состава крови.

Другие направления терапии после химиотерапии 

Онкологический процесс и лечение вызывают определенные изменения в поведении и психике пациента. Многие из тех, кто болел длительное время, страдают от депрессии и суицидального поведения. Часто отмечаются: 

  • расстройство сна, сонливость, быстрая утомляемость, бессонница; 
  • сниженное настроение, плаксивость; 
  • тревожность, сильный страх смерти и физической боли; 
  • апатия, отсутствие мотивации; 
  • потеря аппетита, отказ от пищи; 
  • нежелание общаться с другими людьми, замкнутость; 
  • потеря интересов, хобби и увлечений; 
  • потеря работоспособности и мотивации к труду. 

С этими последствиями сталкиваются не только пожилые, но и молодые пациенты. Особенно часто депрессия наступает у тех, кто во время болезни столкнулся с разводом, безразличием близких и потерей друзей. В онкологии не всегда предлагается психологическая помощь, многие государственные больницы не имеют возможности уделить внимание каждому пациенту. 

Онкологи подчеркивают, что от психического состояния человека значительно зависит скорость восстановления организма. 

Если в медицинском учреждении нет психотерапевта, рекомендуется обратиться к частному специалисту, который имеет опыт работы с онкологическими или другими тяжелыми пациентами. При необходимости врач терапия после химиотерапии проходит с назначением антидепрессантов и/или транквилизаторов. Высокая статистика суицида среди онкологических пациентов связана с широким распространением депрессии. 

Роль лечебной физкультуры при терапии после химиотерапии

Потеря в весе и длительное плохое самочувствие приводит к тому, что мышечный корсет ослабевает. Особенно быстро теряют активность пожилые пациенты. Когда рак отступает, атрофия мышц приводит к тому, что человеку тяжело ходить, двигаться и заниматься физической работой. Длительное пребывание в стационаре, в сидячем или лежачем положении приводит к быстрой утомляемости. Пациенты жалуются на то, что: 

  • ноют мышцы, возникают судороги, дрожь; 
  • болят суставы, появляется чувство ломоты в костях; 
  • быстро устает спина, невозможно долго ходить или стоять; 
  • ослабели руки и ноги, нельзя поднять тот же вес, как раньше, нельзя длительно ходить пешком. 

Грамотная терапия после химиотерапии проходит поэтапно. Пациенту не следует предпринимать никаких действий, не посоветовавшись с лечащим врачом. Общие рекомендации, как восстановить здоровье и ускорить выздоровление: 

  1. Делать простейшую разминку суставов, мягкими круговыми движениями проворачивать сустав. Можно заниматься в лежачем или сидячем положении, по 5-15 минут ежедневно. Обязательно нужно уделить внимание суставам шейного отдела позвоночника. 
  2. Тем, кто уже может вставать с постели, нужно укреплять ноги. Подойдут приседания или статичное напряжение икроножных мышц. При судороге нужно выпить воды и сделать перерыв, размять мышцу руками. 
  3. Для укрепления мышц рук хорошо подходит вис на турнике, отжимания от пола, занятия с гантелями. Но большинство пациентов не готово к такой серьезной нагрузке. Им можно рекомендовать статичное напряжение мышц рук, легкие разминочные комплексы. 
  4. Укрепление мышц спины важно для хорошей работы сердца и легких. На боли в спине жалуется большинство пациентов после 45 лет, даже те, кто провел в стационаре меньше 3 месяцев. На состояние спины положительно влияют перекаты, наклоны, отжимания и подтягивания. Пациенту нужно выполнять только те упражнения, с которыми он может справиться. 

Если в отделении реабилитации есть зал лечебной физкультуры, терапия после химиотерапии сначала проходит под руководством инструктора, а затем самостоятельно. Тренер по лечебной физкультуре поможет выбрать оптимальный комплекс упражнений или порекомендует, какой физической активностью лучше заняться. 

Поддержка сердца после химиотерапии

Терапия после химиотерапии обязательно включает в себя нормализацию работы сердца и сосудов. Последствия приема химиопрепаратов для кровеносной системы: 

  • гипертония; 
  • вегетососудистая дистония; 
  • при приеме стероидных препаратов — ДВС-синдром; 
  • сердечная недостаточность. 

Из-за изменений в составе крови часто возникает сниженная или повешенная свертываемость. Слабая иммунная система не может быстро отреагировать на повреждения сосудов, поэтому развивается флебит. Длительное пребывание в лежачем положении пациентов приводит к ослаблению стенок сосудов, как только они выходят из стационара, возникают жалобы: 

  • на головокружения, слабость и потемнение в глазах; 
  • на тошноту, предобморочные состояния; 
  • на резкие перепады артериального давления, на шум в ушах; 
  • на головные боли, чувствительность к свету и громким звукам. 

Для получения помощи нужно обращаться не только к онкологу, но и к кардиологу, по показаниям – к флебологу. Лечебная физкультура или пешие прогулки значительно улучшают состояние сосудов. Терапия после химиотерапии включает в себя также: 

  • препараты для нормализации работы сердца; 
  • средства для предотвращения тромбофлебита; 
  • лекарства для понижения артериального давления. 

Подбирать препараты нужно с учетом сопутствующих заболеваний. По возможности врач выбирает местные средства, мази, компрессионное белье. Лишней нагрузки на печень и желудочно-кишечный тракт нужно избегать. 

Как помочь почкам после химиотерапии

В ряде случаев прием химиопрепаратов вызывает повреждение почек. Снижение местного иммунитета слизистой оболочки уретры и мочевого пузыря приводит к высокой статистики заболеваемости уретритом и циститом среди онкологических пациентов. Терапия после химиотерапии иногда проходит с назначением антибиотиков направленного действия, чтобы устранить инфекцию мочевой системы. 

Пиелонефрит представляет большую опасность для пожилых и ослабленных пациентов, ведь это заболевание приводит к почечной недостаточности. Химиопрепараты нарушают также функцию надпочечников, снижается выработка гормонов группы адреналина и норадреналина. В крови повышается уровень мочевой кислоты, что приводит к болям в суставах и мочекислой нефропатии. При тяжелом состоянии требуется помощь не только онколога, но и нефролога. Терапия после химиотерапии проходит с назначением: 

  • Канефрона; 
  • Хофетопа; 
  • Нефрофита или аналогичных средств. 

Иногда требуются мочегонные препараты, а иногда – ограничение потребления жидкости, по показаниям. Лечение почек в терапии после химиотерапии сопровождается рекомендациями по диете: 

  • ограничить употребление цитрусовых фруктов, едких и раздражающих продуктов;
  • воздержаться от алкоголя; 
  • не злоупотреблять солеными и острыми блюдами. 

Время восстановления почек зависит от способности тканей к регенерации. Обязательно нужно уделить внимание профилактике мочеполовых инфекций. 

Защита слизистой после химиотерапии

При ослабленном иммунитете слизистой нужно внимательно относиться к личной гигиене. Терапия после химиотерапии не запрещает половую жизнь, но дает рекомендации для пациентов обоего пола: 

  • принимать душ с мылом для интимной гигиены 2-3 раза в день; 
  • после полового акта обрабатывать мягким антисептиком половые органы снаружи, при необходимости проводить спринцевание; 
  • не носить синтетическое нижнее белье, женщинам – не использовать ежедневные прокладки. 

Мягкий антисептик – это Хлоргексидин или Мирамистин. Если на слизистой появляются ранки, разрывы, микротрещины, нельзя обрабатывать их йодом, зеленкой, Фукарцином. Большинство онкологических пациентов сталкивается с кандидозом. Принимать антимикотические препараты нужно, если появляется: 

  • белый налет на языке, на внутренней поверхности щек;
  • белесые творожистые выделения у женщин; 
  • белый налет на головке полового члена и под крайней плотью у мужчин. 

Для обследования мужчинам нужно посетить уролога, а женщинам – гинеколога. При заболевании кандидозе ротовой полости поможет стоматолог. Грибковая инфекция может возникнуть сразу же, еще при первом курсе химиопрепаратов, а может подождать и посетить во время терапии после химиотерапии. 

Комплексный подход

Все последствия лечения рака делят на краткосрочные и долгосрочные. Обычно еще во время нахождения в стационаре пациенту удается компенсировать краткосрочные последствия: 

  • восстанавливаются волосы; 
  • улучшаются ногти; 
  • становится более здоровой кожа; 
  • нормализуется аппетит, начинается набор веса. 

Если терапия после химиотерапии требует профилактических курсов химиопрепаратов, регенерация протекает медленнее. Приблизительно в течение 1-2 лет происходят благоприятные изменения: 

  • пищеварение налаживается; 
  • иммунная система укрепляется; 
  • состав крови нормализуется; 
  • печень и почки справляются со своей функцией; 
  • сосуды и сердце работают нормально. 

У пожилых пациентов или тех, кто проходил больше 40-50 курсов химиотерапии, часть последствий не компенсируются самостоятельно. Хронические заболевания, полученные после приема химиопрепаратов – не редкость. Терапия после химиотерапии направлена на восстановление всех жизненных функций, которые только могут быть восстановлены. При появлении следующих симптомов нужно обратиться к врачу срочно, не дожидаясь планового осмотра: 

  • потеря аппетита, отвращение к пище, изменение вкусовых ощущений; 
  • рвота и тошнота, слабость, снижение работоспособности; 
  • резкие изменения настроения, потеря контроля над своим поведением; 
  • боль в любом участке тела, появление отечности, покраснения; 
  • потеря в весе. 

Эти недомогания могут говорить о том, что на какое-то лекарство идут побочные эффекты, или начался рецидив рака. Внимательное наблюдение за своим самочувствием поможет вовремя справиться с проблемой.  

 

Источник: alloncology.com

Антибиотики при химиотерапии в онкологии

Нерациональное назначение антибиотиков и других химиотерапевтических препаратов часто не только не оказывает лечебного действия, но может быть вредным для больного. Однако в последние годы все шире распространяется увлечение антибиотиками и другими ХТП, которые назначают почти всем больным бездумно, часто «на всякий случай», без всякого повода или, наоборот, по любому поводу. Нередко больные сами применяют ХТП, и не только при «гриппе», но и при серьезных заболеваниях. Различные ошибки часто наблюдаются при внутрибольничных и послеоперационных инфекциях, особенно вызываемых грамотрицательными бактериями (протей, синегнойная палочка, клебсиелла и др.).

Причины неэффективности химиотерапии можно разделить на две основные группы:

а) назначение неактивных для данного больного препаратов;

б) неправильное применение достаточно активных лечебных средств.

Нередко наблюдается переоценка клинического значения ХТП, когда медицинские работники забывают о необходимости применения одновременно с ними общеукрепляющих, стимулирующих и других лекарственных средств. Так, например, при дизентерии необходимо назначать бактериофаг и специфические вакцины; при стафилококковой инфекциипротивостафилококковые препараты (бактериофаг, анатоксин, антифагин, специфическую плазму, гамма-глобулин); при газовой гангренепротивогангренозную сыворотку и т. д.

Переоценка эффективности химиотерапии приводит к чрезмерно широкому, неоправданному ее назначению. Почти все больные, поступающие в больницу с повышенной температурой, до установления диагноза принимали различные антибиотики. А на фельдшерских пунктах их назначают в 100 % таких случаев. Из 47 больных, находившихся в участковой больнице, по данным А. Д. Остапчука (1958), лечение бензилпенициллином проводилось 23, а нуждались в нем всего 5 человек. В США и Англии при назначении антибиотиков в 90—95 % случаев для этого отсутствуют достаточные основания.

Е. М. Тареев (1968) справедливо осуждает нерациональное применение антибиотиков, в частности назначение их всем больным с повышенной температурой и плохим самочувствием. Кроме того, при этом не проводится определение лекарственной чувствительности возбудителя. Мало изменилось положение и в настоящее время. Особенно часто назначают всем подозрительным на инфекционное заболевание бензилпенициллин (ранее — его сочетание со стрептомицина сульфатом), олететрин (тетраолеан), цефалоспорины (ранее излюбленным был цепорин, в настоящее время кефзол — цефамезин, клафоран) и др.

Практика показывает, что широкое применение химиотерапии нередко приводит к различным нежелательным побочным явлениям и осложнениям, иногда очень тяжелым. Лечение больных без определения чувствительности возбудителя иногда приводит к развитию тяжелых суперинфекций.

Известно, что игнорирование анамнестических данных при пенициллино- или стрептомицинотерапии может привести к развитию анафилактического шока. Следует учитывать, что шок вызывается не только бензилпенициллином или стрептомицином, но и новокаином, на растворе которого часто вводят эти препараты.

Нередко антибиотики назначают без установления диагноза, в то время как их следует назначать только после установления вида и свойств возбудителя и применять под строгим врачебным контролем, чтобы иметь возможность своевременно отменить при первых признаках появления серьезных побочных явлений. Некоторые авторы отмечают, что в большинстве случаев развития кандидоза после применения антибиотиков диагноз заболевания, по поводу которого они вводились, оставался невыясненным или сомнительным.

В результате неправильного проведения лабораторного исследования, когда определяется чувствительность смешанной, нередко нормальной микрофлоры, часто наблюдаются случаи несовпадений. Поэтому определять лекарственную чувствительность микрофлоры организма не следует. Необходимо определять чувствительность только выделяемых возбудителей. Лишь при этом можно рассчитывать на эффективность химиотерапии.

Однако в некоторых случаях все же нельзя отрицать значения обнаруживаемых у больных микробных ассоциаций, особенно если исследуемый материал взят из органа, в котором в норме не должны содержаться микроорганизмы (спинномозговая жидкость, кровь, плевральная и брюшинная серозная жидкость и т. д.), Но, не решив вопроса о патологическом значении обнаруженной бактериальной ассоциации, не следует назначать больному препараты, исходя из их действия на эту ассоциацию (микрофлору). Только имея основание рассматривать микрофлору как патологическую для данного больного, применяют препараты, активно ее подавляющие.

При проведении бактериологического исследования врачи нередко просят установить чувствительность (устойчивость) микрофлоры, что является неправильным, поскольку в таких случаях материал (мокроту, слизь из зева или влагалища и др.) высевают на питательные среды и помещают на их поверхности диски с антибиотиками, а затем выдают ответ о чувствительности или устойчивости микрофлоры. Такой ответ очень часто определяет чувствительность не возбудителя, а нормальной микрофлоры на слизистых оболочках верхних дыхательных путей, полости рта, влагалища и др. Чувствительность же возбудителя нередко не совпадает с чувствительностью нормальной микрофлоры. Поэтому в таких случаях отмечается несовпадение или отсутствие действия ХТП либо, наоборот, наблюдается эффективность препаратов при отсутствии их действия в лабораторных условиях. Такое лечение иногда даже способствует размножению возбудителя, защищая его от действия антагонистов нормальной микрофлоры, т. е. является вредным.

При отсутствии патогенных или условно патогенных бактерий (патогенный стафилококк, протей, клебсиелла, синегнойная палочка и др.) исследование чувствительности остальной сапрофитной микрофлоры (особенно зеленящего и других стрептококков) не проводят, а выдают ответ: «Патогенных бактерий не обнаружено». Сведения о чувствительности или устойчивости сапрофитной микрофлоры не приводят.

Отсутствие положительных результатов химиотерапии может наблюдаться и в тех случаях, когда больной получает неактивные при его заболевании химиопрепараты и, таким образом, практически остается без специфического лечения.

Нередко неэффективность лечения связана с применением таких препаратов, которые и не могут оказывать лечебный эффект при наблюдаемом заболевании. Например, бензилпенициллин бесполезен при инфекциях, вызываемых большинством грамотрицательных кишечных бактерий. Однако врачи назначали его при любых воспалительных процессах, даже невыясненной этиологии, в частности в органах брюшной полости, которые часто вызываются именно этими бактериями. Позднее бензилпенициллин чаще всего стали назначать в сочетании со стрептомицина сульфатом. Но в результате особенно быстрого развития устойчивости и широкого распространения стрептомициноустойчивых штаммов это сочетание не может рассматриваться как универсальное, тем более что является одной из причин нарушения координации и слуха.

Практика химиотерапии показывает, что ее нередко назначают при банальных, часто имеющих вирусную этиологию воспалительных процессах в дыхательных путях, даже при насморке, хотя хорошо известно, что при вирусной инфекции они совершенно неактивны, Правда, широко назначая антибиотики при гриппе, некоторые врачи пробуют объяснить это необходимостью профилактики возможных бактериальных осложнений. Однако вопрос об эффективности подобной профилактики при гриппе исследован недостаточно. Так, венгерские педиатры (Д. Добсаи, 1967) наблюдали, что даже при раннем назначении антибиотиков не удалось сократить длительность течения гриппозной инфекции и количество бактериальных осложнений.

С. Кетиладзе (1974), осуждая практику назначения всем больным гриппом (и другими вирусными инфекциями) с первых же часов заболевания различных антибиотиков, справедливо считает, что это не только не оправданно, но приводит к аллергизации больных и вызывает учащение случаев различных проявлений лекарственной аллергии.

М. Barber на II Международном конгрессе инфекционистов в Милане (1959) отметила: «Нельзя строго не осудить широкое применение антибиотиков с целью, например, устранения последствий недостаточной асептики в хирургии», что, к сожалению, еще иногда наблюдается. В. Н. Стручков еще в 1955 г. писал: «Некоторые хирурги возлагают чрезмерные надежды на антибиотики, считая, что с хирургической инфекцией покончено, и даже ослабили внимание к соблюдению законов асептики». Современная хирургическая практика подтверждает недостаточность подобных попыток предупреждения антибиотиками или сульфаниламидами инфицирования ран или ожоговых поверхностей различными микроорганизмами.

Порочны и такие случаи, когда во избежание возможных ошибок при выборе ХТП больному назначают сразу несколько случайно взятых препаратов, и, чем серьезнее болезнь, тем больше препаратов назначают. Антибиотики часто применяют даже при насморке или легком кишечном расстройстве.

Широко распространено назначение антибиотиков и других ХТП в качестве жаропонижающих средств при любом повышении температуры тела. Злоупотребляют также применением ХТП вместе с жаропонижающими средствами. При этом обычно не учитывают, что лихорадка является защитной реакцией организма и отрицательно действует на размножение вирусов. При ряде инфекций, особенно у детей, лихорадка является следствием перестройки теплообмена на новый уровень регуляции, поэтому не всегда следует с ней бороться. Только в тех случаях, когда больной, особенно ребенок, тяжело переносит высокую температуру, а также при токсических расстройствах теплорегуляции, угрожающих развитием гиперпирексии, умеренное ее снижение может быть оправданным.

Поскольку при лихорадке часто злоупотребляют назначением различных ХТП, необходимо помнить, что эти препараты нередко сами являются причиной появления лихорадочного состояния. Ю. Ф. Домбровская (1969) наблюдала, как вследствие вызываемой антибиотиками аллергизации у маленьких детей может появиться синдром, характеризующийся длительным лихорадочным состоянием, усугубляющимся в результате продолжения антибиотикотерапии. Другие авторы также указывают, что некоторые затяжные лихорадочные состояния могут вызываться антибиотикотерапией (аллергией).

Очень серьезным осложнением, иногда возникающим в результате неправильного применения ототоксических антибиотиков, являются расстройства равновесия и слуха, вплоть до полной и необратимой глухоты. Такие тяжелые осложнения особенно часто появляются при назначении ототоксических препаратов при ослабленной функции почек, при парентеральном их введении либо применении сочетания двух таких препаратов, а также одного из них через непродолжительное время (1—3 недели) после окончания курса лечения, что весьма опасно, как и назначение длительное или в завышенных дозах. Поражения преддверно-улиткового органа могут наблюдаться даже при длительном применении еще весьма распространённого сочетания бензилпенициллина со стрептомицина сульфатом, чем нередко злоупотребляют, назначая его в течение недель и даже месяцев.

Применение ототоксических антибиотиков следует ограничивать, заменяя их другими, менее токсичными препаратами: эритромицином или олеандомицина фосфатом, полусинтетическими пенициллинами, бисептолом (бактримом), морфоциклином, налидиксовой кислотой (невиграмоном), фуразолидоном и другими препаратами нитрофурана, производными оксихинолина (нитроксолином, энтеросептолом), рифампицином (бенемицином) и др. Многие из них значительно превосходят ототоксические антибиотики по активности антимикробного действия, степени всасывания и другим фармакологическим свойствам, и устойчивые к ним патогенные микроорганизмы встречаются сравнительно редко. Не следует забывать и об опасности суммирования действия ототоксических ХТП с некоторыми другими лекарственными препаратами, также способными вызвать ослабление слуха (хинин, хинидин, салицилаты, противозачаточные гормональные препараты и др.).

Как следствие широкого распространения химиотерапии за последние годы изменилась и этиология некоторых заболеваний, что отражается па эффективности лечения. Пневмония, особенно у детей, прежде чаще всего вызывавшаяся пневмококком или стрептококком, в настоящее время преимущественно вызывается устойчивым стафилококком, а иногда и грамотрицательными бактериями (эшерихия, клебсиелла, протей, синегнойная палочка и др.). Аналогичные изменения отмечаются и в отношении этиологии сепсиса, раневой инфекции, воспалительных процессов в органах мочеполовой системы, желчных путях, во внутреннем и среднем ухе и др. А это требует проведения совершенно иной, чем ранее, химиотерапии. Однако подобные изменения в этиологии учитываются далеко не всегда, что резко снижает эффективность лечения.

Воспалительные процессы экзогенного и эндогенного происхождения, вызываемые устойчивыми возбудителями, обычно не поддаются стандартной химиотерапии, чаще возникая на фоне продолжительного применения различных ХТП. Эндогенное происхождение такого осложнения нередко является следствием вызываемого этими препаратами дисбактериоза, сопровождаемого обильным раз-множением устойчивых бактерий и грибов.

Как следствие широкого распространения химиотерапии в настоящее время значительно чаще встречаются некоторые инфекции, раньше наблюдавшиеся редко. Это различные по локализации воспалительные процессы, вызываемые патогенным стафилококком, протеем, клебсиеллой, синегнойной палочкой, различными грибами и некоторыми другими, устойчивыми ко многим ХТП возбудителями. Лечение при таких инфекциях может быть успешным только при учете чувствительности возбудителя и часто — применении более новых антимикробных препаратов.

Во многих случаях появление инфекций, вызываемых условно патогенными, обычно устойчивыми к ХТП, возбудителями, связано с экзогенным, в частности внутрибольничным, заражением. Это часто отмечается при стафилококковых инфекциях, но, забывая о возможности этого, не всегда своевременно проводят профилактические мероприятия. В результате могут возникнуть даже значительные вспышки в больницах, особенно в ожоговых, урологических, родильных отделениях. При таких осложнениях обычно эффективны препараты: при стафилококковой инфекции — диоксидин, рифампицин, олеандомицина фосфат, линкомицина гидрохлорид, оксациллина натриевая соль, диклоксациллина натриевая соль, гентамицина сульфат, фузидин-натрий, препараты нитрофурана, энтеросептол и некоторые другие, а также их сочетания; при протейной инфекции — препараты нитрофурана, карбенициллина динатриевая соль, гентамицина сульфат, канамицин, рифампицин,бактрим (бисептол) и другие; при кандидозе — нистатин, леворин и его натриевая соль, декамин, нитроксолин и т. д.

Если после более или менее длительного улучшения у больных, получающих ХТП, особенно у госпитализированных, неожиданно отмечается ухудшение состояния, следует учитывать возможность различных суперинфекций. К сожалению, такие случаи очень часто ошибочно рассматривают как рецидив или вторичный токсикоз первичного заболевания, поэтому возвращаются к ранее применявшейся химиотерапии, теперь уже обычно неэффективной. В подобных случаях только повторное бактериологическое исследование позволяет установить истинную этиологию такого «рецидива» и решить вопрос о правильном лечении.

Неоднократно наблюдаются случаи, когда, например у больных дизентерией или колиэнтеритом, на фоне длительного применения антибиотиков развиваются стафилококковый или протейный энтероколит, кишечный кандидоз и даже септические осложнения. При отсутствии специфического, уже иного, чем при первичной инфекции, лечения такие осложнения могут привести к смертельному исходу. Хороший эффект при подобных осложнениях обычно отмечается при назначении следующих препаратов: оксациллина и диклоксациллина натриевой соли, линкомицина гидрохлорида, фузидин-натрия, фуразолидона и некоторых других — при стафилококковой инфекции; гентамицина сульфата, карбенициллина динатриевой соли, нитроксолина или препаратов нитрофурана — при протейной инфекции: нистатина, леворина — при кандидозе и т. д.

Как правило, эти осложнения можно диагностировать только бактериологическим путем, без чего заболевания часто рассматривают как обострение исходной инфекции. А такая неправильная диагностика отрицательно отражается на эффективности применяемой терапии.

Нежелательным является необоснованное увлечение новыми, особенно зарубежными, ХТП (сигмамицин, тетраолеан, цепорин, кефзол и др.), которые редко имеют особые преимущества, но более дорогостоящи. Иногда наблюдаются случаи, когда, не получив эффекта, например, при лечении ампициллином, переходят на пентрексил или пенбритин, т. е. на тот же антибиотик, но только зарубежного производства, что, как правило, оканчивается неудачей. А если у больного и отмечается улучшение, то оно нередко объясняется не действием антибиотика, а в основном защитными силами организма больного. Некоторые ошибки, наблюдаемые при химиотерапии, таким образом, объясняются наличием синонимов, особенно многочисленных у отдельных, более распространенных препаратов, вырабатываемых в различных странах. М. Negwer (1971) указывает, что для 5228 лекарственных препаратов имеется более 40 000 различных названий. Так, бензинпенициллин выпускается более чем под 130 названиями, феноксиметилпенициллин — 140, левомицетин — 200, изониазид — 70, тетрациклин—120, ампициллин и энтеросептол — около 30 каждый и т. д. В результате многие импортные антибиотики нередко принимают за оригинальные, от-личные от отечественных аналогов.

Нередко неудачно взятый отечественный ХТП заменяют зарубежными аналогами с тем же отсутствием лечебного эффекта. Так, не достигнув эффекта при назначении одного из тетрациклинов (например, тетрациклина гидрохлорида или морфоциклина), что обычно объясняется устойчивостью возбудителя, больному назначают рондомиции или геомицин, т. е. совершенно однотипные и в данном случае также неэффективные препараты. Иногда, наоборот, заменяют зарубежные геомицин или рондомицин на тетрациклина гидрохлорид.

Описан случай, когда тяжелому септическому больному при отсутствии улучшения при длительном применении хлортетрациклина назначили однотипный окситетрациклина дигидрат, а после дальнейшего безуспешного лечения (чего в данном случае и следовало ожидать) прописали тетран — импортный аналог окситетрациклина. Таким образом, больной долгое время оставался фактически без специфического лечения, но при реальной возможности развития осложнений, которые часто возникают при длительном применении тетрациклинов.

Отрицательное действие могут оказывать явления перекрестной устойчивости микроорганизмов к некоторым ХТП. Поэтому при неэффективности назначаемого ХТП не следует затем назначать препараты, к которым отмечается перекрестная устойчивость возбудителя. К сожалению, даже в инструкциях по применению препаратов не упоминается о существовании перекрестной устойчивости, что приводит к ошибкам при лечении.

Часто неудачи химиотерапии связаны с недостаточной осведомленностью медицинских работников с фармакодинамикой отдельных препаратов. Например, полимиксины почти не всасываются в пищевом канале, поэтому назначение их через рот при сепсисе, пневмонии или инфекционных процессах в органах мочеполовой системы даже при высокой чувствительности возбудителя является неэффективным. Полимиксина М сульфат, высокоактивный в отношении синегнойной палочки, совершенно не пригоден при поражении внутренних органов.

Нередко наблюдается неэффективность химиотерапии при инфекционном поражении костной системы (остеомиелит, остеит и др.) вследствие назначения ХТП, слабо проникающих в костную ткань и костный мозг. Тогда как хорошо проникающие в них линкомицина гидрохлорид, фузидин-натрий, бисептол, рифампицин, эритромицин, тетрациклины, а также полусинтетические пенициллины и цефалоспорины, метронидазол, диоксидин и фуразолидон применяют редко.

Часто наблюдаются ошибки, связанные с дозировкой некоторых ХТП. Назначение больших доз, особенно превышающих максимальные терапевтические, является частой причиной развития различных токсических осложнений, дисбактериоза и др.

Диспепсические явления после приема фуразолидона (тошнота, рвота и др.) часто прекращаются при переходе на прием по 50 мг (1 таблетка), но не 3—4, а 5—8 раз в сутки. Более частый прием фуразолидона в меньших дозах обеспечивает и более постоянную концентрацию его в организме. Уменьшение разовой (но обычно не суточной) дозы эффективно и при диспепсических явлениях при приеме эритромицина, олеандомицина фосфата, тетрациклинов и других антибиотиков.

Химиотерапия неэффективна в случаях назначения заниженных, малоактивных доз препаратов. Иногда, например, прописывают эритромицин взрослым больным всего по 1 таблетке (100 мг) на прием вместо 300—400 мг (в тяжелых случаях по 500 мг) 3— 4 раза в сутки. В результате этот препарат не всегда проявляет лечебное действие. Но при этом значительно увеличивается возможность развития эритромициноустойчивых возбудителей, что может отрицательно отразиться при последующем назначении этого антибиотика и другим больным, даже в максимальной дозировке.

Аналогичные случаи отмечаются при приеме олеандомицина фосфата и тетрациклина, выпускаемых в таблетках по 100 мг (тетрациклины) и по 125 мг (олеандомицина фосфат). Хотя их дозировка известна, но все же иногда одну такую таблетку ошибочно рассматривают как разовую дозу для взрослого, что приводит к заниженной дозировке: по 100—125 мг 3—4 раза в сутки. Известны случаи назначения заниженных доз норсульфазола (по 3 таблетки в сутки), левомицетина (по 300—400 мг в сутки). Иногда левомицетина стеарат прописывают (или отпускают из аптеки при отсутствии левомицетина) в тех же дозах, что и левомицетин, а в стеарате содержится всего 55 % активного антибиотика.

Не всегда правильно применяют бензилпенициллин: в поликлинических условиях, а также у больных, находящихся на дому, его нередко вводят 2—3 раза в сутки, что недостаточно для поддержания постоянной концентрации в организме. При невозможности по различным причинам более частых инъекций бензилпенициллина его следует применять комбинированно: по 2—3 инъекции в день, назначая в промежутках феноксиметилпенициллин внутрь.

Нередки случаи преждевременной отмены ХТП непосредственно после нормализации температуры тела и общего клинического улучшения. Это может вызвать рецидив заболевания, часто уже не поддающийся воздействию ранее активного препарата вследствие развития устойчивости возбудителя. И. Юфа отмечает, что ХТП нередко назначаются с указанием: «До нормализации температуры». Б. Е. Вотчал пишет о преждевременном прекращении химиотерапии и появлении рецидивов, особенно часто наблюдаемых при введении бактериостатических, а не бактерицидных препаратов. Иногда ошибочно заменяют ранее назначенный бензилпенициллин или сульфаниламидные препараты более токсичными антибиотиками широкого спектра действия, применяя их в некоторых случаях по 2—3 вместе.

Неправильно также постепенное снижение дозы препарата, что способствует развитию устойчивости возбудителей. При назначении больному максимальных доз ХТП в случае улучшения его состояния возможно несколько снижать дозу, но в терапевтических пределах, не допуская заниженных доз, образующих суббактериостатические концентрации препарата в организме.

В других случаях, наоборот, отмечается увлечение длительными курсами химиотерапии даже тогда, когда очевидна бесполезность применяемого препарата. Длительность курса лечения должна быть адекватной тяжести болезни. Но некоторые врачи и в случаях отсутствия лечебного действия нередко продолжают настаивать на обязательном окончании назначенного ими курса лечения. В результате у больного может развиться кандидоз (не всегда, однако, своевременно диагностируемый) и другие суперинфекции.

Длительные курсы антибиотикотерапии необходимы главным образом только при туберкулезе и затяжном сепсисе (Б. Е. Вотчал, 1965). При неэффективности химиотерапии не следует затягивать курс применения. В таких случаях необходимо пересмотреть методику лечения (смена препаратов, иногда метода применения, увеличение дозировки, особенно нетоксичных препаратов, и т. д.). Повторное выделение возбудителя во время курса химиотерапии чаще всего указывает на то, что применявшиеся препараты недостаточно эффективны и необходимо заменить их другими, бактерицидными.

После нескольких дней химиотерапии на слизистых оболочках полости рта и других могут обнаруживаться грибы рода Candida. Часто ХТП даже стимулируют размножение этих грибов, имеющихся нередко у лиц, не получавших антибиотики. В подобных случаях, даже при отсутствии клинических симптомов, вызываемых этими грибами, врач иногда ставит ошибочный диагноз кандидоза и прекращает химиотерапию, нередко еще необходимую для спасения жизни больного. Тем более что только нахождение грибов, особенно в незначительном количестве, еще не позволяет ставить такой диагноз. Лишь при наличии большого их количества с соответствующими клиническими явлениями можно устанавливать диагноз кандидоза. Ошибки, наблюдаемые при химиотерапии кандидоза, изложены при описании противокандидозных химиотерапевтических препаратов.

Часто больные сами применяют ХТП, особенно такие распространенные и популярные, как левомицетин, тетрациклины и другие антибиотики, не только при «гриппе» или «простуде», но и при более тяжелых заболеваниях. Самолечение ХТП особенно опасно, так как легко может привести к возникновению различных осложнений, часто более опасных и тяжелых, чем исходное заболевание. Нередко это приводит к распространению некоторых инфекций (например, дизентерии и других кишечных инфекций) и является причиной того, что больные часто попадают к врачу с запущенным заболеванием.

Источник: www.net-bolezniam.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.