Фиброма плевры


Опухоли плевры

Ограниченно растущие опухоли плевры

Доброкачественные  опухоли  плевры  по гистологическому  строению  чаще всего являются  фибромами  или липомами  Фибромы  или фиброзные  мезотелиомы  встречаются  наиболее часто   G.Cardillo и соавт.  считают  ,что  ограниченно  растущие  опухоли  плевры  возникают  из субмезотелиальной  соединительной ткани

Ограниченно  растущие доброкачественные  мезотелиомы имеют  вид округлого  или овального  образования  ,чаще  примыкающего  широким  основанием  к грудной  стенке реже  расположенного  на ножке

Принято  считать , что ограниченно растущие  опухоли  плевры  образуют  с грудной  стенкой  тупой  угол: контур  опухоли  плавно  переходит в контур  грудной  стенки ,что свидетельствует  о внелегочной  локализации  опухолевого  образования  Определенное значение  придается  также проекции  геометрического центра  опухолевой тени  Для этого по периметру  видимого контура   опухоли  проводят .


енных  , так и при  злокачественных  опухолях  ширина  основания  опухолей , как правило , превышала их высоту  Расчеты  также  показали  ,что геометрический  центр  опухоли в большинстве  случаев  находился  далеко  за пределами  контура  плевры  Несостоятельным  также  оказался  такой критерий  ,как величина угла  между  контурами  опухоли  и грудной  стенки  Угол перехода  опухоли  в грудную стенку  примерно в 23  случаев  был тупой  ,а 13 -острый  или прямой В ряде случаев  доброкачественные  опухоли  и в единичных  случаях  злокачественные  имели ножку

Для  доброкачественных  опухолей  плевры  характерны  четкие ровные  контуры  С увеличением  размеров  опухолей  контуры  становятся  бугристыми  По протяженности  доброкачественные опухоли  плевры  редко  выходят  за пределы  первого -второго  межреберья  ,в то время как злокачественные  опухоли  имеют  большие размеры  Нами подмечен  один характерный  признак , не описанный  ранее в литературе  , весьма  типичный  на наш вз.


кого  рака легкого  , локализующегося  субплеврально , при котором  этот симптом  не встречается При периферическом  раке  легкого  контуры  опухоли хотя и не  столь четкие  ,как при  ограниченно растущей  мезотелиоме  ,но выражены примерно  одинаково по всей  окружности  опухоли

При КТ  ограниченно  растущие  мезотелиомы  выглядят  так же , как и при  обычном  рентгенологическом  исследовании  Разница только  в проекции На обычных  рентгенограммах  и линейных  томограммах  опухоль выглядит  в продольной  проекции  ,на компьютерных  томограммах  опухоль изображена в поперечном сечении ,выглядит в виде  пристеночного образования  овоидной  формы  с четкими  ровными контурами  ,мягкотканной  плотности, однородной структуры  Контур опухоли  обычно  плавно  переходит  в контур  грудной  стенки  При наличии ножки контур  опухоли образует  с контуром грудной  стенки  острый угол  На компьютерных  томограммах  плотность  опухолей  равна плотности  окружающей  мышечной ткани , структура  доброкачественных  опухолей  на компьютерных  томограммах  часто неоднородна  за счет  наличия  кровоизлияний  и очагов  миксоидной  и кистозной  дегенерации  ,которые  проявляются  в виде  участков  с пониженным  коэффициентом абсорбции  В редких случаях определяются  известковые  включения


Инфильтративно-узловые  мезотелиомы

Другой  вариант  ограниченно  растущих  опухолей  плевры -инфильтративно-узловые  мезотелиомы  Опухоли  подобного  типа  чаще   злокачественны ,  они распространяются  по плевре более чем на два  межреберья  ,имеют  бугристую  форму  и часто разрушают  ребра Разрушение  ребер  является  абсолютным признаком  злокачественности

Диффузные  мезотелиомы

Диффузные  мезотелиомы , как правило , злокачественны  Большинство  исследователей  различают три варианта ,или формы , диффузной  мезотелиомы :  первая форма -плевральный  выпот  без четко  выраженной  опухолевой массы  или заметного  утолщения  плевры , вторая -инфильтративно-узловая ; третья – стелющаяся  (пластовидная)  форма  Между  отмеченными  формами  существует  большое число переходных  и смешанных  форм Кроме того , по мере  прогрессирования  процесса  возможен  переход  одной  формы  в другую  Последнее  обстоятельство  послужило  основанием  некоторым  авторам  рассматривать  различные  варианты  клинико-рентгенологических  проявлений диффузных  мезотелиом  плевры  как стадии течения  заболевания  При первой  форме доминирующим  признаком  является  выпот  в плевральной  полости , при второй -неравномерно -бугристое  утолщение плевры , при третьей  форме  опухоль равномерно стелется  по плевре ,  поражая  ее на большом  протяжении  , охватывает  легкое  в виде панциря  ,часто прорастает  его и распространяется  на средостение


Источник: kvashka.ru

Различают первичные и вторичные опухоли плевры. Первичные опухоли могут быть доброкачественными и злокачественными, вторичные представляют собой метастазы рака или саркомы других органов.

Опухоли плевры проявляются болью в грудной клетке, наличием эксудата в плевральной полости, нарастанием одышки.

Для выявления полноценной картины заболевания рекомендовано обследование:

Рентгенография органов грудной клетки поможет выявить характер поражения тканей плевры (диффузное или очаговое), узлы по периферии легких. Компьютерная томография легких (КT) применяется для уточнения локализации и степени распространения опухоли плевры. УЗИ полости плевры помогает выявить плевральный выпот или утолщение плевры.


кже под контролем УЗИ проводят диагностическую плевральную пункцию и трансторакальную пункцию опухоли плевры с морфологическим исследованием взятого материала для определения доброкачественная опухоль плевры или злокачественная. В случаях когда установить диагноз не удается используется диагностическая торакоскопия – это визуальный осмотр плевральной полости с прицельной биопсией. Она помогает в постановке диагноза и осуществлении правильного лечения.

Лечение опухолей плевры

В НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина используется индивидуальный подход к лечению больных с опухолями плевры. Каждый случай заболевания рассматривается на междисциплинарном консилиуме при участии онколога, хирурга, химиотерапевта радиотерапевта и многих других специалистов, которые совместно определяют тактику лечения пациента. Лечение опухолей плевры зависит от морфологии опухоли, её локализации и размеров, количества образований, распространения опухоли за пределы органа.

Источник: www.ronc.ru

  1. Журналы
  2. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова
  3. # 1, 2016
  4. Солитарная фиброзная опухоль плевры и…

Солитарная фиброзная опухоль (СФО) — веретеноклеточное фибробластическое новообразование мезенхимального происхождения [1]. Впервые сведения о СФО опубликованы P. Klemperer и

C. Rabin в 1931 г. [10], и к настоящему времени описаны наблюдения СФО, локализованной в паренхиме легких, средостении, печени, глазнице, слюнных железах, почках и надпочечниках, мочевом пузыре, коже, влагалище, позвоночном столбе, мягких тканях [3]. Наиболее часто СФО поражает плевру и развивается из ее субмезотелиального слоя. На ее долю приходится менее 5% всех новообразований плевры [1, 10]. Тем не менее, вне зависимости от первичной локализации, СФО остается относительно редким заболеванием и выявляется с частотой 2,8 на 100 000 человек [2, 12]. При этом нет четкой зависимости от возраста (описаны случаи выявления опухоли в возрасте от 5 до 87 лет) и пола. Так, к 2015 г. в литературе описано более 1760 наблюдений СФО плевры (СФОП) [9].

Учитывая относительную редкость СФО, не­определенный потенциал злокачественности, как правило, большие размеры первичной опухоли, до сегодняшнего дня остаются нерешенными подходы к дифференциальной диагностике, возможности и целесообразности дооперационной верификации диагноза, оценке факторов прогноза при разных формах и локализации первичной опухоли. Наряду с клиническими характеристиками в последние годы появились новые иммуногистохимические маркеры СФО, позволяющие более точно определять морфологическую характеристику опухоли. Все это оставляет актуальным описание и анализ отдельных клинических наблюдений. В статье представлены два клинических случая СФО плевры и легкого.


Пациент Ц., 78 лет, обратился в Институт хирургии им. А.В. Вишневского с жалобами на постоянный сухой кашель, который появился около года назад. При рентгенографии органов грудной клетки выявлена очаговая тень в проекции нижней доли левого легкого. При компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки визуализировано новообразование в проекции нижней доли левого легкого с четкими ровными контурами размером 3,8×1,9×3,4 см, интенсивно накапливающее контрастный препарат (рис. 1

Фиброма плевры

). При обследовании в объеме мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) брюшной полости и малого таза, ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы, сцинтиграфии костей скелета очаговых новообразований в других органах выявлено не было. Учитывая гиперваскулярный характер новообразования, невозможность исключить первичную принадлежность опухоли к диафрагме, отсутствие возможности его трансторакальной биопсии пациенту выполнена эксцизионная биопсия опухоли.

Пациент оперирован торакоскопически. При интраоперационной ревизии выявлено, что опухоль размером 3×3,5 см овоидной формы, с четкими ровными контурами, связи с диафрагмой не имеет, исходит из 9 сегмента нижней доли левого легкого, с которым связана выраженной паренхиматозной ножкой (рис. 2


Фиброма плевры

). Медиастинальной лимфоаденопатии нет. Выполнена краевая резекция нижней доли левого легкого. При морфологическом исследовании (окраска гематоксилином и эозином, ×400) опухолевый узел вовлекает весь резецированный фрагмент ткани легкого и плевру, имеет веретеноклеточное строение с наличием в периферических участках образования малоклеточных зон со значительно выраженной, местами гиалинизированной стромой, а также, в центральной части узла, — с плотноклеточными полями из пролиферирующих клеток с овальными и веретеновидными ядрами, скудной цитоплазмой, наличием до 2 митозов в 10 полях зрения. Опухоль хорошо васкуляризирована, с многочисленными тонкостенными, частью расширенными капиллярами. По поверхности образования имеются небольшие участки деформации плевры со слабо выраженной гиперплазией мезотелия.

Пациент активизирован в течение первых 24 ч, дренаж удален на 1-е сутки после операции. Выписан в удовлетворительном состоянии на 4-е сутки после операции.

Пациентка Ж., 43 лет, обратилась в Институт хирургии им. А.В. Вишневского в связи тем, что при плановой рентгенографии органов грудной клетки было выявлено новообразование нижней доли правого легкого больших размеров. Больная на момент осмотра жалобы не предъявляла. До обращения в институт пациентка обследована по месту жительства, где при МСКТ органов грудной клетки визуализировано новообразование нижней доли правого легкого (SVIII-IX) с четкими границами, неправильно округлой формы, размером 7,8×6,1 см, плотно прилежащее к костальной плевре и компренирующее нижнюю и среднюю доли правого легкого (рис. 3


Фиброма плевры

).

Несмотря на размеры опухоли, клинические проявления заболевания отсутствовали. В связи с гиперваскулярным характером новообразования, хорошо контрастированными сосудами в толще опухоли высказано предположение о сосудистом генезе последней, в связи с чем первично больной отказано в выполнении трансторакальной биопсии. При пересмотре данных МСКТ после обращения в институт отмечена интимная связь опухоли с переднебоковой поверхностью грудной клетки справа, однако убедительно определить органную принадлежность опухоли на дооперационном этапе не представлялось возможным. Выполнена трансторакальная биопсия опухоли под контролем УЗИ. При морфологическом исследовании в биопсийном материале полосовидные столбики опухоли из веретеновидных и частью овоидных клеток со светлыми ядрами, расположенными среди умеренно васкуляризированной, выраженно гиалинизированной стромы. В пределах исследованного материала морфологическая картина наиболее соответствует солитарной фиброзной опухоли (рис. 4


Фиброма плевры

). Таким образом, на этапе предоперационного обследования был морфологически верифицирован диагноз солитарной фиброзной опухоли.

Учитывая характер кровоснабжения и размеры опухоли, с целью уменьшения риска интраоперационного кровотечения первым этапом выполнена ангиография дуги и грудного отдела аорты, селективная ангиография правых внутренней грудной и зад­них межреберных артерий. Источники кровоснабжения опухоли: ветви правой внутренней грудной артерии (VI, VII передние грудные артерии) и ветви правых задних межреберных артерий (V, VI и VI). Опухоль визуализирована как гиперваскулярное образование со сбросом контраста в вены на 4-6 с. Выполнена селективная катетеризация и эмболизация афферентных артерий, питающих опухоль гистоакрилом с липиодолом (рис. 5

Фиброма плевры

). Кровоснабжение опухоли полностью прекращено.

После этапа эндоваскулярной эмболизации пациентка прооперирована. Учитывая отсутствие убе­дительных данных об органной принадлежности новообразования правого гемиторакса, операция начата с торакоскопической ревизии плевральной полости, при которой выявлено, что опухоль исходит из грудной стенки, соединяясь с последней ­сосудистой ножкой, отдельными сращениями связана с нижней долей правого легкого. Перифо­кальных изменений ткани легкого и грудной стенки не выявлено, медиастинальной лимфоаденопатии нет. В пределах здоровых тканей иссечена париетальная плевра. В связи с отсутствием уверенности в инвазии новообразования в паренхиму легкого выполнена краевая резекция нижней доли (рис. 6

Фиброма плевры

).

При плановом морфологическом исследовании (окраска гематоксилином и эозином, ×400): опухоль почти на всем протяжении представлена малоклеточными широкими пучками коллагеновых волокон, с наличием участков, напоминающих келоид, с многочисленными разнокалиберными тонкостенными кровеносными сосудами. В небольших участках веретеновидные клетки без признаков атипии и митозов формируют короткие разнонаправленные пучки. При иммуногистохимическом исследовании клетки опухоли обнаруживают экспрессию: CD34 (клон QBEnd/10, Cell Marque) — выраженную (+++) мембранно-цитоплазматическую; bcl2 (клон 124, Cell Marque) — диффузную ядерную (++); Vimentin(клон SP20, Cell Marque) — выраженную (+++) цитоплазматическую; CD99 (клон 12E7, DAKO) — слабую/умеренную (+/++) мембранную; PanCytokeratin (клон AE1/AE3, Cell Marque) — очаговую слабую (+) мембранно-цитоплазматическую; Ki67 (клон MIB-1, DAKO) — ядерную (+++), приблизительно в 3%; негативны к: aSMA (клон 1A4, Cell Marque); p63 (клон 4A4,Ventana); S100 (polyclonal, DAKO). Иммунофенотип соответствует солитарной фиброзной опухоли.

Пациентка активизирована в течение первых

24 ч, дренаж удален на 2-е сутки после операции. Выписана в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки после операции.

СФО — редкое новообразование мезенхимального происхождения, наиболее часто локализующееся на висцеральной плевре, составляя до 5% от всех первичных опухолей данной локализации [2, 3, 7]. Все публикации, посвященные проблеме СФО торакальной локализации, до сегодняшнего дня носят описательный характер, составляя отдельные или серии клинических наблюдений. Учитывая относительную редкость данной опухоли, отсутствие стандартов диагностики до настоящего времени, описание отдельных наблюдений остается актуальным.

В связи с особенностями кровоснабжения особую проблему представляет сложность дифференциальной диагностики органной принадлежности СФО.

СФОП является доброкачественной опухолью со злокачественным потенциалом (10-20% случаев) [6, 7, 9]. Совершенствование иммуногистохимических методов исследования и электронной микроскопии позволило достоверно дифференцировать СФОП от таких более агрессивных злокачественных новообразований, как мезотелиома и саркома. Несмотря на, как правило, большие размеры опухоли, средний размер которой, по данным литературы, составляет 6-8 см [15], клинические проявления заболевания отсутствуют у большинства пациентов и в 40% новообразование выявляется случайно при рентгенографии органов грудной клетки [7]. Жалобы появляются только на поздних стадиях заболевания, когда опухоль достигает огромных размеров и сдавливает близлежащие органы, отмечается кашель, хрипы, одышка, при вовлечении в процесс париетальной плевры может отмечаться боль в грудной клетке [9, 17]. Опухоль больших размеров может проявляться паранеопластическим синдромом в связи с продукцией инсулиноподобного фактора роста [13].

Выживаемость в течение 5 лет после радикальной операции составляет 79-100% [4], что говорит о недостаточной изученности потенциала злокачественности этих новообразований. Большинством авторов отмечено, что наиболее значимым фактором неблагоприятного прогноза и/или продолженного роста опухоли является ее нерадикальное удаление. В случае малигнизации медиана выживаемости составляет 24-36 мес [4, 7]. По данным C. Park и соавт. [16], рецидив заболевания отмечен в 2-8% случаев при доброкачественных и в 14-63% при злокачественных процессах. Метастазирует СФОП чрезвычайно редко, преимущественно в печень, головной мозг, селезенку, брюшину, надпочечник, почку, кости [3, 4, 7, 9].

Несмотря на то что в течение последних 10 лет в литературе часто появляются отдельные описания СФО плевры, внутрилегочные поражения остаются редкими клиническими наблюдениями. Солитарная фиброзная опухоль легкого (СФОЛ) может произрастать из субплевральной мезенхимы либо непосредственно из субмезотелиальных элементов легочной паренхимы [5]. Опухоль, как правило, имеет выраженную капсулу, тем самым ограничена от окружающих тканей, часто растет на ножке и хорошо кровоснабжается из собственных сосудов. Накопленной клинико-морфологической информации (локализация опухоли, размеры, число митозов и т.д.) недостаточно для формулировки критериев и определения групп потенциально злокачественных опухолей. В то же время, по мнению ряда авторов, предложенный для гемангиоперицитом мягких тканей Enzinger и Smith критерий наличия 4 и более митозов на 10 репрезентативных полей зрения при увеличении 400 позволяет сформировать группы пациентов с повышенным риском прогрессирования. К группе повышенного риска прогрессирования также следует отнести пациентов с наличием опухолей размером более 5 см, а также с наличием клеточной атипии [9].

Описанные наблюдения демонстрируют сложность определения органной принадлежности и определения потенциала злокачественности опухоли на дооперационном этапе. Это диктует целесо­образность морфологической верификации диагноза в предоперационном периоде и начало хирургического лечения с торакоскопической ревизии плевральной полости с целью оптимизация доступа и уточнения объема резекции.

Источник: www.mediasphera.ru

Мезотелиома плевры

Мезотелиома – злокачественная опухоль плевры, быстро прогрессирующая, обладающая инвазивным ростом, и крайне неблагоприятна в прогностическом плане для пациента. Чаще всего мезотелиома плевры выявляется у пациентов в возрасте около 60 лет. Гистологическимезотелиому можно подразделить на саркоматозный, эпителиальный и смешанный тип, наиболее благоприятный из которых – эпителиальный.

При компьютерной томографии мезотелиома плевры проявляется в виде локального утолщения висцеральной или париетальной плевры;плевральные листки становятся толстыми, контуры их – неровными, бугристыми. По мере распространения процесса мезотелиома захватывает междолевую плевру. Возникают множественные спайки между плевральными листками, внутри которых может скапливаться жидкость – так, мезотелиома при компьютерной томографии часто сочетается с осумкованными плевритами.

Локализуется мезотелиома чаще всего по латеральной поверхности грудной клетки, в области верхушек легких, по мере прогрессирования заболевания распространяясь на медиастинальную и междолевую плевру. Мезотелиома обладает инфильтративным ростом,метастазирует контактным путем, прорастая в окружающие ткани (мышцы, ребра) и разрушая их, а также гематогенно. Практически всегда мезотелиома сопровождается выраженным плевральным выпотом, достигающим в некоторых случаях значительного объема – до литра и более.

Опухоль плевры может иметь как «мягкотканную» плотность при компьютерной томографии (+50…+70 единиц Хаунсфилда), так и низкую, неотличимую от жидкости, что создает трудности в дифференциальной диагностике мезотелиомы и плеврального выпота, которые, однако, легко разрешимы при контрастном усилении –плевра интенсивно накапливает контраст и становится гиперденсной по отношению к жидкости. Структура мезотелиомы обычно однородная, лишь в отдельных случаях наблюдаются обызвествления.

 

 

Классификация мезотелиомы плевры по стадиям

Мезотелиома имеет крайне неблагоприятный прогноз, средняя выживаемость больных составляет всего лишь около года. Для стадированиямезотелиомы используется классификация, схожая с TNM для определения T-стадии при раке легкого.

T1-стадия: одностороннее поражение только париетальной плевры;
T2-стадия: одностороннее поражение париетальной и висцеральной плевры и (или) диафрагмы;
T3-стадия: одностороннее поражение плевры с инвазией грудной стенки и (или) средостения;
T4-стадия: распространенное поражение плевры с инвазией грудной стенки, диафрагмы, средостения.

Фиброма плевры

Фиброма – опухоль, которая в большинстве случаев является доброкачественной, однако приблизительной в трети случаеввозможно ее озлокачествление. При компьютерной томографии фиброзная опухоль плевры выглядит в виде одиночного узла больших размеров, расположенного вблизи грудной стенки. В случае если размер образования достаточно большой, то при рентгенографии фиброма плевры дает острый угол между тенью опухоли и грудной стенки, при меньших размерах опухоли угол может быть прямым или тупым. Если опухоль располагается по ходу междолевых щелей, может быть выявлен т. н. симптом «клюва». Структура фиброзной опухоли плевры чаще всего однородная, при развитии некроза в ней появляются отдельные полости. Реже могут быть выявлены кальцинаты.

Вторичные опухоли плевры (метастазы)

Метастазы в плевру выглядят как множественные участки утолщения плевральных листков с неровными, бугристыми краями, хорошо накапливающие контраст. На рентгенограммах единственный признак, который можно достоверно обнаружить при канцероматозе плевры – экссудативный плеврит. При компьютерной томографии без контраста зачастую также лишь выпот в грудной полости свидетельствует о вторичном поражении плевры, и лишь при контрастировании могут стать заметными сами очаги непосредственно. Однако следует учитывать, что различить лишь по данным КТ метастазы в плевру и мезотелиому достоверно невозможно.

Фиброма плевры

Источник: secondopinions.ru


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.