Миома на задней стенке матки и беременность


Миома на задней стенке матки

Миоматозные патологические очаги могут находиться в любой стенке матки, в том числе и по задней стенке. миома матки на задней стенки матки, особенно незначительных размеров, может совершенно никак не проявлять себя довольно длительное время, пока она не достигнет довольно внушительных размеров. Клиническая симптоматика также зависит и от локализации новообразования относительно слоев женского репродуктивного органа. Миоматозное образование, растущие субмукозно, начинает себя проявлять изменением характера менструаций, увеличением их объема. также такая миома может вызывать клинику длительного бесплодия. Такие узлы могут быть диагностированы только лишь при ультразвуковом исследовании либо же проведении гистероскопии. Ну и конечно же МРТ и КТ также дадут окончательный ответ на существующий вопрос диагноза. Нужно как можно детальнее обследовать пациентку, так как даже самый обычный клинический анализ крови может выявить анемию и навести на мысль о значительной кровопотере, причиной которой могут быть слишком объемная менструация.


Рост миоматозных образований поддерживается особенностью гормонального фона женского организма с одной стороны – состоянием гиперэстрогении, а также повышенной чувствительностью видоизмененных клеток миомы к данным гормональным веществам с другой стороны.

Обычно субмукозные миомы дают клинические проявления и нуждаются, зачастую, в хирургическом лечении. При наличии беременности и локализации плаценты по передней стенке матки, миома матки задней стенки никакого вреда беременности может и не нанести, а вот располагаясь на противоположной стороне, благополучие гестационного процесса находится под большим вопросом.Довольно ярко проявляет себя субсерозная миома по задней стенке матки (фото), то есть новообразование располагается и растет по направлению в брюшную полость. При достижении значительных размеров опухоль начинает давить на соседние органы, вызывая яркие проявления. К задней стенке матки предлежит прямая кишка. При давлении миомы на нее возникают чувство давления на задний проход, запоры. Опухоль может давить на мочеточники, нарушая работу почек вплоть до развития гидронефроза. миома по задней стенке матки и спина: при значительных размерах миомы могут возникать боли в поясничной области.

Расположение миомы по задней стенке матки может вызывать давление на нижнюю полую вену, что может вызывать симптоматику кардиологической патологии и пациентка обращается совсем не к тому врачу, идет в кардиологическую службу и проходит весь комплекс обследований, теряя время, за которое миома растет еще больше, увеличиваясь в размерах по дням.


Фото:Миома на задней стенке маткиНо это довольно предсказуемое развитие событий, так как опухоль давит на нижнюю полую вену, женщина начинает ощущать нехватку воздуха, учащенное сердцебиение, ее начинает бросать в пот, наступает предообморочное состояние. Именно эти симптомы заставляют женщину обратиться к терапевту, а в последующем – к кардиологу.

Такая разновидность миомы может быть выявлена при гинекологическом осмотре. А именно, бимануальном исследовании, а также ректальном осмотре. Естественно ультразвуковая диагностика, лапароскопическая, которая может переходить в лечебную при наличии показаний и отсутствии противопоказаний, ну и, конечно же, магнитно-резонансная томография и КТ. При проведении диагностической лапароскопии или гистероскопии (миома матки на задней стенке матки, фото) обязательным является проведение биопсии для получения ткани с целью проведения гистологического исследования, для исключения онкологической патологии.

Патогенетическим вариантом терапии, соответственно, являются препараты, уравновешивающие гормональный фон женщины, способствующие снижению уровня эстрогенов в крови. также используются препараты, способствующие элиминации дисбаланса в иммунной системе женщины: это всевозможные иммуномодуляторы, витамины.

Миома на задней стенке матки: симптомы

Симптоматика миомы по задней стенке зависит от ее локализации относительно слоев матки. Могут возникать такие симптомы, как:


  • Запоры;
  • Давление на прямую кишку;
  • Симптомы кишечной непроходимости;
  • Боли в поясничной области, внизу живота;
  • Обильные менструации;
  • Альгодисменорея – болезненные месячные;
  • Симптоматика постгеморрагической анемии, то есть снижение гемоглобина в ответ на кровопотерю во время месячных;
  • Жалобы на невозможность зачать ребенка.

Миома матки задней стенки: лечение

Терапия таких новообразований матки, находящихся по задней стенке ничем не отличается от тактики ведения любых миоматозных новообразований.

Среди консервативного лечения выделяют применение гормональных препаратов, как комбинированные контрацептивы, гестагены. Внутриматочные гормональные спирали. Вся терапия направлена на снижение уровня эстрогенов в крови и нормализацию гормонального дисбаланса. В современной гинекологии применяются интервенционные методы – эмболизация маточных артерий, а также применение ультразвуковой волны определенной длины, которая нагревает опухоль до цифр в 60 градусов, под действием которой и наступает его гибель. При больших размерах миоматозного образования применяются такие методики оперативного лечения, как консервативная миомэктомия – удаление только лишь узла. А также удаления матки полностью. Только оперирующих хирург принимает решение об объеме оперативного вмешательства. Учитывая все нюансы конкретной женщины.

Удаление миомы на задней стенке матки


Если принято решение об удалении миоматозного образования, то следующим вопросом стоит, как это делать.

Миомы в настоящее время возможно удалить несколькими способами:

ЭМА – под контролем рентгеновского излучения. А конкретнее, ангиографа, выявляется сосуд, питающий патологическое новообразование. При помощи катетера в данную артерию подводится эмбол,Фото:Удаление миомы на задней стенке матки который перекрывает просвет данного сосуда и выключает его из кровотока, вызывая некроз опухоли;

  • ФУЗ-абляция узла – подогрев опухоли ультразвуком и ее некроз в следствии такого термического воздействия;
  • Консервативная миомэктомия – удаление только лишь узла возможно выполнить как лапаротомическим, так и лапароскопическим методом.

Миома по задней стенке матки и беременность

Миома задней стенки матки при беременности может либо никак не влиять на течение беременности, а может и доставить немало проблем женщине вплоть до прерывания беременности.

Если же опухоль локализуется субмукозно, то именно тут и начинается все неприятные моменты:

  • На первый план выходит проблема бесплодия при субмукозных миомах, которые то ли механически мешают проникнуть сперматозоидам к яйцеклетке, то ли препятствует имплантации уже оплодотворенной женской половой клетки.

  • Миома вызывает угрозу прерывания беременности, самопроизвольные аборты, угрозы преждевременных родов.
  • Также новообразование, которое находится на той же станке, что и плацента, вызывает такие патологические состояния, как отслойка хориона и плаценты, плацентарная недостаточность, отслойка нормально расположенной плаценты, синдром задержки развития плода, дистресс плода.
  • При беременности миоматозные образования могут давать такие осложнения, как нарушения питания и некроз миоматозного узла. Поэтому очень важно ультразвуковое и доплеровское мониторирование за состоянием таких новообразований в матке в период вынашивания ребенка.

Источник: zaberemenet-pri-miome-matki.ru

Причины развития миомы

  • гормональный сбой в организме;
  • нерегулярная и нестабильная половая жизнь женщины;
  • систематическое отсутствие оргазмов;
  • частые выскабливания, аборты, осложненные родовой деятельности;
  • генетическая предрасположенность;
  • некоторые соматические болезни (сахарный диабет, стойкая гипертензия, патология развития щитовидной железы);
  • лишний вес.

Клиническая картина болезни

Клиническая картина при миоме маткиЧасто миома матки задней стенки бессимптомно протекает и выявляется случайно на осмотре врача-гинеколога.


мптомы приобретают большую выраженность тогда, когда миома становится большого размера. Клиническими проявлениями миомы выступают болезненные и обильные месячные, иногда ациклические, вплоть до сильных кровотечений. Они в свою очередь вызывают потерю крови и железодефицитную анемию. При пониженном гемоглобине обычно развивается недомогание, слабость, бледность кожного покрова. Болевые ощущения могут усиливаться и переходить в область поясницы.

Миома матки задней стенки может осложняться развитием миоматозных узлов. При их ущемлении возникает резкая острая боль, которая требует неотложной медицинской помощи. Обычно миома большого размера провоцирует нарушение нормальной функции соседних органов: выделительной и пищеварительной систем. Во время сдавливания прямой кишки и мочевого пузыря происходит нарушение их проходимость, начинается хронический запор, а также затрудненное мочеиспускание.

Диагностика миомы на задней стенке

Прежде всего, пациентку осматривает гинеколог и выявляет увеличение размера матки. Далее для подтверждения диагноза назначает дополнительные методики исследования. На ультразвуковом исследовании с влагалищным датчиком определяется размер опухоли, ее форма, наличие узлов. При проведении гистероскопии выявляется направление развития миомы, берется биопсия на гистологическое обследование. В более редких ситуациях прибегают к проведению лапароскопического исследования, магнитно-резонансной и компьютерной томографии.

Лечение миомы


Лечение миомы маткиВопрос о целесообразности проведения терапии при небольшой миоме на задней стенке матки без каких-либо клинических проявлений не решен окончательно. Тем не менее, такой пациентке показано динамическое наблюдение у врача-гинеколога с обязательным проведением ультразвукового контроля один раз в год. Больной даются рекомендации, которые направлены на профилактику последующего роста миомы.

Ограничивается употребление жиров и углеводов, а также острых и соленых яств. Пациентке рекомендуется избегать тепловых процедур, женщине нельзя загорать в искусственном солярии и на солнце. Кроме того, миома может расти вследствие массажа и физиотерапии, направленной на лечение соматических болезней.

В целях регуляции менструальной функции врач рекомендует витаминотерапию по фазам месячного цикла (витамины группы В и фолиевая кислота в период первой фазы и витамины С, Е во время второй фазы) или применение гормональных контрацептивов. Более предпочтительными являются монофазные эстроген-гестагенные медикаменты, а также низкодозированные гестагены.

Консервативное лечение миомы матки производится в целях торможения развития или обратного роста опухоли, терапия анемии и менометроррагий. Для этого назначаются производные 19-норстероидов (примолют-нор, норколут, оргаметрил, норэтистерон, неместран, гестринон). Под воздействием этих лекарств миома и месте с ней матка уменьшаются в размере на 1-2 недели беременности; сводится к минимуму кровопотеря при месячных и приходит в норму уровень гемоглобина.


Лечение миомы маткиХирургический подход к лечению миомы матки сегодня остается ведущим, даже несмотря на весьма результативные консервативные методики. Частота радикальных хирургических вмешательств составляет 80 процентов. Операции, направленные на удаление миомы матки, составляют примерно 45 процентов абдоминальных вмешательств в области гинекологии.

Показания к проведению хирургическому лечению женщин, страдающих миомой матки:

  • быстрое развитие миомы (больше четырех недель за год);
  • большой размер миомы (13-14 недели беременности);
  • субмукозное местоположение узла;
  • субсерозный узел с ножкой;
  • нарушение нормального питания, отмирание миоматозного узла;
  • шеечная миома матки;
  • развитие миомы в период постменопаузы;
  • нарушение работы соседних органов;
  • наличие бесплодия и привычного невынашивания беременности.

На сегодняшний день хирургическое лечение миомы матки бывает радикальным или органосохраняющим.


Прогноз миомы

Миому матки относят к доброкачественным новообразованиям с редкой малигнизацией, по этой причине прогноз для жизни является благоприятным. Однако развитие миомы может нуждаться в хирургическом лечении с исключением месячной и репродуктивной функций у молодой женщины. Даже миоматозные узлы небольшого размера могут обусловить появление первичного и вторичного бесплодия.

Профилактика заболевания

Необходимо своевременно выявить заболевание на ранних стадиях и провести патогенетически обусловленную терапию.

Источник: www.probirka.org

Описание и виды миомы матки

Миома матки – это одно из самых распространенных заболеваний женской репродуктивной системы. Согласно международной статистике гинекологических недугов почти каждая 4 женщина на планете хоть раз сталкивалась с этой проблемой. Нередко миоматозные узлы по задней стенке матки диагностируют при беременности. Для того чтобы понять, почему новообразование обнаруживается у женщин во время вынашивания плода, необходимо понять механизм возникновения патологии.

Узел миомы – это новообразование доброкачественного характера, состоящее из переплетения мышечных волокон. Опухоль может иметь разные размеры: от 1-2 миллиметров до 8-10 сантиметров в диаметре и более.

Различают такие виды миом:

  • Субмукозная (расположена под слизистой оболочкой, может выпирать в полость органа)
  • Субсерозная (сформирована под серозной оболочкой матки)
  • Интерстициальная (произрастает в мышечном слое)

Отдельно гинекологи выделяют миоматозные узлы на ножке, которые могут локализоваться на разных участках матки и крепится к ней при помощи ножки разной длины и размеров.

Узел по задней стенке матки, который сформирован из мышечных волокон, называют интерстициальным.

Было установлено, что появление и рост узлов обусловлен нарушениями гормонального фона, поэтому данное новообразование считается гормонозависимой опухолью. Именно по этой причине миому часто диагностируют во время беременности, когда в организме женщины происходят серьезные гормональные изменения. Так, небольшой узел, который месяцами и годами не давал о себе знать, начинает увеличиваться в размерах, что может привести к серьезным осложнениям и патологиям развития плода.

Миоматозный узел по задней стенке матки и беременность

Узлы миомы, которые локализуются по задней стенке матки, формируются в течение долгого периода времени и могут не иметь выраженной симптоматики. Диагноз может быть установлен только в ходе планового ультразвукового исследования, что становится неприятным «сюрпризом» для будущей мамы.

Беременность с таким диагнозом вполне возможна, но при данном недуге в разы увеличивается риск таких осложнений:

  • Нарушения развития плода;
  • Угроза выкидыша;
  • Преждевременные роды.

Сложность заключается в том, что тяжело предугадать заранее, как поведет себя опухоль. Узел по задней стенке при беременности может как увеличиться в размерах, так и не расти вовсе. Поэтому тактику лечения следует подбирать индивидуально в зависимости от конкретного случая. Опухоль больших размеров опасна тем, что нарушает естественный кровоток органов репродуктивной системы, приводя к гипоксии плода и различным патологиям новорожденного. Так, если миоматозное соединение показывает динамику к быстрому увеличению, то целесообразно оперативное удаление опухоли.

Когда при беременности узел по задней стенке матки имеет небольшие размеры, то оптимальным вариантом станет выжидательная тактика с регулярными осмотрами и прохождением ультразвукового исследования.

Получить больше информации о методах лечения миомы при беременности и записаться на бесплатную консультацию и осмотр гинеколога в нашем центре вы можете по телефону 8 (800) 234-17-10.

Источник: med-port.ru

Лечение миомы матки назначается в соответствии с результатами диагностики, включающей осмотр на кресле, сдачу анализов и прохождение УЗИ. Важными характеристиками при составлении программы терапия является возраст пациентки, ее репродуктивные планы и особенности течения болезни.

Медикаментозная терапия показана пациенткам, имеющим небольшие узлы на задней стенке матки. В настоящее время наиболее эффективным препаратом является Эсмия, механизм действия которого основывается на блокировке рецепторов прогестерона. Важное преимущество данного средства заключается в том, что оно не является гормональным, поэтому нагрузка на организм при его приеме снижена. Консервативное лечение опухоли препаратами проводится в случае, когда нецелесообразно применять эмболизацию маточных артерий. Так, на ранней стадии болезни, протекающей бессимптомно у молодых девушек, Эсмия способствует уменьшению узлов.

Если у женщины выявлена миома на задней стенке матки, операция проводится при крупных узлах, нарушающих работу близлежащих органов, препятствующих наступлению зачатия и вызывающих интенсивные симптомы. Гистерорезектоскопия и миомэктомия являются методами оперативного удаления новообразований в матке. Данные методики являются органосохраняющими, поэтому после восстановления женщина может планировать беременность.

В каждом случае врач определяет, насколько травмирующим будет данный метод для пациентки. После проведения операции наступает реабилитационный период, в ходе которого требуется соблюдение диеты, умеренные физические нагрузки и процедуры, способствующие заживлению раневой поверхности и нормализации состояния женщины.

Гистерэктомия или ампутация матки выполняется в исключительных случаях. Так, она показана женщинам, имеющим злокачественные образования в матке, опущение и выпадения органа, интенсивные кровотечения, которые не удается остановить. Данная операция имеет не только физические, но и психологические последствия. Поэтому после ее проведения в частных клиниках с пациенткой работает психолог, помогающий ей осознать необходимость данной манипуляции.

Ампутация матки длительный период времени являлась основным методом лечения болезни, вследствие чего многие женщины лишались шанса испытать радость материнства. Современные методы, к числу которых относится эмболизация маточных артерий, помогают эффективно и безопасно уменьшать размер узлов, устранять патологические симптомы.

При эмболизации прекращается питание опухоли, так как маточные артерии блокируются мельчайшими частицами – эмболами. Однако кровоснабжение детородного органа при этом не нарушается, так как он получает питание из других сосудов. Процедура ЭМА проводится эндоваскулярными хирургами высокой квалификации.

Современные клиники лечения миомы предлагают пациенткам диагностические и терапевтические услуги при миоматозе, отличающиеся высоким качеством. Миома, выявленная на ранней стадии, успешно поддается лечению при использовании адекватных методик. Врачи-гинекологи акцентируют внимание пациенток на том, что одной из мер профилактики миоматоза является своевременное посещение специалиста.

Источник: www.mioma.ru

Комментарии

Опубликовано в:
Вестник Российской Ассоциации Акушеров-Гинекологов »» № 3 ’99

Статья посвящена акушерской тактике при ведении беременных с миомой матки. Обследованы 153 беременных с опухолями матки. В 16-18 нед гестации 25 беременным произведена миомэктомия. После операции беременность у 15 женщин была пролонгирована до срока доношенной, и произведено кесарево сечение. У 48 беременных абдоминальное родоразрешение произведено при сочетании миомы матки с акушерской или экстрагенитальной патологией. 80 пациенток родоразрешены через естественные родовые пути также при наличии у них опухоли матки. Исходы как оперативных, так и самопроизвольных родов были благоприятными как для матерей, так и для их новорожденных. Л.С. Логутова, С.Н. Буянова, И.И. Левашова, Т.Н. Сенчакова, С.В. Новикова, Т.Н. Горбунова, К.Н. Ахвледиани
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии Минздрава России (директор института — член-корр. РАМН, проф. В.И. Краснопольский).

В последние годы акушерам все чаще приходится решать вопрос о возможности пролонгирования беременности при ее сочетании с миомой матки. Это связано с тем, что женщин фертильного возраста, страдающих опухолями матки, из года в год становится все больше. Течение беременности, акушерская тактика, а также методы родоразрешения при этом имеют свои особенности. К особенностям течения беременности при ее сочетании с миомой матки относятся угроза прерывания в различные сроки гестации, фетоплацентарная недостаточность (ФПН) и синдром задержки роста плода (СЗРП), быстрый рост опухоли, нарушение питания и некроз миоматозного узла, отслойка плаценты, особенности в тех случаях, когда она частично расположена в области миоматозного узла, неправильные положения и предлежания плода. Роды у беременных с миомой матки также протекают с осложнениями (несвоевременное излитие вод, аномалии сократительной деятельности матки, дистресс плода, плотное прикрепление плаценты, гипотонические кровотечения, субинволюция матки в послеродовом периоде и др.).

Осложненное течение беременности и родов определяет высокую частоту оперативных вмешательств и акушерских пособий у беременных с опухолями матки. Кесарево сечение при наличии миомы матки, как правило, заканчивается расширением объема оперативного вмешательства (миомэктомия, удаление матки). Осложненное течение беременности и родов требует строго дифференцированного подхода к ведению беременных с миомой матки и определяет индивидуальную акушерскую тактику в каждом конкретном случае. Прежде всего это касается решения вопросов о необходимости, возможности и условиях миомэктомии во время гестации [1, 2]. Показания к этой операции могут возникнуть в тех ситуациях, когда пролонгирование беременности практически невозможно (шеечно-перешеечное или интралигаментарное расположение миоматозного узла, центростремительный рост интерстициальной миомы, большие размеры субсерозно-интерстициально расположенной опухоли). Беременность у этих женщин, как правило, протекает с выраженной угрозой прерывания, но при начавшемся выкидыше выскабливание стенок полости матки подчас бывает технически невозможно (шеечно-перешеечное расположение узла). Гинекологам приходится прибегать к радикальным операциям (удаление матки вместе с плодным яйцом), что для женщин, не имеющих детей, является большой трагедией. В то же время у многих женщин при небольших размерах опухоли, отсутствии признаков нарушения питания узлов беременность протекает благоприятно и, как правило, заканчивается самопроизвольными родами.

Под нашим наблюдением находились 153 беременные с миомой матки. У 80 женщин беременность закончилась самопроизвольными родами, 63 произведено кесарево сечение, 10 женщин продолжают наблюдаться по поводу беременности (в 15-18 нед беременности им произведена миомэктомия). Оперативному лечению во время гестации подверглись еще 15 пациенток, беременность у них уже закончилось оперативными родами. Таким образом, миомэктомия во время беременности произведена 25 женщинам.

Все беременные в различные сроки гестации наблюдались в научно-консультативном отделении и отделении патологии беременных МОНИИАГ, 143 беременные были родоразрешены в институте. В возрасте от 20 до 29 лет было 33 (23,1%) женщины, от 30 до 39 лет — 89 (62,2%) и 21 (14,7%) беременных были старше 40 лет. Таким образом, возраст 76,9% женщин превышал 30 лет, 80 (55,9%) беременным предстояли первые роды. У 128 пациенток миома матки была обнаружена еще до беременности и только у 25 — в ранние сроки гестации. Кроме миомы матки, 15 (10,4%) больных страдали аденомиозом, у 23 (16,0%) было бесплодие, у 19 (13,3%) — дисфункция яичников. Из экстрагенигальных заболеваний у 13 (9,1%) беременных была миопия, у 17 (11,9%) гипертоническая болезнь, у 11 (7,7%) — увеличение щитовидной железы, у двух — пролапс митрального клапана.

При осмотре беременных с миомой матки обращали внимание на следующие особенности: локализацию миоматозных узлов, их структуру, расположение плаценты, тонус и возбудимость миометрия. У 6 беременных при первом осмотре была обнаружена перешеечная миома матки, но размеры опухоли были небольшими и не препятствовали развитию беременности. У 12 женщин узлы были субсерозно-интерстициальными (от 8 до 15 см в диаметре), располагались в дне или в теле матки, нарушения питания в узлах не отмечено, и беременность также была пролонгирована до срока доношенной. У 106 пациенток миома матки была множественной, миоматозные узлы были небольших размеров, преимущественно субсерозно-интрастициальными. У 4 беременных был обнаружен центростремительный рост миомы, но плодное яйцо было имплантировано на противоположной стенке матки, и беременность также удалось пролонгировать до срока, при котором плод становился жизнеспособным.

И наконец, у 25 пациенток в 7-14 нед гестации обнаружены опухоли гигантских размеров, расположенные интралигаментарно, препятствующие развитию беременности, с симптомами сдавления тазовых органов. Этим беременным в 16-18 нед произведена консервативная миомэктомия. За 3-5 дней до операции проводилась «сохраняющая терапия», включающая токолитические препараты, которые назначали всем беременным с явлениями угрозы прерывания беременности и с профилактической целью. Токолитики — партусистен, бриканил, гинипрал — применяли как per os по 1/2 таблетки 4-6 раз в сутки вместе с верапамилом, так и внутривенно в дозе 0,5 мг токолитического препарата с 40 мг верапамила в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Наиболее благоприятные результаты были получены при чередовании внутривенного введения партусистена с раствором сульфата магния (30,0 г сульфата магния, разведенного в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия). В конце инфузионной терапии применяли такие препараты, как баралгин или спазган в дозе 5 мл внутривенно. Они являются антипростагландиновыми средствами и нормализуют тонус матки. Кроме того, в комплекс терапии, направленной на пролонгирование беременности, входили препараты типа магне-В6; витамин Е, спазган по 1 таблетке в день.

Учитывая неблагоприятное влияние миомы матки на состояние фетоплацентарного кровотока, особенно при локализации плаценты в области миоматозного узла, проводили терапию, направленную на его улучшение (курантил 25 мг или трентал 300 мг 3 раза и день), а также профилактику внутриутробной гипоксии плода (сигетин, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота).

Оптимальным сроком проведения консервативной миомэктомии мы считали 16-19 нед беременности, когда концентрация вырабатываемого плацентой прогестерона возрастает приблизительно в 2 раза. Последний считается «протектором» беременности. Под воздействием прогестерона сократительная деятельность матки уменьшается, снижаются тонус и возбудимость миометрия, повышается растяжимость мышечных структур, усиливается запирательная функция внутреннего зева. Последний срок возможного проведения операции во время беременности — 22 нед, так как в случае начала преждевременных родов рождается глубоко недоношенный новорожденный.

Хирургическая тактика консервативной миомэктомии при беременности существенно отличается от таковой, производимой вне беременности. Это связано с необходимостью проведения операции с соблюдением следующих условий: 1) минимальная травматичность для плода и кровопо-теря; 2) выбор рационального разреза на матке с учетом последующего абдоминального родоразрешения: 3) шовный материал, обладающий достаточной прочностью, минимальной аллергогенностью, способный образовывать полноценный рубец на матке. Особенности хирургических вмешательств во время беременности заключались в следующем.

1. Операцию проводили под эндотрахеальным наркозом или под эпидуральной анестезией. Такой вид обезболивания, с нашей точки зрения, наиболее предпочтителен, так как позволяет создать максимальную релаксацию и минимальное воздействие на плод.

2. Для создания наиболее щадящих условий для беременной матки и плода, а также оптимального доступа к атипично расположенным узлам миомы применяли нижнесрединную лапаротомию. При этом тело матки с расположенным в нем плодом не фиксировалось, а свободно располагалось в брюшной полости. Учитывая выраженную сосудистую сеть с хорошо развитыми коллатералями, во избежание дополнительной кровопотери узлы миомы захватывали марлевыми тампонами, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия, без использования таких зажимов, как Мюзо и «штопор».

3. При шеечном расположении миоматозного узла на передней стенке матки вскрывали брюшину в поперечном направлении между круглыми связками, тупо низводили за лоно мочевой пузырь. Затем продольным разрезом по средней линии рассекали капсулу узла. Миоматозный узел выделяли острым и тупым путем с одновременным лигированием всех сосудов, расположенных в миометрии. Проводили тщательный гемостаз, принимая во внимание выраженность кровоснабжения узлов при беременности.

4. При интралигаментарном расположении узла пересекали круглую связку матки над узлом. В ряде случаев при больших размерах опухоли и ее интралигаментарном расположении возникала необходимость пересечения собственной связки яичника и трубы, сосудистого пучка (в тех вариантах, когда перечисленные образования располагаются сверху узла). Частично тупым, частично острым путем вылущивали узел. Ложе последнего зашивали узловыми викриловыми швами в два ряда. Проводили тщательный гемостаз и перитонизацию параметрия.

5. При субсерозно-интерстициальном расположении узла разрез проводили продольно, обходя расширенные во время беременности сосуды, уменьшая травматизацию матки.

6. Важным моментом хирургической тактики при беременности, на который мы хотим обратить особое внимание, является целесообразность удаления только крупных узлов (от 5 см в диаметре и более), препятствующих вынашиванию настоящей беременности. Удаление всех узлов (более мелких) создает неблагоприятные условия для кровоснабжения миометрия, заживления раны на матке и развития плода.

7. Важное место в исходе операции и беременности мы отводили шовному материалу и методике наложения швов на матку. Основным шовным материалом, который использовали при хирургических вмешательств вах во время беременности, был викрил N 0 и 1. Наложение швов на матку проводили в один-два ряда. Накладывали только узловые швы, так как в этом случае закрытие ран считали более надежным. Удаленность швов друг от друга была 1-1,5 см. Таким образом, ткани удерживались в состоянии репозиции, не возникала ишемия прошитых и прилежащих участков.

Послеоперационное ведение беременных, перенесших консервативную миомэктомию, имело свои специфические особенности, обусловленные необходимостью создания благоприятных условий репарации тканей, профилактики гнойно-септических осложнений, адекватного функционирования кишечника. При этом продолжали комплекс терапевтических мероприятий, направленных на развитие беременности и улучшение маточно-плацентарного кровотока. После проведения хирургического вмешательства в течение 2-3 дней проводили интенсивную инфузионную терапию, включающую белковые, кристаллоидные препараты и средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей (реополиглюкин в сочетании с тренталом и курантилом, нативная плазма, 5-20% растворы глюкозы, актовегин или солкосерил). Вопрос о длительности инфузионной терапии решался индивидуально в каждом конкретном случае и зависел от объема оперативного вмешательства и кровопотери. С целью профилактики гнойно-септических осложнений назначался курс антибиотико-профилактики (предпочтительно синтетические пенициллины или цефалоспорины). Осторожно применяли средства, стимулирующие кишечник (церукал, сульфат магния перорально).

В зависимости от выраженности клинических признаков угрозы прерывания беременности продолжали с первых часов после операции терапию, направленную на сохранение беременности (токолитики, спазмолитики, сульфат магния по общепринятым схемам). Пероральный прием препаратов назначали до 36 нед гестации с постепенпым снижением дозы. Принимая во внимание гиперэстрогению у беременных с миомой матки, применяли гестагенные препараты (туринал) совместно с минимальными дозами глюкокортикоидов или дюфастон до 24-25 нед беременности. На 12-14-е сутки после операции беременные с прогрессирующей беременностью были выписаны на амбулаторное лечение.

При сроке 36-37 нед гестации 15 беременных госпитализированы в институт на родоразрешение. В случае доношенной беременности произведено кесарево сечение. Извлечены новорожденные с высокой оценкой по шкале Алгар (8 и 9 баллов) массой 2800-3750 г. Разрез передней брюшной стенки был нижнесрединным с иссечением кожного рубца. При вскрытии брюшной полости только у трех женщин обнаружен незначительный спаечный процесс в брюшной полости. Рубцы на матке после миомэктомии практически не визуализировались. Продолжительность кесарева сечения составила 65-90 мин; кровопотеря во время операции 650-900 мл. Кесаревым сечением завершена беременность, сочетающаяся с миомой матки еще у 48 пациенток. Локализация опухоли была различной: в теле матки или нижнем сегменте располагались субсерозно-интерстициальные узлы небольших размеров (меньше 10 см в диаметре): субсерозно-интерстициальные узлы больших размеров были расположены преимущественно в дне матки, а также в ее теле, но на значительном расстоянии от нижнего сегмента. Ни в том, ни в другом случае наличие опухоли не препятствовало пролонгированию беременности и необходимости в оперативном лечении до срока родов не было. Срок гестации перед родоразрешением был 37-39 нед. Лишь в одном случае у пожилой первородящей с длительным бесплодием в анамнезе, с ФПН в связи с локализацией плаценты в зоне интерстициального миоматозного узла больших размеров (15 см в диаметре) кесарево сечение произведено в 34-35 нед беременности. Извлечен новорожденный массой 1750 г с оценкой по шкале Алгар 5 и 7 баллов на 1-й и 5-и минутах соответственно.

У 32 (66,7%) беременных кесарево сечение было плановым. Показаниями к операции у 6 женщин было перешеечное расположение миоматозного узла, препятствующего продвижению головки плода по родовому каналу; у 2 — быстрый рост опухоли в конце беременности с признаками нарушения питания; у 24 беременных показания к кесареву сечению были сочетанными: тазовое предлежание плода, пожилой возраст первородящей, длительное бесплодие в анамнезе, неготовность организма к родам, ФПН, миопия высокой степени и пр. У 16 (33,3%) рожениц кесарево сечение произведено в процессе родов в основном в связи с аномалиями родовой деятельности (13 женщин) и гипоксией плода (3 роженицы). У 30 рожениц объем операции был расширен: 24 женщинам произведена мио-мэктомия, 5 — надвлагалищная ампутация и одной — экстирпация матки. Извлечены в удовлетворительном состоянии 34 (70,8%) ребенка (оценка состояния по шкале Алгар — 8 и 9 баллов на 1-й и 5-й минутах соответственно), 13 (27,1%) — в состоянии гипоксии легкой степени и лишь один ребенок с гипоксией средней степени тяжести. Масса новорожденных была 2670-4090 г. Течение послеоперационного периода у 45 женщин было неосложненным, у двух с миомэктомией во время кесарева сечения отмечена субинволюция матки и у одной — раневая инфекция.

Беременность в сочетаии с миомой матки у 80 женщин закончилась самопроизвольными родами. Миоматозные узлы, как правило, имели небольшие размеры, располагались в теле матки, не препятствуя самопроизвольному рождению плода. В этой группе 28 (35%) беременных были пожилыми первородящими: 13 страдали гипертонической болезнью, у 10 обнаружено увеличение щитовидной железы, у 9 — миопия. У всех беременных в 37-38 нед гестации начиналась подготовка к родам спазмолитическими, седативными препаратами; 6 женщинам проведена подготовка внутривенным капельным введением энза-проста. Роды у 34 (42,5%) женщин осложнились преждевременным излитием вод, у 4 (5%) — кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах. Средняя продолжительность родов составила 10425 мин +/- 1 ч 7 мин, безводного промежутка — 15 ч 12 мин +/- 1 ч 34 мин. В удовлетворительном состоянии родились 56 (70%) детей, 22 (27,5%) в состоянии легкой гипоксии и два новорожденных — с гипоксией средней степени тяжести. Масса новорожденных колебалась от 2050 до 4040 г. У четверых масса превышала 4000 г. У всех родильниц течение послеродового периода было неосложненным. 78 (97,5%) новорожденных были выписаны домой на 5-7-е сутки в удовлетворительном состоянии, два ребенка переведены на этапное выхаживание, а затем также выписаны.

Таким образом, возрастающая частота миомы матки у женщин фертильного возраста, все чаще ставит перед акушерами-гинекологами вопрос о возможности пролонгирования беременности при этой патологии. Консервативная миомэктомия, особенно у женщин с последней и нередко единственной возможностью иметь ребенка, является методом, позволяющим реализовать эту возможность.

ЛИТЕРАТУРА

1, Иванова Н.В., Бугеренко А.Е., Азиев О.В., Штыров С.В. // Вестн. Росс. accoц, акуш.-гин. 1996. N 4. С. 58-59.
2.Смицкий ГА. // Вестy. Росс. ассоц. акуш.-гин. 1997. N3. С. 84-86.

Источник: medi.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.