Эксцизионная биопсия лимфоузла


Эксцизионная биопсия лимфоузлаЛимфатические узлы и лимфоток – пронизывают все органы и системы организма. И потому любое заболевание негативно сказывается на их состоянии. Для постановки точного диагноза – врачи прибегают к такому методу диагностики как биопсия лимфоузла.

Показания и противопоказания

Биопсия лимфатического узла показана в следующих случаях:

  • когда увеличен лимфоузел и природа патологического процесса не установлена.
  • диагностирована лимфаденопатия неясной этиологии и природы происхождения.
  • при подозрении на злокачественные новообразования и саркоидоз.
  • туберкулезе.
  • при неэффективности ранее назначенного лечения и невозможности точно диагностировать предварительно поставленный диагноз.

В отношении существующих противопоказаний биопсия лимфатических узлов не проводится:

  1. Когда в области шеи диагностирован кифоз, поражающий позвоночник.
  2. При нарушении функций крови – снижении способности свертываться для недопущения обильных кровопотерь.
  3. При нагноении, очага инфицирования органа или же кожных покровов в области забора биологического материала.

Способы взятия

Эксцизионная биопсия лимфоузлаБиопсия лимфоузла на шее или же иной области может проводиться самыми разными способами.

Аспирационная биопсия

Проводится с использованием тонкой иглы, вводимой в подкожные лимфоузлы ребенка или взрослого пациента, расположенного в подчелюстной и надключичной областях. Процедура безболезненна, и потому так часто применима в современной диагностике.

Пункционная

В этом случае врач получает столбик биологического материала при помощи пункции – ее проводят аналогично описанного выше способа. Но в отличие от последнего – игла оснащена специальными мадреномами, которые обеспечивают отсечение и удержание в ее полости образца тканей.

Эксцизионная

Биопсия лимфоузла данным методом предусматривает взятие биоптата при проведении открытого типа хирургической операции. Ее еще называют открытая биопсия – хирург проводит микронадрез и удаление у пациента пораженного лимфоузла. Длится весь сеанс забора биоматериала – не дольше 30-40 минут.

Если у пациента диагностированы метастазы – назначается регионарная или как ее еще называют биопсия лимфоузла средостения. Чаще всего проводится в области шейного отдела и проводят ее с использованием радиоактивного изотопа либо красящего вещества, чаще всего это сиреневый цвет раствора.

Эксцизионная биопсия лимфоузла

После реактивное вещество вводят в пораженный лимфоузел и тот, который окрасится, и будет сигнальным. После забора биоматериала – проводят его изучение и, если потребуется, принимают решение о последующем его оперативном удалении.


Как подготовиться к процедуре?

Все предварительные процедуры стоит согласовать с лечащим врачом. Важно заблаговременно рассказать о своем состоянии и принимаемых препаратах, беременности и проблемах с кровью. Помимо этого, за неделю до проведения процедуры биопсии лимфоузлов стоит отказаться от приема любых медикаментозных препаратов, в особенности разжижающих кровь. За 10-12 часов до забора биоптата – не стоит пить, есть, принимать медикаментозные составы.

Реабилитационный период

После проведенной процедуры забора биоматериала при помощи биопсии – пациент практически сразу возвращается домой, за исключением проведенной открытой биопсии. На протяжении периода реабилитации, это около 7-10 дней, запрещено мочить место прокола.

Также стоит на время отказаться от чрезмерной физической нагрузки, исключить любое трение в месте прокола, не наносить крем или иное раздражающее вещество. Если же повышается температура тела в месте прокола или же всего тела, проявляется зуд и жжение, отечность – стоит немедленно обратиться к врачу за медицинской помощью.

Возможные осложнения после проведения операции

В большинстве своем сама процедура забора биологического материала из лимфоузла переносится легко и негативные последствия после ее проведения возникают редко. Как отмечают специалисты могут случаться:


  • приступы головокружения и обмороки.
  • занесение, в месте прокола, инфекции.
  • повреждение нервных окончаний.
  • кровотечения в месте забора биоматериала и образование отечности и гематом.

Пациент должен незамедлительно обратиться к врачу, при наступлении следующих осложнений:

  • приступ лихорадки и озноба, возникающего без видимых на то первопричин.
  • боль в месте забора биоматериала, не проходящая более недели.
  • кровотечения и образование в месте укола очага нагноения, повышение температуры тела.
  • отек и припухлость в месте укола, патологическое скопление излишней жидкости в месте проведенной пункции.

Такие последствия опасны для пациента и отсутствие своевременной помощи врача могут стать причиной летального исхода. Во всех остальных случаях биопсия лимфоузла – точный метод диагностики, протекающий без осложнений и дающий точные результаты состояния организма пациента.

Источник: limfosistema.ru

Показания и противопоказания

Для проведения биопсии лимфоузла существует довольно много показаний:


  1. Подозрение на наличие злокачественной опухоли, саркаидоза или туберкулеза.
  2. При продолжительном увеличении желез на фоне получаемой терапии.
  3. Если симптоматика указывает на наличие в лимфатических структурах метастазов.
  4. При прощупывании шеи или области подмышек были обнаружены увеличенные, но безболезненные лимфатические узлы и при этом присутствуют явные симптомы интоксикации.

Данная диагностическая процедура не делается в таких случаях:

  • выраженные проблемы со свертываемостью крови;
  • узел или соседние ткани имеет нагноение;
  • наличие шейного кифоза позвоночника, если забор нужно делать именно в этой области.

Биопсия лимфоузлов должна выполняться высококвалифицированным специалистом, поскольку при развивающихся патологиях уже и так страдает иммунная система человека, а дополнительное травмирование данных «биологических фильтров» может только ухудшить состояние.

Основные способы забора биоптата

Забор биоптата из лимфатических узлов проводится 3 основными способами:

  1. Аспирационная тонкоигольная биопсия. Такой способ позволяет с легкостью и без осложнений получить биоптат из подкожного надключичного или подчелюстного лимфоузла. Для выполнения используют полую тонкую иглу, а если узел не прощупывается, то процедуру совершают под контролем УЗИ. К использованию такой методики прибегают при обнаружении метастазов или инфекционных процессов в лимфоидных тканях.

  2. Пункционная биопсия. Такая процедура по технике выполнения очень похожа на аспирационную, только с использованием мандрена, который выполняет роль стилета и способен отсекать и удерживать биологический образец. Она может применяться для биопсии средостения при метастазах во внутригрудных лимфоузлах на фоне рака легких, а также при воспалении пахового лимфатического узла.
  3. Эксцизионная (открытая) биопсия. Это целая мини-операция, в результате которой полностью иссекают пораженный лимфоузел. Иногда такую процедуру делают интраоперационно. Это предполагает осуществление экспресс-диагностики и если она показывает наличие злокачественного элемента, то проводят обширную хирургическую операцию.

Если присутствует злокачественное образование, то пункционная биопсия может привести к распространению злокачественных клеток. Кроме того, если использовался пункционный и аспирационный забор биологического материала, то гистологический анализ может показать ошибочный результат.

Биопсия сигнального лимфоузла

Биопсия сигнальных (сторожевых) лимфоузлов позволяет определить, с какого именно лимфоузла началось распространение метастаз. Процедура начинается с введения безопасного радиоактивного вещества или синего красящего вещества в область опухоли, носящей первичный характер. Первый лимфоузел, который реагирует окрашиванием, как раз и является сигнальным.


Удаление сторожевого лимфоузла и отдельных смежных делают для выявления раковых клеток. При обнаружении метастазов, в отдельных случаях принимают решение об удалении нескольких лимфатических узлов. Такой подход используется для диагностики подмышечных лимфоузлов.

После того как взяли образец, к изучению приступает патоморфолог. В некоторых случаях такое исследование позволяет выявить наличие раковых клеток, даже если во время первичного осмотра лимфоузлы не были увеличены. Или анализ позволяет развеять обоснованные подозрения и лимфоузел оказывается здоровым.

После процедуры

Биопсия лимфатического узла — это процедура, которая довольно хорошо переносится пациентами. Опытный специалист сможет сделать это не больно и с максимальным комфортом. Если был применен открытый способ забора биоптата, то накладывается шов после биопсии. Снимают его, как правило, через 5-7 дней.

Наиболее частыми осложнениями после такого рода процедуры являются:

  • Присоединение вторичной инфекции. Как правило, это происходит при несоблюдении санитарии и использовании нестерильного инструмента.
  • Кровотечения, которые вызываются случайным повреждением кровеносных сосудов, окружающих лимфоузел. Но это не критично, поскольку оно с легкостью останавливаются после сильного сдавливания поврежденной области.
  • Повреждение лимфатических протоков приводит к истечению лимфы. Такое последствие не является опасным для жизни.
  • Повреждение нервных структур случается довольно редко, но имеет плохой прогноз для пациента.

Чтобы свести нежелательные последствия к нулю, особое внимание нужно уделить учреждению, где берут образец биологического материала. Важно, чтобы процедуру выполнял высококвалифицированный врач, а у клиники была хорошая репутация.

Источник: apkhleb.ru

Понятие

Лимфоузловая биопсия – распространенная диагностическая процедура, назначаемая при определенных показаниях.

Подобная процедура является малым оперативным вмешательством, в процессе проведения которого врач забирает часть либо весь лимфоузел.

Показания и противопоказания

Когда показана и противопоказана биопсия лимфоузлов?Лимфоузловые структуры могут подвергаться разнообразным поражениям и патологическим процессам, поэтому для проведения биопсического исследования существует немало показаний:

  1. Процедуру проводят для определения степени злокачественности и этиологии лимфаденопатии, если это невозможно выяснить неинвазивными диагностическими методами;
  2. Лимфоузловая биопсия назначается при длительнотекущей лимфаденопатии, несмотря на получаемое пациентом лечение;
  3. При обнаружении симптомов, указывающих на опухолевую этиологию лимфаденопатии в виде метастазного или пролиферативного (лимфома либо лимфогранулематоз) поражения лимфоузловых структур;
  4. При выявлении на первом врачебном осмотре плотных, сильно увеличенных, но безболезненных лимфоузлов, дополняемых интоксикационной симптоматикой биопсическая диагностика назначается незамедлительно.

В остальных клинических случаях категоричных показаний для лимфатической биопсии не имеется.

Процедура имеет и ряд противопоказаний, среди которых:

  • Гипокоагуляционный синдром, представляющий собой нарушения кровесвертываемости;
  • Если в лимфоузле или соседних тканях имеется нагноение
  • Биопсия шейных лимфоузлов противопоказана при шейном кифозе позвоночника.

Лимфоузловая биопсия требует максимального профессионализма, ведь лимфоузлы – важнейшие элементы защитной системы организма. Их поражение и без того нарушает деятельность иммунной системы, а дополнительное ее повреждение только ухудшит состояние.

Способы взятия

Забор биоптата при лимфоузловой биопсии может осуществляться разнообразными способами: аспирационным, пункционным, открытым.

Каждый из способов отличается плюсами и недостатками, поэтому нужно рассматривать их отдельно.

Аспирационная биопсия с применением тонкой иглы позволяет без осложнений получить биоптат из подкожных лимфоузловых структур надключичной или подчелюстной локализации. Проводят такую процедуру амбулаторно. Она практически безболезненна и довольно-таки часто применяется в современной диагностике для уточнения патологии.


Процедура проводится с использованием полой тонкой иглы, а если узел не пальпируется, то манипуляции контролируются ультразвуковым аппаратом. Подобная методика применяется при метастатических или инфекционных процессах в лимфоузловых тканях.

Существуют и другие методики забора биообразцов лимфоузловой ткани.

Пункционная

Биопсическая процедура, проводимая пункционным способом, предполагает получение столбика биообразца, который подвергается гистологическому исследованию.

Пункционная биопсия лимфатических узлов осуществляется аналогично аспирационной, только иглы для данной процедуры оснащены мадреном, который обеспечивает отсечение и удержание биоматериала.

Эксцизионная

Эксцизионное биопсическое исследование предполагает получение биоптата открытым хирургическим способом. Врач делает миниразрез, через который скальпелем осуществляется полное удаление пораженного лимфоузла.

Пациента кладут на операционный стол, водят общую анестезию, дезинфицируют место надреза и удаляют лимфоузел вместе с небольшим кусочком соседней ткани. Затем разрез зашивается, накладывается повязка.

Вся процедура проходит менее чем за час (30-45 минут).

Подобная методика применяется чаще остальных, что связано с наибольшей информативностью и достоверностью полученных результатов.

Иногда открытая лимфатическая биопсия производится интраоперационно, тогда осуществляется экспресс-диагностика, а если в лимфоузлах обнаруживается злокачественный элемент, то проводится расширенная хирургическая операция.

Биопсия сторожевых лимфоузлов


Биопсическое исследование сторожевых лимфоузлов проводится с целью определения распространенности злокачественного процесса и для удаления нескольких лимфоузлов вместо их группы.

Сторожевыми узлом называется лимфоузел, который первым поражается онкоклетками.

Склонность опухолей к лимфогенному метастазированию и распространению считается довольно значимой проблемой в терапии онкопатологий. Поэтому на практике часто применяется удаление целых лимфоузловых групп.

Благодаря биопсии сторожевых лимфоузлов удается сохранить значительную часть лимфоузловых структур. Сегодня концепция биопсического исследования лимфоузлов сторожевого значения все чаще вводится в стандартную терапевтическую процедуру для большинства опухолей.

Как подготовиться?

Подготовка к биопсит лимфатического узлаПредварительно необходимо проконсультироваться с доктором.

Нужно четко описать свое состояние, рассказать об имеющихся хронических патологиях, аллергических реакциях, беременности, проблемах с кровесвертываемостью.

Если пациент проходит медикаментозную терапию, принимая определенные препараты, то об этом также нужно предупредить специалиста.

  • За 7 суток до процедуры прекращается прием любых препаратов, способных вызвать разжижение крови, например, Асперкарда, Варфарина, Аспирина, Кардиомагнила, Гепарина и пр.
  • При использовании наркоза за 10-12 часов до забора биоматериала нужно прекратить пить и принимать пищу.

Как проводится биопсия лимфоузла?

Процедура лимфоузловой биопсии проводится аналогично биопсии из других участков организма. Пациента располагают на кушетке либо операционном столе, вводят анестезию либо наркоз.

На коже делают надрез или прокол иглой, в зависимости от способа получения биоптата. Затем на место разреза накладывается шов, на прокол – повязка, а полученный при исследовании образец отправляется на гистологию.

Процедура не вызывает болезненных ощущений, поскольку проводится с обезболиванием либо наркозом. Длительность всего процесса составляет порядка 30-50 минут.

После возвращения домой нельзя мочить место разреза или прокола, поэтому ванна и душ под запретом. На несколько дней придется отказаться от излишней физической деятельности. Результаты обычно готовы по прошествии недели, хотя их ожидание может растянуться и на 10 дней.

Осложнения

Получение биоптата является операцией, хоть и малоинвазивной, поскольку происходит проникновение вглубь организма.

Поэтому при проведении подобной процедуры остается риск развития осложнений, среди которых чаще всего встречаются:

  1. Кровотечения, которые через несколько часов проходят самостоятельно;
  2. Онемение участка, в котором располагается исследуемый лимфоузел;
  3. Повреждения нервных или лимфососудистых тканей;
  4. Обморочные состояния или головокружения;
  5. Инфекционные осложнения.

Цена

Показатели стоимости биопсической диагностики лимфоузловых структур имеет довольно разрозненные значения – от 1500 до 6680 рублей. В частных клиниках ума за прохождение биопсии лимфоузла может достигать и более 14000 рублей.

Хоть лимфоузловая биопсия и относится к достаточно простым диагностическим процедурам и неплохо переносится пациентами, необходимо соглашаться на подобную диагностику при условии, что проводить ее будет высококвалифицированный доктор, а сама клиника, в которой планируется проведение исследования, характеризуется пациентами только с положительной стороны.

Лучше заранее ознакомиться с отзывами о подобной процедуре именно в этом медучреждении. Такая предосторожность позволит избежать непредвиденных осложнений и сохранит здоровье.

Источник: gidmed.com

Когда проводится биопсия лимфоузла


Как правило, биопсию лимфатического узла проводят для диагностики опухолевых заболеваний и в частности раннего выявления регионарных метастазов. Значительно реже к этой процедуре прибегают при подозрении на относительно редкие инфекционные процессы, протекающие с синдромом лимфаденопатии (например, болезнь кошачьих царапин, цитомегаловирусная инфекция).

Отдельная категория показаний к биопсии лимфоузла – диагностика гемобластозов или злокачественных новообразований кроветворной системы (лейкозов, лимфом). При этих заболеваниях лимфоидная ткань поражается в числе первых, и раннее морфологическое исследование открывает возможности для комплексного лечения с наилучшим результатом.

Общими показаниями к пункции с последующей гистологией являются следующие изменения лимфоузла:

  • необычное увеличение в размерах (лимфаденопатия);
  • содружественное увеличение лимфоузлов различных групп (полиаденопатия);
  • болезненность при пальпации и покраснение кожных покровов (лимфаденит);
  • тестоватая консистенция при наличии других видимых изменений;
  • формирование бубона и свища с отделением гнойного содержимого;
  • изменения в общем анализе крови, напоминающие таковые при гемобластозах (резкое увеличение числа отдельных кровяных клеток).

Предоперационная диагностика


Перед биопсией пациент должен пройти общеклиническое обследование для исключения возможных противопоказаний. Подготовка к исследованию определяется локализацией лимфатического узла:

  • если будут пунктировать подмышечный или паховый лимфоузел, то предварительно с этих областей нужно тщательно удалить все волосы;
  • перед биопсией лимфоузлов средостения нужно сделать рентген или КТ грудной клетки;
  • биопсия мезентериальных лимфоузлов расположенных в брюшной полости является полноценной полостной операцией и требует соответствующей подготовки.

В целом, чем более инвазивным будет вмешательство, тем больше предварительных обследований нужно пройти. Обязательно сдается общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, анализ мочи и кровь на ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты и сифилис. Пациентам старше 30-35 лет рекомендуется сделать контрольную ЭКГ, чтобы исключить возможную сердечную патологию, которая может стать противопоказанием к процедуре. При наличии любых хронических заболеваний необходимо получить разрешение на биопсию от соответствующего специалиста.

Методика проведения

Существует две основных методики биопсии лимфоузлов – пункционная и эксцизионная. Выбор конкретного способа зависит от подозреваемой патологии и объема тканей необходимых для гистологического исследования.

Пункционная биопсия лимфатического узла


Простейшая методика, которая по сложности сравнима с обычным уколом. Процедура выполняется либо под местной анестезией, либо без обезболивания, поскольку степень болезненных ощущений минимальная.

Общий порядок пункции:

  1. Обработка операционного поля: бритье и обработка кожи антисептиками.
  2. Внутрикожное введение анестетика (необязательный этап).
  3. Определение подозрительного лимфоузла пальпаторно или с помощью УЗИ.
  4. Введение в лимфатический узел тонкой иглы.
  5. «Откачивание» небольшого объема клеток (из-за чего эту биопсию также называют аспирационной). Если выполняется трепан-биопсия с помощью толстой иглы, то забирается целостный столбик тканей без грубого разрушения их структуры.
  6. Извлечение иглы и наложение лейкопластыря.

Биопсия лимфоузла

С помощью пункции исследуют лимфатические узлы в подмышках и паху, а также в области шеи. Эта методика также используется для интраоперационной биопсии сторожевых лимфоузлов при раке молочной железы, а также в диагностике меланомы. Пункция показана и в том случае, если обзор операционного поля не позволяет провести полноценную резекцию (например, при медиастиноскопии, или эндоскопии средостения).

Эксцизионная биопсия лимфоузла


Также известна как резекция. Выполняется при расположении подозрительного лимфатического узла в полостях тела, а также при наличии плотных конгломератов («пакетов») лимфоузлов при лимфомах и лейкозах.

Такие вмешательства в подавляющем большинстве случаев проводятся под общим наркозом. Обычно лимфоузел удаляется полностью с окружающей его клетчаткой. Восстановление после манипуляции такое же, как после операции.

Удаление лимфоузла

После биопсии


Осложнения после биопсии встречаются крайне редко. Самое распространенное из них – это кровотечение из операционной раны, которое у лиц с нормальной свертывающей способностью крови самопроизвольно останавливается за несколько минут.

В течение 3-4 дней после исследования может наблюдаться увеличение других лимфатических узлов в области операционной раны, что является естественной реакцией организма на травму.

Гистологическое исследование занимает в среднем около 7-10 дней. Окончательные сроки готовности результатов зависят от режима работы лаборатории и ее удаленности от клиники.

Отзывы о биопсии лимфоузла


Меня на биопсию отправил гематолог, когда выявил в анализах 70 тыс лейкоцитов. Сразу успокоил и сказал, что бояться нечего: все сделают под анестезией, сама пункция длится от силы минут 5. Так оно и оказалось, хотя я волновалась очень сильно, чего уж скрывать. К сожалению, результаты пришли плохие: весь лимфоузел был замещен опухолевыми лейкоцитами. Слава Богу, отсевов в других органах не было – я специально два раза ПЭТ делала.

Татьяна, 51 год, Минск

Меня положили в больницу под Новый год с сильными болями в животе и с температурой (повезло, ничего не скажешь). Сделали всякие рентгены, УЗИ-шмузи, сказали только, что это мезаденит, то есть увеличение лимфоузлов брюшной полости. Никакого аппендицита, панкреатита и так далее нету. Предложили сделать лапаро с биопсией, согласился. Все прошло нормально, хотя наркоз был какой-то не очень – какие-то американские горки в детской люльке. Проснулся часа через 2, начал ходить еще через 3, все вроде бы неплохо. Результаты были готовы уже на следующий день – поставили псевдотуберкулез. Перевели в инфекцию, назначили антибиотики, боли прошли, выписали через неделю. Не знаю, зачем мне биопсию делали, но в любом случае мне стало легче.

Михаил, 47 лет, Тамбов

 

Цены на биопсию лимфоузла


В таблице указаны средние цены на биопсию лимфоузлов в России по состоянию на 2019 год.

Методика выполнения Средняя стоимость
Пункционная 7000 руб
Эксцизионная (брюшная полость) 22000 руб

Источник: ProBiopsii.ru

Онкологическая клиника в Москве ¦ ДИАГНОСТИКА РАКА В ЕВРОПЕЙСКОЙ КЛИНИКЕ ¦ Биопсия — Эксцизионная биопсия лимфоузла

Основной целью биопсии лимфатических узлов является диагностика раковых заболеваний. Кроме того, биопсия лимфатических узлов производится при подозрении на наличие в них инфекционного процесса.

Лимфоузлы входят в состав иммунной системы организма. Они выполняют функцию барьеров на пути лимфатических сосудов. Лимфа попадает во все внутренние органы и ткани человека, оттекая от них по тонким лимфатическим сосудам. Вместе с лимфой от тканей и органов могут циркулировать раковые клетки и бактерии. Лимфоузлы, в первую очередь, задерживающие раковые клетки называются регионарными.

Опухоли, которые развиваются в организме, могут давать метастазы. Рак легкого и лимфопролиферативные заболевания часто метастазируют в надключичные и шейные лимфатические узлы. Биопсия лимфоузлов позволяет обнаружить в них раковые клетки. Для того, чтобы определить их наличие применяют биопсию лимфатических узлов.

Чаще всего биопсия проводится с помощью иглы и шприца – такая биопсия носит название пункционной аспирационной.

Увеличение лимфоузлов происходит при многих заболеваниях, среди которых особенно важно диагностировать метастатическое поражение, лимфомы, саркоидоз.

Биопсия – это информативный метод диагностики, поэтому в результате исследования можно определить правильную тактику лечения. Однако следует отметить тот факт, что положительный результат всегда является положительным (подтверждается диагноз), а отрицательный может быть ошибочным, так как в образец патологические клетки могли просто не попасть. Материал, полученный при биопсии, отправляют на морфологическое (иммуногистохимическое, гистологическое) исследование. Для проведения этих исследований материала, полученного при пункционной биопсии недостаточно.

Эксцизионная биопсия лимфатических узлов – это их удаление, выполненное через небольшие разрезы. При эксцизионной биопсии исследуемый орган удаляют полностью. Для обезболивания применяется местная анестезия. В дальнейшем, ткань лимфоузла направляется на гистологический анализ.

Биопсия лимфатических узлов применяется для диагностики лимфом, с помощью нее можно точно определить гистологический тип заболевания и максимально точно определиться с планом лечения. В случае обнаружения злокачественных клеток необходимо оперативное лечение, пациенту показано систематическое медицинское наблюдение.

Записаться в Онкологическую больницу можно:

  • по телефону: +7(925)191-50-55
  • заполнить: ЗАПРОС В КЛИНИКУ
  • по электронной почте: [email protected]
  • адрес клиники: г. Москва, ул. Духовской пер., 22б

Источник: www.rusmedserv.com


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.